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1,呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理 呼吸衰竭 和急性呼吸窘迫綜合征,2,一、呼吸衰竭,（Respiratory Failure）,3,（一）定義,呼吸衰竭：各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙， 以致在靜息狀態(tài)下不能維持足夠的氣體交換，導致低氧血癥伴（或不伴）二氧化碳潴留，進而引起一系列病理生理改變和相應臨床表現(xiàn)的綜合征。,4,（二）病因與發(fā)病機制,5,『病因』,呼吸道阻塞性疾病 肺組織病變 肺血管疾病 胸廓胸膜病變 神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病,氣管－支氣管炎癥、痙攣、腫瘤、異物引起氣道阻塞，或伴有通氣/血流比例失調(diào)，發(fā)生缺氧和CO2潴留,,6,『病因』,呼吸道阻塞性疾病 肺組織病變 肺血管疾病 胸廓胸膜病變 神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病,肺炎、肺結核、肺氣腫、彌漫性肺纖維化、肺水腫、ARDS、矽肺等，引起肺泡減少、有效彌散面積減少、肺順應性減低，通氣/血流比例失調(diào)，導致缺氧或合并CO2潴留,,7,『病因』,呼吸道阻塞性疾病 肺組織病變 肺血管疾病 胸廓胸膜病變 神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病,肺動脈栓塞，引起通氣/血流比例失調(diào)或部分靜脈血未經(jīng)氧合直接流入肺靜脈，發(fā)生低氧血癥。,,8,『病因』,呼吸道阻塞性疾病 肺組織病變 肺血管疾病 胸廓胸膜病變 神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病,胸廓外傷、畸形、手術創(chuàng)傷、氣胸和胸腔積液，影響胸廓活動和肺臟擴張，導致通氣減少及吸入氣體分布不均，影響換氣功能。,,9,『病因』,呼吸道阻塞性疾病 肺組織病變 肺血管疾病 胸廓胸膜病變 神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸肌肉疾病,腦血管病變、腦炎、腦外傷、電擊、藥物中毒直接或間接抑制呼吸中樞；脊髓灰質(zhì)炎、多發(fā)神經(jīng)炎、重癥肌無力導致呼吸肌無力或疲勞，引起通氣不足。,,10,『發(fā)病機制』,,1. 低氧和高碳酸血癥的發(fā)生機制,2. 低氧和高碳酸血癥對機體的影響,11,『發(fā)病機制』,（1）肺通氣功能不足（hypoventilation） （2）彌散障礙（diffusion abnormality） （3）通氣/血流比例失調(diào)（ mismatch） （4）肺內(nèi)動-靜脈解剖分流增加（increased shunt） （5）氧耗量增加（increased O2 consumption）,1. 低氧和高碳酸血癥的發(fā)生機制,,12,『發(fā)病機制』,（1）對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響 （2）對循環(huán)系統(tǒng)的影響 （3）對呼吸中樞的影響 （4）對消化系統(tǒng)和腎功能的影響 （5）對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響,2. 低氧和高碳酸血癥對機體的影響,13,（1）對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響,缺氧程度對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響,14,（1）對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響,1）對大腦皮層的影響 輕度潴留?間接興奮皮質(zhì) 失眠、精神興奮、煩躁不安、言語不清、精神錯亂 嚴重潴留?腦脊液H+濃度增加?抑制皮質(zhì) 肺性腦病/CO2麻醉：嗜睡、昏迷、抽搐和呼吸抑制 2）對腦血管的影響 腦血管擴張、通透性增加 ?腦間質(zhì)水腫、顱內(nèi)壓增高,CO2潴留程度對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響,15,（2）對循環(huán)系統(tǒng)的影響,缺氧 CO2潴留 （輕中度）,心率加快 心肌收縮 力增強,缺氧 CO2潴留 （嚴重）,,反 射 性,心輸出 量 ↑,交感神 經(jīng)興奮,皮膚內(nèi)臟 血管收縮,冠狀血 管擴張,酸性代 謝產(chǎn)物↑,心臟受抑 血管擴張,血壓下降 心律失常,急性嚴 重缺氧,長期慢 性缺氧,心室顫動 心臟驟停,心肌纖維 化、硬化,死亡,肺動脈高 壓肺心病,,,,,,,,,,,,,16,（3）對呼吸中樞的影響,特點：雙向性 缺氧對呼吸中樞的影響 PaO2＜60mmHg?反射性興奮呼吸中樞 PaO2＜30mmHg?直接抑制呼吸中樞 CO2對呼吸中樞的影響 興奮作用 PaCO2＞80mmHg?呼吸中樞抑制和麻痹,17,（4）對消化系統(tǒng)和腎功能的影響,1）對消化系統(tǒng)的影響 胃壁血管收縮，胃黏膜屏障作用降低 胃酸分泌增多?潰瘍等 損害肝細胞?丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶上升 2）對腎功能的影響 腎血管痙攣?腎功能不全→尿量減少,18,（5）對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響,1）嚴重缺氧 代謝性酸中毒 高鉀血癥 2）慢性CO2潴留 呼吸性酸中毒 低氯血癥,19,（三）分類,1. 血氣分析 （1）Ⅰ型呼衰，缺氧:PaO250mmHg ），單純通氣不足，缺O(jiān)2和CO2潴留是平行的，若伴有換氣功能損害，則缺氧更為嚴重 2. 病程：急性/慢性 3. 病理生理分析：泵衰竭（神經(jīng)肌肉病變）/肺衰竭（呼吸器官病變引起）,20,（四）臨床表現(xiàn),呼吸困難：頻率、節(jié)律、幅度 中樞性呼衰呈潮式、間歇或抽泣樣呼吸； 慢阻肺是由慢而較深的呼吸轉(zhuǎn)為淺快呼吸，輔助呼吸肌活動加強，呈點頭或提肩呼吸。嚴重肺心病并發(fā)呼衰二氧化碳麻痹時出現(xiàn)淺慢呼吸。 發(fā)紺：缺氧 當動脈血氧飽和度<90%或PaO2<50mmHg時，即可呈現(xiàn)紫紺時以口唇、指甲明顯。 嚴重貧血病人紫紺可不明顯,21,3. 精神-神經(jīng)癥狀,（1）急性呼衰 精神紊亂、躁狂、昏迷、抽搐 （2）慢性呼衰:定向力障礙 早期 —興奮 煩躁不安、晝夜顛倒、甚至譫妄 后期，CO2潴留加重—抑制 表情淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷,22,4.循環(huán)系統(tǒng)癥狀,早期 心血管中樞及交感N興奮----兒茶酚胺↑ 心率快、心輸出量↑ 皮膚、內(nèi)臟血管收縮,,血壓升高、脈洪大、皮膚充血、溫暖,晚期 心率升高、血壓下降---末梢循環(huán)衰竭 肺小A痙攣→肺A壓↑→肺心病→右心衰,23,5.酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂,酸堿失衡發(fā)生率高、表現(xiàn)類型復雜多樣、變化迅速、死亡率高,呼吸衰竭----CO2↑------呼酸 缺氧-----無氧代謝↑----酸性代謝物↑----代謝,,呼酸＋代酸,納差、惡心、嘔吐 輸注糖液、皮質(zhì)激素 利尿劑,,→低鉀低氯→代堿,24,（五）實驗室及其他檢查,血氣分析 PaO250mmHg，pH 正?；蚪档? 影像學檢查—分析呼衰的原因 X線胸片、胸部CT和放射性核素肺通氣/灌注掃描 其他檢查 肺功能檢查、纖維支氣管鏡檢查,25,（六）診斷要點,有導致呼吸衰竭的病因或誘因 低氧血癥或伴高碳酸血癥的臨床表現(xiàn) 動脈血氣分析,可確診呼吸衰竭 條件：在海平面大氣壓下，靜息狀態(tài)呼吸空氣時 診斷標準： PaO250mmHg 排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排除量降低等,26,（六）診斷要點,血液 PH值：7.35-7.45 PaCO2：35-45mmHg ; 〈35提示呼堿；〉45提示呼酸，二氧化碳潴留 PaO2：80-100mmHg HCO3：22-27mmol/L ?BE：-3-3mmol/L ? 血氣分析結果的判斷：酸堿失衡的診斷；確定呼吸衰竭的類型,27,（七）治療要點,保持呼吸道通暢 氧療 增加通氣量，減少CO2潴留 控制感染，積極治療原發(fā)病 糾正酸堿平衡紊亂 病因治療 重要臟器功能的監(jiān)測與支持,清除呼吸道分泌物及異物 昏迷病人用仰頭提頦法打開氣道 緩解支氣管痙攣：支氣管舒張藥 建立人工氣道,28,1.保持呼吸道通暢,29,2.氧療,急性呼吸衰竭的氧療原則 在保證PaO2迅速提高到60 mmHg或SpO2達90％以上的前提下，盡量降低吸氧濃度 I 型呼吸衰竭 高濃度吸氧，35％＜FiO2 ＜50% II 型呼吸衰竭 低濃度持續(xù)吸氧, FiO2 <35％,30,3.增加通氣量、改善CO2潴留,① 呼吸興奮劑 使用原則：必須保持氣道通暢。是要適用于以中樞抑制為主，通氣量不啼引起的呼衰,用藥時要適當提高氧流量。 常用藥：尼可剎米、洛貝林、多沙普侖等。 ② 機械通氣 對呼衰嚴重經(jīng)上述處理不能有效地改善缺氧和CO2潴留需考慮機械通氣。,31,二、急性呼吸窘迫綜合征,（Acute Respiratory Distress Syndrome）,32,（一）定義,急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是急性肺損傷（ALI）的嚴重階段，兩者為同一疾病的兩個階段，是由心源性以外的各種肺內(nèi)、外致病因素導致的急性、進行性呼吸衰竭，英文簡稱”ARDS”。 臨床特點：呼吸窘迫、難治性低氧血癥 病理特征：肺微血管高通透性、高蛋白質(zhì)滲出性肺水腫、透明膜形成 病理生理改變：肺容積減少、肺順應性降低、嚴重通氣/血流比例失調(diào),33,（二）病因與發(fā)病機制,1. 病因及危險因素 （1）肺內(nèi)因素—即對肺直接損傷的因素 ① 化學性因素：如吸入胃內(nèi)容物、毒氣等 ② 物理性因素：如肺挫傷、淹溺 ③ 生物性因素：如重癥肺炎 （2）肺外因素---間接損傷因素 休克、敗血癥、嚴重的非胸部創(chuàng)傷、大量輸血、急性重癥胰腺炎、藥物或麻醉品中毒等,34,,損傷因素,中性粒細胞 聚集、激活,氧自由基 蛋白酶,炎性介質(zhì),抗炎介質(zhì) 抗炎性激素,巨噬細胞 內(nèi)皮細胞,SIRS,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2、發(fā)病機制,35,（三）臨床表現(xiàn),常在受到發(fā)病因素攻擊后12~48小時內(nèi)發(fā)生 1、原發(fā)病表現(xiàn)：敗血癥、誤吸、創(chuàng)傷 2、進行性呼吸窘迫、氣促、發(fā)紺，伴煩躁、焦慮、出汗、氧療效果不好 3、體征 早期：無或少量細濕啰音 后期：水泡音及管狀呼吸音,36,（四）實驗室及其他檢查,X線胸片 ：斑片狀浸潤陰影，有時稱“白肺” 動脈血氣分析 典型表現(xiàn)：低PaO2、低PaCO2、高pH值 呼吸空氣時（FiO20.21） PaO2<60mmHg 氧合指數(shù)（ PaO2 / FiO2）：ALI≤300mmHg，ARDS≤200mmHg 后期：PaCO2升高和pH降低 血流動力學監(jiān)測 ：肺毛細血管楔壓 （PCWP） ＞18mmHg，則支持左心衰的診斷,37,（五）診斷要點,有ALI和（或）ARDS的高危因素 急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫 低氧血癥，氧合指數(shù)≤300時為ALI，≤200時為ARDS 胸部X線檢查顯示兩肺浸潤陰影 PCWP≤18mmHg或臨床上能排除心源性肺水腫,38,（六）治療要點,治療原發(fā)病 氧療 機械通氣 液體管理 營養(yǎng)支持與監(jiān)護 其他治療,原則： 面罩給氧、機械通氣 高濃度：FiO2＞50% 使PaO2≥60mmHg或SaO2≥90％。,原則： 早期：高濃度氧療無效時 肺保護性通氣 小潮氣量 壓力控制通氣 加用PEEP,39,（六）治療要點,治療原發(fā)病 氧療 機械通氣 液體管理 營養(yǎng)支持與監(jiān)護 其他治療,原則： 以較低循環(huán)容量維持有效循環(huán) 早期不輸膠體液 輸血：新鮮血優(yōu)先，庫存血應加用微過濾器,原則： 補充足夠的營養(yǎng)，宜期開始胃腸營養(yǎng) 嚴密監(jiān)測呼吸、循環(huán)、水、電解質(zhì)、酸堿平衡等,糖皮質(zhì)激素、表面活性物質(zhì)替代治療、吸入一氧化氮,40,（七）預后,病死率：30%～70% 多數(shù)（49%）死于多器官功能障礙綜合征 存活者大多在1年內(nèi)肺功能恢復到接近正常,41,三、呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征病人的護理,（Nursing Care of Patients with RF & ARDS）,42,（1）體位、休息與活動 （2）給氧 （3）促進有效通氣 （4）用藥護理 （5）心理支持 （6）病情監(jiān)測 （7）配合搶救,1. 潛在并發(fā)癥：重要器官缺氧性損傷,(一）常用護理診斷、措施,43,（2）給氧,1）給氧方法,無重吸面罩,文丘里面罩,44,（2）給氧,2）效果觀察 有效指標：呼吸困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢 3）注意事項 保持吸入氧氣的濕化 妥善固定給氧氣的導管、面罩、氣管導管等 保持給氧管道和面罩的清潔與通暢 囑病人及家屬不擅自停止吸氧或變動氧流量,45,（1）體位、休息與活動 （2）給氧 （3）促進有效通氣 （4）用藥護理,1. 潛在并發(fā)癥：重要器官缺氧性損傷,針對II呼吸衰竭病人 指導縮唇呼吸、腹式呼吸,按醫(yī)囑及時準確給藥 觀察療效及不良反應 使用呼吸興奮劑 保證呼吸道通暢情況下給予 緩慢靜脈點滴 出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、面色潮紅、皮膚瘙癢等現(xiàn)象時減慢滴速 出現(xiàn)肌肉抽搐時及時通知醫(yī)生,(一）常用護理診斷、措施,46,（5）心理支持,了解和關心病人的心理狀況 對建立人工氣道和使用機械通氣的病人應經(jīng)常巡視 鼓勵病人說出或?qū)懗鲆鸹蚣觿〗箲]的因素 指導病人應用放松、分散注意力和引導性想象技術,47,（6）病情監(jiān)測,呼吸狀況：呼吸頻率、節(jié)律和深度，使用輔助呼吸肌呼吸的情況，呼吸困難的程度 缺氧及 CO2潴留情況：發(fā)紺、球結膜水腫、肺部異常呼吸音及啰音 循環(huán)狀況：心率、心律、血壓、血流動力學 意識狀況及神經(jīng)精神癥狀：肺性腦病的表現(xiàn)，昏迷者應評估瞳孔、肌張力、腱反射及病理反射 液體平衡狀態(tài)：每小時尿量和液體出入量 實驗檢查結果：動脈血氣分析、生化檢查結果等,48,(一）常用護理診斷、措施,（1）保持呼吸道通暢，促進痰液引流 指導并協(xié)助有效的咳嗽、咳痰 協(xié)助翻身、扣背 負壓吸痰 濕化和稀釋痰液：飲水、口服或霧化吸入祛痰藥 （2）痰的觀察與記錄 （3）應用抗生素的護理,2. 清理呼吸道無效,49,（二）其他護理診斷/問題,低效性呼吸型態(tài) 與不能進行有效呼吸有關 焦慮 與呼吸窘迫、疾病危重以及對環(huán)境和事態(tài)失去自主控制有關 自理缺陷 與嚴重缺氧、呼吸困難、機械通氣有關 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與氣管插管和代謝增高有關 言語溝通障礙 與建立人工氣道、極度衰弱有關 潛在并發(fā)癥：誤吸、呼吸機相關性肺炎、呼吸機相關肺損傷等,50,（三）健康指導,疾病知識指導 康復指導 用藥指導與病情監(jiān)測,51,第十六節(jié) 機械通氣,52,定義,機械通氣是指在病人自然通氣和(或)氧合功能出現(xiàn)障礙時，運用器械使病人恢復有效通氣并改善氧合的方法。 根據(jù)是否建立人工氣道分為有創(chuàng)機械通氣和無創(chuàng)機械通氣。,53,氣管插管,54,,55,機械通氣的目的,1.維持適當?shù)耐饬?，使肺泡通氣量滿足機體需要。 2.改善氣體交換功能，維持有效的氣體交換。 3.減少呼吸肌的作功。 4.肺內(nèi)霧化吸入治療。 5.預防性機械通氣，用于開胸術后或敗血癥、休克、嚴重情況下的呼吸衰竭預防性治療。,,小結,1、血氣分析報告單 　PH　　7.24　　 　PaCO2　95mmHg 　 PO2　　51.5mmHg 　 　BE　 10.9mmol/L　 　HCO3－　41mmol/L,提問： 何種呼衰？何種酸堿失衡？ 答：Ⅱ型呼衰；呼酸代堿,56,,小結,1、慢性肺源性心臟病肺、心功能失代償期最突出的表現(xiàn)是 A.休克 B.出血 C.昏迷 D.呼吸衰竭 E.心力衰竭,57,,小結,2、患者男性，75歲，診斷為Ⅱ型呼吸衰竭，表現(xiàn)為呼吸困難，發(fā)紺明顯，血氣分析結果為Pa02 50mmHg、PaCO2 76mmHg，該患者的氧療方式足應 A.2～4L／min鼻導管吸氧 B.2～4L／min間歇吸氧 C.1～2L／min持續(xù)鼻導管吸氧 D.低流量間歇吸氧 E.4～6L／min酒精濕化吸氧,58,,小結,3、患者男性，60歲，有慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫病史10余年，近3年來反復雙下肢水腫，此次病情加重，口唇發(fā)紺，神志恍惚，雙下肺聞干、濕啰音，心率120次／分，有早搏。確定該患者有無呼吸衰竭，下列哪項最有意義 A.動脈血氣分析 B.發(fā)紺 C.神志變化 D.心律失常 E.呼吸困難,59,,小結,4、患者男性，77歲，反復咳嗽、咳痰伴喘息20年，6年前出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難，診斷為COPD，日前處于緩解期。為防止發(fā)生呼吸衰竭，應指導患者A.少鹽飲食B.避免肺部感染C.低脂飲食D.戒酒E.臥床休息,60,,小結,5、患者男性，63歲。因呼吸衰竭入院，應用輔助呼吸和呼吸興奮劑過程中，出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、面頰潮紅、肌肉顫動等現(xiàn)象。考慮為 A.肺性腦病先兆 B.呼吸興奮劑過量 C.痰液堵塞 D.通氣量不足 E.呼吸性堿中毒,61,,小結,6、呼吸衰竭患者出現(xiàn)下列哪種情況可考慮使用呼吸興奮劑 A.吸氧后仍有呼吸困難 B.吸氧后仍有嗜睡、神志恍惚現(xiàn)象 C.吸氧后心率增快、血壓下降明顯 D.吸氧后呼吸明顯受到抑制，通氣量不足時 E.導致呼吸衰竭的原發(fā)病因為COPD,62,63,結 束,,小結,1、慢性肺源性心臟病肺、心功能失代償期最突出的表現(xiàn)是 A.休克 B.出血 C.昏迷 D.呼吸衰竭 E.心力衰竭,D,64,,小結,2、患者男性，75歲，診斷為Ⅱ型呼吸衰竭，表現(xiàn)為呼吸困難，發(fā)紺明顯，血氣分析結果為Pa02 50mmHg、PaCO2 76mmHg，該患者的氧療方式足應 A.2～4L／min鼻導管吸氧 B.2～4L／min間歇吸氧 C.1～2L／min持續(xù)鼻導管吸氧 D.低流量間歇吸氧 E.4～6L／min酒精濕化吸氧,C,Ⅰ型呼衰:2~4L／min。 Ⅱ型呼衰：低濃度（25%～29%）、低流量（1～2L／min）鼻導管持續(xù)吸氧。,65,,小結,3、患者男性，60歲，有慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫病史10余年，近3年來反復雙下肢水腫，此次病情加重，口唇發(fā)紺，神志恍惚，雙下肺聞干、濕啰音，心率120次／分，有早搏。確定該患者有無呼吸衰竭，下列哪項最有意義 A.動脈血氣分析 B.發(fā)紺 C.神志變化 D.心律失常 E.呼吸困難,A,動脈血氣分析是唯一可靠的診斷低氧血癥和判斷其程度的指標。,66,,小結,4、患者男性，77歲，反復咳嗽、咳痰伴喘息20年，6年前出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難，診斷為COPD，日前處于緩解期。為防止發(fā)生呼吸衰竭，應指導患者A.少鹽飲食B.避免肺部感染C.低脂飲食D.戒酒E.臥床休息,B,呼吸系統(tǒng)疾病病情加重、惡化的原因往往是因為呼吸道感染,67,,小結,5、患者男性，63歲。因呼吸衰竭入院，應用輔助呼吸和呼吸興奮劑過程中，出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁、面頰潮紅、肌肉顫動等現(xiàn)象。考慮為 A.肺性腦病先兆 B.呼吸興奮劑過量 C.痰液堵塞 D.通氣量不足 E.呼吸性堿中毒,B,68,,小結,6、呼吸衰竭患者出現(xiàn)下列哪種情況可考慮使用呼吸興奮劑 A.吸氧后仍有呼吸困難 B.吸氧后仍有嗜睡、神志恍惚現(xiàn)象 C.吸氧后心率增快、血壓下降明顯 D.吸氧后呼吸明顯受到抑制，通氣量不足時 E.導致呼吸衰竭的原發(fā)病因為COPD,D,69,70,謝 謝！,71,,ARDS病人胸片顯示“白肺”,,