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全國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用,傳染病的抗菌治療,荊州市中心醫(yī)院感染科 楊忠民,Infectious Diseases,傳染病 感染性疾病 病毒 支原體 衣原體 立克次體 細(xì)菌 螺旋體 真 菌 原 蟲(chóng) 蠕蟲(chóng),傳染病防治重要性,肝炎、結(jié)核等病人數(shù)居世界前位 某些已控制的傳染病（血吸蟲(chóng)病、性病等） 死灰復(fù)燃 新發(fā)傳染病艾滋病、SARS、禽流感等嚴(yán) 重威脅人群生命和社會(huì)安全,法定傳染病,病原診斷是有效治療的關(guān)鍵,病史 }與發(fā)熱及感染定位、定性相關(guān)的為重點(diǎn) 體檢 實(shí)驗(yàn)室、輔助檢查 流行病學(xué)資料：極其重要 病原檢查（病原學(xué)、免疫學(xué)、病原基因）,傳染病的基本特征,有病原體 流行性、地方性、季節(jié)性 有傳染性 免疫性,發(fā)熱,共同最突出表現(xiàn) 短期2W 某些細(xì)菌、寄生蟲(chóng)病 傷寒、結(jié)核病、 急性血吸蟲(chóng)病 長(zhǎng)期低熱 某些細(xì)菌感染、病毒感染 結(jié)核、病毒性 肝炎、慢性尿感、 > 4W 布魯菌病、CMV,熱型,弛張熱 >39℃ 日間波動(dòng) 3-4℃， 敗血癥、膿毒血癥、肝 熱退不盡 膿腫、嚴(yán)重結(jié)核、風(fēng)濕熱 稽留熱 40℃上下 日間波動(dòng)?1℃ 大葉肺炎、傷寒、斑疹傷寒 間隙熱 高熱間歇出現(xiàn) 日間波動(dòng)在 瘧疾、腎盂腎炎、淋巴 高熱與正常間 瘤、布魯菌病、回歸熱 波狀熱 逐漸上升、 布魯菌病 逐漸下降至低熱常溫 不規(guī)則熱 無(wú)規(guī)律、熱高低不等 流感、肺結(jié)核、癌性熱 消耗熱 >39-40℃ 日間波動(dòng)4-5℃， 嚴(yán)重毒血癥、險(xiǎn)惡,,,皮疹 粘膜疹,風(fēng)疹 發(fā)熱第1天 面頸 軀干、四肢、斑丘疹 水痘 第1天 向心性、斑 丘 皰 痂 猩紅熱 第2天 頸 胸 全身、猩紅色針尖皮疹、劃痕癥、 帕氏線、蒼白圈 天花 第3天 離心性、面、頸、上 下 麻疹 第4天 耳后 面、頸 軀干、四肢 前驅(qū)期、頰粘膜Kopliks斑 斑疹傷寒 第5天 軀干，上肢鮮紅斑丘疹及暗紅色出血性丘疹，面部及下肢無(wú) 疹， 傷寒 第6-7天 玫瑰疹 胸腹、背、四肢,,,,,,,,,,,楊梅舌,口周蒼白,紅熱樣皮疹 帕氏線（Pastia lines）,毒血癥,致病原的代謝產(chǎn)物 內(nèi)毒素 入血 頭痛、酸痛、譫妄、腦膜刺激癥、腸脹氣、中毒性心肌炎、休克,,革蘭陽(yáng)性菌感染的臨床表現(xiàn),外毒素（蛋白質(zhì)、多肽） *發(fā)熱、高熱及其毒性表現(xiàn)（面紅、皮膚發(fā)燙 ，心率加快，脈洪、興奮等） *血象：WBC增高，中性↑ *特殊性表現(xiàn),外毒素的特殊表現(xiàn),白喉毒素 心肌炎、循環(huán)衰竭、周圍神經(jīng)麻痹 破傷風(fēng)毒素 肌痙攣搐、抽、角弓反張 肉毒毒素 肌肉麻痹 腸毒素（葡） 嘔吐、腹瀉 紅疹毒素（鏈） 紅斑 炭疽毒素 損傷內(nèi)皮細(xì)胞、出血、滲出↑、 皮膚壞死、休克、DIC 金葡表皮溶解毒素 大皰型天皰瘡,角弓反張,綠色膿液帶熒光 綠膿桿菌 組織壞死明顯惡臭 厭氧菌 遷徙性膿腫 金葡菌、鏈球菌、類桿菌 劇烈腹瀉，鏡檢 產(chǎn)腸毒素細(xì)菌致 膿細(xì)胞、白細(xì)胞少 非入侵性腸炎,依據(jù)臨床特點(diǎn)判斷制病原,正確收集臨床標(biāo)本,用藥前收標(biāo)本，提高陽(yáng)性率 及時(shí)正確收集標(biāo)本，避免正常菌群污染 特殊培養(yǎng)，特殊試驗(yàn) 涂片染色 密切與臨床聯(lián)系,血培養(yǎng),畏寒、寒顫時(shí)，或高熱前 選擇不同部位的靜脈 間隔抽血2-3次 抽血量足 成人10ml以上 床邊直接接種 