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泌尿系統(tǒng),1,考情分析,泌尿系統(tǒng)屬臨床綜合中次重點科目，平均每年出題約27道，助理13道左右。 重點考察的內(nèi)容是腎小球腎炎的鑒別診斷、腎衰、泌尿系統(tǒng)結(jié)核、結(jié)石、腫瘤及損傷等。,2,3,4,尿液檢查,（一）概念 在高倍顯微鏡下檢查紅細(xì)胞3個／高倍視野。 1.鏡下血尿：需經(jīng)顯微鏡才能確定者 2.肉眼血尿：當(dāng)1L尿液中血液含量超過1ml尿液的顏色呈洗肉水樣 3.假性血尿：月經(jīng)污染尿、某些食物（紅辣椒、甜菜、番瀉葉等）、藥物（如利福平）,血尿,5,尿液檢查,（二）原因（尿三杯試驗） 初始血尿：前尿道病變 終末血尿：膀胱三角區(qū)、后尿道、精囊、前列腺病變等 全程血尿：膀胱、輸尿管及腎臟疾病等,血尿,6,尿液檢查,（三）來源分類：腎小球源性血尿和非腎小球源性血尿 （1）腎小球源性血尿（紅細(xì)胞經(jīng)過腎小球濾過）：血液來自腎小球內(nèi)的毛細(xì)血管破裂，見于腎小球病 特點：變形紅細(xì)胞(70%)，全程無痛，尿中無凝血 （2）非腎小球源性血尿：泌尿感染、結(jié)石、腫瘤、創(chuàng)傷等。,血尿,7,尿液檢查,（四）幾種疾病血尿特點腎腫瘤：全程無痛血尿 腎結(jié)核：終末血尿+膀胱刺激征（尿頻、尿急、尿痛） 泌尿系結(jié)石：活動后腰背痛和血尿相繼出現(xiàn),血尿,8,尿液檢查,（一）概念 成人尿蛋白量超過150mg／d稱為蛋白尿，超過3.5g／d稱為大量蛋白尿（腎病綜合征）。 臨床上可分為生理性蛋白尿及病理性蛋白尿，后者指由器質(zhì)性疾病引起的蛋白尿。 高蛋白飲食導(dǎo)致的蛋白尿為病理性。,蛋白尿,9,尿液檢查,（分類）分類（發(fā)病機(jī)制分類） 1.腎小球性蛋白尿 2.腎小管性蛋白尿：多見于間質(zhì)性腎炎 3.溢出性蛋白尿：多見于多發(fā)性骨髓瘤 4.分泌性蛋白尿：IgA 5.組織性蛋白尿：小分子量蛋白尿 6.混合型蛋白尿：腎小球和腎小管同時損傷。多見于：糖尿病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡。,蛋白尿,10,腎小球的濾過膜有兩個屏障,選擇性蛋白尿：損傷電荷屏障，白蛋白為主。 非選擇性蛋白尿：損傷分子屏障，其他大分子蛋白為主,11,尿液檢查,（一）概念：由蛋白質(zhì)、細(xì)胞或細(xì)胞碎片在腎小管腔內(nèi)凝固形成的。正常人偶見透明管型。 若12小時尿中超過5000個，或鏡檢發(fā)現(xiàn)大量透明管型(1個／低倍視野)或其他管型，則被稱為管型尿。,管型尿,12,尿液檢查,（二）管型分類以及臨床意義,管型尿,13,尿液檢查,白細(xì)胞尿：高倍鏡下白細(xì)胞超過5個 細(xì)菌尿：培養(yǎng)菌落計數(shù)超過105/L,白細(xì)胞尿、細(xì)菌尿,14,腎小球疾病,（一）發(fā)病機(jī)制：免疫介導(dǎo) 1 . 免疫反應(yīng) 體液免疫主要指循環(huán)免疫復(fù)合物(CIC)和原位免疫復(fù)合物，細(xì)胞免疫在某些類型腎炎中的重要作用也得到肯定。（C3促進(jìn)復(fù)合物排除，所以C3下降） 2 . 