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皮膚血管病的激光治療,1,皮膚血管病的分類,受累血管：動脈、靜脈、毛細血管、淋巴管 增生性&非增生性 先天性&獲得性 畸形&反應性、增生性、良性、惡性,2,ROOK’s分類,血管疾?。焊鞣N紅斑性皮膚病、毛細血管擴張 靜脈和動脈疾病：下肢潰瘍、動靜脈瘺 淋巴管疾?。毫馨退[、淋巴管炎、淋巴管畸形、淋巴管瘤 軟組織腫瘤：血管腫瘤 發(fā)育缺陷：包括各種血管畸形,3,Barnhill’s分類,良性血管病變：包括血管擴張、畸形、良性腫瘤 未定或界限類血管病變：上皮樣血管內皮瘤、KS、血管周皮細胞瘤、血管內乳頭樣血管內皮瘤、網狀血管內皮瘤、KS樣血管內皮瘤 惡性血管瘤：血管肉瘤,4,Andrews’：皮膚血管異常 (Cutaneous Vascular Anomalies),畸形(malformation) 擴張(dilation of preexisting vessels) 錯構(hamartomas) 增生(hyperplasias) 良性腫瘤(benign neoplasms) 惡性腫瘤(malignant neoplasms),5,(一) 血管畸形 alformation,器官或組織的體積、形態(tài)、部位或結構的異?；蛉毕?6,鮮紅斑痣 靜脈畸形（海綿狀血管畸形） 先天性毛細血管擴張性大理石樣皮膚（先天性靜脈擴張） 疣狀血管畸形（疣狀血管瘤） Klippel-Trenaunay綜合征（骨肥大靜脈曲張性痣） 動靜脈瘺 淺表性淋巴管畸形 (局限性淋巴管瘤 ) 囊性淋巴管畸形 淋巴管瘤病(lymphangiomatosis) 下唇動脈性隆凸 肢端動脈擴張 功能異常,7,1.鮮紅斑痣,又稱葡萄酒樣痣，系先天性毛細血管畸形， 多為單側分布，面頸部多見。偶爾可為獲得性，常繼發(fā)于創(chuàng)傷后,8,鮮紅斑痣,通常由擴張毛細血管和毛細血管后靜脈（30-300微米直徑）構成， 主要位于真皮乳頭層和網狀層中部。 新生兒發(fā)病率為0.3-0.5%。 最初表現(xiàn)為扁平、粉紅色斑，以后逐漸增厚、顏色變?yōu)榧t或紫色。 46歲前，三分之二的患者發(fā)生丘疹結節(jié)及軟組織增生過度。,Chen JK, J AM ACAD DERMATOL, 2012,9,,,,,10,11,2. 靜脈畸形(海綿狀血管畸形),以往稱海綿狀血管瘤，為先天性靜脈畸形 可發(fā)生在任何部位，但以頭頸部多見 常有靜脈或毛細血管與深部靜脈循環(huán)相連,12,13,14,3.疣狀血管畸形（疣狀血管瘤）,“局限型血管角皮瘤” 系真皮、皮下組織毛細血管和靜脈的畸形 特點為先天性血管畸形的基礎上發(fā)生繼發(fā)性角化性皮疹,15,16,4.骨肥大靜脈曲張性痣 （Klippel-Trenaunay綜合征）,鮮紅斑痣 靜脈曲張 單側肢體或軟組織肥大,17,18,(二) 血管擴張性疾病 Dilation of Preexisting Vessels,已有血管管腔的異常擴大,19,蜘蛛痣（蜘蛛狀血管瘤） 靜脈湖 毛細血管動脈瘤(capillary aneurysms) 毛細血管擴張癥(telangiectasia) 單側痣樣毛細血管擴張 血管角皮瘤 淋巴管擴張(Lymphangiectasia),20,1.蜘蛛痣,紅色丘疹性“蜘蛛體”——放射性擴張的“蜘蛛腳” 病變中央為一小動脈，動脈管壁可見平滑肌,,,21,2.靜脈湖,好發(fā)于老年人，頭面部，特別是口唇 高度擴張的血管襯以單層內皮細胞 主要被累及的應該是毛細血管， 僅極少數(shù)可見靜脈肌層,22,3.