培養(yǎng)基加中和血液殺菌因子物質(zhì)和抗菌藥裂介、拮抗劑 或直接選用商售的血培養(yǎng)瓶 必要時(shí)抽骨髓培養(yǎng) 血培養(yǎng)1-2天 后發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)液混濁，可先涂片染色,,直接涂片,痰涂片見(jiàn)抗酸染色陽(yáng)性桿菌 腦脊液或瘀斑刺破液涂片 腦脊液加墨汁混合后鏡檢 白喉患者咽部假膜涂片 免疫熒光、酶標(biāo)抗體檢測(cè)結(jié)合直接涂片鏡檢,,尿道口、龜頭紅腫，尿道口黃白色膿性分泌物流出,摘自www.hivcn.com,喉白喉,尋找規(guī)律,中段尿鏡檢 細(xì)菌≧2/油鏡 10 CFU/ml 糞檢Wbc大量 侵襲性腸炎 糞檢Wbc少 非侵襲性或產(chǎn)毒素細(xì)菌 糞檢G+桿菌 艱難梭菌 膿液涂片 多形G-桿 類桿菌 膿液涂片 G+球 葡、鏈 膿液涂片 G+桿 + 硫磺顆粒 放線菌,5,傳染病的病原治療,治療目標(biāo)明確 大多治療療效確切 抗病毒藥、抗菌藥、抗寄生蟲(chóng)藥,傳染病的抗菌治療,特異性病原治療 抗菌藥、抗病毒藥、抗真菌藥、抗蠕蟲(chóng)藥 一般對(duì)癥治療 水、電解質(zhì)、酸堿平衡，心衰、出血止血、肝腎功能衰竭糾正,傳染病抗菌治療事項(xiàng),選藥針對(duì)病原 劑量、療程參照規(guī)范 注意不良反應(yīng)、治療反應(yīng)等 注重傳報(bào)與相關(guān)人群防治,傳染病病原的抗菌治療,傳染病病原的抗菌治療,傳染病病原的抗菌治療,傳染病病原的抗菌治療,傳染病病原的抗菌治療,萊姆病的病原治療,立克次體病的病原治療,急性感染性腹瀉的病原治療,急性感染性腹瀉的病原治療,急性感染性腹瀉的病原治療,急性感染性腹瀉的病原治療,其他感染的治療,結(jié)核病、非結(jié)核分枝桿菌感染、麻風(fēng) 流腦等 性病、梅毒、淋病等,感染性疾病的誤診,有流行病學(xué)史，臨床表現(xiàn)典型，診斷不難，特別是找到病原，確診無(wú)疑 流行病學(xué)史不明確，臨床表現(xiàn)不典型，尤其是并發(fā)癥或繼發(fā)感染表現(xiàn)突出時(shí)，誤診、誤治的情況時(shí)有發(fā)生,誤診病例1--阿米巴肝膿腫誤診為肺膿腫,24歲男性患者，受涼后持續(xù)高熱，并咳嗽，咳痰1周，伴多汗，乏力，食欲減退。 在當(dāng)?shù)匕锤忻翱咕委煙o(wú)效。2周后出現(xiàn)咯膿血痰，有臭味。遂轉(zhuǎn)院至縣醫(yī)院。 入院檢查:T 38.8℃，WBC 10.8x109/L,N 75％，右肺可聞及明顯的濕羅音，肝脾不大。胸片示右下肺膿腫，診斷為肺膿腫。 隨后使用多種抗生素抗感染治療，仍無(wú)效?；颊叱掷m(xù)高熱，咯大量膿血痰，有腥臭味，日漸衰竭。,阿米巴肝膿腫誤診為肺膿腫,轉(zhuǎn)院至省級(jí)醫(yī)院。胸片仍提示右下肺膿腫，痰培養(yǎng)金葡菌陽(yáng)性，A超肝臟無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。 繼續(xù)使用多種抗生素抗感染治療，仍無(wú)效。 隨后胸片斷層顯示有一很小條狀陰影穿過(guò)膈肌抵達(dá)肝右葉頂部。追問(wèn)病史1年前曾腹瀉1周，大便腐臭，服抗生素后好轉(zhuǎn)。遂疑診阿米巴肝膿腫，破入胸腔導(dǎo)致肺膿腫。但膿血痰中未能檢出阿米巴滋養(yǎng)體。隨后在繼續(xù)抗菌治療的同時(shí)，給予甲硝唑抗阿米巴治療后，患者逐漸好轉(zhuǎn)痊愈，證實(shí)診斷。,誤診分析,本例為肝右葉頂部的肝膿腫，穿破膈肌后在右下肺形成膿腫，并繼發(fā)細(xì)菌感染，臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查酷似肺膿腫，而肝臟的表現(xiàn)被完全掩蓋，造成誤診。 尤其是繼發(fā)感染時(shí)痰液不典型，很容易誤診，要特別警惕。 有文獻(xiàn)曾報(bào)道肝膿腫的穿破部位，破入肺內(nèi)占37.1％，腹腔占24.5％，胸膜腔19.5％，其次是胃、腸道、膽道，心包腔等處。本例的啟示是：一旦與肝臟相鄰臟器出現(xiàn)了化膿性病變，應(yīng)對(duì)肝膿腫穿破有足夠的警惕。,阿米巴肝膿腫常見(jiàn)的誤診原因,隨著生活水平提高和衛(wèi)生狀況改善，阿米巴肝膿腫的發(fā)病率顯著降低。不少年輕醫(yī)生沒(méi)見(jiàn)過(guò)阿米巴肝膿腫，對(duì)其認(rèn)識(shí)不夠，警惕性不高。 詢問(wèn)病史不祥，未重視流行病學(xué)及阿米巴痢疾病史的調(diào)查，忽視了肝膿腫和腸病之間的內(nèi)在聯(lián)系。 本病早期癥狀不典型，肝膿腫形成后又易引起并發(fā)癥，或以并發(fā)癥為突出表現(xiàn)起病的患者，常掩蓋肝膿腫的典型表現(xiàn)。 當(dāng)肝膿腫未液化時(shí)，B超和CT等影像學(xué)檢查極易誤認(rèn)為肝實(shí)質(zhì)性占位病變。,阿米巴肝膿腫誤診概況,阿米巴肝膿腫臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，據(jù)國(guó)內(nèi)近10余年文獻(xiàn)報(bào)道誤診率達(dá)27.4％～64％。從發(fā)病至最后確診的時(shí)間平均約70天，長(zhǎng)者達(dá)14個(gè)月甚至5年。 誤診病種可達(dá)40余種，其中誤診為膽囊炎、膽石癥并感染或原發(fā)性肝癌者較多見(jiàn)，分別占約16％～20％，其他可有：肺膿腫、結(jié)核性胸膜炎、黃疸型肝炎、敗血癥、潰瘍病穿孔、細(xì)菌性肝膿腫、右下肺炎、急性闌尾炎等等。,誤診病例2--肝吸蟲(chóng)病誤診為膽總管腫物,48歲男性患者，健康體檢發(fā)現(xiàn)膽囊明顯增大(13.7cm×6.5cm)，壁厚0.4cm，考慮為酒精性肝炎、慢性膽囊炎，給予相應(yīng)治療。 3個(gè)月后復(fù)查B超發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)回聲增強(qiáng)，略粗，肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張，左外葉膽管內(nèi)徑達(dá)0.5cm，膽總管中下段交界處可見(jiàn)1.25cm×0.75cm的實(shí)質(zhì)性稍強(qiáng)回聲區(qū)，其后無(wú)聲影，膽囊進(jìn)一步增大(14.8cm×7.0cm)，壁厚0.5cm，B超診斷膽總管腫物。,肝吸蟲(chóng)病誤診為膽總管腫物,遂行剖腹探查術(shù)，術(shù)中切開(kāi)膽總管見(jiàn)較多的膿性膽汁潴積，膽總管有扁平狀活蟲(chóng)體400條左右，經(jīng)鑒定為華支睪吸蟲(chóng)。 術(shù)后追問(wèn)病史，患者曾食過(guò)生魚(yú)。給予吡喹酮治療，1個(gè)月后糞便蟲(chóng)卵檢查轉(zhuǎn)陰性。,誤診分析,除超聲發(fā)現(xiàn)膽囊增大和輕度肝外梗阻表現(xiàn)外，一直未見(jiàn)“雙軌征”、“雪花樣”或“繁星狀”強(qiáng)回聲等肝吸蟲(chóng)病的特征性表現(xiàn)。 詢問(wèn)病史不夠仔細(xì)，忽視詢問(wèn)其食生魚(yú)生蝦等流行病史。,肝吸蟲(chóng)病誤診概況,文獻(xiàn)報(bào)道誤診的70例肝吸蟲(chóng)病患者的誤診情況：酒精性肝炎8例、慢性胃炎4例、阻塞性黃疸2例、肝硬化2例、傳染性單核細(xì)胞增多癥1例、膽總管腫物1例、消化不良5例、黃疸或無(wú)黃疸肝炎8例、膽囊腺癌并膽管轉(zhuǎn)移癌1例、膽囊炎伴或不伴膽石癥38例。,傳染病的預(yù)防,控制傳染原 傳報(bào)與相應(yīng)的消毒處理、預(yù)防措施 切斷傳染途徑 保護(hù)易感人群 人工主動(dòng)免疫 以病原生物及其毒素制成生物制品，接種，主動(dòng)產(chǎn)生免疫力 活菌疫菌 卡介苗、麻疹疫苗、脊髓灰質(zhì)炎疫苗 死菌疫菌 傷寒、副傷寒、乙腦、流腦 類毒素 甲醛處理外毒素去毒性而保留抗原性、 白喉、 破傷風(fēng) 人工被動(dòng)免疫 以特異性抗體的免疫血清 提高人體免疫力 非特異性保護(hù) 抗菌藥物,謝謝,