炎癥反應(yīng) 3 . 非免疫機(jī)制的作用,15,腎小球疾病,（二）原發(fā)性腎小球病的臨床病例分類1.臨床分類 急性腎小球腎炎 急進(jìn)性腎小球腎炎 慢性腎小球腎炎 隱匿性腎小球腎炎［無癥狀性血尿和（或）蛋白尿］ 腎病綜合征,16,腎小球疾病,（二）原發(fā)性腎小球病的臨床病理分類 1.病理分型 (1)輕微病變性腎小球腎病。 (2)局灶性節(jié)段性腎小球病變。 (3)彌漫性腎小球腎炎 ①膜性腎病。②增生性腎炎③硬化性腎小球腎炎。 (4)未分類的腎小球腎炎,17,彌漫性腎小球腎炎 （增生性腎炎） 系膜增生性腎小球腎炎————慢性腎小球腎炎 毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎----急性腎小球腎炎 新月體性腎小球腎炎-----急進(jìn)型腎小球腎炎,18,腎小球疾病,腎病確診：腎活檢 水腫原因：大量蛋白尿，造成低蛋白血癥，導(dǎo)致水腫，從眼瞼開始。,19,腎小球疾病,急性腎小球腎炎 (簡稱急性腎炎)是以急性腎炎綜合征為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病。 特點：以血尿、蛋白尿、水腫和高血壓，可伴一過性氮質(zhì)血癥，C3下降 （一）病因：多見于β溶血性鏈球菌感染 (常見為A組12型等) 所致。常在上呼吸道感染（扁桃體炎）,20,腎小球疾病,急性腎小球腎炎 （二）臨床表現(xiàn) 多見于兒童，男性多于女性。通常于前驅(qū)感染后1～3周起病。本病起病較急，病情輕重不一。預(yù)后大多良好，?？稍跀?shù)月內(nèi)臨床自愈。 本病典型者具有以下表現(xiàn)：①尿異常：幾乎全部患者均有腎小球源性血尿，約30％患者可有肉眼血尿，常為首發(fā)癥狀。②水腫：80％以上患者有水腫，晨起眼瞼水腫或伴有下肢輕度可凹性水腫,21,腎小球疾病,急性腎小球腎炎③高血壓：約80％患者出現(xiàn)一過性輕、中度高血壓。④腎功能異常：起病早期可出現(xiàn)腎小球濾過率下降、水鈉潴留而尿量減少。⑤免疫學(xué)檢查異常：起病初期血清補體C3下降，于8周內(nèi)漸恢復(fù)正常，對提示本病意義很大。 血清抗鏈球菌溶血素“O”滴度升高提示近期內(nèi)曾有鏈球菌感染,22,腎小球疾病,急性腎小球腎炎 （三）診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.上呼吸道感染+血尿，蛋白尿，水腫，高血壓+C3下降，8周內(nèi)恢復(fù)=急性腎小球腎炎 2.1-2M全面好轉(zhuǎn) 3.診斷困難時：腎活檢，病理：毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎,23,腎小球疾病,急性腎小球腎炎 （四）治療 1本病治療以休息及對癥治療為主，不宜應(yīng)用激素及細(xì)胞毒類藥物——自限性疾病！ (1)一般治療：急性期應(yīng)絕對臥床休息，予低鹽(每日3g以下)飲食。明顯少尿的急性腎衰竭者需限制液體入量。氮質(zhì)血癥時應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，以優(yōu)質(zhì)動物蛋白為主。 (2)治療感染灶 反復(fù)發(fā)作的慢性扁桃體炎，待病情穩(wěn)定后應(yīng)考慮做扁桃體摘除，術(shù)前、術(shù)后兩周需注射青霉素。,24,腎小球疾病,急性腎小球腎炎 （四）治療(3)對癥治療 包括利尿消腫、降血壓，預(yù)防心腦并發(fā)癥的發(fā)生。 (4)透析治療 少數(shù)發(fā)生急性腎衰竭而有透析指征時,25,腎小球疾病,急進(jìn)性腎小球腎炎 （新月體和壞死性腎小球腎炎） （一）定義 以腎炎綜合征(血尿、蛋白尿、水腫和高血壓)起病、腎功能急劇惡化、短期內(nèi)出現(xiàn)少尿性急性腎功能衰竭為特征。,26,腎小球疾病,急進(jìn)性腎小球腎炎 （二）免疫病理分型 ①Ⅰ型又稱抗腎小球基底膜(GBM)抗體型 ②Ⅱ型又稱免疫復(fù)合物型，血中存在循環(huán)免疫復(fù)合物，免疫熒光為IgG及C3呈顆粒樣沉積于系膜區(qū)和毛細(xì)血管壁。 ③Ⅲ型非免疫復(fù)合物型 抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)陽性。,27,腎小球疾病,急進(jìn)性腎小球腎炎 病理 1.腎體積增大 2.腎小球廣泛（＞50%）的大新月體（占囊腔＞50% ）形成 早期——細(xì)胞性，晚期——纖維性，最后腎小球硬化,28,腎小球疾病,急進(jìn)性腎小球腎炎 （三）臨床表現(xiàn) 1.前驅(qū)感染，起病急，進(jìn)展快 2.急性腎炎綜合征，進(jìn)行性少尿、無尿，腎功能惡化,29,腎小球疾病,急進(jìn)性腎小球腎炎 （四）診斷 急性腎炎綜合征+短期內(nèi)腎功能急劇惡化+大新月體=急進(jìn)型腎小球病 Ⅰ型抗GBM（+） Ⅱ型C3下降 Ⅲ型抗ANCA（+）,30,腎小球疾病,急進(jìn)性腎小球腎炎 （五）治療 及時腎活檢確定診斷及免疫病理分型 Ⅰ型 首選血漿置換 Ⅱ型Ⅲ型 激素沖擊療法 抗ANCA（+）相關(guān)性肺出血血漿置換，效果肯定1.盡早強化治療 強化血漿置換指每天或隔天應(yīng)用新鮮血漿或5%白蛋白將患者血漿置換出2～4L，直至血清抗體陰轉(zhuǎn)。,31,腎小球疾病,急進(jìn)性腎小球腎炎 （五）治療 2.潑尼松、環(huán)磷酰胺沖擊療法 3.四聯(lián)療法 激素、細(xì)胞毒藥物、抗凝藥及血小板解聚藥 4.替代治療 透析、腎移植 5.對癥治療 水鈉儲留、高血壓、感染等,32,腎小球疾病,慢性腎小球腎炎 病因：系膜增生性腎炎臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為血尿、蛋白尿，可伴有水腫、高血壓、腎功能不全，病情遷延（1年以上），腎功能逐步惡化，進(jìn)入尿毒癥。診斷 急性腎小球腎炎+病情遷延（ 1年以上）+腎功能逐漸惡化=慢性腎小球腎炎,33,腎小球疾病,慢性腎小球腎炎 治療 以防止或延緩腎功能惡化，改善臨床癥狀，防止并發(fā)癥為目的，不以消除蛋白尿及血尿為目的。 1.飲食 低蛋白飲食（0.6g/kg.d以下） 2.積極控制血壓 限制鈉鹽攝入（＜3g/d） 尿蛋白＜1g/d，控制目標(biāo)為130/80mmHg以下 尿蛋白≥1g/d，控制目標(biāo)為125/75mmHg以下 首選具有保護(hù)腎臟的藥物為ACEI，高血鉀，血肌酐大于350禁用,34,腎小球疾病,腎病綜合征 腎小球病所致的臨床綜合征 （一）診斷標(biāo)準(zhǔn) ①尿蛋白定量超過3 . 