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抗菌藥物合理使用-基層衛(wèi)生人員培訓講課,1,抗菌藥物,是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑,抗菌藥物臨床應用管理辦法，2012,2,合理使用抗菌藥物的意義,提高預防治療效果 減少藥品不良反應 減少抗菌藥物附加損害,抗菌藥物臨床應用指導原則，2004,3,抗菌藥物合理使用的評價標準,有無指征應用 預防用藥指征、治療用藥指征 應用是否合理 品種、劑量、途徑、次數(shù)、療程,抗菌藥物臨床應用指導原則，2004,4,抗菌藥物治療性應用四項基本原則,是否為細菌性感染？ 可能的病原菌？ 藥效學及藥代動力學？ 患者情況？,抗菌藥物臨床應用指導原則，2004,5,第一項基本原則：是否為細菌性感染？,根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結(jié)果，初步診斷為細菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應用抗菌藥物。缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應用抗菌藥物,6,第一項基本原則：是否為細菌性感染？,發(fā)熱 感染性發(fā)熱 各種病原體如病毒、細菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等引起的不論是急性、亞急性或慢性，局部或全身感染，均可出現(xiàn)發(fā)熱,7,第一項基本原則：是否為細菌性感染？,非感染性發(fā)熱 無菌性壞死物質(zhì)的吸收 機械性、物理性或化學性損害，如大手術(shù)后組織損傷、內(nèi)出血、大血腫、大面積燒傷等 血管栓塞或血栓形成引起的心肌、肺、脾等內(nèi)臟梗死或肢體壞死 組織壞死與細菌破壞如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反應等,8,第一項基本原則：是否為細菌性感染？,非感染性發(fā)熱 抗原-抗體反應：如風濕熱、血清病、藥物熱、結(jié)締組織病等 內(nèi)分泌代謝障礙：如甲亢、重度脫水等 皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎、魚鱗癬以及慢性心衰等。一般為低熱,9,第一項基本原則：是否為細菌性感染？,非感染性發(fā)熱 體溫調(diào)節(jié)中樞失常-高熱無汗 物理性：中暑 化學性：重度安眠藥中毒 機械性：如腦出血、腦震蕩、顱骨骨折等 自主神經(jīng)功能紊亂 感染后低熱：感染已愈但體溫調(diào)節(jié)功能仍未恢復，但需要與潛在感染灶或其他新的感染區(qū)別,10,第一項基本原則：是否為細菌性感染？,咳嗽 急性咳嗽8周 上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘、嗜酸粒細胞性支氣管炎、胃食道反流性咳嗽等,11,第一項基本原則：是否為細菌性感染？,咳嗽 慢性咳嗽病因較多，根據(jù)胸部X線檢查分2類 有明確病變者，如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等 無明顯異常，以咳嗽為主或惟一癥狀者，即通常所說的不明原因慢性咳嗽（簡稱慢性咳嗽） 易被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”，大量使用抗菌藥物治療而無效，或者因診斷不清反復進行各種檢查，增加患者的痛苦和經(jīng)濟負擔,咳嗽的診斷與治療指南（2009版）,12,第一項基本原則：是否為細菌性感染？,咳痰 粘液性 漿液性 粘液膿性 膿性 血性,13,第一項基本原則：是否為細菌性感染？,白細胞計數(shù) 增多：＞10×109/L 急性感染或炎癥 廣泛的組織損傷或壞死、急性溶血、急性失血、急性中毒、惡性腫瘤 減少：＜4×109/L 感染性疾病 血液系統(tǒng)疾病、物理化學因素、脾功能亢進,14,第一項基本原則：是否為細菌性感染？,小便常規(guī) ＞5個/高倍鏡下，＋ ＞10個/高倍鏡下，＋＋ ＞15個/高倍鏡下，＋＋＋ ＞20個/高倍鏡下，＋＋＋＋,15,第二項基本原則：可能的病原菌？,急性氣管支氣管炎（急性支氣管炎） 可能病原菌：常為病毒，少部分為肺炎支原體或衣原體 首選藥物：一般無抗菌藥物應用指征 次選藥物：阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素 說明：咳嗽約持續(xù)2周，如僅有膿性痰，則不是抗菌藥治療的指征，如有發(fā)熱或寒戰(zhàn)，需作胸片、血常規(guī)檢查,,中國國家處方集，2010,16,第二項基本原則：可能的病原菌？,慢性支氣管炎急性加重 多數(shù)為吸煙的慢性阻塞性肺疾病患者 可能病原菌：病毒20%~50%，其他為肺炎衣原體、肺炎支原體、肺炎鏈球菌、流感桿菌、卡他莫拉菌，與吸煙及空氣污染有關(guān) 首選藥物：阿莫西林克拉維酸、頭孢呋辛，加(或不加)阿奇霉素或克拉霉素 次選藥物：左氧氟沙星、或莫西沙星,中國國家處方集，2010,17,第二項基本原則：可能的病原菌？