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,洞悉現(xiàn)在 發(fā)現(xiàn)未來 ——2015年NCCN甲狀腺癌診治指南解讀,1,目錄,一 甲狀腺癌概述 二 甲狀腺癌的病因 三 2013年NCCN指南Thyroid carcinoma 的病理分型 四 甲狀腺癌的癥狀與體征 五 甲狀腺癌的診斷與鑒別診斷 六 甲狀腺癌的分期 七 甲狀腺癌的治療與隨訪,2,一 概述 甲狀腺癌,在最新一期《CA CANCER J CLIN》(CA:a cancer journal for clinicians,臨床醫(yī)師腫瘤雜志)雜志上，美國癌癥協(xié)會發(fā)布了2012年美國癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)，其中，女性腫瘤中乳腺癌和甲狀腺癌的資料尤為令人關(guān)注。,3,發(fā)病率增高最快的實體癌,The incidence of thyroid carcinoma is increasing faster than any other solid tumor. ——Steven I. Sherman, MD, of The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center during a recent presentation at the National Comprehensive Cancer Network’s 14th Annual Conference on March 14（2009）. 發(fā)病率每年增加6.2%?。绹鴶?shù)據(jù)） 重視：5～15%的甲狀腺結(jié)節(jié)是癌！,4,在女性惡性腫瘤中上升驚人！,5,來自《CA Cancer J Clin》的最新數(shù)據(jù) (CA:a cancer journal for clinicians,臨床醫(yī)師腫瘤雜志),與乳腺癌相比，甲狀腺癌的發(fā)病率上升迅猛，2012年發(fā)病人數(shù)較2011年猛增了17.6%，占所有女性惡性腫瘤的5%（2011年占4%），女性發(fā)病率是男性的3倍。其中，2012年較2011年，男性增加了15.5%；女性則增加了18.2%。如果將1989年的數(shù)據(jù)與2012年的數(shù)據(jù)比較，發(fā)病人數(shù)增加了4.99倍。近10年來，發(fā)病率女性每年增加7.3%，男性每年增加6.2%。是各種發(fā)病率增長的惡性腫瘤中增長最快的一種惡性腫瘤！,6,甲癌的流行病學特征,1 甲狀腺癌約占人體惡性腫瘤的0.2%－1% 。 2 據(jù)中山醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院資料統(tǒng)計， 甲狀腺癌占頭頸惡性腫瘤的3.06%。 3 女性多于男性，一般為2～4：1， 發(fā)病年齡一般為21－40歲，以40歲左右中年人居多。,7,二 甲狀腺癌的病因,甲狀腺癌的病因尚不明了，可能與下列因素有關(guān)： （1）放射線照射的致癌作用： （2）良性甲狀腺病變癌變：如甲狀腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。 （3）內(nèi)分泌紊亂：甲狀腺乳頭狀腺癌與TSH關(guān)系較為密切。 （4）遺傳因素：甲狀腺髓樣癌可能與染色體遺傳有關(guān)。,8,甲狀腺癌的發(fā)病機理,9,三 關(guān)于Thyroid carcinoma 的病理分型,傳統(tǒng)第七版《外科學》,1.乳頭狀癌 2.濾泡狀腺癌 3.未分化癌 4.髓樣癌,,10,1.乳頭狀癌,2.濾泡狀癌,3.Hürthle細胞癌,4.髓樣癌,5.未分化癌,2013年NCCN指南的病理分型,11,乳頭狀癌,約占成人甲狀腺癌的60％和兒童甲狀腺癌的全部，多見于30~45歲女性，惡性程度低，約80％腫瘤為多中心性，較早出現(xiàn)頸部淋巴轉(zhuǎn)移，預后較好。 約占20％，腫瘤生長較快，屬重度惡性，且有侵犯血管傾向，33％可經(jīng)血運轉(zhuǎn)移到肺，肝，骨及CNS。,濾泡狀腺癌,12,Hürthle細胞癌,Hürthle細胞癌也被稱為嗜酸性細胞癌，是濾泡性甲狀腺癌的一種變異，且與濾泡狀癌預后類似。 156?Hürthle細胞癌的處理與濾泡狀癌基本相同，除了以下幾點： （1）經(jīng)常發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 （2）Hürthle細胞癌轉(zhuǎn)移灶很少發(fā)生碘濃聚,,13,髓樣癌,來源于濾泡旁降鈣素分泌細胞（C細胞），細胞呈巢狀或囊狀，呈未分化狀，瘤內(nèi)可有淀粉樣物沉積。 約占15％，多見于70歲左右老年人，發(fā)展迅速，約50％早期便有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，高度惡性，預后很差。,未分化癌,14,擴散與轉(zhuǎn)移,1.