毛細血管擴張癥,皮膚表面可見的擴張血管的統(tǒng)稱，可以是靜脈、毛細血管或動脈 大多數(shù)成年人的鼻翼處可見，日曬、風吹、冷熱刺激等易誘發(fā) 伴有毛細血管擴張的病理情況很多：放射性皮炎、LE、皮肌炎、CREST、玫瑰痤瘡、肝硬化、AIDS、妊娠等,23,24,4.血管角皮瘤,真皮毛細血管擴張的基礎上發(fā)生表面的角化過度 主要有三型：Mibelli型 、Fordyce型 、孤立型 或丘疹型 局限型血管角皮瘤屬于血管畸形、彌漫性體部血管角皮瘤屬于代謝異常,25,26,(三)血管增生性疾病(Hyperplasias),由于實質細胞數(shù)量增多而造成的組織、器官的體積增大 增生為可復性的，細胞內功能物質基本正常,27,1.伴嗜酸細胞增多血管淋巴樣增生,好發(fā)于頭頸部，特別是耳、前額。少數(shù)累及軀干四肢 單發(fā)或多發(fā)，紅色、暗紅色丘疹、結節(jié) 不同直徑的血管增生，襯以多層上皮樣內皮細胞。內皮細胞大，呈鞋釘狀 不同程度的淋巴、嗜酸細胞浸潤,28,29,2.化膿性肉芽腫,好發(fā)于手指、面部，與外傷等有關 維甲酸治療者易多發(fā)，妊娠婦女發(fā)生在口腔者稱為妊娠肉芽腫 生長快，易出血 瘤體為外生性，兩側表皮呈領圈狀 增生的毛細血管內襯以單層內皮細胞,30,31,(四)良性血管腫瘤(Benign Neoplasms),腫瘤：機體在各種致瘤因素的作用下，局部組織的細胞異常增生而形成的新生物 具有異常的形態(tài)、代謝及功能 良性腫瘤：分化程度高，與正常組織相似,32,1.匍行性血管瘤,銅紅色至淡紅色斑點，有形成丘疹的趨勢，在丘疹性皮損，可以有輕度苔蘚樣變和鱗屑 斑點成群出現(xiàn)，周圍發(fā)生新疹而擴大，而中央的皮疹則逐漸變淡，形成環(huán)狀或匍行性模式 皮疹好發(fā)于下肢，90%以上的病例為16歲以下的女孩 組織病理：真皮乳頭和真皮上部擴張、扭曲的毛細血管，管壁增厚,33,34,2.草莓狀血管瘤（嬰兒血管瘤）,兒童最常見的良性腫瘤，多在出生時（1/3）或出生后數(shù)天至2個月內發(fā)病 頭頸部多見，一般在發(fā)病頭1年腫瘤生長，經過一段時間的穩(wěn)定期，然后在數(shù)月或數(shù)年的時間內自發(fā)消退。 在患者3歲、5歲和7歲時腫瘤完全消退的分別占30%、50%和70%,35,腫瘤組織主要由內皮細胞組成，超微結構下，增生的EC含有類似胚胎內皮的透明包涵體結構 增生為腔內性的，后期內皮細胞變扁平，并因血流的增多而使管腔逐漸明顯,組織病理,CD34+,36,37,3.櫻桃樣血管瘤（老年血管瘤）,常見，隨年齡增長而增大、增多，70歲的老人幾乎都有發(fā)生 腫瘤呈半球狀，真皮內特別是乳頭層境界清楚的小葉狀血管增生，小葉被纖維組織分隔 屬于毛細血管腫瘤，增生的血管主要是微靜脈 纖維間隔的厚度與年齡相關,38,39,4.血管球瘤（球狀血管瘤）,單發(fā)型、多發(fā)型 甲下蘭色至紅色結節(jié)，伴陣發(fā)性疼痛 血管球細胞包裹內皮細胞，形成袖口狀小血管腔。球細胞為圓形或方形，成巢或片分布 瘤組織中尚可見平滑肌及神經纖維 多發(fā)型管腔巨大，含有RBC或血栓,40,41,血管瘤與血管畸形,血管瘤 舊病名 脈管畸形毛細血管瘤草莓狀血管瘤鮮紅斑痣(葡萄酒色痣) 毛細血管型Sturge-Weber Syndrome 毛細血管型Klippel-Trenaunay-Weber Syndrome 毛細血管型 低流速脈管畸形海綿狀血管瘤 靜脈型血管淋巴管瘤 靜脈型、淋巴型淋巴管瘤 淋巴型動靜脈瘺(蔓狀血管瘤) 動脈型 高流速脈管畸形頜骨中樞性血管瘤 動脈型,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,42,,脈管病變的特征對比,,,,43,血管瘤、血管畸形的診斷,病史 面部出現(xiàn)紅胎記的時間、瘤體生長速度。 