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,毛細(xì)血管滲漏綜合征 capillary leakage syndrome,毛細(xì)血管 解剖,,,,毛細(xì)血管的結(jié)構(gòu),1.由終末微動脈或橫貫微動脈或后微動脈分支而出，無平滑肌細(xì)胞，只有單層內(nèi)皮細(xì)胞 2.口徑5-10μm，血竇可達(dá)40μm，長度0.5～1mm，互相吻合成網(wǎng) 3.不同器官和組織密度程度相差很大 4.具有口徑小、截面積大、血流慢等特點(diǎn) 5.毛細(xì)血管和細(xì)靜脈的總橫切面積是末梢動脈的250倍，是細(xì)動脈的10倍。,毛細(xì)血管的功能,1.血流通過毛細(xì)血管提供血液和組織液之間的氣體、溶質(zhì)交換，稱為“營養(yǎng)血流”。 2.毛細(xì)血管是細(xì)胞外液在血漿和組織間液之間，進(jìn)行交換的重要場所。 3.可共物質(zhì)交換的面積很大,體重60kg的人毛細(xì)血管總面積約6000m2 4.其交換轉(zhuǎn)移方式有三種，即彌散、濾過和泡飲。,毛細(xì)血管的功能-彌散,彌散（Diffusion）是物質(zhì)經(jīng)毛細(xì)血管交換的主要方式 物質(zhì)彌散是否受限，與其脂溶性、分子量、內(nèi)皮微孔形態(tài)、分子上電荷與內(nèi)皮電荷之間關(guān)系等有關(guān)。 脂溶性分子如氧和二氧化碳與內(nèi)皮脂膜有高度親和力，彌散不受限； 非脂溶性小分子很少受限，只有當(dāng)毛細(xì)血管與組織細(xì)胞間距離（交換距離）變大時（組織水腫、毛細(xì)血管密度減少）才有彌散限制。隨著分子增大彌散更加受限，分子量＞60000道爾頓時彌散作用最小。 衡量氧彌散的指標(biāo)：有氧的彌散系數(shù)、彌散距離、毛細(xì)血管密度、血流和組織氧耗?？芍苯訙y定微血管中的氧分壓和血氧飽和度（SaO2）， 水和小分子物質(zhì)在血漿和間質(zhì)液之的交換也靠彌散。彌散靠濃度差調(diào)節(jié)。彌散為雙向活動，水只是溶媒作為載體而運(yùn)動。對于營養(yǎng)物質(zhì)、氧、廢物和二氧化碳純粹是靠彌散交換。,毛細(xì)血管的功能-濾過,濾過（filtration）　水經(jīng)毛細(xì)血管壁移動的方向和多少，取決于穿膜的靜水壓和膠體滲透壓，按starling理論： 　　Qf＝K［(Pc+πi)-(Pi+πp)］ 　　其中Qf為液體濾過系數(shù)，K為毛細(xì)血管濾過常數(shù)、Pc為毛細(xì)血管靜水壓、Pi為間質(zhì)液體靜水壓、πi為血漿腫脹壓、πp為間質(zhì)液體腫脹壓。當(dāng)總值為正時，則發(fā)生濾過；總值為負(fù)時，則發(fā)生吸收。像濾過是靠壓差作為驅(qū)動力。,毛細(xì)血管的功能-泡飲,泡飲（pinocytosis）： 毛細(xì)血管內(nèi)皮上存在一些微小的泡飲小泡（pinocytic　vesicle），可從管壁一邊納取物質(zhì)，通過“熱動能”穿過內(nèi)皮細(xì)胞，把小泡內(nèi)含物轉(zhuǎn)移并存放于管壁另一邊。這種泡飲作用可能是非脂溶性大分子物質(zhì)經(jīng)毛細(xì)血管交換的主要方式。 泡飲隨組織不同而有差異（肌肉＞肺＞腦），且從毛細(xì)血管動脈端到靜脈端逐漸增加。 　因此，微循環(huán)不僅是整體循環(huán)系統(tǒng)的末梢部分，也是許多器官中獨(dú)立的功能單位。