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器官移植病人的護理,1,學(xué)習(xí)目標(biāo),識記： 準確復(fù)述器官移植、同種異體移植術(shù)、活體移植、移植免疫、排斥反應(yīng)的概念 正確描述常用免疫抑制劑及其不良反應(yīng)、免疫治療原則 理解： 區(qū)分腎移植和肝移植的手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證 闡述腎移植和肝移植術(shù)后并發(fā)癥的防治和護理,2,學(xué)習(xí)目標(biāo),運用： 結(jié)合實際病例進行器官移植前受者的準備工作及供者的選擇 結(jié)合實際病例，對腎移植、肝移植病人進行正確全面的護理評估 結(jié)合實際病例，對腎移植、肝移植病人進行有效的手術(shù)前后護理,3,主要內(nèi)容,概述 腎移植 肝移植,4,概 述,5,一、器官移植的概念與發(fā)展概況,（一）概念 器官移植（organ transplantation） 通過手術(shù)的方法將某一個體的活性器官移植到另一個體內(nèi)，使之迅速恢復(fù)原有的功能，以代償受者相應(yīng)器官因致命性疾病而喪失的功能 供者或供體（donor）：分活體供體和尸體供體 受者或受體（recipient） 移植物（graft）,移植物,6,一、器官移植的概念與發(fā)展概況,（二）發(fā)展概況 實驗階段：20世紀初血管吻合技術(shù) 臨床應(yīng)用階段 1954年Murray等在同卵雙生的姐妹間腎移植獲得成功 尸體腎移植（Murray,1962年） 同種原位肝移植（Starzl,1963年）,7,一、器官移植的概念與發(fā)展概況,（二）發(fā)展概況 肺移植(Hardy ,1963年) 胰腺移植（Kelly等，1966年） 原位心臟移植（Barnare，1967年） 心肺聯(lián)合移植（Cooley,1968年） 小腸移植（Detterling,1968年）,8,一、器官移植的概念與發(fā)展概況,（二）發(fā)展概況 70年代末：新型免疫抑制劑環(huán)孢素A的問世與應(yīng)用 80年代初：新型器官保存液的應(yīng)用（UW液） 90年代后：移植技術(shù)及移植免疫學(xué)、藥理學(xué)、遺傳學(xué)和基因工程技術(shù)等推動了器官移植的全面發(fā)展,9,一、器官移植的概念與發(fā)展概況,（二）發(fā)展概況 人體多數(shù)實質(zhì)性器官移植已被公認為治療各類終末期器官功能衰竭的有效方法，且肝、腎和心移植已成為首選常規(guī)療法 至今，全球＞128萬人次接受各種不同類型的器官移植 21世紀我國已成為第二大器官移植國家，僅次于美國,10,二、分 類,按供者和受者的遺傳學(xué)關(guān)系分類 自體移植術(shù)（autotransplantation） 同質(zhì)移植術(shù)（syngeneic transplantation） 同種異體移植術(shù)（allotransplantation） 異種移植術(shù)（xenotransplantation）,11,二、分 類,按移植物植入的部位分類 原位移植術(shù)（orthotopic transplantation） 異位移植術(shù)（heterotopic transplantation）或輔助移植 原位旁移植術(shù)（paratopic transplantation）,12,二、分 類,按移植物的活力分類 活體移植 結(jié)構(gòu)移植（支架移植）,13,二、分 