血管瘤多在新生兒出生后1～4月出現(xiàn)，有一個快速生長期，直到6～8月緩慢消退，完全消退要到5～8歲。 血管畸形是和新生兒同步生長。,↗是=靜脈畸形 ↗是=血管瘤 ↗是=血管瘤 出生是否存在病變 體積是否增大 體積是否減小 ↘不是=血管瘤 ↘不是=靜脈畸形 ↘不是=靜脈畸形,,,44,舊 新 毛細血管瘤或草莓狀血管瘤 表層血管瘤 海綿狀血管瘤 深層血管瘤 毛細血管瘤，海綿狀血管瘤 混合血管瘤,,,,血管瘤新舊名稱對比,45,激光誕生之前的治療方法,外科切除 冷凍外科 放射治療 文刺掩飾,46,激光在皮膚科的應用,47,1、波長,應選擇能被靶組織強烈吸收的激光波長氧合血紅蛋白吸收峰值：415 nm、542 nm、577 nm黑色素吸收峰值：280 nm～1200 nm中 ，并隨波長增加而吸收減少 還應考慮波長與穿透力的關系激光波長越長，穿透組織的深度越深,48,組織光的吸收,49,,,光對組織的穿透,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,0.05,0.1,0.15,0.2,0.25,400,500,600,700,800,900,1000,波長 [nm],穿透深度 [cm],50,白色膚的光學穿透 (50% 吸收深度 單位mm),,51,用于皮膚血管病治療的激光器,連續(xù)波氬激光 488nm，514nm 氬-泵可調染料激光 498—638nm 氪激光 568nm，521—530nm 銅蒸汽和溴化銅激光 511nm，578nm,52,泵浦染料激光 585nm或595nm 倍頻Nd:YAG激光 532nm 半導體激光 532nm 長脈沖Nd:YAG激光 1064nm 長脈寬翠綠寶石激光 755nm 強脈沖光 500—1200nm LED 532nm ± 光動力,53,產生所要求效果的關鍵性激光參數(shù)是： 波長：確保能選擇性擊中適合的靶組織即毛細血管 脈寬：最佳化損傷微血管而不能損傷周圍組織 瞬間能量態(tài)：應與目標微脈管的熱弛豫時間相匹配 理論上預示的激光參數(shù)如下： 波長：585nm，595nm 脈寬：400微秒或更長 能量密度：5-9J／cm2,54,鮮紅斑痣的異常血管,40%的血管處在皮膚的上600um以內,55,血紅蛋白,http://www.npsg.uwaterloo.ca/,摩爾消光系數(shù),,56,血管直徑 熱弛豫時間30 μm 0.86ms40 μm 1.54ms50 μm 2.40ms100 μm 9.60ms100 μm 以上 幾十～一百ms,血管直徑、熱弛豫時間之間關系,57,脈沖染料激光作用原理,Chen JK, J AM ACAD DERMATOL, 2012,58,脈沖染料激光（PDL）,1980s,第一個PDL，577nm PWS血管熱弛豫時間脈寬300-400ms 真皮微血管熱弛豫時間 穿透不夠深 0.5mm（白豬皮模型） 1990s, 585nm PDL 穿透更深，1.2mm （白豬皮模型） 光凝作用：0.65mm（0.45ms, 5mm光斑，6-8 J/cm2 ） 150 um以下的淺表血管完全凝固，更大更深的血管則不受破壞（淺表遮掩、穿透） 療效顯著高于577nmPDL 2000，595nm PDL,Chen JK, J AM ACAD DERMATOL, 2012,波長！,59,其他影響PDL療效的因素,脈寬 20-150 um的血管理想脈寬1-10ms 脈寬增加為1.5，3，10ms效果更好 直徑大于30um的血管才有效 長脈寬需要提高能量 光斑大小 大光斑穿透更深、更均勻、治療時間更短 提高容積熱、提高療效 但降低最大能量（Fluence） 脈沖次數(shù) 多次脈沖可提高療效,Chen JK, J AM ACAD DERMATOL, 2012,60,為什么對PDL抵抗？,,Savas et al. Brit J Dermatol(2013) 168, p941-953,61,阻斷近端血流改變PDL療效,Chen JK, J AM ACAD DERMATOL, 2012,62,翠綠寶石激光 755nm,在治療窗內 黑色素吸收較黃色波長少 能穿入更深的組織 被脫氧血紅蛋白吸收的程度強于被氧合血紅蛋白吸收的程度，因此理論上它破壞靜脈的作用強于對動脈的作用。,http://www.npsg.uwaterloo.ca/,摩爾消光系數(shù),63,翠綠寶石激光（755nm）,對增生性或者結節(jié)性皮損有效 對于染料激光抵抗的鮮紅斑痣尤其有用，可與PDL聯(lián)用。,Chen JK, J AM ACAD DERMATOL, 2012,Izikson,Lasers in Surgery and Medicine，2009,64,風險,色素沉著和瘢痕的風險也會隨之升高 穿透深 由于血紅素的吸收較少，需要更高的治療能量,Chen JK, J AM ACAD DERMATOL, 2012,65,755nm激光治療終點,推薦達到皮膚呈輕度灰藍暗色外觀即可，數(shù)分鐘內可轉變?yōu)檩^深的紫癜。 較深的鮮紅斑痣區(qū)域比較容易出現(xiàn)這種治療反應。,Chen JK, J AM ACAD DERMATOL, 2012,66,釹：釔鋁石榴石（Nd:YAG）激光 1064nm,光散射更少 黑色素吸收更少,Chen JK, J AM ACAD DERMATOL, 2012,532nm 1064nm,穿透更深！,67,1064nm激光,紫色、增厚及結節(jié)鮮紅斑痣皮損更加有效。 治療能量要求更高，因此更容易引起瘢痕形成。（1.2倍最小紫癜劑量以上可引起顯著瘢痕） 更加難以掌控：治療反應及耐受性變異較大,Chen JK, J AM ACAD DERMATOL, 2012,68,長脈沖1064nm激光治療增厚型PWS,Drooge , JEADV, 2012,69,新型Q1064nm激光,安裝 藍寶石 冷卻窗,SINGH et al. ERMATOLSURG.2013,39,7,p1113-5,ExcelV,Cutera，Brisbane,CA,4-4.5mm spot size, fluences of 90-150J/cm2 , pulse widths of 20-55 ms,70,PDL/Nd:YAG雙波長激光,595nm脈沖可以使氧合血紅蛋白轉變?yōu)楦哞F血紅蛋白， 后者在1064nm有一個顯著的吸收峰，此時應用1064nm的Nd:YAG激光更加有效，需要的能量也更低。 已經被成功應用于治療抵抗的增厚型鮮紅斑痣。,Chen JK, J AM ACAD DERMATOL, 2012,71,倍頻Nd:YAG激光 532nm,可均一加熱大直徑血管 適于粉紅色、平、PDL抵抗的PWS 黑色素吸收多，容易引起不良反應。,Chen JK, J AM ACAD DERMATOL, 2012,http://www.npsg.uwaterloo.ca/,摩爾消光系數(shù),72,73,74,75,76,謝謝 ！,77,