它在保持人體正常生理功能、各種疾病的發(fā)生、發(fā)展和藥物作用機(jī)制中均占有突出地位。,定義 毛細(xì)血管滲漏綜合征(capillary leak syndrome,CLS )是一種急性發(fā)作的、可逆的毛細(xì)血管通透性增高、血漿迅速從血管滲透到組織間隙引起的一組臨床綜合征。 是全身炎性反應(yīng)綜合征的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。,臨床特征 臨床上多表現(xiàn)為迅速出現(xiàn)的全身皮膚和粘膜的進(jìn)行性水腫、胸腔和腹腔大量滲液、少尿、低血壓、低氧血癥和低蛋白血癥等，可累及全身多個臟器。 三聯(lián)征：低血容量性低血壓、低蛋白血癥、血液濃縮。 毛細(xì)血管滲漏期一般1-4天，然后進(jìn)入恢復(fù)期。,臨床分型,毛細(xì)血管滲漏期 毛細(xì)血管恢復(fù)期,滲漏期,滲漏期,恢復(fù)期,CLS恢復(fù)期組織液回流，從毛細(xì)血管靜脈端重吸收和經(jīng)淋巴管引流到右心房。此時毛細(xì)血管通透性逐漸恢復(fù)正常，血容量趨于恢復(fù)。由于毛細(xì)血管通透性恢復(fù)正常，滲漏到組織中的血漿蛋白不能回到毛細(xì)血管內(nèi)，組織液中的膠體滲透壓仍較高，患者組織水腫很難隨著血清白蛋白濃度恢復(fù)正常而消失，有時可能要持續(xù)較長的時間。此時若繼續(xù)大量補(bǔ)液，常會引起急性肺間質(zhì)水腫、肺泡萎縮、氣體彌散障礙、動靜脈血分流增加、動脈血氧分壓下降；心臟前負(fù)荷快速增加，易誘發(fā)急性左心衰竭，而導(dǎo)致病情反復(fù)。,病因和發(fā)病機(jī)制 正常生理情況下，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞保持著完整性，根據(jù)血管內(nèi)外滲透壓的改變，水和電解質(zhì)可通過毛細(xì)血管屏障進(jìn)入組織間隙； 白蛋白等分子量稍大物質(zhì)則不能通過毛細(xì)血管屏障進(jìn)入組織間隙；,病因和發(fā)病機(jī)制 病理情況下，在血管活性物質(zhì)及大量炎癥介質(zhì)作用下，毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷，血管內(nèi)皮細(xì)胞收縮，細(xì)胞連接分離，出現(xiàn)裂隙，致通透性增高。,參與CLS的血管活性物質(zhì),血栓素A2 組胺 5―羥色胺 緩激肽,參與CLS的炎性介質(zhì)有:,（1）脂多糖（LPS） （2）腫瘤壞死因子（TNF） （3）IL：IL-1、IL-6、IL-8、IL-10、IL-12、IL-13。 （4）氧自由基 （5）花生四稀酸代謝產(chǎn)物 （6）血小板活化因子 （7）肽類炎性介質(zhì)：如彈性蛋白酶、膠原酶、組織蛋白酶等。能破壞血管基底膜及內(nèi)皮細(xì)胞而引起血管滲漏。 （8）血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子：在膿毒癥時與毛細(xì)血管滲漏密切相關(guān)。,,組織細(xì)胞,組織間隙,,毛細(xì)血管,,,細(xì)胞內(nèi)液,,組織間液,,血漿,5%,15%,40%,白蛋白漏出，膠滲壓降低，加重組織水腫,Zikria，BA.Surg May1989，625,發(fā)病過程,病理情況下：如嚴(yán)重的感染、創(chuàng)傷、休克等因素 1.