5g／d ②血漿白蛋白低于30g／L ③水腫 ④高脂血癥 其中①、②兩項為診斷所必需。,35,腎病綜合征,36,腎小球疾病,腎病綜合征 （三）臨床表現(xiàn) 1.原發(fā)病表現(xiàn) 2.循環(huán)障礙 低血壓、心率快及尿量 3.代謝異常和電解質(zhì)紊亂 電解質(zhì)紊亂 低血鉀、低血鈉及低血鈣 代謝異常 高血脂,37,腎小球疾病,腎病綜合征 腎小球病所致的臨床綜合征 4.合并癥表現(xiàn) （1）感染原因：營養(yǎng)不良，免疫功能紊亂，激素治療。部位：呼吸道多見 （2）血栓及栓塞并發(fā)癥原因：高凝因素+高粘因素判定指標(biāo)：白蛋白＜20g/L高凝常見部位：腎靜脈最常見、下肢血管、肺血管,38,腎小球疾病,腎病綜合征 繼發(fā)性腎病綜合征的常見原因和主要特點 紫癜性腎炎：好發(fā)于青少年。有典型的皮膚紫癜，關(guān)節(jié)痛，腹痛，黑便(消化道出血)。腎活檢以IgA沉積為主。 狼瘡腎炎：好發(fā)于青壯年女性。兩紅斑+三抗體+多系統(tǒng)。如抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體等陽性及滴度增高，補體C3降低。 糖尿病腎?。憾喟l(fā)生在中老年。,39,腎小球疾病,腎病綜合征 （四）治療 （1）一般治療1.臥床休息2.高能量、優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂、低鹽飲食。,40,腎小球疾病,腎病綜合征 （四）治療 （2）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 通過抑制免疫反應(yīng)及免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)減少滲出、細(xì)胞增生和浸潤，改善腎小球基底膜的通透性，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌達(dá)到利尿消腫，減少、消除尿蛋白的目的。,41,腎小球疾病,腎病綜合征 用法： 1.足量起步，潑尼松1mg/kg.d，晨起頓服。 2.用量時間長，6-8周，必要時刻延長到12周； 3.緩慢減藥，總療程不少于1年治療反應(yīng)：激素敏感型（8-12周后緩解），激素依賴型（激素減量到一定程度復(fù)發(fā)），激素抵抗型（無效） 副作用：感染、骨質(zhì)疏松，股骨頭壞死。,42,腎小球疾病,腎病綜合征 （3）免疫抑制劑及其他治療 （4）并發(fā)癥防治1.感染 呼吸道感染多見2.血栓形成 腎靜脈,43,腎小球疾病,IgA腎病 （一）定義 以系膜區(qū)顯著性IgA沉積為特征的以系膜增殖為主要病理改變的一組腎小球疾病。 （二）臨床表現(xiàn) 1.年輕人常見，發(fā)病前有上呼吸道、腸道感染 2.感染后數(shù)小時至1周內(nèi)出現(xiàn)血尿。 3.血尿突出，近100％有鏡下血尿，40%患者有肉眼血尿，血尿程度常與上呼吸道、腸道感染相平行。 ④約40％患者可有一過性血IgA增高。,44,知識回顧,1 . 免疫機(jī)制是腎小球疾病的始發(fā)機(jī)制。 2 . 