,社區(qū)獲得性肺炎-青壯年，無基礎(chǔ)疾病者 可能病原菌：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感桿菌、肺炎衣原體等 首選藥物：青霉素、阿莫西林、頭孢唑林、頭孢呋辛酯，加(或不加)阿奇霉素或克拉霉素 次選藥物：多西環(huán)素、左氧氟沙星、莫西沙星 說明：我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高，故不宜單獨應用大環(huán)內(nèi)酯類，但對非典型病原菌仍有療效,中國國家處方集，2010,18,第二項基本原則：可能的病原菌？,社區(qū)獲得性肺炎-老年人或有基礎(chǔ)疾病者 可能病原菌：肺炎鏈球菌、流感桿菌，需氧革蘭陰性桿菌，金葡菌，卡他莫拉菌等 首選藥物：頭孢呋辛、阿莫西林克拉維酸、氨芐西林舒巴坦，加(或不加)阿奇霉素或克拉霉素(劑量同輕壯年者) 次選藥物：左氧氟沙星、莫西沙星,中國國家處方集，2010,19,第二項基本原則：可能的病原菌？,社區(qū)獲得性肺炎-需住院、但不需住ICU的患者 可能病原菌：肺炎鏈球菌、流感桿菌，包括厭氧菌的混合感染，需氧革蘭陰性桿菌，金葡菌，肺炎支原體，肺炎衣原體等 首選藥物：頭孢呋辛、阿莫西林克拉維酸、氨芐西林舒巴坦，加大環(huán)內(nèi)酯類或莫西沙星。劑量均同青壯年者。 次選藥物：頭孢曲松、頭孢噻肟，加大環(huán)內(nèi)酯類,20,第二項基本原則：可能的病原菌？,胃腸炎及其藥物治療 可能病原菌：志賀菌屬、沙門菌屬，空腸彎曲菌、大腸埃希菌、病毒、寄生蟲 首選藥物：非感染性腹瀉：單純補液治療，無使用抗菌藥物的指征，多數(shù)為自限性。感染性腹瀉：成人，左氧氟沙星、環(huán)丙沙星 次選藥物：復方磺胺甲噁唑片、黃連素、氨芐西林。重癥可用頭孢曲松、頭孢噻肟,21,第二項基本原則：可能的病原菌？,副溶血弧菌(食物中毒) 首選藥物：輕癥可以自愈，重癥用左氧氟沙星、多西環(huán)素、頭孢曲松 次選藥物：多西環(huán)素、雙劑量的復方磺胺甲噁唑片或喹諾酮類藥物(多西環(huán)素首劑加倍),22,第二項基本原則：可能的病原菌？,急性腎盂腎炎及其藥物治療 可能病原菌：大腸埃希菌或其他腸桿菌科 首選藥物：阿莫西林克拉維酸、氨芐西林舒巴坦 次選藥物：頭孢唑林、頭孢呋辛、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星 說明：國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，盡量少用，最好有藥敏結(jié)果,23,第二項基本原則：可能的病原菌？,下尿路感染及其藥物治療 可能病原菌：大腸埃希菌或其他腸桿菌科，腸球菌 首選藥物：阿莫西林克拉維酸、氨芐西林舒巴坦 次選藥物：頭孢唑林、頭孢呋辛、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢克洛,24,第三項基本原則：藥效學？藥代動力學？,藥效學(pharmacodynamics, PD) 抗菌譜和抗菌活性 MIC、MBC 藥代動力學(pharmacokinetics, PK) 吸收、分布、代謝、排出,25,藥代動力學,腦脊液/血藥濃度比率 ≥50%：甲硝唑、氟康唑 5%~＜50%：磺胺甲惡唑、哌拉西林、青霉素、頭孢曲松、頭孢呋辛、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、氨基苷類 ＜5%：苯唑西林、頭孢唑琳 腦脊液濃度甚微或不能測得者：克林霉素、紅霉素、阿奇霉素,26,藥代動力學-分布,骨組織 克林霉素、磷霉素、氟喹諾酮類 前列腺 氟喹諾酮類、紅霉素、SMZ,27,藥代動力學-分布,膽汁/血藥濃度比值 紅霉素8-25、頭孢哌酮8-12、頭孢曲松10、頭孢吡肟5、哌拉西林1-15、美洛西林1-10、氨芐西林1-2、環(huán)丙沙星2、左氧氟沙星1-2、克林霉素2.5-3、甲硝唑1 青霉素0.2、苯唑西林0.2-0.4、頭孢唑琳0.7、氨曲南0.6、亞胺培南0.04,28,藥代動力學-分布,胎盤屏障 50%-100%：氟喹諾酮類、磺胺藥、呋喃妥因 30%-50%：慶大、青霉素、氨芐西林、克林霉素 10%-30%：阿米卡星、苯唑西林、頭孢曲松、紅霉素 ≤10%：頭孢噻吩、頭孢拉定,29,PK/PD特性,濃度依賴性 藥物濃度愈高，殺菌活性愈強，均有較長PAE 抗生素后效應post antibiotic effect,PAE 指抗菌藥物作用于細菌一定時間停止接觸后，其抑制細菌生長的作用仍可持續(xù)一段時間，此時間即為PAE Cmax/MIC、AUC24/MIC 氨基糖苷類、氟喹諾酮類、兩性霉素B、甲硝唑,30,PK/PD特性,時間依賴性 藥物濃度在一定范圍內(nèi)與殺菌活性有關(guān)，通常在藥物濃度達到細菌MIC的4~5倍時，殺菌速率達飽和狀態(tài)，藥物濃度繼續(xù)增高時，其殺菌活性及速率并無明顯改變，但殺菌活性與藥物濃度超過細菌MIC時間的長短有關(guān)，血或組織內(nèi)藥物濃度低于MIC值時，細菌可迅速重新生長繁殖,31,PK/PD特性,時間依賴性(無明顯PAE) T＞MIC β-內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、氨曲南） 大環(huán)內(nèi)酯類的大部分品種、克林霉素、利奈唑胺等,32,PK/PD特性,時間依賴性(有明顯的PAE) AUC24/MIC 阿奇霉素、四環(huán)素類、萬古霉素等糖肽類，鏈陽菌素類如奎奴普丁/達福普汀、氟康唑,33,PK/PD特性,34,第四項基本原則：患者情況？,根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況等 給藥品種：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選藥 給藥劑量 給藥途徑 給藥次數(shù) 給藥療程 聯(lián)合給藥,35,第四項基本原則：患者情況？,給藥劑量 治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限） 治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應用較小劑量（治療劑量范圍低限）,36,,,,,,,防突變濃度（MPC）,最低抑菌濃度（MIC）,血清或組織血藥濃度,＞ MPC 療效佳，無突變MSW MSW 療效可，易突變 ＜ MIC 無效，亦無突變,藥時曲線,突變選擇窗 MSW,MSW和臨床療效的關(guān)系,37,MSW和臨床療效的關(guān)系,38,第四項基本原則：患者情況？,給藥途徑 輕癥感染 可接受口服給藥者，應選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥 重癥感染、全身性感染 初始治療應予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時應及早轉(zhuǎn)為口服給藥 序貫療法,39,第四項基本原則：患者情況？,序貫療法 通常是指選用半衰期長且生物利用度接近注射劑的抗菌藥物口服制劑替代注射劑繼續(xù)進行治療的方法，它是同一種藥物不同劑型間的轉(zhuǎn)換 臨床治療嚴重感染性疾病通常分3個階段 第一階段：治療最初2~3天 第二階段：治療第4天左右 第三階段：治療第7天前后,40,第四項基本原則：患者情況？,給藥途徑-局部用藥 治療全身或臟器感染時應避免局部用藥，全身給藥后在感染部位難以達到治療濃度時可加用局部給藥作為輔助治療，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)鞘內(nèi)、包裹性厚壁膿腔、眼科局部 皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面可局部用藥 宜選刺激性小、不易吸收、不易導致耐藥性和不易致過敏反應的殺菌劑，青霉素類、頭孢菌素類等易產(chǎn)生過敏反應的藥物不可局部應用，避免將主要供全身應用的品種作局部用藥 氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳,41,第四項基本原則：患者情況？,給藥次數(shù) 濃度依賴性 時間依賴性（無PAE） 時間依賴性（有PAE）,42,第四項基本原則：患者情況？,給藥療程 因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時 敗血癥：癥狀消退后1-2周，清除病原菌 感染性心內(nèi)膜炎：殺菌劑，4-6周 化膿性腦膜炎：癥狀消失，CSF正常 傷寒：體溫正常后7-10天,43,第四項基本原則：患者情況？,布魯菌?。?6周或以上 溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎：不少于10天 深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程 骨髓炎： 成人：急性，42天；慢性，血沉正常（3月以上） 兒童：急性，葡萄球菌或腸桿菌科細菌，21天；慢性，鏈球菌、腦膜炎球菌、嗜血桿菌，14天,44,第四項基本原則：患者情況？,聯(lián)合用藥 病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染 單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染 單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染 需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病 由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，從而減少其毒性反應,45,第四項基本原則：患者情況？,聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合 β內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類 β內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、萬古、氟喹諾酮類+磷霉素 兩性霉素B+氟胞嘧啶 通常采用2種聯(lián)合，3種以上僅適用于個別情況，如結(jié)核病的治療,46,內(nèi)科及兒科預防用藥四項基本原則,用于預防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細菌入侵，則往往無效 預防在一段時間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預防用藥，常不能達到目的 患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者（如免疫缺陷者），預防用藥應盡量不用或少用。對免疫缺陷患者，宜嚴密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時，在送檢有關(guān)標本作培養(yǎng)同時，首先給予經(jīng)驗治療 通常不宜常規(guī)預防性應用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質(zhì)激素等患者,47,外科手術(shù)預防用藥四項基本原則,外科手術(shù)預防用藥目的 預防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染，包括切口感染和手術(shù)涉及的器官/腔隙感染 但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系、術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染,48,外科手術(shù)預防用藥四項基本原則,清潔手術(shù) 清潔-污染手術(shù) 污染手術(shù) 用藥選擇及給藥方法,49,第一項基本原則：清潔手術(shù),手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染，通常不需預防用藥，僅在下列情況時考慮： 手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加 手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等 異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等 高齡或免疫缺陷者等高危人群,50,第二項基本原則：清潔-污染手術(shù),上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù) 由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，故需預防用藥,51,第三項基本原則：污染手術(shù),由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預防用抗菌藥物 術(shù)前已存在細菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應用，不屬預防應用范疇,52,第四項基本原則：藥物選擇及給藥方法,藥物選擇：抗菌藥物的選擇視預防目的而定 為預防術(shù)后切口感染，應針對金黃色葡萄球菌選藥 預防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應選對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物 選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種,53,,手術(shù)部位常見感染病原菌（2006.1-2007）,Hidron AI, et.al., Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:996-1011,N=7,025,54,抗菌藥物的藥效學-頭孢菌素類,,,作用于需氧G+球菌，僅對少數(shù)G-桿菌有一定抗菌活性。注射劑有頭孢唑林、頭孢噻吩、頭孢替唑、頭孢拉定等；口服制劑有頭孢拉定、頭孢氨芐和頭孢羥氨芐等,一代,二代,三代,四代,,,對腸桿菌科細菌作用與第三代大致相仿，其中對陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、檸檬酸菌屬等的部分菌株作用優(yōu)于第三代，對銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿，對金葡菌等的作用較第三代頭孢略強。常用者為頭孢吡肟,,,對G+球菌的活性≤一代，對部分G-桿菌亦具有抗菌活性。注射劑有頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢替安等，口服制劑有頭孢克洛、頭孢呋辛酯和頭孢丙烯等,,,對G-桿菌具有強大抗菌作用注射品種有頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮等，口服品種有頭孢克肟和頭孢泊肟酯等,55,56,第四項基本原則：藥物選擇及給藥方法,Ⅰ類切口手術(shù)常用預防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定 Ⅰ類切口手術(shù)常用預防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定 1-2g；頭孢呋辛 1.5g；頭孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g 對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用 耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機構(gòu)，如進行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預防感染,57,58,59,60,801例清潔-污染手術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，若手術(shù)時間長于3h，追加1個劑量或用半衰期較長的抗生素可以明顯降低感染發(fā)生率,Scher, Am Surg, 1997, 63:59,第四項基本原則：藥物選擇及給藥方法,61,第四項基本原則：藥物選擇及給藥方法,給藥方法 接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～1小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細菌的藥物濃度 手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(>1500ml)，可手術(shù)中給予第2劑,62,第四項基本原則：藥物選擇及給藥方法,給藥方法 靜脈給藥（靜脈滴注、靜脈注射），100ml的NS或GNS，30min滴完 克林霉素、萬古霉素、喹諾酮類 肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用,63,第四項基本原則：藥物選擇及給藥方法,給藥方法 有效覆蓋時間應包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時 手術(shù)時間較短(<2小時)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可 接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時 污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長 對手術(shù)前已形成感染者，使用時間應按治療性應用而定,64,65,66,衛(wèi)生部令第84號,《抗菌藥物臨床應用管理辦法》已于2012年2月13日經(jīng)衛(wèi)生部部務會審議通過，現(xiàn)予以發(fā)布，自2012年8月1日起施行。 部 長 陳 竺 二○一二年四月二十四日,67,衛(wèi)生部令第84號,第五條 抗菌藥物臨床應用應當遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則 第六條 抗菌藥物臨床應用實行分級管理。根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級 抗菌藥物分級管理目錄由各省級衛(wèi)生行政部門制定，報衛(wèi)生部備案,68,衛(wèi)生部令第84號,具體劃分標準如下 非限制使用級是指經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物 限制使用級是指經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物,69,衛(wèi)生部令第84號,特殊使用級指具有以下情形之一的抗菌藥物 具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用 需要嚴格控制使用，避免細菌過快產(chǎn)生耐藥 療效、安全性方面的臨床資料較少 價格昂貴,70,衛(wèi)生部令第84號,第二十條 醫(yī)療機構(gòu)應當按照國家藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱購進抗菌藥物，優(yōu)先選用《國家基本藥物目錄》、《國家處方集》和《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)只能選用基本藥物（包括各省區(qū)市增補品種）中的抗菌藥物品種,71,衛(wèi)生部令第84號,第二十四條 具有高級專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)；具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；具有初級專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師，在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村的醫(yī)療機構(gòu)獨立從事一般執(zhí)業(yè)活動的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以及鄉(xiāng)村醫(yī)生，可授予非限制使用級抗菌藥物處方權(quán),72,衛(wèi)生部令第84號,二級以上醫(yī)院應當定期對醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理的培訓。醫(yī)師經(jīng)本機構(gòu)培訓并考核合格后，方可獲得相應的處方權(quán) 其他醫(yī)療機構(gòu)依法享有處方權(quán)的醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生和從事處方調(diào)劑工作的藥師，由縣級以上地方衛(wèi)生行政部門組織相關(guān)培訓、考核。經(jīng)考核合格的，授予相應的抗菌藥物處方權(quán)或者抗菌藥物調(diào)劑資格,73,衛(wèi)生部令第84號,第二十六條 醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員應當嚴格掌握使用抗菌藥物預防感染的指證。預防感染、治療輕度或者局部感染應當首選非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。