甲狀腺內(nèi)擴散：甲狀腺有豐富的淋巴網(wǎng)，腫瘤可在腺體內(nèi)擴散。 2.甲狀腺外擴展：突破甲狀腺包膜，侵犯甲狀腺周圍組織，如氣管、食管、喉返神經(jīng)和甲狀軟骨等。 3.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：?？赊D(zhuǎn)移至頸深上、中、下組淋巴結(jié)，以中，下組為常見；喉前淋巴結(jié)，喉返神經(jīng)淋巴鏈，鎖骨上淋巴結(jié)和縱隔淋巴結(jié)也可以轉(zhuǎn)移 4. 遠處轉(zhuǎn)移：甲狀腺癌常可發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移， 以肺轉(zhuǎn)移最多，其次為骨轉(zhuǎn)移。,15,四 甲狀腺癌的癥狀與體征,1. 甲狀腺內(nèi)觸及腫塊，質(zhì)硬且固定，表面不平是各型甲狀腺癌的共同表現(xiàn)。 2.未分化癌除腫塊增長明顯外，還伴有侵犯周圍組織特性，晚期常引起聲嘶，呼吸及吞咽困難，以及交感神經(jīng)受壓引起的Hornor綜合征或侵犯頸叢出現(xiàn)耳，枕，肩等處疼痛和局部淋巴結(jié)及遠處器官轉(zhuǎn)移等表現(xiàn)。,16,,大約有10％的病例（特別在兒童患者）首發(fā)體征是頸部淋巴結(jié)腫大。臨床表現(xiàn)為單一的甲狀腺結(jié)節(jié)，質(zhì)地堅硬，B超檢查結(jié)節(jié)直徑>1cm，實體性，可以與外周組織清楚區(qū)分。 核素掃描為冷結(jié)節(jié)。 在多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫基礎(chǔ)上發(fā)生的甲狀腺癌，表現(xiàn)為單個突出的，體積龐大的，堅硬的，區(qū)分于外周組織的結(jié)節(jié)。,17,正常甲狀腺,甲狀腺腺瘤,甲狀腺癌,18,甲狀腺癌的癥狀與體征,1、甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)。為常見癥狀，早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)有 堅硬之結(jié)節(jié)，可隨吞咽上下移動。 2、 壓迫癥狀。大的腫瘤常可壓迫氣管，使氣管移位，并有 不同程度的呼吸障礙癥狀。當腫瘤侵犯氣管時 可產(chǎn)生呼吸困難或咯血；當腫瘤壓迫食管， 可引起吞咽障礙；當腫瘤侵犯喉返神經(jīng)可出現(xiàn) 聲音嘶啞。 3、頸淋巴結(jié)腫大。最常見部位是頸深上、中、下淋巴結(jié)， 該處可摸到腫大淋巴結(jié)。,19,甲狀腺癌的癥狀與體征,不同病理類型甲狀腺癌有各自的臨床特點： （1）乳頭狀腺癌 最常見，約占甲狀腺癌的60%～70%，女性和40歲以下患者較多。 惡性度低，病程發(fā)展緩慢，從發(fā)現(xiàn)腫塊至就診時間，5年以上者 占31.8%，病程最長者可達20年以上。腫瘤多為單發(fā)，原發(fā)灶可 以很小。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶發(fā)生率高、出現(xiàn)早、范圍廣、發(fā)展慢、 可有囊性變。甲狀腺乳頭狀腺癌預后好。,20,甲狀腺癌的癥狀與體征,（2）濾泡性腺癌 本病約占甲狀腺癌的15%-20%，可見于任何年齡，平均年齡較 乳頭狀腺癌高，多見于中年女性。惡性程度較高，易發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，以血行轉(zhuǎn)移為主，常轉(zhuǎn)移到肺和骨。原發(fā)瘤一般較大，多為單側(cè)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般較遲發(fā)生，多為較晚期的表現(xiàn)。,21,甲狀腺癌的癥狀與體征,（3）髓樣癌 本病約占甲狀腺癌的5%-10%，較少見，常易誤診為未分化癌。 甲狀腺髓樣癌病人大多數(shù)以甲狀腺腫塊而就診，病程10天至20 年不等，部分患者以頸淋巴結(jié)腫大而就診。大多數(shù)患者無特殊不適， 部分患者可有吞咽障礙、聲嘶、咳嗽、呼吸困難等癥狀， 少數(shù)患者有遠處轉(zhuǎn)移癥狀。 MTC來源于濾泡旁細胞（C細胞），能產(chǎn)生降鈣素（CT）、前 列腺素（PG）、5-羥色胺（5-HT）、腸血管活性肽（VIP）等。 患者可有腹瀉、面部潮紅和多汗等類癌綜合癥或其它內(nèi)分泌失調(diào) 的表現(xiàn)。,22,甲狀腺癌的癥狀與體征,（4）未分化癌 未分化癌又稱間變癌，是一種高度惡性的腫瘤，約占甲狀腺癌的8% 。其發(fā)病平均年齡一般在60歲以上。病情進展迅速為其最主要的臨床特征。腫塊很快累及鄰近組織器官出現(xiàn)聲嘶、咳嗽、吞咽困難及頸部疼痛等癥狀。檢查時可見甲狀腺及頸部彌漫性巨大實性腫塊，質(zhì)硬、固定、邊界不清，廣泛侵犯周圍組織。 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，常發(fā)生血道轉(zhuǎn)移。,23,注意,有的病人甲狀腺腫塊不明顯，因發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶而就醫(yī)時，應(yīng)考慮甲狀腺癌的可能 髓樣癌病人應(yīng)排除2型多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤綜合征（MEN—2）的可能。 對于合并家族史和出現(xiàn)腹瀉，顏面潮紅，低血鈣時注意不要漏診。,24,五 The diagnosis of thyroid carcinoma 甲狀腺癌的診斷與鑒別診斷,有報道表明：甲狀腺癌的術(shù)前確診率僅占32.4%～45.3% ，術(shù)前精確診斷比較困難。 對于甲狀腺結(jié)節(jié)伴有喉返神經(jīng)麻痹（聲音嘶?。?、頸部腫大淋巴結(jié)、甲狀腺結(jié)節(jié)固定或表面不平或腫大壓迫氣管，臨床上診斷甲狀腺癌不易漏診，遺憾的是此類病人僅占甲狀腺癌的一小部分。,25,五 甲癌的診斷與鑒別診斷,應(yīng)注意甲狀腺腫物的位置、形態(tài)、大小、單發(fā)或多發(fā)、腫物的 質(zhì)地、活動程度、表面是否光滑，有無壓痛、能否隨吞咽上下 活動。此外，還應(yīng)注意頸部淋巴結(jié)有無腫大、有無聲嘶及聲帶 活動情況等。 如有下列表現(xiàn)者，應(yīng)考慮為甲狀腺癌： （1）男性與兒童患者，癌的可能性大。 （2）短期內(nèi)突然增大。但應(yīng)注意甲狀腺囊腺瘤等可并囊內(nèi)出血。 （3）產(chǎn)生壓迫癥狀，如聲嘶或呼吸困難。 （4）腫瘤硬實，表面粗糙不平。 （5）腫瘤活動受限或固定，不隨吞咽上下移動。 （6）頸淋巴結(jié)腫大。某些病例淋巴結(jié)穿刺可抽出草黃色液體,26,ATA及NCCN指南的推薦,ATA及NCCN指南均推薦初診甲狀腺結(jié)節(jié)患者影像檢查首先選擇B超。 而病史、體格檢查、促甲狀腺素(TSH)檢查及13’I顯像是甲狀腺結(jié)節(jié)評估的綜合依據(jù)。 細針穿刺細胞病理學檢查（FNA）是確診的重要手段。,27,彩色多普勒超聲,彩色多普勒超聲檢查對甲狀腺結(jié)節(jié)診斷具有重要地位，其優(yōu)點是簡便易行、無損傷、可重復對比，能相當準確地區(qū)分囊性、實性、混合性結(jié)節(jié)，符合率達90%。對于甲狀腺癌的診斷雖不具有特異性，但通過結(jié)節(jié)的邊緣、形態(tài)、回聲、散在細小鈣化點、血流速度、阻力指數(shù)以及檢測頸部腫大淋巴結(jié)，也十分有助于Thyroid Carcinoma的診斷,28,細針抽吸細胞學檢查?(FNA),29,FNA適應(yīng)證,30,細針穿刺結(jié)果的分類,細針穿刺細胞學檢查是明確可疑結(jié)節(jié)性質(zhì)的最佳選擇。 美國國家癌癥研究所將甲狀腺細針穿刺結(jié)果分為6種：(1)良性；(2)未確定的濾泡狀病灶；(3)濾泡狀或Hurthle細胞腫瘤；(4)可疑惡性；(5)惡性，如乳頭狀癌、髓樣癌和未分化癌；(6)不夠診斷或無法診斷。,31,X線檢查,頸部正側(cè)位片X線檢查可顯示甲狀腺腫瘤內(nèi)鈣化（砂粒體）灶、氣管受壓和移位情況。吞鋇檢查，有助于了解食管是否受累。 胸片檢查，能發(fā)現(xiàn)上縱隔和肺的轉(zhuǎn)移。,32,,對于有壓迫癥狀的腫物、巨大結(jié)節(jié)或胸骨后甲狀腺結(jié)節(jié)，指南也推薦選擇CT或MRI等影像學檢查。,33,實驗室檢查及131I顯像是進一步確定腫物功能狀態(tài)及評估惡性可能性的方法,研究發(fā)現(xiàn)，TSH水平越高，患分化型甲狀腺癌的風險也越高。 若TSH水平低，應(yīng)行131 I顯像并重視其中的溫結(jié)節(jié)和冷結(jié)節(jié)。,34,乳頭狀癌的診斷,1.甲狀腺和頸部超聲檢查,2.位置固定，體積較大，及胸骨后甲狀腺腫應(yīng)用CT/MRI,3.考慮聲帶流動的評價,4.綜合考慮胸部X線,35,濾泡性癌或濾泡性病變的診斷,甲狀腺和頸部超聲，包括頸正中和頸外側(cè)部,位置固定，體積較大，及胸骨后甲狀腺腫應(yīng)用CT/MRI,考慮聲帶流動的評價,綜合考慮胸部X線,36,臨床表現(xiàn),后處理,首次甲癌術(shù)后確診的髓樣癌,基礎(chǔ)血清降鈣素水平測定,RET原癌基因的突變,外顯子 10，11,13-16,頸正中和頸外側(cè)部超聲檢查,37,細針穿刺或中心部活檢發(fā)現(xiàn),診斷步驟,未分化癌,血液計數(shù)檢查,血清鈣水平測定,頭，頸，胸，腹部及骨盆CT掃描,FDG-PET-CT掃描,38,甲狀腺癌掃描,99mTc或131I同位素掃描，一般可將甲狀腺結(jié)節(jié)分為四類： ① 熱結(jié)節(jié)：多見于自主性毒性甲狀腺腫。 ② 溫結(jié)節(jié)：表示攝碘功能與周圍正常甲狀腺組織大致相同。 ③ 涼結(jié)節(jié)：表示結(jié)節(jié)攝碘功能低于其鄰近的正常甲狀腺組織。 ④ 冷結(jié)節(jié)：表示結(jié)節(jié)完全沒有吸碘功能。 甲狀腺癌的同位素掃描圖像多為冷結(jié)節(jié)和涼結(jié)節(jié)，很少溫結(jié)節(jié)， 熱結(jié)節(jié)罕見。,39,甲狀腺癌的鑒別診斷,1、甲狀腺腺瘤（Thyroid Adenoma）。 2、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（Nodular Goiter）。 3、亞急性甲狀腺炎(Subacute Thyroiditis)。 4、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（橋本氏甲狀腺炎） （Chronic Lymphocytic Thyroiditis）。 5、纖維性甲狀腺炎（慢性木樣甲狀腺炎） （Fibrous Thyroiditis）。,40,1.甲狀腺腺瘤,本病多見于20-30歲年青人，女性較多，多數(shù)為生長緩慢的 頸前腫塊，腫物較小時，無任何癥狀；當腫塊較大時，可有呼吸困難或吞咽困難。有時腫塊突然增大和疼痛，常為囊內(nèi)出血所至。檢查多為單結(jié)節(jié)，邊界清，表面光滑，無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移灶，一般無神經(jīng)損害癥狀。,41,2、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（Nodular Goiter）,多見于中年以上婦女，病程可長達十幾年至數(shù)十年，病變累及 雙側(cè)甲狀腺，為多結(jié)節(jié)，大小不一，結(jié)節(jié)表面光滑，可隨吞咽上下移動。病程長者，可有囊性變。沒有其他自覺癥狀。,42,3、亞急性甲狀腺炎(Subacute Thyroiditis)。,病較常見于中壯年婦女，常認為是由于病毒感染所引起，病期數(shù)周或數(shù)月，發(fā)病前常有呼吸道感染病史，伴有輕度發(fā)熱和其他全身癥狀，約經(jīng)數(shù)周的病程，可自愈，服少量強的松類藥物或小劑量X線（800-1000cGy）治療，效 果良好。,43,4、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（橋本氏甲狀腺炎）（Chronic Lymphocytic Thyroiditis）,本病多發(fā)生在40歲以上的婦女，35歲以下少見，為慢性進行性 雙側(cè)甲狀腺腫大，橡皮樣硬實，表面有結(jié)節(jié)，臨床上與癌難于 鑒別，但不粘連或固定于甲狀腺周圍的組織。 本病對腎上腺皮質(zhì)激素反應(yīng)較敏感，一般口服強的松5mg，每日三次，一周左右可見明顯縮小。用小劑量X線（800-1000cGy）照射，效果好。,44,5、纖維性甲狀腺炎 （Fibrous Thyroiditis）,本病為慢性纖維增殖性疾病，常發(fā)生于50歲左右的婦女，病史 較長，平均病期2－3年，甲狀腺呈普遍性中等度增大，質(zhì)硬如 木樣，但常保持甲狀腺原來的外形。有進行性發(fā)展的傾向，常與周圍組織固定并出現(xiàn)壓迫癥狀。 放射治療無效，可行手術(shù)探 查，并切除峽部，以緩解或預防壓迫癥狀。,45,六 Thyroid carcinoma 的分期,1987年國際抗癌聯(lián)盟提出，分化型（乳頭狀，濾泡狀）甲狀腺癌病人的年齡在分期腫起十分重要的作用。 美國癌腫協(xié)會將分界定為45歲，兩組患者的預后明顯不同。,46,TNM Staging For Thyroid cancer,47,TNM Staging For Thyroid carcinoma（甲癌TNM分期）,Tx 原發(fā)腫瘤無法測定 T0 未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤 T1 腫瘤限于甲狀腺內(nèi)，最大直徑≤2㎝ T1a 腫瘤限于甲狀腺內(nèi)，最大直徑≤1㎝ T1b 腫瘤限于甲狀腺內(nèi)，最大直徑≥ 1且≤2㎝ T2 腫瘤限于甲狀腺內(nèi)，最大直徑≥2㎝且≤4㎝ T3 腫瘤限于甲狀腺內(nèi)，最大直徑≥4㎝,48,TNM Staging For Thyroid carcinoma（甲癌TNM分期）,T4a 中度進展性疾病，腫瘤體積超過甲狀腺被膜并侵犯皮下軟組織，喉，氣管，食管或喉返神經(jīng) T4b 重度進展性疾病，腫瘤侵犯椎前筋膜或包繞頸動脈或縱膈血管 All anaplastic carcinomas are considered T4 tumors .,49,Regional lymph nodes(N) 區(qū)域淋巴結(jié),Nx 區(qū)域淋巴結(jié)無法評估 N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1a 轉(zhuǎn)移至Ⅳ區(qū)（氣管前，氣管及喉前/delphian淋巴結(jié)） N1b 腫瘤轉(zhuǎn)移至單側(cè)，雙側(cè)，對側(cè)頸部或上縱膈淋巴結(jié)。,50,Distant metastasis (M),,M0 No distant metastasis M1 Distant metastasis,,遠處轉(zhuǎn)移,51,2013NCCN指南的分期,,對于乳頭狀或濾泡狀癌： 患者年齡45歲以下： Ⅰ期 任何T N M 0 Ⅱ期 任何T N M 1,,,52,2013NCCN指南的分期,,乳頭狀或濾泡狀癌 患者年齡為45歲及以上 Ⅰ期 T1 N0 M0 Ⅱ期 T2 N0 M0 Ⅲ期 T3 N0 M0 T1 N1a M0 T2 N1a M0 T3 N1a M0,,ⅣA期 T4a N0 M0 T4a N1a M0 T1 N1b M0 T2 N1b M0 T3 N1b M0 T4a N1b M0 ⅣB期 T4b 任何N M ⅣC期 任何T N M1,53,乳頭狀或濾泡狀癌,髓樣癌（全部年齡組）,未分化癌,54,Medullary Carcinoma 髓樣癌,ⅣA期: T4a N0 M0 T4a N1a M0 T1 N1b M0 T2 N1b M0 T3 N1b M0 T4a N1b M0 ⅣB期: T4b 任何N M0 ⅣC期: 任何T 任何N M1,All age groups Ⅰ期：T1 N0 M0 Ⅱ期：T2 N0 M0 T3 N0 M0 Ⅲ期: T1 N1a M0 T2 N1a M0 T3 N1a M0,55,Anaplastic carcinoma 未分化癌的分期,ⅣA期：T 4 a 任何N M0 ⅣB期： T 4 b 任何N M0 ⅣC期： 任何T 任何N M1,All anaplastic carcinoma are considered stage Ⅳ 所有的未分化癌均考慮為Ⅳ期,56,未分化癌的分期,57,七 Thyroid carcinoma的治療,58,七 甲狀腺癌的治療,一、手術(shù)治療 二、非手術(shù)治療 1、放射治療 2、內(nèi)分泌治療 3、化學藥物治療,59,甲狀腺的解剖,,甲狀腺的血供： 甲狀腺上動脈——發(fā)自頸外動脈 甲狀腺下動脈——發(fā)自鎖骨下動脈 甲狀腺最下動脈（10%）——發(fā)自頭臂干 甲狀腺動脈與氣管、食管動脈有廣泛吻合 甲狀腺的靜脈： 甲狀腺上、中靜脈——匯入頸內(nèi)靜脈 甲狀腺下靜脈——匯入無名靜脈,,,,,,,甲狀腺上靜脈,甲狀腺下動脈,甲狀腺中靜脈,甲狀腺上動脈,甲狀腺下靜脈,左喉返神經(jīng),60,61,應(yīng)用解剖,甲狀腺的被膜： 甲狀腺有真假兩層被膜，真被膜直接附于腺實質(zhì)表面，并發(fā)出許多小隔伸入腺實質(zhì)，將甲狀腺分隔成許多小葉。 假被膜又稱外被膜，為氣管前筋膜的延續(xù)。在真假被膜之間有疏松的結(jié)締組織，易于分離，甲狀腺手術(shù)時，從真假被膜之間分離較容易進行。,62,應(yīng)用解剖,血液供應(yīng)： 甲狀腺動脈： 甲狀腺上動脈和甲狀腺下動脈，偶有甲狀腺最下動脈。 前者 起源于頸外動脈。伴喉上神經(jīng)喉外支行至甲狀腺側(cè)葉上極 處分為前后兩支進入腺體。后者發(fā)自鎖骨下動脈，經(jīng)過頸動 脈后方至甲狀腺側(cè)葉的外后方分上下兩支進入甲狀腺。 甲狀腺靜脈： 甲狀腺的靜脈在腺體形成網(wǎng)狀，然后匯合成甲狀腺上靜脈、 中靜脈和下靜脈。上靜脈沿匯入頸內(nèi) 靜脈。中靜脈注入頸內(nèi) 靜脈。甲狀腺下靜脈一般注無名靜脈。,63,64,應(yīng)用解剖,甲狀腺淋巴引流： 甲狀腺的淋巴管起源于甲狀腺濾泡周圍，在腺體內(nèi)形成豐富的淋巴網(wǎng)，流入頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)、氣管前和咽后淋巴結(jié)，有少數(shù)淋巴管可能直接通入胸導管或鎖骨上淋巴結(jié)。,65,手術(shù)治療,如何確定分化型甲狀腺癌（DTC）患者的手術(shù)切除術(shù)式？？ 需要考慮以下因素：腫瘤大小；有無侵犯周圍組織；有無淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移；單灶或多灶；童年期有無放射線接觸史；有無甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征家族史；性別、病理亞型等其他危險因素。應(yīng)根據(jù)臨床TNM（cTNM）分期、腫瘤死亡/復發(fā)的危險度、各種術(shù)式的利弊和患者意愿，細化外科處理原則，不可一概而論。,66,手術(shù)治療,分化型甲狀腺癌（DTC）的甲狀腺切除術(shù)式主要包括：全/次全甲狀腺切除術(shù)和甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)。 全甲狀腺切除術(shù)即切除所有甲狀腺組織，無肉眼可見的甲狀腺組織殘存。 次全甲狀腺切除術(shù)即切除幾乎所有肉眼可見的甲狀腺組織（保留<1g的非腫瘤性甲狀腺組織，如喉返神經(jīng)入喉處或甲狀旁腺處的非腫瘤性甲狀腺組織）。,67,手術(shù)治療,全/次全甲狀腺切除術(shù)可為DTC患者帶來下述益處： ①一次性治療多灶性病變；②利于術(shù)后監(jiān)控腫瘤的復發(fā)和轉(zhuǎn)移；③利于術(shù)后131I治療；④減少腫瘤復發(fā)和再次手術(shù)的幾率（特別是對中、高危DTC患者），從而避免再次手術(shù)導致的嚴重并發(fā)癥發(fā)生率增加；⑤準確評估患者的術(shù)后分期和危險度分層,68,手術(shù)治療,另一方面，全/次全甲狀腺切除術(shù)后，將不可避免地發(fā)生永久性甲減；并且，這種術(shù)式對外科醫(yī)生專業(yè)技能的要求較高，術(shù)后甲狀旁腺功能受損和/或喉返神經(jīng)損傷的概率增大。,69,建議分化型甲狀腺癌（DTC）的全/次全甲狀腺切除術(shù)適應(yīng)證如下：,①童年期有頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史； ②原發(fā)灶最大直徑>4cm； ③多癌灶，尤其是雙側(cè)癌灶； ④不良的病理亞型，如：PTC的高細胞型、柱狀細胞型、彌漫硬化型、實體亞型，濾泡狀甲癌的廣泛浸潤型，低分化型甲狀腺癌； ⑤已有遠處轉(zhuǎn)移，需行術(shù)后131I治療；⑥伴有雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； ⑦伴有腺外侵犯（如氣管、食管、頸動脈或縱隔侵犯等）。全/次全甲狀腺切除術(shù)的相對適應(yīng)證是：腫瘤最大直徑介于1-4cm之間，伴有甲狀腺癌高危因素或合并對側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)。,70,手術(shù)治療,與全/次全甲狀腺切除術(shù)相比，甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)更有利于保護甲狀旁腺功能、減少對側(cè)喉返神經(jīng)損傷，也利于保留部分甲狀腺功能；但這種術(shù)式可能遺漏對側(cè)甲狀腺內(nèi)的微小病灶，不利于術(shù)后通過血清Tg和131I全身顯像監(jiān)控病情，如果術(shù)后經(jīng)評估還需要131I治療，則要進行再次手術(shù)切除殘留的甲狀腺。,71,手術(shù)治療,因此，建議甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)的適應(yīng)證為：局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)DTC，并且腫瘤原發(fā)灶≤1cm、復發(fā)危險度低、無童年期頭頸部放射線接觸史、無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移、對側(cè)腺葉內(nèi)無結(jié)節(jié)。甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)的相對適應(yīng)證為：局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)DTC，并且腫瘤原發(fā)灶≤4cm、復發(fā)危險度低、對側(cè)腺葉內(nèi)無結(jié)節(jié)；微小浸潤型FTC（濾泡狀甲癌）。,72,DTC手術(shù)中如何處理頸部中央?yún)^(qū)（VI區(qū)）淋巴結(jié),73,頸部淋巴結(jié)分區(qū),74,,20-90%的分化型甲癌（DTC）患者在確診時即存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多發(fā)生于頸部中央?yún)^(qū)。28-33%的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在術(shù)前影像學和術(shù)中檢查時未被發(fā)現(xiàn)，而是在預防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃后得到診斷，并因此改變了DTC的分期和術(shù)后處理方案。因此，建議DTC術(shù)中在有效保留甲狀旁腺和喉返神經(jīng)情況下，行病灶同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。,75,清掃范圍,中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的范圍上界至甲狀軟骨，下界達胸腺，外側(cè)界為頸動脈鞘內(nèi)側(cè)緣，包括氣管前、氣管旁、喉前（Delphian）淋巴結(jié)等。,76,DTC手術(shù)中如何處理頸部非中央?yún)^(qū)淋巴結(jié),DTC患者的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也可累及側(cè)頸部淋巴結(jié)（II-V區(qū)）和VII區(qū)（前縱隔），罕見情況下還可出現(xiàn)于I區(qū)。手術(shù)切除這些轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)可降低腫瘤的復發(fā)率和死亡率；按分區(qū)切除優(yōu)于僅切除受累淋巴結(jié)。 建議對臨床頸部非中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN1b）的分化型甲癌（DTC）患者，行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。,77,,建議根據(jù)VI區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)量和比例，DTC原發(fā)灶的位置、大小、病理分型和術(shù)中對非VI區(qū)淋巴結(jié)的探查情況等，進行綜合評估，對部分臨床頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN1a）患者行擇區(qū)性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。 側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的范圍上至二腹肌，下至鎖骨上，內(nèi)側(cè)界為頸動脈鞘內(nèi)側(cè)緣，外界至斜方肌前緣，包括II-V區(qū)的淋巴結(jié)和軟組織。,78,DTC手術(shù)的并發(fā)癥,DTC手術(shù)的并發(fā)癥包括：出血、切口感染、呼吸道梗阻、甲狀旁腺損傷（一過性或永久性低鈣血癥）、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷和麻醉相關(guān)的并發(fā)癥等。 國外數(shù)據(jù)顯示全甲狀腺切除術(shù)后，喉返神經(jīng)損傷率為4.3%，雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷率為0.6%（其中半數(shù)患者行氣管切開），有癥狀的低鈣血癥發(fā)生率為14.0%（永久性低鈣血癥為2.2%），術(shù)后出血發(fā)生率為8.0%，切口感染率為0.4%。手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率與術(shù)者經(jīng)驗有關(guān)。,79,避免手術(shù)并發(fā)癥的幾點建議,術(shù)前做好充分的手術(shù)風險評估（如呼吸功能如何、是否存在呼吸道感染、聲帶是否正常、氣管是否受壓、是否伴發(fā)其它基礎(chǔ)疾病等）。 術(shù)中做到切口良好暴露、注意甲狀旁腺和喉返神經(jīng)保護，對氣管受壓軟化者應(yīng)將軟化氣管被膜懸吊于胸鎖乳突肌或頸前肌群上，嚴重者應(yīng)及時行氣管切開；如不小心將甲狀旁腺切除，確認后將切除甲狀旁腺組織切成薄片或顆粒，種植于術(shù)區(qū)范圍內(nèi)的胸鎖乳突肌或帶狀肌內(nèi)。,80,二 放射治療,放射治療是甲狀腺癌的一種重要輔助治療手段，分為外放射和內(nèi)放射，各有其治療指征，要根據(jù)病理類型和手術(shù)情況選擇應(yīng)用,81,外放射,目前，關(guān)于外照射放療尚無前瞻性研究證實其收益，指南推薦年齡>45歲、分期為T4以及殘余病灶不攝碘的患者行外放射治療，劑量取決于殘留病灶體積及其對131I治療的反應(yīng)。 雙磷酸鹽以及低分子激酶抑制劑如索拉非尼、舒尼替尼可以分別應(yīng)用于骨轉(zhuǎn)移病灶和腦以外的轉(zhuǎn)移病灶。,82,外放射,各種類型的甲癌對放射線的敏感性差異很大，分化越好，敏感性越差，所以甲狀腺未分化癌對放射治療的效果最好，而手術(shù)僅為未分化癌的輔助治療措施。 未分化癌的放射治療短期效果十分滿意，原發(fā)灶明顯縮小，使壓迫解除，疼痛消失，不過緩解期較短，約3-6個月，最后仍可能死于遠處轉(zhuǎn)移。 對于未分化癌，放療雖然不能挽救生命，但能解除痛苦，改善生存質(zhì)量，仍不失為一種良好的姑息治療手段。,83,下述情況，可考慮外放射治療,①以局部姑息治療為目的； ②有肉眼可見的殘留腫瘤，無法手術(shù)或131I治療； ③疼痛性骨轉(zhuǎn)移； ④位于關(guān)鍵部位、無法手術(shù)或131I治療（如脊椎轉(zhuǎn)移、中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移、某些縱隔或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨盆轉(zhuǎn)移等）。,84,放射性核素131I治療,很多分化性甲狀腺癌具有吸碘功能，放射性碘高度濃集于腫瘤組織中，可起內(nèi)放射治療作用，而對周圍組織放射損傷很小。 對于復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移而又不能手術(shù)切除的病灶，只要腫瘤內(nèi)含有功能性的濾泡成分能顯示出吸碘功能，就可以用放射性碘治療。,85,DTC術(shù)后131I清甲的意義如下：,①利于通過血清Tg和131I全身顯像（whole body scan, WBS）監(jiān)測疾病進展。 ②是131I清灶治療的基礎(chǔ)。 ③清甲后的WBS、單光子發(fā)射計算機斷層成像（SPECT）/CT融合顯像等有助于對DTC(分化型甲癌)進行再分期。 ④可能治療潛在的DTC病灶。,86,手術(shù)后行131I治療的DTC患者，如何評估腫瘤是否臨床治愈？？,手術(shù)后行131I治療的DTC患者，如滿足下列標準，可被認定為“腫瘤臨床治愈”： ①沒有腫瘤存在的臨床證據(jù)。 ②沒有腫瘤存在的影像學證據(jù)。 ③清甲治療后的Rx-WBS沒有發(fā)現(xiàn)甲狀腺床和床外組織攝取131I。 ④TSH抑制狀態(tài)下和TSH刺激后，在無TgAb干擾時，測不到血清Tg（一般為Tg<1ng/mL）。,87,三 內(nèi)分泌治療,所有甲狀腺癌作全甲狀腺切除的患者要終生服用甲狀腺素，以防甲狀腺功能減退和抑制TSH增高。 TSH是一種致癌因子，可以刺激分化型甲狀腺癌的生長。 服用適量的甲狀腺素不但是替代治療，而且有積極的防治意義。,88,,TSH抑制是降低分化型甲狀腺癌復發(fā)率的重要輔助施。不僅是雙側(cè)甲狀腺全切除術(shù)后的患者，也被推薦用于部分切除術(shù)后的患者，亦是轉(zhuǎn)移性疾病的治療方式。 盡管目前尚無精確的血清TSH數(shù)值，但指南推薦以下標準： (1)有殘留病灶或初始治療高?；颊咝鑼SH抑制于0.1 mU／L以下； (2)低危但甲狀腺球蛋白陽性、超聲檢查正常(化驗有異常但影像學無異常)的患者維持TSH于0.1—0.5mU／L； (3)低危且無殘余病灶患者維持TSH于正常范圍的低限。復查數(shù)年都無病生存的患者可將TSH維持在正常范圍。同時，長期接受TSH抑制治療患者應(yīng)服用鈣劑和維生素D。,89,四 化學治療,化療對甲狀腺癌的治療很不理想。 常用的有絲裂霉素（MMC），環(huán)磷酰胺（CTX），5-氟尿嘧啶（5-Fu）和多柔比星。 ——《現(xiàn)代腫瘤學》湯釗猷,90,化學治療,化學治療僅作為姑息治療或其他手段無效后的嘗試治療。多柔比星（Doxorubicin，阿霉素）是唯一經(jīng)美國FDA批準用于轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌的藥物，其對肺轉(zhuǎn)移的療效優(yōu)于骨轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,91,對DTC患者的長期隨訪,對DTC患者進行長期隨訪的目的在于： ①對臨床治愈者進行監(jiān)控，以便早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移； ②對DTC復發(fā)或帶瘤生存者，動態(tài)觀察病情的進展和治療效果，調(diào)整治療方案； ③監(jiān)控TSH抑制治療的效果； ④對DTC患者的某些伴發(fā)疾?。ㄈ缧呐K疾病、其他惡性腫瘤等）病情進行動態(tài)觀察。,92,分化型甲狀腺癌的隨訪,治療后隨訪包括術(shù)后6個月和12個月進行體格檢查，TSH、甲狀腺球蛋白、甲狀腺球蛋白抗體檢測及頸部超聲等是必查項目。 若無陽性發(fā)現(xiàn)則以后每年復查一次，若有異常發(fā)現(xiàn)或初始評估腫瘤分期為T3-4、M1，還須考慮重組人TSH刺激下的131I造影，根據(jù)復查情況(尤其是甲狀腺球蛋白濃度)選擇再次手術(shù)、持續(xù)TSH抑制或131I治療。,93,隨訪中頸部超聲的應(yīng)用,隨訪期間進行超聲檢查的目的是：評估甲狀腺床和頸部中央?yún)^(qū)、側(cè)頸部的淋巴結(jié)狀態(tài)。超聲對早期發(fā)現(xiàn)DTC患者的頸部轉(zhuǎn)移具有高度的敏感性，是隨訪中的重要內(nèi)容。 頸部超聲檢查的頻率為：手術(shù)或131I治療后第1年內(nèi)每3-6個月一次；此后，無病生存者每6-12個月一次；如發(fā)現(xiàn)可疑病灶，檢查間隔應(yīng)酌情縮短,94,DTC的長期隨訪中包括的其他內(nèi)容,131I治療的長期安全性：包括對繼發(fā)性腫瘤、生殖系統(tǒng)的影響。但應(yīng)避免過度篩查和檢查。 TSH抑制治療的效果：包括TSH抑制治療是否達標、治療的副作用等。 DTC患者的伴發(fā)疾?。河捎谀承┌榘l(fā)疾?。ㄈ缧呐K疾病、其他惡性腫瘤等）的臨床緊要性可能高于DTC本身，所以長期隨訪中也要對上述伴發(fā)疾病的病情進行動態(tài)觀察。,95,總結(jié),一 甲狀腺癌概述 二 甲狀腺癌的病因 三 2013年NCCN指南Thyroid carcinoma 的病理分型 四 甲狀腺癌的癥狀與體征 五 甲狀腺癌的診斷與鑒別診斷 六 甲狀腺癌的分期 七 甲狀腺癌的治療與隨訪,96,關(guān)于分化型甲狀腺癌（DTC）的處理,,97,98,謝謝！,99,