使單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)、內(nèi)皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞過度激活，炎性細(xì)胞因子釋放和介導(dǎo)免疫反應(yīng)的參與，引起SIRS。 2.在炎性介質(zhì)作用下，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，細(xì)胞皺縮，細(xì)胞連接分離、細(xì)胞之間距離增加、吞飲泡活動增強(qiáng)，數(shù)量增多，體積變大，以及基底膜斷裂，出現(xiàn)裂隙，毛細(xì)血管運(yùn)輸通道的孔徑增大、而且在內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)跨胞漿孔道、血管通透性增高， 3.同時后毛細(xì)血管小靜脈收縮增高毛細(xì)血管內(nèi)的壓力，毛細(xì)血管壁滲漏進(jìn)一步加大，使本來不能通過毛細(xì)血管的白蛋白等膠體物質(zhì)漏出毛細(xì)血管，進(jìn)到組織間隙， 4.血管內(nèi)白蛋白滲漏到組織間隙，引起組織間隙膠體滲透壓升高，血管內(nèi)水分迅速進(jìn)入組織間隙，造成間質(zhì)水腫，全身性浮腫、胸、腹腔滲液、有效循環(huán)血量下降。間質(zhì)水腫， 5.使氧分子自毛細(xì)血管向組織細(xì)胞彌散的距離增加，進(jìn)一步加重了組織缺氧，導(dǎo)致器官功能紊亂。,病理生理,基本病理生理基礎(chǔ)是毛細(xì)血管滲漏，血漿蛋白及膠體液漏到血管外間隙，造成組織水腫。 引起水腫的血漿白蛋白臨界值約20ｇ/L。組織液中的蛋白濃度通常為1～35ｇ/L ，約為0.67kPa的膠體滲透壓。CLS時，水腫液中蛋白質(zhì)濃度可達(dá)到30～60ｇ/L ，遠(yuǎn)超過血漿蛋白質(zhì)濃度。 各種原因所致炎癥，病理改變和臨床基本一致。在眾多癥介質(zhì)中，有的能使血管的通透性增加。在水腫的發(fā)生和發(fā)展中起重要作用。血管內(nèi)壓增加常和滲透性增加同時存在，使水腫程度加重。 炎癥介質(zhì)來源于二大類：即組織源性和血漿性。組織源性介質(zhì)有緩激肽，組胺，前列腺素（PGE1,PGE2）,白三烯（LTC4,LTB4,LTD4,LTE4）,血小板活化因子（PAF），溶酶體成分(酶性的有酸性白細(xì)胞激肽，彈性蛋白酶，糜蛋白酶，非酶性的有陽離子蛋白和陰離子蛋白)，淋巴因子及細(xì)胞因子(包括IL-，皮膚反應(yīng)因子又稱炎癥因子，淋巴結(jié)通性因子等)。血漿源性介質(zhì)有緩激肽，纖維蛋白肽，F(xiàn)DP以及活化的補(bǔ)體成分等。,引起水腫的機(jī)理,上述介質(zhì)引起水腫的機(jī)理有： 使內(nèi)皮細(xì)胞收縮，擴(kuò)張微動脈，升高毛細(xì)血管和靜脈內(nèi)壓力，內(nèi)皮細(xì)胞之間的緊密連接部擴(kuò)大，導(dǎo)致血漿蛋白、紅細(xì)胞和血小板外滲。 前列腺素（PGE）增高微靜脈和毛細(xì)血管后微靜脈的通透性。 白三烯（LTB4）使粒細(xì)胞粘附在血管內(nèi)皮細(xì)胞上。它不被組胺拮抗或消炎痛所對抗，表明不是通過組胺或前列腺素釋放起作用，但PGE可加強(qiáng)LT作用。 血小板活花因子（PAF）損害內(nèi)皮細(xì)胞，增加通透性。 酶類可水解血管底膜。 陽離子蛋白和陰離子蛋白，通過刺激組胺釋放，增加血管通透性。,病因和發(fā)病機(jī)制 內(nèi)毒素作用：細(xì)菌內(nèi)毒素的主要化學(xué)成分是脂多糖，其能刺激機(jī)體產(chǎn)生腫瘤壞死因子，同時具有致熱反應(yīng)、促使血管活性物質(zhì)釋放、激活凝血纖溶及補(bǔ)體系統(tǒng)等作用，可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，產(chǎn)生出血傾向及誘發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血。,病因和發(fā)病機(jī)制 血管內(nèi)皮生長因子（VEGF） ：在炎性反應(yīng)中具有重要地位。有研究發(fā)現(xiàn)VEGF是術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重毛細(xì)血管滲漏綜合征相關(guān)的獨(dú)立因素，VEGF參與了血管滲透性的提高，誘導(dǎo)炎性反應(yīng)，引起體液外滲，嚴(yán)重時則可導(dǎo)致毛細(xì)血管滲漏綜合征。,病因和發(fā)病機(jī)制 細(xì)胞因子失衡：有研究顯示ECC時，由于受到多種外源性刺激，大量炎癥因子的生成，如：白介素-6，IL-8，TNF-α等，產(chǎn)生炎性反應(yīng)。 血清抗炎介質(zhì)的釋放要遲于致炎介質(zhì)的釋放，而抗炎介質(zhì)釋放的延遲可能是導(dǎo)致炎性反應(yīng)與抗炎性反應(yīng)失衡的主要原因。,診斷與鑒別診斷 1.有引起CLS的病因，如嚴(yán)重感染、心臟手術(shù)、化療藥物及細(xì)胞因子應(yīng)用等。 2.快速出現(xiàn)的全身性水腫、體重增加、少尿甚至無尿、呼吸困難、血壓及中心靜脈壓下降，補(bǔ)充小分子晶體液或白蛋白后水腫更加重，以及利尿藥治療效果差。 3.實(shí)驗(yàn)室檢查示低氧血癥、低蛋白血癥、腎功異常。,系統(tǒng)性毛細(xì)血管滲漏綜合癥（SCLS） SCLS是一組少見的原因不明的低容量性低血壓、血液濃縮、非蛋白尿性低蛋白血癥的臨床綜合征，臨床表現(xiàn)與CLS相似，一般無誘因 。 其發(fā)生也因毛細(xì)血管通透性增高所致，嚴(yán)重時也可發(fā)生心、肺、腎等重要臟器功能障礙或衰竭。 常反復(fù)發(fā)作，靜止期從4天—12個月不等。 而CLS一般只發(fā)生一次，原發(fā)病治愈后不再發(fā)作。,間隙綜合征,嚴(yán)重創(chuàng)傷失血后，為了維持血壓而補(bǔ)充血容量，需要輸入大量的液體及血液。如果循環(huán)血容量超負(fù)荷，過多的液體將積聚在組織間隙，病人表現(xiàn)為遠(yuǎn)離創(chuàng)傷部位的全身性水腫，以四肢和軀干為主，包括內(nèi)臟器官水腫，稱之為間隙綜合征(compartmental syndrome)。在病因上和毛細(xì)血管滲漏綜合征有所不同。創(chuàng)傷后發(fā)生的這種水腫經(jīng)積極治療可以恢復(fù)，雖外觀嚴(yán)重，實(shí)際上有可能逆轉(zhuǎn)。處理不當(dāng)也可能是致命的。,腹腔間室綜合征（ACS）,指因各種原因引起腹內(nèi)高壓導(dǎo)致心血管、肺、腎、腹腔內(nèi)臟、腹壁和顱腦等功能障礙或衰竭的綜合征。ACS以腹內(nèi)高壓、嚴(yán)重腹脹合并少尿、呼吸窘迫為特征。??? ? ??ACS分為原發(fā)性和繼發(fā)性：腹腔內(nèi)出血、腸梗阻、腸系膜靜脈梗阻、腹腔填塞、大量腹水、胰腺炎、腹膜炎、腹腔臟器移植及腫瘤等情況，可導(dǎo)致原發(fā)性ACS。繼發(fā)性ACS則是腹部手術(shù)后在腹壁張力很大又強(qiáng)行關(guān)腹所引起。??? ?當(dāng)腹內(nèi)壓處于15～20mmHg（1mmHg=0.133kPa）范圍時，可以出現(xiàn)少尿，而增加至30mmHg或更高時則導(dǎo)致無尿，且擴(kuò)容及多巴胺和髓袢利尿劑治療無效。減壓或腹內(nèi)壓下降能迅速糾正少尿，并通常引發(fā)強(qiáng)烈的利尿作用。,ACS的診斷要點(diǎn)：,（1）腹痛、腹脹極度嚴(yán)重，初期腹膜刺激征明顯； （2）腹腔內(nèi)壓力迅速升高，至少＞20mmHg（一般發(fā)病后72h內(nèi)），腹腔前后徑／左右徑比例＞0.8； （3）生命體征難以穩(wěn)定； （4）早期極易出現(xiàn)多器官功能障礙或衰竭； （5）病死率較高。,腹腔內(nèi)壓力（IAP）,腹腔內(nèi)壓力（IAP）監(jiān)測在ACS的治療有著重要的地位。腹腔內(nèi)壓力監(jiān)測應(yīng)持續(xù)進(jìn)行于整個治療過程中，以膀胱內(nèi)壓（UBP）最為準(zhǔn)確且易于施行。根據(jù)監(jiān)測的膀胱內(nèi)壓高低的結(jié)果采取相應(yīng)的治療措施，一旦腹內(nèi)壓＞25cmH2O的危險警戒水平時提示必須及時采取有效的腹腔減壓措施，而當(dāng)腹內(nèi)壓＞35cmH2O則必須馬上實(shí)施開腹減壓手術(shù)。,急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）,ARDS的主要病理改變是毛細(xì)血管滲透性增高性肺水腫。其他的病理變化為肺透明膜形成，肺出血，小血管血栓和小灶性肺梗塞等。　　ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）急性起病，有引起此癥的機(jī)體嚴(yán)重?fù)p傷；（2）動脈血氧分壓/吸氧濃度（PaO2/FiO2）≤26.7Kpa，（無論是否使用呼氣末正壓通氣）；（3）X線片有雙肺浸潤陰影；（4）肺動脈楔壓（PaW）≤2.4Kpa或無左心房高壓的臨床證據(jù)。,治療,治療原則-積極治療原發(fā)病，祛除引起CLS的病因，恢復(fù)正常血容量，改善循環(huán)功能，維持足夠的氧供。 最核心的問題—補(bǔ)液,恢復(fù)正常血容量,滲漏期： 在密切監(jiān)測血流動力學(xué)的情況下補(bǔ)液，以補(bǔ)充人工膠體為主，在保證循環(huán)穩(wěn)定的情況下，控制補(bǔ)液量。 恢復(fù)期：滲漏減少，大量液體回滲，應(yīng)警惕肺水腫，限制補(bǔ)液，適當(dāng)利尿,治療—液體治療,晶體液：分布容積大，輸入后迅速進(jìn)入細(xì)胞外液，不僅補(bǔ)充血管內(nèi)容量，同時還補(bǔ)充間質(zhì)容量缺失，但晶體液半衰期短，輸入后很快滲到組織間隙。 CLS滲漏期，毛細(xì)血管通透性明顯增加，晶體液會加重組織水腫，增大氧彌散距離，進(jìn)一步加重組織缺氧，并稀釋血漿白蛋白，降低血漿膠體滲透壓，使血管內(nèi)液體更易滲漏到組織間，血容量不能維持—不能單獨(dú)應(yīng)用。,液體治療,膠體液：分子量大，能增加和維持血漿膠體滲透壓，其半衰期取決于平均分子量與水解程度。天然膠體液有：全血、紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿、白蛋白。人工膠體液有：右旋糖酐、明膠、羥乙基淀粉（賀斯、萬紋、706代血漿）等,人血清白蛋白存在的不足,分子量為66270道爾頓，占血漿膠體滲透壓的80%，白蛋白一直被視為容量治療的首選，但大量研究結(jié)果表明用于CLS時可自毛細(xì)血管漏到組織間隙。用20%白蛋白快速容量替代后 （1）可導(dǎo)致滯留量增加（高至4倍），因而可能發(fā)生心臟代償失調(diào)。早期研究發(fā)現(xiàn)失血性休克時輸注白蛋白后發(fā)生了肺間質(zhì)水腫。 （2）一旦白蛋白和水穿透毛細(xì)血管膜可引起或加重（肺）水腫，對毛細(xì)血管滲漏綜合征的患者給予白蛋白將變?yōu)橛泻Γ苁菇M織攝氧受損并最終導(dǎo)致多器官衰竭。 （3）白蛋白的抗止血和減少血小板數(shù)的性質(zhì)可增加手術(shù)后或外傷病人失血。 （4）在低血容量休克復(fù)蘇中使用白蛋白可損害鈉和水的排泄而加重腎衰。因此，已有證據(jù)說明人白蛋白可使危重患者病情惡化。,白蛋白的妙用,白蛋白有較大滲透濃度，比人工膠體羥乙基淀粉（萬汶）高5倍，當(dāng)其劑量和速度超過CLS時膠體外滲量，反而可將滲至血管外的晶體和膠體液回收入血管內(nèi)，此時追加速尿或行連續(xù)性腎臟替代治療加快水分排出體外?？善鸬接幸孀饔?。 具體方法：快速滴注白蛋白20 -30g(15 min滴完)，立即追加速尿20～40 mg，4～6 h重復(fù)給予，對CLS肺間質(zhì)和全身性水腫及胸腹腔積液亦可取得良好療效，對心功能差和老年患者劑量應(yīng)減半。,羥乙基淀粉,人工膠體—羥乙基淀粉，目前多主張應(yīng)用其補(bǔ)充血容量。其分子量較大(賀斯20萬，萬汶13萬)，在CLS時不易滲漏到組織間隙。動物實(shí)驗(yàn)證明其可改善毛細(xì)血管通透性。,706代血漿,為我國70年代研發(fā)的羥乙基淀粉，分子量為200，000道爾頓，半衰期>30h， 田卓民等將臨床診斷為CLS的49例分為單純輸入706代血漿、單純輸入新鮮冰凍血漿（FFP）和兩者兼輸三組。 監(jiān)測治療前后中心靜脈壓與平均動脈壓 結(jié)果：48例治療前后CVP與MAP的變化有顯著性。分組比較706代血漿輸入組與非706代血漿輸入組比較有顯著差異性，而三組中任何兩組間的MAP變化均無顯著性。 結(jié)論：706代血漿對CLS患者的血容量恢復(fù)效果優(yōu)于FFP。FFP主要用于糾正凝血功能障礙，不應(yīng)作為常規(guī)擴(kuò)容劑使用。,賀斯,羥乙基淀粉，劑型：6%×500/瓶，10%×500/瓶，平均分子量為200，000道爾頓，理論克分子滲透壓為308mosm/L，PH為3．5-6．0。輸注6%本品后其擴(kuò)充效應(yīng)為本品輸注體積的100%，該100%的容量效應(yīng)可維持4-6小時。輸注10%本品其增加的血容量相當(dāng)于輸注量的145%。之后4小時內(nèi)保持在100%以上。用本品進(jìn)行等容血液置換，可維持血容量至少6小時。 適應(yīng)癥：治療和預(yù)防與手術(shù)、創(chuàng)傷、感染、燒傷、有關(guān)的血容量不足和休克。用量和用法：20ml/kg/d，最大劑量33 ml/kg/d，最大輸入速度20ml/kg/h。 不良反應(yīng)：個別有過敏反應(yīng)。 禁忌癥：嚴(yán)重心衰、腎衰、液體負(fù)荷過重、凝血障礙、腦出血及對本品過敏者。