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急診癥狀的診治策略,1,常見急癥,?猝死 ?發(fā)熱　　　　　　 ?急性呼吸困難 ?意識障礙　　　　 ?咯血/紫紺 ?心悸 　　　 ?癲癇發(fā)作與暈厥 ?急性胸痛　　　　 ?眩暈 ?急性腹痛　　　　 ?頭痛　 ?急性嘔吐與腹瀉 ?血尿/少尿/無尿 ? 消化道出血等,2,?猝死的概念 ?心臟驟停 是臨床上最危急的情況,3,4,猝死的特點,●從發(fā)病到死亡時間短暫,為1小時 ●70%病人發(fā)生在院外 　在家中25%－50% 　在工作崗位8%－12% 　在戶外6% ● 40%病人死于發(fā)病后15分鐘 　 30%病人死于發(fā)病后15－20分鐘,5,猝死前的典型表現(xiàn),●持續(xù)時間較長且不能緩解的胸痛 ●急性呼吸困難 ●突發(fā)心悸（心慌） ●持續(xù)心動過速或頭暈目眩等,6,男性,39歲，主訴“發(fā)熱、皮疹4天, 胸痛3小時”來診。來診前,患者因工作勞累突發(fā)發(fā)熱,持續(xù)4天,體溫39-40℃,并伴有四肢紫紅色斑、 丘疹。次日，患者出現(xiàn)針尖樣大小的血皰，伴明顯疼痛,皮膚科以“帶狀皰疹,血栓性脈管炎”收住院。有長期吸煙史。 入院3h后,患者突發(fā)胸部悶痛,伴憋氣、出汗,持續(xù)不緩解,急行ECG檢查提示:MI給予PCI。術(shù)后8.5h,患者突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱,體溫39.5℃,即刻抽取血培養(yǎng),并給予頭孢呋辛抗感染治療。術(shù)后13h，患者再次出現(xiàn)胸痛， ECG檢查提示:MI給予主動脈球囊反博，但治療失敗,Case1,e1,7,,,,,8,概念：當機體受致熱原作用，或各種病因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超過正常范圍，稱為發(fā)熱。,臨床發(fā)熱分度（腋測法),低熱 37.3~38℃,中等熱 38.1~39℃,高熱 39.1~41℃,超高熱41℃以上,,,發(fā)熱,9,病 因,?感染性發(fā)熱(包括各種病原體及急 ? 慢性傳染病),?非感染性發(fā)熱,膠原病,惡性腫瘤,變態(tài)反應,組織損傷,神經(jīng)性發(fā)熱,產(chǎn)物過多,散熱障礙,致熱性類固醇性發(fā)熱,大量失血失水,原因不明的肉芽腫疾病,其他原因不明的疾病,偽熱,10,臨床表現(xiàn)與分類,O按發(fā)熱的程度分: 低熱 37.4-38 ℃ 中度發(fā)熱 38.1-39 ℃ 高度發(fā)熱 39.1-41 ℃ 超高熱 >41 ℃ O按發(fā)熱的病程分: 急性發(fā)熱 起病急,病程在2周以內(nèi)的發(fā)熱 慢性發(fā)熱 起病緩慢,病程在2周以上的發(fā)熱 O按發(fā)熱的熱型分 稽留熱 體溫在39 ℃ 以上,一日之內(nèi)波動<1 ℃ 常見于傷寒、斑疹傷寒、流感、大葉性肺炎 、粟粒型肺炎 、禽流感、非典型肺炎等,11,,弛張熱 體溫在38 ℃ 以上,一日之內(nèi)波動>1 ℃. 常見于化膿性感染、結(jié)核病 、腫瘤及血液病等 消耗熱 一日之內(nèi)最高體溫常高于39 ℃, 最低體溫常低于37 ℃,一日之內(nèi)波動在 3-5℃.常見于結(jié)核病 、腫瘤晚期、膿毒血癥等 間歇熱 體溫升高數(shù)小時或十多小時后即降至正?；蚵缘陀谡?經(jīng)過數(shù)小時或數(shù)十小時后體溫再度升高,反復發(fā)作.常見于瘧疾、膽道感染 、腎盂腎炎等 不規(guī)則熱 體溫波動無規(guī)則.見于風濕熱、結(jié)核病等 O按發(fā)熱升降速度分 驟升驟退型 見于瘧疾、膿毒血癥等 緩升漸退型 見于傷寒、結(jié)締組織病等,12,男性,39歲，主訴“發(fā)熱、皮疹4天, 胸痛3小時”來診。來診前,患者因工作勞累突發(fā)發(fā)熱,持續(xù)4天,體溫39-40℃,并伴有四肢紫紅色斑、 丘疹。