,74,衛(wèi)生部令第84號,第二十九條 醫(yī)療機構(gòu)應當制定并嚴格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例 村衛(wèi)生室、診所和社區(qū)衛(wèi)生服務站使用抗菌藥物開展靜脈輸注活動，應當經(jīng)縣級衛(wèi)生行政部門核準,75,非限制使用+國家基本藥物,青霉素類 青霉素、苯唑西林、氨芐西林、哌拉西林、阿莫西林（口服）、阿莫西林/克拉維酸（口服） 頭孢菌素類 頭孢唑林、頭孢氨芐（口服）、頭孢呋辛（口服、注射）、頭孢曲松,76,非限制使用+國家基本藥物,氨基糖苷類 阿米卡星、慶大霉素 大環(huán)內(nèi)酯類 紅霉素（口服、注射）、阿奇霉素（口服） 喹諾酮類 諾氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星,77,非限制使用+國家基本藥物,硝基呋喃類 呋喃妥因 磺胺類 復方磺胺甲噁唑 硝基咪唑類 甲硝唑（口服、注射）,78,非限制使用+國家基本藥物,抗真菌藥 制霉菌素、氟康唑（口服） 其他類 克林霉素（口服、注射）、磷霉素（注射）,79,衛(wèi)生部令第84號,第四十一條 縣級衛(wèi)生行政部門負責對轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）抗菌藥物使用量、使用率等情況進行排名并予以公示 受縣級衛(wèi)生行政部門委托，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責對轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室抗菌藥物使用量、使用率等情況進行排名并予以公示，并向縣級衛(wèi)生行政部門報告,80,衛(wèi)生部令第84號,第五十二條 醫(yī)師有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條的有關(guān)規(guī)定，給予警告或者責令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任：,81,衛(wèi)生部令第84號,未按照本辦法規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴重后果的 使用未經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理部門批準的抗菌藥物的 使用本機構(gòu)抗菌藥物供應目錄以外的品種、品規(guī)，造成嚴重后果的 違反本辦法其他規(guī)定，造成嚴重后果的 鄉(xiāng)村醫(yī)生有前款規(guī)定情形之一的，由縣級衛(wèi)生行政部門按照《鄉(xiāng)村醫(yī)師從業(yè)管理條例》第三十八條有關(guān)規(guī)定處理,82,衛(wèi)生部令第84號,《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》-2004年1月1日起施行 第三十八條　鄉(xiāng)村醫(yī)生在執(zhí)業(yè)活動中，違反本條例規(guī)定，有下列行為之一的，由縣級人民政府衛(wèi)生行政主管部門責令限期改正，給予警告；逾期不改正的，責令暫停3個月以上6個月以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，由原發(fā)證部門暫扣鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書： 違反規(guī)定使用鄉(xiāng)村醫(yī)生基本用藥目錄以外的處方藥品的,83,衛(wèi)生部令第84號,第五十四條 未經(jīng)縣級衛(wèi)生行政部門核準，村衛(wèi)生室、診所、社區(qū)衛(wèi)生服務站擅自使用抗菌藥物開展靜脈輸注活動的，由縣級以上地方衛(wèi)生行政部門責令限期改正，給予警告；逾期不改的，可根據(jù)情節(jié)輕重處以一萬元以下罰款,84,抗菌藥物的不良反應,2009年我國醫(yī)療輸液104億瓶，相當于13億人口每人輸8瓶液，遠高于國際上2.5-3.3瓶 據(jù)稱，中國人均抗生素的使用量，是美國的10倍 鄭州市食品藥品監(jiān)督管理局不良反應監(jiān)測中心：2009年1萬多起藥品不良反應報告中，靜脈給藥(即輸液)占到84.8%,85,抗菌藥物的附加損害,MRSA,VRE,產(chǎn)ESBLs菌株,MDR銅綠假單胞菌,MDR不動桿菌,難辨梭狀芽孢桿菌,,,,,,四代頭孢 (頭孢吡肟),碳青酶烯類 (亞胺培南/美羅培南),三代頭孢,喹諾酮,,86,87,43rd ICAAC（Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy）Chicago, IL, 2003,88,抗菌新藥研發(fā)周期10~12年 費用>10億美元,idea,medicine,,10 -12 years,,Basic research,Pre-clinical and clinical development,Phase I,Phase II,Phase III,0,15,,5,10,Pre-clinical pharmacology,Pre-clinical safety,Testing and optimizing substances,1 - 2 products,Clinical pharmacology and safety,,100 research projects,,,,耐藥菌產(chǎn)生周期2年,89,90,91,