有研究表明6%賀斯比其它血漿增容劑具有更強(qiáng)的容量擴(kuò)充效應(yīng),萬汶,羥乙基淀粉，劑型：6%×500/瓶，平均分子量為130，000道爾頓，理論克分子滲透壓為308mosm/L，PH為4．0-5．5；30分鐘內(nèi)輸注本品后其擴(kuò)充效應(yīng)為本品輸注體積的100%，該100%的容量效應(yīng)可維持4-6小時。用本品進(jìn)行等容血液置換，可維持血容量至少6小時。 適應(yīng)癥：治療和預(yù)防血容量不足，急性等容血液稀釋。用量和用法：10-20ml/kg/d，最大量33ml/kg/d，在數(shù)日內(nèi)可連續(xù)應(yīng)用。 不良反應(yīng)：個別有過敏反應(yīng)。 禁忌癥：液體負(fù)荷過重包括肺水腫、腎衰、透析、嚴(yán)重高鈉和高氯血癥及對本品過敏的病人。 因其分子量較大而有望不漏出血管腔，最新研究表明，對血管滲漏綜合征患者用羥乙基淀粉替代容量確實(shí)比用鹽溶液能減少肺水腫的發(fā)病率。,羥乙基淀粉堵漏原理,羥乙基淀粉封堵毛細(xì)血管滲漏的機(jī)制：1.生物物理作用:其具有形狀、大小合適的分子篩堵漏；2.生物化學(xué)作用：可抑制炎癥介質(zhì)表達(dá)，減少促炎介質(zhì)釋放，減輕炎癥反應(yīng)，減少內(nèi)皮損傷。,提高組織膠體滲透壓,賀斯：200kD 萬汶：130kD,藥物治療—烏司他丁,推薦蛋白酶抑制劑烏司他丁用于CLS時“堵漏”，配合白蛋白輸注、速尿或CRTT排出水分，取得良好效果。 烏司他丁具有抑制多種蛋白酶對器官的損害作用，并能清除氧自由基、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子等，減輕對內(nèi)皮細(xì)胞的破壞，具有修復(fù)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用。,藥物治療—生長抑素、其他,生長抑素能減輕內(nèi)毒素血癥抑制細(xì)胞炎性因子的過度表達(dá)，阻止血小板活化因子的產(chǎn)生，減少毛細(xì)血管滲漏綜合征的發(fā)生。 其他抑肽酶、 NO合酶抑制劑 低分子肝素、前列腺素E1、活血化淤藥物對CLS亦有治療作用。,抗炎介質(zhì),對抗炎癥介質(zhì)：活化蛋白C（APC）是一種內(nèi)原性抗凝物質(zhì)，具有對抗炎癥反應(yīng)、抗凝血活性的功效，可減輕膿毒癥時的毛細(xì)血管滲漏，療效確切。 IL-1受體拮抗劑、血小板活化因子拮抗劑、前列腺素抑制劑等抗炎癥介質(zhì)治療尚處于研究階段。,細(xì)胞因子應(yīng)用,IFN-β（干擾素）：增加腺苷合成，增強(qiáng)血管屏障功能，調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞滲透性，抑制炎癥反應(yīng)，減輕滲漏。 前列腺素E1：抑制炎癥反應(yīng)，減輕中性粒細(xì)胞及血小板在肺部聚集，抑制血管皮細(xì)胞的激活，減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，減輕全身炎癥反應(yīng)。,藥物治療—糖皮質(zhì)激素,改善毛細(xì)血管通透性：激素可抑制炎癥反應(yīng)，改善毛細(xì)血管通透性，使用相當(dāng)于生理劑量的小劑量激素治療對炎性介質(zhì)介導(dǎo)的血管內(nèi)皮損傷有效。 皮質(zhì)激素有以下作用： （1）抑制花生四稀酸的代謝，促進(jìn)磷脂酶A2抑制因子的產(chǎn)生，從而抑制細(xì)胞膜上磷脂代謝，減少花生四稀酸的合成及TXA2的產(chǎn)生。 （2）減少溶酶體酶的產(chǎn)生。抑制單核-巨嗜細(xì)胞產(chǎn)生和釋放TNF-a、HIL-1等炎性介質(zhì)， （3）抑制多核白細(xì)胞及血小板聚集、減少氧自由基及 花生四稀酸的代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生，因此激素有廣泛抑制炎癥反應(yīng)，降低毛細(xì)血管滲漏的作用。,關(guān)于激素的量的判別,（1）長期服用維持劑量（潑尼松龍）: 2.5 ～15.0 mg/d；( 2) 小劑量: ＜0.5 mg/kg/d；( 3) 中等劑量:0.5 ～ 1.0 mg/kg/d；( 4) 大劑量: ＞1.0 mg/kg/d；( 5) 沖擊劑量: ( 以甲潑尼龍為例) 7.5 ～30.0 mg/kg/d。,激素之間量的換算,潑尼松龍：別名氫化潑尼松、強(qiáng)的松龍、去氫氫化可的松 甲潑尼龍：別名甲基強(qiáng)的松、甲潑尼松、潑尼松、甲強(qiáng)龍 強(qiáng)的松：別名潑尼松、去氫可的松 甲強(qiáng)龍4mg =地塞米松0.75mg =氫化考的松20mg =強(qiáng)的松龍（氫化潑尼松）5mg,激素的小結(jié),一般宜早用。 目前主張小劑量應(yīng)用，可減少高血糖及免疫抑制副作用。,液體治療,有凝血功能障礙—補(bǔ)充新鮮血漿；補(bǔ)充紅細(xì)胞懸液僅用于提高血紅蛋白。 在有效循環(huán)血量不足時，常少尿或無尿，此時，應(yīng)用利尿劑效果不好，重點(diǎn)應(yīng)在盡快恢復(fù)血容量，而不應(yīng)反復(fù)使用利尿劑。,治療,液體治療 CLS恢復(fù)期，毛細(xì)血管通透性逐漸恢復(fù)正常，血漿回滲到血管內(nèi)，血容量增加，此時補(bǔ)液過多，會發(fā)生肺水腫，一般需限制液量，必要時用利尿劑。,治療,呼吸支持 保證組織氧供，是合并肺水腫、低氧血癥CLS治療成功的關(guān)鍵。 通常吸入高濃度氧、機(jī)械通氣，保證組織供氧。 CLS滲漏期，肺間質(zhì)液體滲出使肺順應(yīng)性降低，通氣阻力增高，換氣效率降低，病理生理過程似ARDS，機(jī)械通氣宜采用肺保護(hù)性通氣策略。,治療 連續(xù)腎替代治療 患者明顯少尿或無尿、存在肺水腫及較嚴(yán)重低氧血癥時，可給予連續(xù)腎替代治療（CRTT）。 CRTT能迅速消除全身水腫及肺水腫，改善供氧情況，調(diào)節(jié)電解質(zhì)及酸堿平衡，排除代謝毒物，有效防止多臟器功能障礙或衰竭。,小結(jié),1.許多危重及心血管術(shù)后的病人可發(fā)生毛細(xì)血管滲漏。 2.多種炎癥介質(zhì)（包括：脂多糖、TNF-a、IL、氧自由基、花生四稀酸代謝產(chǎn)物、血小板活化因子等）參與CLS的形成和發(fā)展。 3.CLS的基本病理改變是廣泛性毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷通透性增加，出現(xiàn)滲漏。 4.表現(xiàn)全身水腫、血壓及中心靜脈壓降低、體重增加、血液濃縮、低蛋白血癥、補(bǔ)充小分子物質(zhì)后水腫加重。 5.依靠病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行診斷。 6.擴(kuò)容治療時提倡用人工合成血漿代用品而不主張用白蛋白、新鮮冰凍血漿（FFP）等天然血制品,,,謝謝大家！,