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凝血功能檢測及臨床意義,一、血栓與心血管疾病二、常見凝血功能的檢測與臨床意義三、TEG血栓彈力圖,凝血概述,正常生理情況下，血液在循環(huán)系統(tǒng)血管中流動，一方面必須保持流體狀態(tài)下不發(fā)生凝固；另一方面，一旦發(fā)生創(chuàng)傷，即可通過正常止血機制達到止血目的。正常的止血機制包括血管收縮與血小板反應(yīng)、凝血與抗凝系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)三個部分。凝血和抗凝系統(tǒng)在正常情況下保持動態(tài)平衡狀態(tài)，一旦這種平衡失調(diào)，就會導致異常的出血或血栓形成。,許多心血管疾病與血栓密切相關(guān),1.ACS 2.房顫—心房血栓 3.VTE：下肢靜脈血栓、肺栓塞 4.擴張型心肌病---心室血栓 5.其它,,炎癥加劇，脂質(zhì)核心增大 平滑肌細胞和纖維組織減少 不穩(wěn)定斑塊形成和破裂 不穩(wěn)定斑塊中的物質(zhì)漏入血管腔，引起急性血栓,不穩(wěn)定斑塊,破裂斑塊,,,并發(fā)癥,1.動脈粥樣硬化進展過程,進展,持續(xù)的LDL進入、氧化和內(nèi)皮功能損傷 泡沫細胞形成 平滑肌細胞增殖和產(chǎn)生纖維 血管炎癥并形成脂質(zhì)核心,LDL 進入動脈壁 LDL氧化 單核細胞參與，引發(fā)炎癥 內(nèi)皮功能降低,起始階段,內(nèi)膜增厚,動脈粥樣化 的形成,正常動脈,內(nèi)皮功能不全,,,,急性冠脈綜合征斑塊破裂、血栓形成是根本原因,2.房顫,血栓栓塞是房顫最嚴重的并發(fā)癥（卒中占80％，外周血栓栓塞占20%） ▼ 5倍于正常人,占缺血性腦卒中的19% ▼ 陣發(fā)性和慢性同樣危險,房顫本身導致一種血栓前狀態(tài)（Prothromboticstate, PTS），是獨立于其病因、同時存在的器質(zhì)性心臟病、左房大小與左室功能以外的一種狀態(tài)。,房顫易發(fā)血栓的機制,D-Dimer↑ 纖維蛋白原↑ vwF因子↑ P- selectin ↑ ICAM ↑,(1)高凝血低抗凝 (2)低纖溶 (3)血小板活化 (4)血管內(nèi)皮損傷,,AF,,房顫易發(fā)血栓的機制,血流動力學異常：心房整體收縮喪失，心房內(nèi)血液淤滯。,3.靜脈血栓栓塞?。╲enous thromboembolism, VTE）,肺栓塞（ pulmonary embolism , PE）是內(nèi)源性/外源性栓子堵塞肺動脈而引起的肺循環(huán)障礙所致的臨床和病理生理綜合征。 肺動脈的栓子約70％～80％來自下肢深靜脈．有下肢深靜脈血栓（DVT）形成的患者，約半數(shù)（50％～70％）發(fā)生肺栓塞。 DVT與PE合并占50％，故DVT是肺栓塞的標志。 一般講，DVT是源，PTE是果。DVT與PTE應(yīng)視為同一疾病過程的兩種表現(xiàn)，故將他們共同稱為靜脈血栓栓塞?。╒TE）。。,,由于靜脈血流淤滯或管壁損傷，血液呈高凝狀態(tài)，導致V靜脈流緩慢或停滯而形成血栓和栓塞。多見于創(chuàng)傷、下肢靜脈炎、腫瘤、慢性心肺疾病、長期臥床、肥胖、手術(shù)后、骨折、糖尿病、妊娠等患者。,4.擴張型心肌病,左心室血栓形成、動脈栓塞是該病的重要并發(fā)癥之一。 心室腔擴大、血流淤滯，血流高凝狀態(tài)等是血栓形成的重要原因。多數(shù)研究和觀察發(fā)現(xiàn)擴張型心肌病形成血栓的主要部位是左心室心尖部和兩心耳、血栓的脫落形成栓子，造成栓塞。栓塞以肺、腦、脾和腎栓塞多見。,心血管疾病常用的抗栓藥物,抗血小板阿司匹林、氯吡格雷、替羅非班等抗凝藥物低分子肝素（依諾肝素、達肝素、低分子肝素鈣）、普通肝素、璜達肝癸鈉、比伐盧定等維生素K拮抗劑華法林,心血管疾病與抗栓治療,ACS：阿司匹林、波立維、低分子肝素/肝素、替羅非班、比伐盧定等房顫、VTE、心室血栓：抗凝（低分子肝素、維生素K拮抗劑）,心臟手術(shù)/操作與抗凝,體外循環(huán)、ECMO、 IABP輔助：肝素房間隔介入封堵術(shù)后：抗凝、阿司匹林下腔靜脈濾器植入術(shù)后：華法林其它,一、血栓與心血管疾病二、常見凝血功能的檢測與臨床意義三、TEG血栓彈力圖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,內(nèi)凝系統(tǒng),K,PK,HK,膠原,Ⅻ,Ⅻa,Ⅺ,Ⅺa,,Ca2+,外凝系統(tǒng),Ⅻa,Ⅹa,,Ⅶ,TF,Ⅶa,Ca2+,選擇通路,,傳統(tǒng)通路,Ⅹ,Ⅷa,PL+ Ca2+,Ⅸ,Ⅸ,Ⅸa,Ⅹ,Ⅹa,Ⅴa,PL+ Ca2+,ⅩⅢ,ⅩⅢa,Ca2+,凝血酶原,凝血酶,纖維蛋白原,,纖維蛋白 單體,穩(wěn)定的 纖維蛋白,凝血機制,出凝血監(jiān)測臨床監(jiān)測 ：為實驗室監(jiān)測提供線索實驗室監(jiān)測：為疾病診斷提供依據(jù),一、臨床監(jiān)測,主要包括詳細了解出血史、出血傾向、誘因、過敏史、職業(yè)史、家族史以及完善的體格檢查。 詳見下表：,出血病人的臨床監(jiān)測,項目 具體內(nèi)容 出血情況 出血點、瘀斑、咳血、嘔血、便血、血尿 出血部位 皮膚、粘膜（口腔、鼻腔）、肌肉、消化道、泌尿道、關(guān)節(jié)出血狀況 出血的時間、頻度、嚴重性，自發(fā)或外傷出血，撥牙后或手術(shù)后出血出血誘因 出血與食物、接觸物、藥物等關(guān)系過敏史 發(fā)生紫癜、出血的同時，是否伴蕁麻疹及低血壓狀態(tài)等職業(yè)史 是否從事與重金屬、有毒化學物品、有毒氣體接觸的職業(yè)用藥史 解熱鎮(zhèn)痛藥、抗癌藥、抗凝藥、抗血小板藥、血漿代用品、止血藥家族史 家族中有無類似出血情況既往史 尿毒癥、肝病、感染、惡性病史體檢 生命體征，皮膚粘膜出血點、瘀斑，淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大，腹部、胸部體征等,,,,二、常見實驗室檢測項目,1.凝血三項 2.ACT 3.血小板檢測 4.纖維蛋白降解產(chǎn)物 5.D-Dimer,1.凝血三項,凝血酶原時間（PT） 國際標準化比值（INR） 活化部分凝血活酶時間（APTT） 凝血酶時間（TT） 纖維蛋白原定量（FBG）,1）血漿凝血酶原時間（prothrombin time，PT）,正常參考值：11-13秒。 臨床應(yīng)用：凝血酶原時間是檢查外源性凝血因子的一種篩查試驗，是用來證實先天性或獲得性纖維蛋白原、 凝血酶原、和凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的缺陷或抑制物的存在，同時用于監(jiān)測口服抗凝劑的用量，是監(jiān)測口服抗凝劑的首選指標。還可作為肝臟合成蛋白質(zhì)功能的檢測。據(jù)報道，在口服抗凝劑的過程中，維持PT在正常對照的1-2倍最為適宜。,延長：3秒 ①廣泛而嚴重的肝臟實質(zhì)性損傷，如急性重癥肝炎及肝硬化 ②先天性外源凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、Ⅹ減少及纖維蛋白原的缺乏。 ③獲得性凝血因子缺乏，如：急性DIC消耗性低凝期、原發(fā)性纖溶亢進、阻塞性黃疸、維生素K 缺乏。 ④血循環(huán)中有抗凝物質(zhì)存在：如服用口服抗凝劑、肝素、FDP和香豆素等抗凝劑。,縮短： ①DIC早期呈高凝狀態(tài) ②血栓栓塞性疾病和其它血栓前狀態(tài)（凝血因子和血小板活性增高及血管損傷等） ③口服避孕藥 ④先天性凝血因子V增多,2）國際標準化比值（international normalized ratio，INR）,正常參考值：0.9-1.1。 臨床應(yīng)用：INR是病人凝血酶原時間與正常對照凝血酶原時間之比的ISI 次方（ISI：國際敏感度指數(shù)，試劑出廠時由廠家表定的）。同一份在不同的實驗室，用不同的ISI試劑檢測，PT值結(jié)果差異很大，但測的INR值相同，這樣，使測得結(jié)果具有可比性。,目前國際上強調(diào)用INR來監(jiān)測口服抗凝劑（如華法林）的用量，是一種較好的表達方式。一般指南規(guī)定應(yīng)用口服抗凝劑時INR的允許范圍：2.0-3.0/2.0-2.5等 當INR4.5時，如纖維蛋白水平和血小板數(shù)仍正常，則提示抗凝過度，應(yīng)減少或停止用藥。,3） 活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplatin time, APTT）,正常參考值：24-40秒。 臨床應(yīng)用：活化部分凝血活酶時間（APTT）是檢查內(nèi)源性凝血因子的一 種過篩試驗，是用來證實先天性或獲得性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的缺陷或是否存在它們相應(yīng)的抑制物，同時，APTT也可用來凝血因子Ⅻ、激肽釋放酶原和高分子量激肽釋放酶原是否缺乏，由于APTT的高度敏感性和肝素的作用途徑主要是內(nèi)源性凝血途徑，所以APTT常用于監(jiān)測普通肝素用量的指標，前后之比1.5-2.5為佳。,APTT較正常對照延長10s以上有診斷意義 延長：10秒 ①凝血因子Ⅷ、Ⅺ、Ⅻ缺乏癥 ②血友病甲、血友病乙（Ⅸ）部分血管性假血友病患者 ③嚴重的凝血酶原（因子Ⅱ）及凝血因子V 、X 減少和纖維蛋白原缺乏：肝臟疾病、阻塞性黃疽、新生兒出血癥。腸道滅菌綜合征、吸收不良綜合征、口服抗凝劑及低（無）纖維蛋白血癥等； ④血循環(huán)中有抗凝藥物存在：如抗凝因子Ⅷ或因子Ⅸ抗體等； ⑤系統(tǒng)性紅斑狼瘡及一些免疫性疾病。,縮短： ①凝血因子Ⅷ、Ⅹ活性增高 ②血小板增多癥 ③高凝狀態(tài)：如促凝物質(zhì)進人血液及凝血因子的活性增高等情況；DIC高凝期、不穩(wěn)定性心絞痛、腦血管病變、糖尿病血管病變、腦梗塞、 ④妊趁高血壓綜合癥和腎炎綜合癥，靜脈穿刺不順利混入組織液。 ⑤血栓前狀態(tài)和血栓性疾病：如心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、腦血管病變、糖尿病伴血管病變、肺梗死、深靜脈血栓形成； 監(jiān)控：肝素抗凝治療中APTT的預算期為正常值的1.5-2.5倍。,4） 凝血酶時間（TT）,正常參考值：11-18秒。 臨床應(yīng)用：TT是反映血漿內(nèi)纖維蛋白原水平及血漿中肝素樣物質(zhì)的多少。前者增多和后者減少時TT縮短，否則延長?？捎糜诟嗡赜昧康臋z測。,,延長：3秒 ①纖維增多或肝素、類肝素抗凝物質(zhì)存在（SLE、肝素、腎?。┮约癆T-Ⅲ顯著提高 ②纖維蛋白原降解物（FDP）的增加（如DIC纖溶期） ③纖維蛋白原減少 ④纖維蛋白原機能障礙 ⑤纖維蛋白原分子異常 ⑥尿毒癥 縮短： ①高FIB血癥 ②鈣離子存在時或標本有微小凝結(jié)塊及PH呈酸性 監(jiān)控：可用于粗略檢測肝素抗凝治療,5） 纖維蛋白原（Fibrinogen FIB）,正常參考值：2—4g/L 臨床應(yīng)用：纖維蛋白原即凝血因子Ⅰ，是凝血過程中的主要蛋白質(zhì)，F(xiàn)IB 增高除了生理情況下的應(yīng)激反應(yīng)和妊娠晚期外，主要出現(xiàn)在急性感染、燒傷、動脈粥樣硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多發(fā)性骨髓瘤、糖尿病、妊高癥及急性腎炎、尿毒癥等，F(xiàn)IB減少主要見于DIC、原發(fā)性先溶亢進、重癥肝炎、肝硬化和溶栓治療時。,增加： ①機體感染；毒血癥、肝炎、輕度肝炎、膽囊炎及長期局部炎癥 ②無菌性炎癥：糖尿病、腎病綜合癥、尿毒癥、風濕熱、惡性腫瘤、風濕關(guān)節(jié)炎 ③糖尿病酸中毒 ④心血管疾病：動脈硬化癥、腦血栓、血栓靜脈炎、心肌梗塞、放射治療 ⑤婦女經(jīng)期、妊趁晚期、妊高癥及劇烈運動后。 ⑥放療后，灼傷，休克，外科大手術(shù)后，惡性腫瘤等。,減少： ①肝臟疾?。郝愿窝?、肝硬化、急性肝萎縮、。 ②砷、氯仿、四氯化碳中毒均可使纖維蛋白原減少。 ③DIC：因纖維蛋白原消耗及繼發(fā)性纖溶活性亢進纖維蛋白原呈進行性下降 ④原發(fā)性纖維蛋白原缺乏癥 ⑤原發(fā)性纖溶活性亢進 ⑥惡性貧血及肺、甲狀腺、子宮、前列腺手術(shù)。 ⑦天門冬酰胺酶治療白血病。監(jiān)控：溶栓治療的監(jiān)控范圍：1.2g/L-1.5g/L，1.2g/L時引起病人出血。,2.ACT（activated coagulation time，活化凝血時間）,指離體靜脈血發(fā)生凝固所需用的時間，主要反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)功能 方法：單管法 原理：離體靜脈血與普通玻璃試管接觸后，因子Ⅻ被激活，啟動了內(nèi)源凝血系統(tǒng)，加入陶土最后生成纖維蛋白而使血液凝固。 正常值：80～130秒 激活劑：硅藻土或白陶土,,ACT延長見于因子VIII、IX、XI缺乏癥、血管性血友病(VWD)、嚴重的因子II、V、X和纖維蛋白原缺乏癥、纖溶活性亢進、血循環(huán)中有抗凝物質(zhì)。凝血時間縮短見于高凝狀態(tài)。,ACT應(yīng)用,ACT檢測用于IABP植入術(shù)后肝素抗凝心外科體外循環(huán)手術(shù)同時使用替羅非班和肝素抗凝ECMO輔助臨床意義:檢測肝素，內(nèi)科常用為控制在正常值的1.5—2.5倍（200-300’）,3.血小板功能監(jiān)測,血小板的功能,初期止血功能血管收縮后血流減慢，血小板黏附（血小板膜糖蛋白和vWF），血小板聚集（血小板表面膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa），血小板釋放反應(yīng)（血小板第4因子及?血小板球白，引起血小板的二相聚集）。 二期止血功能血小板表面吸附多種凝血因子在血小板活化時釋放，參與凝血反應(yīng)。