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淺談 ——,昏迷的中西醫(yī)結(jié)合診治,1,一、概述 昏迷是最嚴(yán)重的意識障礙，即意識持續(xù)中斷或完全喪失。 意識 ？ ——指人對自身和環(huán)境的感知， 通過言語及行動而表達(dá)出來。,2,昏迷—— 腦功能受到極度抑制→意識喪失、 隨意運動消失，對刺激無反應(yīng)或有異常 反射活動的病理狀態(tài)。 （昏迷與嗜睡和昏睡不同）,3,意識障礙分度： 嗜睡→昏睡→昏迷 （淺昏迷、中昏迷、深昏迷） 深昏迷—— 對來自身體內(nèi)、外環(huán)境的一切刺激均無反應(yīng) ☆所以：凡影響腦部代謝的疾病，在其病情發(fā)展 至危重階段時，都可出現(xiàn)不同程度的意識障礙直至 昏迷。,,4,二、病因 產(chǎn)生昏迷的病因和病變部位不同， 其發(fā)病原理亦有不同。 基本上可分為—— ● 顱內(nèi)病變 ● 顱外病變,5,（一）顱內(nèi)疾病 顱內(nèi)病損累及→ 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) 丘腦彌散投射系統(tǒng) 廣泛的大腦皮質(zhì)或它們間的聯(lián)系 →昏迷 見于：顱腦損傷、腫瘤、梗死、炎癥或變性等,6,顱內(nèi)病變依范圍和部位可分為： ●幕上—— 間腦及皮質(zhì)下破壞性病變、占位性病變 ●幕下—— 壓迫性、破壞性、缺血性、外傷 ●彌漫性—— 感染、外傷、水腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、 變性等,7,（二）顱外病變 1、缺氧-缺血性腦病 ●缺氧（腦血流量正常）—— 肺疾、窒息、高山病、CO中毒、嚴(yán)重貧血等 ●缺血（腦血流量降低）—— 心梗、心衰、休克、DIC、高血壓腦病。,8,2、代謝性腦病 指感染、中毒等影響腦細(xì)胞代謝→昏迷。 如： ●肝昏迷 ●尿毒癥 ●肺性腦病 ●糖尿病酮癥酸中毒 ●低血糖 ●甲狀腺危象 ●甲狀旁腺功能減退或亢進(jìn) ●水電解質(zhì)與酸堿平衡障礙,9,3、外源性中毒 藥物（精神病藥物、鎮(zhèn)靜安眠藥、退熱鎮(zhèn)痛劑、麻 醉劑）對大腦皮質(zhì)、丘腦/腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)有直接 抑制作用，過量→昏迷。 ●化學(xué)物質(zhì)：有機(jī)磷農(nóng)藥、CO、氰化物、乙醇…… ●食（植）物：木薯、毒菇、阿片……,10,4、其他： 體溫調(diào)節(jié)紊亂—— ●中暑 ●高熱 ●體溫過低（<32℃） ●感染（敗血癥、急性中毒性腦?。? ●癌腫 ●子癇等,11,三、 診斷方法 對昏迷者采取積極搶救措施的同時， 應(yīng)該—— ●詢問病史 ●進(jìn)行體檢 ●選擇必要的輔助檢查,12,重點了解—— 1.發(fā)生緩急、歷時長短、演變及伴隨癥狀 2.首發(fā)或疾病發(fā)展過程中逐漸發(fā)生 3.過去有無發(fā)生，其異同和可能的聯(lián)系,（一）病史：,13,重點了解—— 4.有無操作或其他意外事故 5.有無服用藥物或接觸毒物、CO中毒等 6.有無癲癇、高血壓病以及嚴(yán)重的心、肝、腎、 肺、糖尿病等病史。