類,按移植物供體來源分類 尸體供體移植 有心跳或心臟停跳的腦死亡供體 無心跳的尸體供體：我國目前主要供體 活體供體移植：活體親屬和活體非親屬,腦死亡,14,二、分 類,根據(jù)移植器官的數(shù)量分類 單一或單獨移植 聯(lián)合移植 多器官移植,多囊肝、多囊腎伴肝腎功能衰竭行肝腎聯(lián)合移植,15,三、移植免疫,（一）排斥反應(yīng)的分類和機制 超急性排斥反應(yīng)（hyperacute rejection) 加速血管排斥反應(yīng)（accelerated vascular rejection） 急性排斥反應(yīng) (acute rejection） 慢性排斥反應(yīng)(chronic rejection),16,排斥反應(yīng)的比較,17,三、移植免疫,（二）免疫抑制劑與免疫抑制治療 常用免疫抑制劑 皮質(zhì)類固醇激素 預(yù)防和治療排斥反應(yīng)的一線藥物，常聯(lián)合應(yīng)用 機制:通過抑制淋巴細胞的增殖、對外源性抗原反應(yīng)的作用，以及其非特異性免疫作用來實現(xiàn) 常用：潑尼松和甲基潑尼松龍,18,三、移植免疫,（二）免疫抑制劑與免疫抑制治療 常用免疫抑制劑 增殖抑制藥物 硫唑嘌呤、霉酚酸酯（MMF）、環(huán)磷酰胺（少用） MMF特異地抑制T、B淋巴細胞的增殖，常用,19,三、移植免疫,（二）免疫抑制劑與免疫抑制治療 常用免疫抑制劑 鈣調(diào)神經(jīng)蛋白抑制劑（維持治療最基本藥物） 環(huán)孢素A（CsA）：CsA可與T細胞胞漿中的環(huán)孢親合素結(jié)合，從而阻礙IL-2等早期T細胞激活因子的轉(zhuǎn)錄，抑制T細胞的活化、增殖 他克莫司（FK506）：通過阻止IL-2受體的表達抑制T細胞的活化、增殖,20,三、移植免疫,（二）免疫抑制劑與免疫抑制治療 常用免疫抑制劑 哺乳類雷帕霉素靶分子抑制劑：西羅莫司（SRL，又名雷帕霉素），是腎毒性最低且無神經(jīng)毒性 抗淋巴細胞制劑（ ALG、ATG； OKT3、舒萊等）,21,常見免疫抑制劑的副作用,22,三、移植免疫,（二）免疫抑制劑與免疫抑制治療 免疫抑制治療 分類 基礎(chǔ)治療：預(yù)防排斥反應(yīng)的發(fā)生 誘導(dǎo)階段及維持階段 挽救治療：逆轉(zhuǎn)排斥反應(yīng) 原則：聯(lián)合用藥 保證移植物不被排斥；對受者免疫系統(tǒng)影響最小和藥物的毒副作用最少,23,四、移植前準備,（一）供者的選擇 供者免疫學(xué)選擇的意義和方法 ABO血型相容試驗 預(yù)存抗體的檢測 淋巴細胞毒交叉配合試驗 群體反應(yīng)性抗體（PRA）檢測 人類白細胞抗原（HLA）配型,24,四、移植前準備,（一）供者的選擇 供者的非免疫學(xué)要求 移植器官功能正常 供者無血液病、結(jié)核病、惡性腫瘤、嚴重全身感染和HIV等疾病 供者年齡以小于50歲為佳，可已放寬，如供肺、胰＜55歲，供心、腎、肝者分別＜60歲、65歲、70歲 活體移植：以同卵孿生間最佳，然后依次是異卵孿生、同胞兄弟姐妹、父母子女、血緣相關(guān)的親屬及無血緣者之間,25,四、移植前準備,（二）移植器官的保存 保存原則 安全有效的器官保存是移植成功的先決條件，目的是保持移植器官的最大活力 原則：低溫、預(yù)防細胞腫脹、避免生化損傷 方法：低溫液灌注保存 器官灌洗液：如乳酸林格液；多器官快速原位聯(lián)合灌洗多采用保存液進行灌洗 器官保存液：UW、Hartmann、HTK等在臨床最為常用UW和HTK—灌洗與保存， Hartmann—灌洗,26,四、移植前準備,（三）受者的準備 心理準備 