,血小板計數(shù),血小板計數(shù)指單位體積血液中所含的血小板數(shù)目（血小板計數(shù)是臨床反映患者止血與血栓疾病的一種常用指標）。 方法原理：血小板計數(shù)儀一般需使用PRP(富血小板血漿)血漿進行，即使用特殊的離心速度將紅細胞和白細胞進行沉淀，使上層血漿中盡量保存最為豐富的血小板，然后應(yīng)用這種PRP血漿進行血小板計數(shù)。 正常值：100~300X109/L 10~30萬/立方毫米 臨床意義：血小板計數(shù)有助于臨床上止血和血栓性疾病的診斷和鑒別診斷。,血小板計數(shù),血小板數(shù)量： 血小板〈50*109/L，有出血傾向； 血小板〈20*109/L，可有明顯出血； 血小板〈10*109/L，可致嚴重的致命出血。 血小板〉400*109/L，可出現(xiàn)血栓。意義：肝素誘導的血小板減少替羅非班介導的血小板減少,血小板聚集,比濁法流式細胞術(shù) 全血電阻抗法,血小板聚集,血小板聚集的檢測對于評價血小板功能，以及對出血性疾病的診斷和鑒別診斷具有重要的意義。 臨床意義：血小板聚集功能低下見于血小板無力癥、尿毒癥、巨球蛋白血癥、嚴重肝臟病等。,4.纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物的測定,,原理,,用抗FDP的單克隆抗體包被的膠乳顆?？膳c被檢血標本中的FDP形成可見的凝集。,,正常值,,定性：陰性 定量：１～5mg/L,,臨床意義,,纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測定主要反映是否存在纖溶亢進的臨床現(xiàn)象或疾病。增高見于：原發(fā)纖溶癥、DIC、惡性腫瘤、肝臟疾病、溶栓治療等。,5.D-D二聚體,人體纖溶系統(tǒng)及D-二聚體生成,,,,,,,纖溶酶原激活劑,,纖維蛋白溶解系統(tǒng),,,纖溶酶,纖溶酶原,,,纖溶酶抑制物,當纖維蛋白凝結(jié)塊形成時，在t-PA（纖溶酶原激活劑 ）的存在下，纖溶酶原激活轉(zhuǎn)化為纖溶酶，纖維蛋白溶解過程開始，纖溶酶降解纖維蛋白凝結(jié)塊形成各種可溶片段，形成纖維蛋白產(chǎn)物(FDP)，F(xiàn)DP由下列物質(zhì)：X-寡聚體、D-二聚體(D-Dimer)、中間片段、片段E組成。其中，X-寡聚體和D-二聚體均含D-二聚體單位。,D-二聚體的測定方法,,,,,乳膠凝集法,,酶聯(lián)免疫吸附法 (ELISA),NycoCard D-二聚體測定,原 理,被檢血漿中D-二聚體與包被在乳膠顆粒上的單抗相作用，產(chǎn)生絮狀沉淀反應(yīng)。,采用2個針對D-二聚體的單抗建立的抗原為中心，兩種抗體夾心法，并加入辣根過氧化酶的底物以作顯色反應(yīng)。,,優(yōu)點：快速 缺點：定性實驗 半定量測定須多次倍比稀釋測定費試劑， 且結(jié)果重復性差。,缺點：抗體與纖維蛋白(原)的D片斷有部分反應(yīng)；操作步驟復雜、費時，抗原抗體反應(yīng)受溫度時間影響；每次實驗需帶標準曲線，因此需留一批標本同時測定，不適用于臨床病人及時診斷及治療的需要。,,采用同種抗體夾心，即以包被的抗體捕獲血漿中抗原(D-二聚體)，加入偶聯(lián)有膠體金的同種抗體顯色。 因此也是以抗原為中心，抗體為三明治兩側(cè)，但為同種抗體。,優(yōu)缺點,優(yōu)點：快速(2min) ；定量檢測，靈敏度高；無掛鉤，不高溫溶。 缺點：特異性不強；受脂質(zhì)顆粒干擾；肉眼比色不可信影響，但閱讀儀結(jié)果與ELISA結(jié)果可比美。,D-二聚體測定的臨床意義,,,,