急性腎小球腎炎 感染后（鏈球菌）腎小球腎炎。病理：毛細(xì)血管內(nèi)增生性。臨床表現(xiàn)上呼吸道感染+血尿，蛋白尿，水腫，高血壓+C3下降，8周內(nèi)恢復(fù)。治療原則主要是休息以及對癥治療，不宜應(yīng)用激素以及細(xì)胞毒藥物。 3 . 急進(jìn)性腎小球腎炎 病理：新月體性。臨床表現(xiàn)：急性腎炎綜合征+短期內(nèi)腎功能急劇惡化+大新月體。治療主要是血漿置換療法和甲潑尼龍沖擊伴環(huán)磷酰胺治療。 4 . 慢性腎小球腎炎 病理：系膜增生性。臨床表現(xiàn)：急性腎小球腎炎+病情遷延（ 1年以上）+腎功能逐漸惡化。治療的目的是積極控制血壓，延緩腎功能惡化等。 5 . 注意腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，各種繼發(fā)性腎病綜合征的原因及主要特點。腎病綜合征的治療主要是糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用以及免疫抑制劑的應(yīng)用。,45,尿路感染,一、病因尿路感染95%以上由單一細(xì)菌引起。最常見為大腸埃希桿菌。多種細(xì)菌感染見于留置導(dǎo)尿管、神經(jīng)源性膀胱、結(jié)石、先天性畸形和陰道、腸道、尿道瘺等。 二、分類及鑒別上尿路感染 腎盂腎炎 有全身癥狀和白細(xì)胞管型下尿路感染 膀胱炎 膀胱刺激征,46,尿路感染,三、輔助檢查 尿培養(yǎng)及菌落計數(shù)對本病的診斷幫助較大。 ①典型尿路感染癥狀+膿尿（離心后鏡檢白細(xì)胞5個／視野） ②尿標(biāo)本立即做細(xì)菌培養(yǎng)，菌落計數(shù)及藥物敏感試驗。中段尿培養(yǎng)桿菌含菌量≥105／ml有診斷意義 ③膀胱穿刺尿培養(yǎng)，如細(xì)菌陽性（不論多少） ④新鮮中段尿沉渣革蘭染色油鏡觀察，細(xì)菌1個／視野。,47,尿路感染,急性腎盂腎炎 （一）發(fā)病機(jī)制 女性多于男性 1.上行感染 最常見 大腸埃希菌 2.血行感染 3.直接感染 4.淋巴道感染,48,尿路感染,急性腎盂腎炎 （二）臨床表現(xiàn)1. 一般發(fā)熱等全身癥狀2.腰痛、腎區(qū)叩痛3.膀胱刺激征（尿頻，尿急，尿痛）,49,尿路感染,急性腎盂腎炎（三）診斷 真性菌尿 陽性 ＞105 /ml 可疑陽性 104-105 /ml 污染 ＜104 /ml 球菌 103 /ml 有意義；桿菌 105/ml有意義,50,尿路感染,急性腎盂腎炎（四） 治療 1.多飲水增加尿量 2.抗菌治療為主，對于泌尿系統(tǒng)G-首選喹諾酮類藥物，沒有選頭孢菌素，最少2周 3.停藥1周和1月后復(fù)查尿常規(guī)和尿菌一次，兩項檢查均為陰性者，為臨床治愈,51,尿路感染,慢性腎盂腎炎（腎小管和腎間質(zhì)的慢性化膿性炎癥） （一）診斷標(biāo)準(zhǔn) 反復(fù)發(fā)作時間超過半年 有以下三條中一條 1.靜脈腎盂造影 腎盂腎盞變形變窄 2.腎外形 表面凹頭不平、兩腎大小不等 3.持續(xù)性腎小管腎損，濃縮功能減退，夜尿增多，,52,尿路感染,慢性腎盂腎炎（二）治療1.尋找并去除易感因素（前列腺肥大、免疫力低下、尿道口炎癥）2.多飲水促排尿，增加營養(yǎng)3.兩種抗生素，2-4周，無效后藥敏試驗，用藥2-4個月。