術(shù)前指導(dǎo)，讓病人了解器官移植的相關(guān)知識，解除思想顧慮，減輕對移植的恐懼和不安，增強對移植手術(shù)的信心，以良好的心理狀態(tài)接受手術(shù),27,四、移植前準備,（三）受者的準備 完善相關(guān)檢查 術(shù)前常規(guī)檢查 肝、腎、心、肺和神經(jīng)系統(tǒng)功能；肝炎病毒相關(guān)指標(biāo)、HIV及電解質(zhì)水平；尿及咽拭子細菌培養(yǎng) 免疫學(xué)檢測，如血型、HLA配型等,28,四、移植前準備,（三）受者的準備 免疫抑制藥物的應(yīng)用 預(yù)防感染 其他準備 皮膚清潔、防止皮膚、呼吸道感染 飲食和腸道準備 保證足夠的睡眠 術(shù)晨測量體重 加強營養(yǎng)、糾正體液失衡,29,四、移植前準備,（三）病室準備 病室設(shè)施 病室物品準備 專用藥柜配置 消毒與隔離,30,腎移植,31,一、概 況,腎移植是治療終末期腎病的有效方法 腎移植開展較早 全球已有80萬余人次腎移植，每年3萬余例 我國腎移植至2010年底已超過95000例，僅次于美國居世界第二位 我國尸體腎移植1年腎存活率分別為85%，病人存活率為90%～98%；5年、10年腎移植病人存活率分別為50%～80%、40%～70% 活體或親屬供腎較尸體腎移植效果佳 有記載活體供腎有功能存活已超過40年,32,二、適應(yīng)證與禁忌證,適應(yīng)證 適用于經(jīng)其他治療無效、須靠透析治療才能維持生命的終末期腎病病人 各種慢性腎炎、腎盂腎炎、高血壓性腎硬化、糖尿病性腎病、多囊腎等疾病所致的不可逆的慢性腎功能衰竭 年齡以12～65歲為宜,33,二、適應(yīng)證與禁忌證,禁忌證 惡性腫瘤 嚴重心肺腦血管疾病 泌尿系統(tǒng)嚴重的畸形 精神病 肝功能明顯異常者 活動性肺結(jié)核和肝炎 活動性消化道潰瘍 淋巴毒試驗或PRA強陽性者,34,三、手術(shù)方式,腎移植手術(shù)基本采用異位移植，即髂窩內(nèi)或腹膜后移植，以前者多見 一般無需切除受者的病腎，某些特殊情況下則必須切除，如病腎為腎腫瘤、嚴重腎結(jié)核、巨大多囊腎、多發(fā)性腎結(jié)石合并感染等,異位腎移植,35,四、護理評估,（一）供體 供者的選擇 供腎可來源于尸體供體或活體供體 供者的選擇：免疫學(xué)、非免疫學(xué) 供者的評估,36,四、護理評估,（二）受者 術(shù)前評估 健康史 腎病情況、尿毒癥和透析治療情況 心、肝、肺、腦等功能 既往病史、手術(shù)及過敏史 身體狀況 （全身、局部、輔助檢查） 心理-社會狀況 心理狀態(tài)；認知程度；社會支持系統(tǒng),37,四、護理評估,（二）受者 術(shù)后評估 術(shù)中情況：血管吻合、出血、補液與輸血、尿量及移植腎植入情況等 生命體征：特別是BP和CVP 移植腎功能：尿量、血肌酐及電解質(zhì)變化；移植腎區(qū)局部有無腫脹和壓痛 有無術(shù)后并發(fā)癥：出血、感染、排斥反應(yīng)等 心理-社會狀況：移植后認同程度、對腎移植的了解和掌握程度,38,五、常見護理診斷/問題,焦慮/恐懼 與擔(dān)心手術(shù)效果及移植后治療康復(fù)有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量，與食欲減退、胃腸道吸收不良及低蛋白飲食等有關(guān) 有體液失衡的危險 與術(shù)前透析過度或不足、攝入水分過多或不足、術(shù)后多尿期尿液過多等有關(guān) 潛在并發(fā)癥 出血、感染、急性排斥反應(yīng)等泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥,39,六、護理目標(biāo),病人情緒穩(wěn)定、焦慮減輕或緩解 病人營養(yǎng)狀況和貧血得到改善 病人未發(fā)生體液失衡或發(fā)生后得以及時發(fā)現(xiàn)并糾正 病人術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)與處理,40,七、護理措施,（一）術(shù)前護理 心理指導(dǎo) 心理反應(yīng)類型（迫切型、遲疑型和恐懼型） 介紹腎移植知識，增強信心，積極的心態(tài)接受手術(shù) 皮膚準備：術(shù)前淋浴或手術(shù)日前晚用消毒液擦身 營養(yǎng)支持：低鈉、優(yōu)質(zhì)蛋白、高熱卡、高維生素飲食，必要時腸內(nèi)、外營養(yǎng) 其他護理措施及病室準備,41,七、護理措施,（二）術(shù)后護理 監(jiān)測生命體征：T＞38℃，注意是否發(fā)生 排斥反應(yīng)或感染,42,七、護理措施,（二）術(shù)后護理 監(jiān)測尿量 詳細記錄出入量，監(jiān)測尿量1次/h，根據(jù)尿量及時調(diào)整補液速度與量，保持出入量平衡 尿量是反映移植腎功能狀況及體液平衡的重要指標(biāo),43,七、護理措施,（二）術(shù)后護理 監(jiān)測尿量 術(shù)后早期維持在200～500ml/h為宜 術(shù)后早期多尿> 1000ml/h；少尿＜ 100ml/h 少尿原因:血容量不足（術(shù)前透析過度、術(shù)中出血），急性腎小管壞死或發(fā)生排斥反應(yīng),44,七、護理措施,（二）術(shù)后護理 合理補液 靜脈選擇：不在術(shù)側(cè)下肢和造瘺肢體 輸液原則：“量出為入” 輸液種類 以糖和鹽交替或0.45%NaCl溶液補給 當(dāng)尿量＞300ml/h時，鹽與糖的比例為2∶1 術(shù)后早期一般不補鉀 保持靜脈通路通暢,45,七、護理措施,（二）術(shù)后護理 傷口及引流管的觀察與護理 觀察傷口，視傷口滲出情況及時換藥 觀察并記錄髂窩引流管引出液的色、質(zhì)、量 注意移植腎局部有無壓痛、移植腎質(zhì)地 飲食指導(dǎo)與營養(yǎng)支持,46,七、護理措施,（二）術(shù)后護理 免疫抑制劑的應(yīng)用與監(jiān)測 免疫抑制劑的應(yīng)用常規(guī)（三聯(lián)免疫抑制治療方案） 常規(guī)劑量CsA+MMF/西羅莫司/硫唑嘌呤+激素 TAC+MMF/西羅莫司/硫唑嘌呤+激素 術(shù)前使用抗體誘導(dǎo)者，繼續(xù)按療程使用：如抗淋巴細胞球蛋白（ALG）等 免疫抑制濃度監(jiān)測：按醫(yī)囑定期測定病人血藥濃度,47,七、護理措施,（二）術(shù)后護理 出血的觀察與護理 臨床表現(xiàn) 常見于術(shù)后72h內(nèi)，包括移植腎血管出血和創(chuàng)面出血 心率增快，BP和CVP降低，血尿 傷口引流管有大量鮮血涌出或者傷口有較多滲血 血常規(guī),48,七、護理措施,（二）術(shù)后護理 出血的觀察與護理 護理措施 觀察病人的神志、生命體征 觀察外周循環(huán)情況、傷口和各引流管引流情況 正確記錄每小時出入量（尿液量及顏色） 按時送檢和查詢檢驗結(jié)果,49,七、護理措施,（二）術(shù)后護理 出血的觀察與護理 護理措施 防止吻合口破裂 體位：平臥24h，腎移植側(cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)各屈曲15～25℃ 禁忌突然改變體位 指導(dǎo)活動：活動量逐漸增大 避免腹壓增加：保持大便通暢,50,七、護理措施,（二）術(shù)后護理 感染的觀察與護理 臨床表現(xiàn) 常見感染部位：切口、肺部、尿道、口腔和皮膚等 體溫升高，無尿量減少但血肌酐上升,51,七、護理措施,（二）術(shù)后護理 感染的觀察與護理 護理措施 嚴格消毒隔離與無菌操作 做好各項基礎(chǔ)護理 預(yù)防交叉感染 加強觀察、定期各類體液培養(yǎng) 及時處理感染病灶,52,七、護理措施,（二）術(shù)后護理 急性排斥反應(yīng)的觀察與護理 表現(xiàn) 若病人體溫突然升高且持續(xù)高熱，伴有血壓升高、尿量減少、血清肌酐上升、移植腎區(qū)悶脹感、壓痛及情緒改變等，應(yīng)考慮病人發(fā)生急性排斥反應(yīng)的可能,53,七、護理措施,（二）術(shù)后護理 急性排斥反應(yīng)的觀察與護理 護理措施 心理護理 密切觀察病情（生命體征、尿量、腎功能及移植腎區(qū)局部情況） 加強消毒隔離和基礎(chǔ)護理 及時抗排斥沖擊治療 及時觀察用藥效果 觀察病人腹部及大便色澤等情況,54,七、護理措施,（二）術(shù)后護理 急性排斥反應(yīng)的觀察與護理 護理措施 排斥逆轉(zhuǎn)的判斷 體溫下降至正常 尿量增多，體重穩(wěn)定 移植腎質(zhì)變軟、無壓痛 全身癥狀緩解或消失 血肌酐、尿素氮下降,55,七、護理措施,（三）健康教育 心理指導(dǎo) 用藥指導(dǎo) 飲食指導(dǎo) 低鹽、限制膽固醇、限制單糖、注意補鈣、防止體重過重 忌用提高免疫功能的食物及保健品，如:白木耳、黑木耳、香菇、紅棗、蜂皇漿及人參等 自我保健 定期門診隨訪,56,八、護理評價,通過治療與護理，病人是否： 焦慮、恐懼減輕，以良好的心態(tài)配合手術(shù) 營養(yǎng)狀態(tài)達到耐受腎移植手術(shù)的要求 體液代謝維持平衡 術(shù)后并發(fā)癥得到預(yù)防或及時發(fā)現(xiàn)與處理,57,肝移植,58,概 述,1963年Starzl—世界首例原位肝移植（orthotopic liver transplantation） 肝移植已成為治療各種終末期肝病的最有效手段 至2010年底肝移植總數(shù)已超過19萬例，1萬例/年 肝移植術(shù)后1年、5年存活率分別為80%～95%、70%～80 % 我國截止2011年6月LT例數(shù)已達20208例，并以每年3000例左右的速度遞增 我國較好的肝移植中心療效已達國外水平,59,一、適應(yīng)證與禁忌證,適應(yīng)證 終末期良性肝硬變 先天性代謝障礙性疾病 終末期膽道疾病 肝臟腫瘤（良性：巨大肝血管瘤等；符合肝移植標(biāo)準的肝細胞癌、膽管細胞癌或同時合并肝硬化）,60,一、適應(yīng)證與禁忌證,禁忌證 絕對禁忌證：HIV陽性、肝膽管以外的惡性腫瘤、全身感染、嚴重的酒精中毒、其他器官功能衰竭 相對禁忌證,61,二、手術(shù)方式,經(jīng)典原位肝移植 背馱式肝移植 減體積式肝移植 活體部分肝移植 其他術(shù)式 劈裂式肝移植 輔助性肝移植,經(jīng)典原位肝移植,背馱式肝移植,劈裂式肝移植,62,活 體 供 肝 肝 移 植,供右半肝切除后,供肝修整,右半肝植入受體,供肝一分為二切取手術(shù),63,三、常見護理診斷/問題,焦慮/恐懼 與病人長期受慢性肝病的折磨，擔(dān)心手術(shù)有關(guān) 有體液不足的危險 與攝入減少、腹水或大量放腹水、利尿等有關(guān) 營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與慢性肝病消耗、禁食或攝入減少有關(guān) 低效性呼吸型態(tài) 與手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大及氣管插管有關(guān) 潛在并發(fā)癥 出血、感染、急性排斥反應(yīng)、膽道并發(fā)癥等,64,四、護理措施,術(shù)前護理 遵醫(yī)囑合理補液 備血　　　　　　　　　　　 腸道清潔準備 皮膚準備 其他 術(shù)前乙型肝炎病毒陽性者應(yīng)用抗病毒藥物 消化道潰瘍者治療 人工肝 (肝性腦病或嚴重黃疸) 腹水繼發(fā)感染治療,65,四、護理措施,術(shù)后護理 術(shù)后常規(guī)監(jiān)測與護理 維持有效呼吸 監(jiān)測呼吸功能 維持呼吸機輔助呼吸 保持呼吸道通暢 動態(tài)監(jiān)測血氣分析,66,四、護理措施,術(shù)后護理 術(shù)后常規(guī)監(jiān)測與護理 維持體液平衡 血流動力學(xué)監(jiān)測 監(jiān)測水、電解質(zhì)及酸堿平衡 合理靜脈補液 肝移植術(shù)后血漿和白蛋白輸注量大，更應(yīng)根據(jù)監(jiān)測情況，合理安排各類液體的輸注順序和速度，以維持體液平衡,67,四、護理措施,術(shù)后護理 術(shù)后常規(guī)監(jiān)測與護理 各種導(dǎo)管及引流管的護理 動脈測壓管、漂浮導(dǎo)管和深靜脈導(dǎo)管護理 胃管 T管 腹腔引流管,68,四、護理措施,術(shù)后護理 術(shù)后常規(guī)監(jiān)測與護理 飲食指導(dǎo)和營養(yǎng)支持 其他 肝功能監(jiān)測：術(shù)后T管引出金黃色粘性膽汁、胃管引出含膽汁液、凝血功能好轉(zhuǎn)、黃疸減退等均提示移植肝功能良好 腎功能監(jiān)測與保護 心理和認知狀況,69,四、護理措施,術(shù)后護理 并發(fā)癥的觀察與護理 出血 臨床表現(xiàn) 腹腔內(nèi)出血：常見于術(shù)后即時至72h內(nèi)，腹脹、心率增快、血壓迅速下降、傷口處引流管瞬間有大量鮮血涌出 消化道出血：嘔血和黑便，胃管引出較多血性液,70,四、護理措施,術(shù)后護理 并發(fā)癥的觀察與護理 出血 護理措施 密切觀察病情包括引流管、化驗檢查等 保持兩路靜脈通暢、遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物 遵醫(yī)囑配備血液制品、監(jiān)測凝血功能,71,四、護理措施,術(shù)后護理 并發(fā)癥的觀察與護理 感染 最常見的致命性并發(fā)癥 以肺部感染和敗血癥的病死率最高 加強觀察可及時發(fā)現(xiàn)感染先兆 護理措施同腎移植,72,四、護理措施,術(shù)后護理 并發(fā)癥的觀察與護理 排斥反應(yīng) 特點 發(fā)生率較低且程度較輕，常發(fā)生于術(shù)后7～14日 全身癥狀：發(fā)熱、納差、精神萎靡、乏力、昏睡 局部癥狀：腹脹、腹水、肝區(qū)脹痛并出現(xiàn)黃疸 膽汁減少、色變淡，肝功能異常,73,四、護理措施,術(shù)后護理 并發(fā)癥的觀察與護理 排斥反應(yīng) 護理措施 加強觀察病情（包括肝功能、凝血功能、血生化） T管的觀察和護理 遵醫(yī)囑合理使用免疫抑制劑，定期監(jiān)測血藥濃度 及時處理排斥反應(yīng)（MP沖擊療法、ALG或ATG）,74,四、護理措施,術(shù)后護理 并發(fā)癥的觀察與護理 膽道并發(fā)癥（膽漏、膽道梗阻、膽道感染等）,75,四、護理措施,健康教育 合理安排生活和活動 自我監(jiān)測（注意T管護理） 正確服藥 預(yù)防感染（抗病毒治療） 定期復(fù)診,76,