次日，患者出現(xiàn)針尖樣大小的血皰，伴明顯疼痛,皮膚科以“帶狀皰疹,血栓性脈管炎”收住院。有長期吸煙史。 入院3h后,患者突發(fā)胸部悶痛,伴憋氣、出汗,持續(xù)不緩解,急行ECG檢查提示:MI給予PCI。術(shù)后8.5h,患者突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱,體溫39.5℃,即刻抽取血培養(yǎng),并給予頭孢呋辛抗感染治療。術(shù)后13h，患者再次出現(xiàn)胸痛， ECG檢查提示:MI給予主動脈球囊反博，但治療失敗,Case1,e1,13,診斷要點,?體格檢查 ?詳細詢問病史,發(fā)熱伴皮疹 發(fā)熱伴寒戰(zhàn) 伴結(jié)膜充血 伴淋巴結(jié)腫大,伴肝脾腫大 伴昏迷 先發(fā)熱后昏迷 先昏迷后發(fā)熱,?實驗室及影像學檢查,14,發(fā)熱診治的誤區(qū),● 低熱不求醫(yī) 診所打點滴 ● 亂用退燒藥 （抗生素） 貽誤原發(fā)病,15,發(fā)熱的治療原則,治療原則：退熱、腦保護、查病因及致病菌、控制感染、預防并發(fā)癥 臥床休息：注意水、代謝電解質(zhì)，保證營養(yǎng) 物理降溫 藥物降溫 病因治療 病因不明前不能輕率用藥 預防并發(fā)癥,16,,昏迷的診治策略,,昏迷的解剖結(jié)構(gòu),17,Case2,患者，女性，19歲，主因“意識不清伴抽搐6h”來診 患者于2008年8月10日上午11時半在沙發(fā)上入睡，1時半被人發(fā)現(xiàn)掉在地上，未在意，并將其抬回沙發(fā)上，至下午5時半，家人發(fā)現(xiàn)其呼之不應并伴抽搐，遂來急診 入院查體:神志不清，呈中度昏迷，雙側(cè)瞳孔小，直徑0.2mm,反應遲鈍，查體中患者突然出現(xiàn)癲癇大發(fā)作并出現(xiàn)呼吸心跳驟停，搶救一個半小時，呼吸心跳未恢復,18,一.概念：昏迷（coma）是各種病因引起的覺醒狀態(tài)與意識內(nèi)容以及軀體運動均完全喪失的一種極嚴重的意識障礙，強烈的疼痛刺激也不能使其覺醒,二.意識障礙的分類： 覺醒障礙 意識內(nèi)容障礙,19,覺醒障礙,嗜睡：主要表現(xiàn)為病理性睡眠過多過深，能被各種刺激喚醒，并能夠正確回答問題和做出各種反應，但當刺激去除后又很快入睡 昏睡：介于嗜睡與淺昏迷之間的一種意識障礙?；杷瘯r覺醒水平、意識內(nèi)容及隨意運動均減至最低限度 淺昏迷：即輕度昏迷。僅對劇痛刺激稍有防御性反應，各種生理反射存在，生命體征平穩(wěn) 深昏迷：包括中度和重度昏迷。中度昏迷：對強烈刺激可有防御反射，角膜反射減弱，瞳孔對光反應遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動，生命體征不平穩(wěn)。重度昏迷：全身肌肉松馳，對各種刺激全無反應，各種反射均消失，呼吸不規(guī)則，血壓下降,20,意識內(nèi)容障礙,意識混濁：包括覺醒與認識兩方面的障礙，為早期覺醒功能低下，并有認識障礙，心煩意亂，思考力下降，記憶力減退等，表現(xiàn)為注意力渙散，感覺遲鈍，對刺激的反應不及時、不確切、定向不全。 精神錯亂：患者對周圍環(huán)境的接觸程度障礙，認識自己的能力減退，思維、記憶、理解與判斷力均減退，言語不連貫并錯亂，定向力亦減退。常有胡言亂語、興奮躁動。 譫妄狀態(tài)：表現(xiàn)為意識內(nèi)容清晰度降低，伴有睡眠—覺醒周期紊亂和精神運動性行為。除有上述精神錯亂之外。尚有明顯的幻覺、錯覺和妄想。,21,三.發(fā)病機制,覺醒狀態(tài)維持的解剖基礎（上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)） 特異性上行投射系（丘系） 內(nèi)側(cè)丘系 脊 丘 系 腹后外側(cè)核 中央后回 三叉丘系 腹后內(nèi)側(cè)核 視 束 外側(cè)膝狀體 距狀裂兩岸 外側(cè)丘系 內(nèi)側(cè)膝狀體 顳橫回 非特異性上行性網(wǎng)狀激動系統(tǒng) 腦干網(wǎng)狀核 丘腦（中線核、內(nèi)側(cè)核群、丘腦網(wǎng)狀核群） 大腦皮質(zhì)（廣泛區(qū)域） 意識內(nèi)容的解剖基礎 大腦皮質(zhì),,,,,,,,,,,,,22,,上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)、丘腦、丘腦下部激活系統(tǒng)或大腦皮質(zhì)發(fā)生器質(zhì)性或可逆性病變時，均可引起意識障礙。 損害或抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)時引起覺醒障礙； 雙側(cè)大腦半球的廣泛損害或功能抑制可引起意識障礙或昏迷； 一側(cè)大腦半球的急性廣泛病變，尤其是在優(yōu)勢半球，亦可發(fā)生意識障礙,,23,四.診斷思路,昏迷本身并不是一種疾病，而是某種致病因素或多種致病因素所致的一種危急狀態(tài)，臨床上，必須迅速而正確地作出診斷，爭分奪秒的搶救和處理。 是否為昏迷？ 昏迷的程度如何？ 引起昏迷的病因是什么？是顱內(nèi)疾病還是全身疾??？若是前者，是顱內(nèi)局限病變還是彌漫性病變？如系局限性病變，它是位于幕上還是幕下？具體病因是什么？若是全身性疾病，具體病因是什么？,24,（一）病史采集的重要性和注意事項,病史是確定意識障礙原因的關(guān)鍵 1、意識障礙的特點 （1）發(fā)病的急緩 （2）意識障礙的過程 （3）注意意識障礙前或同時出現(xiàn)的伴隨癥狀 2、既往健康情況 3、服藥史,25,,4、環(huán)境和現(xiàn)場特點 季節(jié) 冬季CO中毒；夏季中署 晨起發(fā)生的意識障礙病人CO中毒、服毒、腦 卒中等 公共場所發(fā)現(xiàn)的病人多為急驟發(fā)病者，如EP、腦血管意外，阿一斯綜合 外傷史及現(xiàn)場 病人周邊的藥瓶、未服完的藥品、嘔吐收集化驗,26,（二）快而準確的檢查,1.意識狀態(tài) 應迅速確定有無意識障礙以及臨床分級和分類 2.生命體征 （1）體溫 增高→感染性或炎癥性疾患；過高→中暑或腦干損害；過低→休克、Ⅲ腦室腫瘤，腎上腺皮質(zhì)功能減退，凍傷或鎮(zhèn)靜安眠藥過量 （2）脈搏 不齊→心臟?。晃⑷鯚o力→休克或內(nèi)出血等；過速→休克、心力衰竭、高熱或甲亢危象；過緩→顱內(nèi)高壓或阿斯綜合癥。,27,,（3）呼吸 增快→肺炎、肺水腫、心衰、肝性腦病深而快的呼吸→代謝性酸中毒，減慢→鎮(zhèn)靜類藥物中毒、高顱壓等，節(jié)律不整→提示呼吸中樞病損或抑制 （4）血壓 過高→高血壓危象，高血壓腦病或高顱壓等。過低→脫水、休克、暈厥、燒傷、深昏迷狀態(tài) 3.氣味 患者呼出的氣體有無酒精味、肝臭味、蘋果味、大蒜味、氨味等。,28,,4.皮膚粘膜 觀察皮膚粘膜有無黃染、發(fā)紺、多汗、蒼白、潮紅等。 5.頭面部 有無皮下淤斑或頭皮血腫；耳、鼻有無溢液等。 瞳孔縮小→有機磷或鎮(zhèn)靜安眠藥中毒， 瞳孔散大→阿托品類藥物中毒或深昏迷。 雙側(cè)瞳孔不等大→腦癥形成或霍納氏癥。 6.胸、腹部 7.四肢 有無肌束震顫及撲翼樣震顫、雙下肢有無可凹性水腫。 8.神經(jīng)系統(tǒng)檢查 應注意腦膜刺激癥,29,,9.腦干反射 腦干反射可確定意識障礙的程度和預后，應予重視 （1）呼吸模式 潮式呼吸，表現(xiàn)為或大或小的過度呼吸間以短暫的呼吸暫停。見于大的幕上占位、雙側(cè)深部半球損害，或代謝性腦病。 （2）瞳孔變化 （3）眼球運動 （4）肢體運動和姿勢 （5）腦疝 屬神經(jīng)科急癥之一，必須立即做緊急處理，包括脫水和緊急手術(shù)治療。 （三）實驗室檢查 血、尿、便常規(guī)、血糖、藥物濃度測定，嘔吐物檢查，血生化、GSF常規(guī)、生化、心電圖、CT、MRI等。,30,Case2,患者，女性，19歲，主因“意識不清伴抽搐6h”來診 患者于2008年8月10日上午11時半在沙發(fā)上入睡，1時半被人發(fā)現(xiàn)掉在地上，未在意，并將其抬回沙發(fā)上，至下午5時半，家人發(fā)現(xiàn)其呼之不應并伴抽搐，遂來急診 入院查體:神志不清，呈中度昏迷，雙側(cè)瞳孔小，直徑0.2mm,反應遲鈍，查體中患者突然出現(xiàn)癲癇大發(fā)作并出現(xiàn)呼吸心跳驟停，搶救一個半小時，呼吸心跳未恢復,31,五.