,53,尿路感染,急性膀胱炎（最多見的尿路感染） （一）臨床表現(xiàn) 以尿路刺激癥狀為主。 1.女性多見 2. 尿急、尿頻、排尿時燒灼樣痛、排尿困難，可有排尿時和排尿后恥骨弓上疼痛。 3.無腰痛、腎區(qū)叩痛及全身發(fā)熱或僅低熱,54,尿路感染,急性膀胱炎 （二）治療 1.多飲水，必要時堿化尿液或加用地西泮等緩解膀胱痙攣 2.抗感染治療（1） 單劑量療法：一次性服用較大劑量抗菌藥物即完成療程。目前認(rèn)為此療法復(fù)發(fā)率高。（2） 3日療法：目前推薦療法。常用藥物同單劑量療法，只是用常規(guī)劑量。如氧氟沙星0 . 2g每日3次連續(xù)3天。（3） 7日療法：妊娠婦女、老年患者、糖尿病患者、機(jī)體免疫力低下及男性患者推薦使用此方案。,55,尿路感染,無癥狀細(xì)菌尿 （一）臨床表現(xiàn) 無癥狀、細(xì)菌培養(yǎng)陽性，無尿路刺激征 （二）治療 1.一般不需要治療 2.孕婦、學(xué)齡前兒童、糖尿病患者需要抗生素治療,56,男性生殖系統(tǒng)感染,前列腺炎 1 . 急性細(xì)菌性前列腺炎 (1)臨床表現(xiàn)發(fā)病突然，寒戰(zhàn)和高熱，尿頻、尿急，排尿痛。會陰部墜脹痛?？砂l(fā)生排尿困難及尿潴留?？砂榘l(fā)急性膀胱炎。 (2)治療臥床休息，輸液，應(yīng)用抗菌藥物及大量飲水，應(yīng)用止痛、解痙、退熱等藥物緩解癥狀。 2 . 慢性細(xì)菌性前列腺炎 (1)臨床表現(xiàn) ①排尿改變及尿道分泌物 “滴白”。 ②疼痛：會陰部、下腹隱痛不適，有時腰骶部、恥骨上或腹股溝區(qū)酸脹感。 ③性功能減退：可有陽痿、早泄、遺精等。 (2)治療首選紅霉素、復(fù)方磺胺甲唑、強力霉素等具有較強穿透力的抗菌藥物。還可采用熱水坐浴及理療、前列腺按摩等綜合治療。忌酒及辛辣食物，避免長時間的騎、坐。中醫(yī)治療有效。,57,男性生殖系統(tǒng)感染,3 . 慢性非細(xì)菌性前列腺炎大多數(shù)前列腺炎屬于此類。由其他微生物，如沙眼衣原體、支原體、滴蟲、真菌、病毒等所致。 (1)臨床表現(xiàn)類似慢性細(xì)菌性前列腺炎癥狀，不同的是沒有反復(fù)尿路感染發(fā)作。盆腔、會陰部疼痛明顯，而前列腺液檢查正常，培養(yǎng)無細(xì)菌生長，稱為前列腺痛。 (2)治療致病菌為衣原體，支原體可用米諾環(huán)素、多西環(huán)素及堿性藥物。其他可用紅霉素、甲硝唑等。α-受體阻滯劑可以解痙、改善癥狀。熱水坐浴、前列腺按摩也有助于提高療效。,58,腎結(jié)核,泌尿男性生殖系感染分類1.非特異性感染：G-桿菌2.特異性感染：結(jié)核,59,腎結(jié)核,原發(fā)灶：肺結(jié)核，骨結(jié)核（少） ，腸結(jié)核（少） 傳播途徑：血行 蔓延途徑：輸尿管-膀胱-尿道,60,腎結(jié)核,病理 1.病理性腎結(jié)核：有結(jié)核感染，沒有癥狀，在尿中能查到結(jié)核桿菌 2.臨床腎結(jié)核：有癥狀 3.腎自裁：腎裁斷了，結(jié)核桿菌進(jìn)不到膀胱。沒有膀胱刺激征，但是腎里面還有結(jié)核桿菌。全腎廣泛鈣化時，腎功能完全喪失，輸尿管完全閉塞，還有結(jié)核桿菌的尿液不能流入膀胱，膀胱繼發(fā)性結(jié)核病逐漸好轉(zhuