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泌尿系統(tǒng)影像學,,.,教學要求,了解泌尿系的影像學檢查方法 掌握泌尿系統(tǒng)正常影像表現（平片、IVP） 掌握泌尿結石典型影像表現（平片、IVP及CT） 掌握腎癌的典型CT影像表現,.,內容提要,引言 檢查方法 正常X線表現 基本病變的X線表現特征 常見疾病的X線表現特征,.,一、引言,1、泌尿系X線診斷進展：平片 IVP CT MRI MRU 泌尿系統(tǒng)包括腎、輸尿管、膀胱及尿道 缺乏自然對比，需用造影檢查 腎具有排泄含碘對比劑的能力，尿道又與外界相通，因而適于排泄性和逆行性泌尿系統(tǒng)造影檢查 CT和USG成為泌尿系統(tǒng)主要檢查方法 MRI水成像技術（MRU）和MRA檢查有獨特價值 2、回顧泌尿系解剖及生理特點,,,,,.,腎臟正常影像表現,位置：T11~12 至 L1~2。腎脊角15~25° 大小：長12~13cm，寬5~6cm，厚2 ~3cm 邊緣：光滑 密度：均勻 腎小盞： 10~14個；頂端杯口狀，環(huán)形。 腎大盞： 2~4個；頂端、峽部或頸部、基底部 腎盂：喇叭狀、分支狀、壺腹型,尿路平片、排泄性尿路造影,圖1 腎剖面模式圖,.,正 常 腎 盂 腎 盞,.,正 常 輸 尿 管,,,,長25~30cm，寬3~5mm，邊緣光滑，有蠕動 生理性狹窄： 1/腎盂連接部 2/越骨盆處 3/進膀胱處,膀胱：圓形或橢圓形容量200~350ml,.,二、泌尿系統(tǒng)影像檢查方法（技術）,X線檢查 USG檢查 CT檢查 MRI檢查,.,泌尿系統(tǒng)影像檢查技術（普通X線）,尿路平片X線檢查（KUP） 尿路造影 ⑴排泄性尿路造影（IVP） ⑵逆行性尿路造影 ⑶血管造影,.,尿路平片 (KUB),包括雙腎、輸尿管及膀胱，為泌尿系常用的初查方法，常規(guī)攝取仰臥前后位片 目的是觀察結石、觀察腹部鈣化 觀察腎臟位置與輪廓，作為造影 的對照片，觀察腎臟大小、形態(tài) 顯示尿路不透光結石及鈣化 。,.,KUB,.,結石,結石定義：人體或動物體內的導管腔中或腔性器官（如腎臟、輸尿管、膽囊或膀胱等）的腔中形成的固體塊狀物。主要見于膽囊及膀胱、腎盂中，也可見于胰導管、唾腺導管等的腔中，可造成管腔梗阻，影響受累器官液體的排出，產生疼痛、出血或感染等癥狀。按結石化學成分可分為含鈣結石、感染結石、尿酸結石、胱氨酸結石四類。,.,又稱靜脈性腎盂造影(IVP) 原理：碘劑注入靜脈后，幾乎全部由腎小球濾過而排入腎盞和腎盂內 IVP不但能顯示腎盞、腎盂、輸尿管及膀胱內腔，還可以了解兩腎的排泄功能,靜脈腎盂造影(排泄性尿路造影) Intravenous Pyelography,IVP,.,目的 ： 顯示解剖形態(tài)；了解排泄功能 準備：1.有無禁忌癥，碘過敏試驗 2.腸道準備（禁食禁水、清潔腸） 造影劑：1.泛影葡胺 (Urografin) 2.碘必樂 (Iopamidol） 3.碘普羅胺(Iopromide),.,方法,常規(guī)法：取仰臥位－攝腹部平片－造影劑20~40ml造影劑靜注后-下腹加壓，攝 5’、10’、15’雙腎側腎區(qū)片，去除腹壓攝30’全尿路片 大劑量法：100ml造影劑+等量5%葡萄糖5~10分鐘靜脈內滴完；攝5’、10’、15’、 30’片,.,5,10,15,靜脈腎盂造影（IVP）,.,30分,.,包括逆行腎盂造影和逆行膀胱造影等 是在行膀胱鏡檢查時，將導管插入輸尿管內，透視下緩慢注入對比劑而使腎盂、腎盞顯影的方法 適用于排泄性尿路造影顯影不佳患者,泌尿系統(tǒng)X線檢查技術 逆行腎盂造影 Retrograde Urography,.,目的：顯示腎盂腎盞，適用于IVP顯影不良或不顯影者；尿路急性炎癥、尿道狹窄等禁忌 方法：通過膀胱鏡將導管插入輸尿管內透視下注入10-25%泛影葡胺約5-10ml，使腎盂腎盞顯影,.,逆行腎盂造影,.,逆行腎盂造影,.,.,膀胱尿道造影,.,ＣＴＵ簡介,尿路CT造影（CTU）：近年來，隨著多排螺旋CT和計算機技術的不斷發(fā)展，影像檢查技術和方法也愈來愈多，CTU即尿路（CT）造影也逐年開展起來。CTU檢查是一種可同時顯示腎實質、腎集合系統(tǒng)、輸尿管膀胱的立體圖像，已成為一種新的非侵入性檢查；方法是自腎上極至恥骨聯合處掃描，一次屏氣只需6～10 s即可完成（運用多排螺旋CT掃描），靜脈團注高壓給造影劑60～80ml后常規(guī)分別于24S、90S、5分、15～30分鐘各掃描一次，經處理軟件重建獲得包括腎實質整個尿路的三維立體圖像，可清楚地顯示腎盂、輸尿管及膀胱的全貌，對輸尿管的變異、畸形、受壓及擴張等改變顯示清晰。能顯示尿路的狹窄程度，管腔內有無充盈缺損，管壁有無增厚，是否光整等。對重復腎盂輸尿管畸形，能顯示重復腎盂的位置、重復輸尿管的走行以及重復輸尿管開口于膀胱的位置或異位開口于何處。還可以根據重復腎盂輸尿管的顯影時間來推斷腎功能情況。 CTU檢查，不用腹部加壓，為兒童和老年病人提供了更大的方便。CTU的圖像可以任意方向旋轉觀察，從而清晰地顯示病變的范圍和部位，給診斷和臨床醫(yī)師制定手術方案帶來了方便。,.,CTU-VR重建,.,CTU-ＭＰＲ重建,.,ＭＰＲ,.,反向－仿ＤＳＡ重建,.,泌尿系統(tǒng)X線檢查技術,目的：了解血管性病變或腫瘤血供情況。 方法：1、腹主動脈造影：導管送至T12及L1水平快速注射造影劑后采集造影圖像 2、選擇性腎動脈造影：導管送到腎動脈內快速注射造影劑后采集造影圖像,DSA 血管造影,.,.,.,泌尿系統(tǒng)CT檢查技術,平掃：范圍包括雙腎、輸尿管、膀胱。從腎上極開始，做連續(xù)橫斷面掃描，層厚取10mm或5mm 增強掃描：靜脈內快速注入造影劑 60~100ml后即行雙腎區(qū)掃描，可顯示 腎實質強化。5~10分鐘后再做腎、輸尿管掃描，觀察充盈情況,動脈期,靜脈期,平掃,.,泌尿系統(tǒng)MRI檢查技術,平掃：SE序列，橫斷面T1WI、T2WI ；冠狀面T1WI 增強掃描：靜脈內快速注射順磁性造影劑Gd-DTPA后，即行T1WI檢查。造影劑用量0.1~0.2mmol/kg MRU：用于尿路梗阻性病變的檢查?？娠@示因梗阻而擴張的腎盂、輸尿管,.,密度異常：鈣化－腎盂結石、腎結核、 腎癌及腎囊腫等 輪廓異常：腎影增大或局部外突－腎 盂積水、腫瘤或囊腫等 局部凹陷：瘢痕收縮 腎影消失：腎周病變－膿腫或血腫等,尿路平片、排泄性尿路造影異常表現,.,腎盂腎盞變形、移位：腎實質內占位性病變 腎盂腎盞破壞：邊緣不規(guī)整－腎結核或腎癌 充盈缺損：腔內病變－腫瘤、結石、血塊、氣泡等 擴張積水：梗阻所致－如腫瘤、結石、先天狹窄、外在性壓迫等,尿路平片、排泄性尿路造影異常表現,受壓變形、移位,.,泌尿系CT 平掃正常影像表現,腎 臟：腎周脂肪低密度，腎為圓形或橢圓形，平掃CT值為40?5Hu，腎竇脂肪呈低密度，腎盂為水樣密度 輸尿管：圓點狀軟組織影 膀 胱： 水樣密度,.,泌尿系正常CT增強影像表現,腎臟：增強后CT值為60 ?10Hu 注藥后1分鐘掃描：腎血管和皮質強化 注藥后2分鐘掃描：髓質、腎盂、腎盞開始強化 注藥后5~10分鐘掃描：腎實質強化下降，腎盂、腎盞、輸尿管明顯強化密度增高,.,泌尿系正常CT增強影像表現,膀胱、輸尿管 膀胱壁于掃描早期即強化 延遲掃描膀胱、輸尿管為對比劑所充盈,.,MRI泌尿系正常影像表現,平掃：T1WI：腎皮質信號較髓質高 T2WI：腎皮、髓質為高信號 增強：腎實質強化時信號升高 MRU：正常時類似于尿路造影片， 梗阻時可顯示擴張的腎盞， 腎盂和輸尿管，均呈高信號,.,疾病診斷,（一）腎與輸尿管結石 （二）腎癌 （三）腎囊腫與多囊腎 （四）腎與輸尿管先天異常,.,尿路結石,結石定義：人體或動物體內的導管腔中或腔性器官（如腎臟、輸尿管、膽囊或膀胱等）的腔中形成的固體塊狀物。主要見于膽囊及膀胱、腎盂中，也可見于胰導管、唾腺導管等的腔中，可造成管腔梗阻，影響受累器官液體的排出，產生疼痛、出血或感染等癥狀。,.,結石病因：正常尿內晶體飽和度和晶體聚合抑制因子的活性兩者處于平衡狀態(tài)，一旦由于某種因素破壞了這種平衡，不管是前者飽和度過高，或是后者活性降低，均可引起尿內晶體聚合，導致尿石形成。,.,結石主要成分：經臨床觀察發(fā)現，含鈣結石是泌尿系結石中最常見的結石類型。約占全部泌尿系結石的70%-80%。目前，僅有少數含鈣結石病例能明確其病理病因，而大多數含鈣結石的病因尚不十分清楚。按結石化學成分可分為含鈣結石、感染結石、尿酸結石、胱氨酸結石四類。含鈣結石可分為：單純的草酸鈣、草酸鈣和磷酸鈣、以及除草酸鈣還有少量的尿酸；感染結石主要成分是磷酸鎂銨和羥磷灰石；尿酸結石成分可分為：尿酸、尿酸胺或除上述成分外還含有少量的草酸鈣；胱氨酸結石可分為：純胱氨酸或含有少量草酸鈣成分。,.,泌尿系結石,90%為不透光結石，可由平片顯示，稱陽性結石 少數則為透光結石（如尿酸結石），平片難以顯示，稱陰性結石,.,位于腎盂、腎盞內圓形、卵圓形、 桑椹狀、珊瑚狀高密度影 造影片上與腎盂、腎盞內造影劑重疊。腎盂 腎盞可擴張積水 CT平片時結石顯 示高密度影,腎結石,.,.,.,棗核狀、米粒狀。停留于生理狹窄處，長軸與輸尿管平行 造影片上示結石上方輸尿管或腎盂、腎盞擴張 CT平掃時結石呈高密度影,輸尿管結石,.,左輸尿管結石左腎積水,平 片 IVP,,.,,小結石并輸尿管擴張,,.,圓形或卵圓形，分層或同心圓狀。結石可隨體位改變位置 CT平掃顯示膀胱內致密影 MEI檢查，結石在T1WI及T2WI上均呈低信號,膀胱結石,尿道結石,多發(fā)生在后尿道 平片呈高密度影,.,腎　癌 （renal carcinoma）,[臨床與病理] 最常見的腎惡性腫瘤 多見于中老年男性 主要表現為無痛性血尿 起源于腎小管上皮細胞 多發(fā)生于腎上、下極,.,腎癌影像學表現 1．平片（KUB ） ⑴ 腎形增大，呈分葉狀或局部隆凸。 ⑵ 10% 有不同形態(tài)鈣化 2．尿路造影（IVP） ⑴腎盞伸長、狹窄、變形乃至閉塞。 ⑵ 腎盂變形或充盈缺損。 3．選擇性腎動脈造影 腫瘤血管，腫瘤染色，池狀充盈區(qū)， 血管移位（抱球征）。,.,4、CT 平掃 腎內腫塊，低、等或高密度,可有鈣化 增強 早期腫瘤不均一強化→腎實質強化而 呈相對低密度。 腫瘤向外侵犯：腎周脂肪增高或消失。 腎V下腔 V瘤栓：管徑增粗且不強化。 淋巴結轉移：腎血管及腹主動脈周圍類圓形 軟組織密度結節(jié)。 5、MRI 其價值在于確定有無瘤栓。,平掃,增強,.,.,.,右 腎 癌,,,,,.,增強造影劑“快進快出”,.,腎血管平滑肌脂肪瘤,腎臟較為常見的良性腫瘤 常見于中年女性 由平滑肌、血管和脂肪組織構成，比例差異較大 10%并有結節(jié)性硬化,.,腎血管平滑肌脂肪瘤KUP IVU,腎輪廓改變 腎盂、腎盞受壓 20% 鈣化,.,腎血管平滑肌脂肪瘤CT,腫瘤內脂肪成分： ⑴ 脂肪性低密度 ⑵ CT 值：-40~-120Hu ⑶ 增強掃描無強化 腫瘤內血管、平滑肌成分：增強+ 鈣化：高密度,.,.,腎盂癌移行細胞癌 (80~90%),KUB：無異常發(fā)現 IVU：腎盂內充盈缺損 CT：⑴ 腎竇區(qū)腫塊 ⑵ 增強 ⑶ 增強后延遲掃描顯示腎盂內充盈缺損 MRI： ⑴ 腎竇區(qū)腫塊 ⑵ 增強,.,.,.,.,.,膀胱腫瘤(urinary bladder tumor),[臨床與病理] 常見于40歲以上男性。 臨床主要表現為血尿，可伴尿痛、尿急。 病理上來源于上皮組織，分為乳頭狀瘤和乳頭狀癌，后者多見。腫瘤可造成膀胱壁局限性增厚或突向腔內，可侵犯肌層，進而延伸至周圍組織或器官。,.,[影像學表現] 1．膀胱造影 充盈缺損，單發(fā)或多發(fā)。 乳頭狀瘤：較小、有蒂，光滑； 乳頭狀癌：寬基底、不規(guī)則、菜花狀， 侵犯肌層致局部膀胱壁僵硬。 2．CT 局部膀胱壁增厚或腔內腫塊；周圍脂肪和 鄰近器官侵犯，盆腔淋巴結轉移。 3．MRI 可顯示腫瘤對膀胱壁侵犯深度。,.,充 盈 缺 損,膀胱癌,充盈缺損，單發(fā)或多發(fā)。 乳頭狀瘤：較小、有蒂，光滑； 乳頭狀癌：寬基底、不規(guī)則、菜花狀， 侵犯肌層致局部膀胱壁僵硬。,,,.,膀胱癌,,,.,,.,,.,局部膀胱壁增厚或腔內腫塊；周圍脂肪和鄰近器官可有侵犯，盆腔可有淋巴結轉移。,.,.,.,腎囊腫 （renal cyst）,[臨床與病理] 以單純性腎囊腫(simple renal cyst)多見 臨床癥狀多不明顯 病理上為一薄壁充液的囊腫 可單發(fā)或多發(fā) KUB： 多無異常，或表面隆突；偶見囊腫壁弧形鈣化 IVU： 腎盂、腎盞受壓、伸長、移位、變形表現,.,[影像學表現] 1．平片：多無異常，偶見囊壁弧線樣 鈣化。 2．尿路造影：腎盂腎盞受壓、變形、 移位。 3．CT、MRI：單發(fā)或多發(fā)，圓形或類 圓形，邊緣光滑，水樣密度或信號， 壁薄，與正常腎實質分界清楚。增 強掃描無強化。,.,.,腎囊腫,單發(fā)或多發(fā)，圓形或類圓形，邊緣光滑，水樣密度或信號，壁薄，與正常腎實質分界清楚。增強掃描無強化。,.,多囊腎 (polycystic renal disease),遺傳性疾病,一種先天發(fā)育異常 常合并多囊肝（30~60%） KUB: 雙腎影明顯增大，邊緣呈分葉狀 IVU: 雙側腎盂、腎盞移位受壓、拉長、變形，“呈蜘蛛足”狀改變 CT 、MRI: ⑴ 雙腎滿布大小不等的囊腫，伴多囊肝 ⑵ 增強后無強化,.,.,成人型多囊腎,C-,C+,.,.,右 腎 囊 腫 出 血,.,腎與輸尿管先天異常,[臨床與病理] 胚胎發(fā)育期間，各種原因導致腎臟數目、結構和位置等異常。 常見類型：腎盂輸尿管重復畸形、異位腎、孤立腎和馬蹄腎。 臨床表現多樣，可無癥狀或因并發(fā)癥而出現梗阻、感染或結石表現。,.,.,腎盂、輸尿管重復畸形,.,2．異位腎（ectopic kidney） 系胎兒期腎上升過程發(fā)生異常所致。 多位于盆腔內。 表現類似正常腎。,.,胸腔異位腎,.,3．腎缺如（孤立腎） 系一側腎未發(fā)育所致。 患側腎缺如，腎床為腸管等結構占據。 無異位腎。健側腎代償性增大。,.,馬蹄腎,.,女性生殖系統(tǒng)常見病診斷,卵巢囊腫與腫瘤 子宮肌瘤 子宮癌 先天性異常,.,先天性異常,子宮發(fā)育不全(Uterine agenesis or hypoplasia) 單角子宮(Unicornuate uterus) 雙角子宮(Bicornuate uterus) 雙子宮(Didelphys uterus) 分隔子宮(Septate uterus）,.,單角 鞍狀子宮,女性生殖系統(tǒng)常見病診斷,.,雙角子宮,女性生殖系統(tǒng)常見病診斷,.,俯臥位,仰臥位—右側通而不暢,30分鐘,.,思考題,常用的泌尿系統(tǒng)影像學檢查方法有哪些？ 腎癌的CT表現？,.,參考文獻,《醫(yī)學影像學》第七版 白人駒 徐克主編 人民衛(wèi)生出版社，2013年,.,,Thank you,.,病例讀片,.,腎結石,.,輸尿管結石,.,膀胱結石,.,囊腫,.,囊腫,.,癌腎—平掃,.,腎癌—增強動脈,.,增強靜脈期,.,重建,.,一、判斷題（正確的在括號內打“√”，錯誤的打“×”） 1、孤立腎和單純異位腎一般無任何臨床表現。 ( √ ) 2、腎撕裂傷通常并有腎周血腫。 ( √ ) 3、因逆行腎盂造影顯影清晰，故泌尿系統(tǒng)造影檢查首選逆行腎盂造影。（ × ） 4、腎盂癌可向下種植至輸尿管和膀胱。 ( √ ) 5、泌尿系結石多為尿酸鹽結石，故不透Ｘ線 （ × ） 6、泌尿系陽性結石和陰性結石的概念只適于X線平片檢查。 ( √ ) 7、靜脈腎盂造影一側腎不顯影，可確定此腎無功能。（ × ） 8、MRI對腎結石的顯示優(yōu)于CT及KUB平片。 ( × ) 9、 腎癌最有診斷價值的靜脈腎盂造影表現是腎盂腎盞牽拉變形，受壓移位及僵硬毛糙。（ √ ） 10、腎盂積水的最常見原因是尿路結石。 （ √ ）,.,二、問答題,1、簡述腎細胞癌的CT表現。 ①腎輪廓異常，局部隆起外突。 ②腫塊形態(tài)為圓形、橢圓形或不規(guī)則分葉狀。 ③多數病變邊界不清，部分病變邊界清晰。 ④平掃時密度略低于腎實質或接近正常腎實質密度，密度均勻。 ⑤腫瘤內如有出血壞死囊變時腫瘤密度高低不均，如有鈣化，可呈散在的不規(guī)則結節(jié)狀或腫瘤周邊弧形、不完全環(huán)形鈣化。 ⑥增強掃描，早期多為明顯強化，其后由于周圍腎實質強化而呈相對低密度。 ⑦腎周蔓延表現為腫瘤邊緣模糊，腎筋膜增厚，腎周脂肪囊消失，腰大肌浸潤，腰椎骨質破壞等。 ⑧淋巴結轉移CT可顯示腎周、下腔靜脈和主動脈旁或膈腳淋巴結增大。,.,腎臟先天性異常有哪些？ (1)數目異常； (2)大小異常； (3)形態(tài)異常； (4)位置異常； (5)結構異常； (6)血管異常。,.,單純性腎囊腫和腎癌的CT鑒別要點有哪些。,單純性腎囊腫 腎癌 邊界 清楚 不清 良惡性 良性 惡性 質地 囊性 實性 增強 不強化 強化 周圍侵犯 無 有,.,多囊腎的CT表現有哪些？,①雙腎體積增大，呈分葉狀或不規(guī)則形。 ②腎實質內多發(fā)大小不等囊腫，呈蜂窩狀。 ③囊壁可有鈣化。 ④腎盂腎盞拉長、變形。 ⑤部分病例伴有肝、胰的多囊病變。 ⑥增強掃描囊腫本身無強化而囊腫間組織強化明顯。,.,三、病例分析,1、患者，男，25歲，1年前無誘因出現活動后心悸，偶伴輕度頭暈，血壓波動在200-160/140-95mmHg之間。請分析病變性質及診斷依據 多囊腎。診斷依據： ①CT平掃腎臟顯著增大，雙腎實質內見大量大小不一囊性水樣密度區(qū)，腎實質明顯受壓變薄，可見腎盂腎盞拉長、擠壓變形，腎邊緣呈分葉狀。 ②增強掃描囊性病變不強化。鑒別診斷：多發(fā)腎囊腫；.雙腎積水（由先天性疾患或后天性輸尿管梗阻所致）。,.,患者，男，41歲，反復無痛性血尿4月余。請分析病變性質及診斷依據。,CT平掃橫斷面 CT增強橫斷面 CT增強冠狀面重建 右腎腎癌。診斷依據： ①CT見右腎上極不規(guī)則形腫塊。平掃病灶呈稍低密度伴片狀高密度鈣化影，邊界清晰。 ②增強掃描腫瘤呈輕到中度強化，但強化程度低于腎實質，且強化不均勻。腫瘤膨脹性生長可見腎臟局部突起，邊界清。 ③臨床反復無痛性血尿4月。鑒別診斷：腎錯構瘤；腎盂癌。,,,.,患者，女，72歲，反復肉眼血尿1年，排尿疼痛。請分析病變性質及診斷依據。,圖1CT平掃橫斷面 圖2CT增強橫斷面 圖3增強矢狀面重建 圖4CT增強冠狀面重建 膀胱癌。診斷依據： CT平掃見膀胱壁突向腔內的結節(jié)狀、分葉狀軟組織密度腫塊，表面可見點狀或弧形鈣化，位于膀胱三角，膀胱壁增厚僵直。 增強掃描早期腫塊明顯不均勻強化。 反復肉眼血尿1年，排尿疼痛病史。鑒別診斷：凝血塊；前列腺肥大。,.,119,謝謝！,,