昏迷的病因及分類,對昏迷的病因分類，國內(nèi)外學派很多，其中比較著名的分類有下列三種 （一）國內(nèi)四川醫(yī)學院于1980年提出的昏迷分類將昏迷分為顱內(nèi)病變和全身性疾病。 Ⅰ顱內(nèi)疾病 局限性或破壞性病損 1.腦血管病：腦出血、腦梗死、TIA等 2. 顱內(nèi)占位性病變：原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫、腦肉芽腫 腦寄生蟲等 3.顱腦外傷：腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等。 彌漫性疾病 1.顱內(nèi)感染性疾?。焊鞣N腦炎、腦膜炎、蛛網(wǎng)膜炎、室管膜炎、顱內(nèi)靜脈竇感染等。 2.彌漫性顱腦損傷SAH、腦水腫、EP持續(xù)狀態(tài)，高血壓腦病。 3.腦變性及脫髓鞘性病變,32,,Ⅱ顱外疾病（全身性疾?。? 1.急性感染性疾病 各種敗血癥、感染中毒性腦病等。 2.內(nèi)分泌與代謝性疾病（內(nèi)源性中毒）：如肝性、腎性、胰性、肺性、心源性腦病、糖尿病性昏迷、垂體危象、甲狀腺危象、乳酸中毒等。 3.外源性中毒 包括工業(yè)毒物、藥物、農(nóng)藥、食物、植物或動物類中毒等,33,,4.缺乏正常代謝物質(zhì) (1)缺氧（腦血流正常）CO中毒、貧血性腦?。恢舷⒓案呱讲? (2)缺血（腦血流量降低）心律失常、心力衰竭、心臟驟停、心肌梗死、休克等 (3)低血糖 如胰島素瘤、嚴重肝病、胃切除 術(shù)后、RI注射過量及饑餓等。 (4)水、電解質(zhì)平衡紊亂 (5)物理性損害如：日射病、熱射病、電擊傷、溺水等。,34,六.昏迷的鑒別診斷,動作不能性緘默癥（akinetic mutism） 感覺和運動通路保持完整，但對刺激無反應，無欲望，患者對自身和環(huán)境的記憶仍存在，亦被稱為意志缺乏（abulia）。多見于雙側(cè)額葉病變，第三腦室囊腫 閉鎖綜合癥（locked-in syndrome） 皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓束雙側(cè)受損引起患者幾乎喪失全部運動功能，僅能睜閉眼或稍稍活動眼球，但感覺和認知功能完全正常 植物狀態(tài)（vegetative state） 認知功能喪失，無意識活動，不能執(zhí)行指令 保持自主呼吸和血壓 有睡眠—醒覺周期 不能理解和表達語言 能自動睜眼或在刺激下睜眼 可有無目的性眼球跟蹤運動 丘腦下部及腦干功能基本保存,35,腦死亡 ：指腦及全腦組織的不可逆損害，而非腦組織功能在藥物及人工通氣支持下，可維持幾小時甚至1~2W,國外腦死亡標準 不論有無聲音刺激，EEG均呈一直線。 無自主呼吸 腦神經(jīng)反射及反應全部消失 注射阿托品后心率不增快，2H后查心率仍然不增快，腦干和大腦活動全部消失（脊髓活動可能存在） 我國腦死亡標準 先決條件是昏迷原因明確和排除各種原因的可逆性昏迷 臨床診斷（必須具備的條件） 深昏迷、腦干反射全部消失、無自主呼吸 確認證據(jù)（必須有一項陽性） EEG平直、TCD是腦死亡圖形、體感誘發(fā)電位P14以上波形消失 腦死亡觀察時間，首次確診后，觀察12H無變化方可確診,36,七.昏迷的救治原則,病 因 治 療 迅速查明病因，對因治療 非病因治療 呼吸功能的維護和治療，保持呼吸道通暢，給氧、呼吸興奮劑的應用，氣管切開或緊急插管 維持有效的循環(huán)功能 強心、升壓、糾正休克 高顱壓者 應予脫水降顱壓治療 抗菌藥物防治感染 控制過高血壓與過高體溫 控制抽搐 糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，補充營養(yǎng) 給予腦代謝促進劑、蘇醒劑等 注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮膚的護理,37,,,謝 謝,2012-9-13,38,