,（一）病史：,14,1、體溫： ●過熱——提示感染性疾病如腦炎、腦膜炎、肺炎等 而腦出血、SAH可→體溫調(diào)節(jié)中樞紊亂→發(fā)熱 ●高熱無汗——是否抗膽堿能藥物中毒、中暑 ●過低——休克、溺水、低血糖癥、巴比妥類中毒、 粘液水腫、凍傷等,（二）一般檢查,15,2、脈搏： ●增快——感染性昏迷、心源性因素 ●細(xì)速、不規(guī)則——中毒、休克 ●緩慢——顱內(nèi)壓增高、心梗等,（二）一般檢查,16,3、呼吸： ●深而快——糖尿病、尿毒癥、敗血癥、甲醇中毒等 ●淺而快、發(fā)紺、鼻煽——肺炎等缺氧 ●深而粗、帶鼾——腦出血 ●緩慢——嗎啡、巴比妥類藥物中毒、粘液性水腫等,（二）一般檢查,17,特征性氣味： ●水果氣味——糖尿病酸中毒 ●尿臭味——尿毒癥 ●腐臭味——肝昏迷,（二）一般檢查,18,特征性呼吸異常： ◆過度換氣后呼吸暫?！X廣泛病變 ◆潮式呼吸——天幕上占位病變、兩側(cè)腦深部病變 ◆中樞神經(jīng)源性過度呼吸—— 中腦和橋腦上部功能受損 ◆交替呼吸、長吸式呼吸——橋腦下部病變 ◆魚嘴式呼吸——腦干下部損害/預(yù)后嚴(yán)重的征兆 ◆共濟(jì)失調(diào)式呼吸（Biot呼吸）——延髓受損,（二）一般檢查,19,4、血壓： ●升高—— 出血性腦血管病 高血壓腦病 顱內(nèi)壓增高等 ●降低—— 休克 心肌梗塞 藥物中毒 甲狀腺功能減退等,（二）一般檢查,20,5、皮膚與粘膜： ●潮紅——感染、酒精中毒 ●櫻紅色——CO中毒 ●發(fā)紺——缺氧性心肺疾病、亞硝酸鹽中毒 ●蒼白——貧血、失血、休克 ●黃染——肝膽疾病或溶血 ●軀干上部蜘蛛痣——肝病征 ●瘀點——敗血癥、流腦、感染性心內(nèi)膜炎 ●干燥——失水、中樞性高熱、糖尿病昏迷…,（二）一般檢查,21,6、其他：注意—— ●頭面部：傷痕、頭顱骨折、鼻腔及外耳道出血 或腦脊液溢出 ●心臟：雜音、心律、心率情況 ●肺部：啰音 ●腹部：膨隆或腹肌緊張、肝脾腫大、腹水征,（二）一般檢查,22,重點有四個方面—— ★昏迷程度 ★ 眼部體征 ★ 運動功能 ★ 呼吸形式 切記： 檢查的同時即應(yīng)開始對患者的救治！,（三） 神經(jīng)系統(tǒng)檢查,23,1、意識障礙程度 觀察自發(fā)活動和身體姿勢—— 有否拉扯衣服、自發(fā)咀嚼、眨眼、打哈欠，有否注視或視覺追隨，有否自發(fā)改變姿勢。 可給予觸、針、壓刺激后觀察其反射活動 根據(jù)自發(fā)和反射活動評價昏迷程度,（三） 神經(jīng)系統(tǒng)檢查,24,2、眼部體征： a、?眼球運動—— ▲兩眼分開斜視：中腦受損 ▲兩眼偏向癱側(cè)：病變位于偏癱對側(cè)的腦干 ▲兩眼偏向健側(cè)：病灶位于該側(cè)大腦半球 ▲雙眼固定居中：腦干廣泛嚴(yán)重?fù)p害 ▲單眼外展并有瞳孔散大：動眼神經(jīng)麻痹 ▲眼球內(nèi)收：外展神經(jīng)麻痹,（三） 神經(jīng)系統(tǒng)檢查,25,b 、瞳孔—— 注意大小、對稱性及對光反射 ●雙針尖狀：鎮(zhèn)靜藥或嗎啡中毒 ●雙側(cè)偏小：代謝性腦病 ●雙側(cè)擴(kuò)大、固定：缺血、缺氧嚴(yán)重 ●瞳孔散大、對光反應(yīng)消失：中腦嚴(yán)重病變,,（三） 神經(jīng)系統(tǒng)檢查,26,C、眼底—— ●視乳頭水腫：顱內(nèi)壓增高 ●視乳頭水腫并網(wǎng)膜出血： 顱腦外傷或顱內(nèi)出血12-24小時后 ●視網(wǎng)膜有廣泛滲出物： 尿毒癥、糖尿病、高血壓腦病等,（三） 神經(jīng)系統(tǒng)檢查,27,3、腦膜刺激征 ●陽性（+）： 見炎癥或血液刺激腦膜時 ●陰性（-）： 可見深昏迷等,,（三） 神經(jīng)系統(tǒng)檢查,28,4、運動功能 注意體位、肢體姿勢、不自主運動及肌張力 （如：肢體墜落試驗、下肢外旋征、痛刺激試驗、肌 張力比較。） ●局限性癱瘓：腦局灶性病變 ●兩側(cè)性癱瘓：腦廣泛性損害 ●撲翼樣震顫、多灶性肌陣攣：代謝性腦病前期,（三） 神經(jīng)系統(tǒng)檢查,29,5、反射與病理反射 ●一側(cè)角膜反射、腹壁反射或提睪反射減弱、消失 ●兩側(cè)腱反射的不對稱或一側(cè)出現(xiàn)病理反射 ★ 提示：腦局限性病變 若淺反射由減退→消失，深反射由亢進(jìn)→消失 ★提示：昏迷的程度加深,（三） 神經(jīng)系統(tǒng)檢查,,30,●腰穿 ●顱骨照片 ●腦CT/MRI ●神經(jīng)電生理 ●血生化…… （有助于明確病因及異常變化的臨床意義）,（四）輔助檢查,31,四、鑒別診斷 確定昏迷病因有易有難，應(yīng)按以下步驟 進(jìn)行思考—— ◎是否昏迷？ ◎推測昏迷的部位？ ◎病因診斷？,32,◎功能性不反應(yīng)狀態(tài)： 如癔病或強(qiáng)烈的精神刺激時 ◎ 木僵：常見于精神分裂癥 ◎ 閉鎖綜合征：呈失運動功能狀態(tài) （見于基底動脈閉塞）—— 眼球不能向兩側(cè)轉(zhuǎn)、口不能開、不能說話、四肢癱…,（一）?確定是否昏迷,33,根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，尤其： 瞳孔改變、眼球運動、呼吸形式、 運動功能、反射活動、有無顱內(nèi)壓增高 按定位診斷的觀點，大致可分以下幾組——,（二）?推測病變部位,34,1、顱內(nèi)幕上局限性病變： ◎半球病變——先癱→顱壓高→昏迷等 ◎中線病變——昏迷出現(xiàn)早 2、顱內(nèi)幕下局限性病變： 為壓迫性或破壞性—— 昏迷+腦干征，顱內(nèi)高壓出現(xiàn)早 綜上，顱內(nèi)局限性病變，應(yīng)作頭顱CT、MRI、 DSA等進(jìn)一步明確診斷。,（二）?推測病變部位,35,3、顱內(nèi)彌漫性病變： 先有神經(jīng)精神癥狀，以及急性顱內(nèi)壓 增高征…… 4、癲癇性昏迷 5、代謝性腦?。涸l(fā)疾病的臨床表現(xiàn),（二）?推測病變部位,36,⊙ 腦血管意外 ? ⊙ 顱腦外傷 ? ⊙ 腦腫瘤 ? ⊙ 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 ? ⊙ 癲癇性昏迷 ? ⊙ 代謝性昏迷 （糖尿病、腎性、肝性、肺腦、粘液性水腫、 水電解質(zhì)紊亂……） ? ⊙ 感染中毒性腦病 ? ⊙ 外源性中毒,（三）病因診斷,37,五、治療 （一）病因治療： 顱占——手術(shù) 炎癥——迅速、大量有效的抗生素 糖尿病昏迷——胰島素治療 腦血管病——解除出血與缺血情況,38,（二）對癥治療： 主要是腦復(fù)蘇的治療—— 脫水、降顱壓、促進(jìn)腦功能恢復(fù) 1、注意保持呼吸道通暢： ●吸痰 ●酌情氣管切開 ●吸氧輔助呼吸 ●呼吸中樞興奮藥……,39,2、糾正休克 嚴(yán)重感染伴休克時—— ◆ 保溫 ◆ 補液 ◆ 升壓藥物 ◆ 中樞興奮藥 ◆ 糾正酸中毒、注意心臟功能 如嚴(yán)重心律紊亂、停搏，應(yīng)立即心肺復(fù)蘇,40,3、降低顱內(nèi)壓 4、處理傷口 開放性傷口應(yīng)即止血、擴(kuò)創(chuàng)、縫合、包扎 要注意有無內(nèi)臟出血 5、加強(qiáng)各種護(hù)理、防并發(fā)癥： 鼻飼流質(zhì)，維持營養(yǎng) 6、復(fù)蘇治療：胞二磷膽堿、腦活素等,41,7、? 中醫(yī)治療： ●清熱開竅法： 安宮牛黃丸 局方至寶丹 紫雪散…… ●溫通開竅法： 蘇合香丸 通關(guān)散……,42,7、? 中醫(yī)治療： ●針灸： 主穴——百會、人中、十二井穴、神闕 配穴——四神聰、風(fēng)池、大椎、關(guān)元,43,所以，本課主要講授如下方面—— ●概述 ●病因 ●診斷方法 ●鑒別診斷 ●治療,44,謝謝,45,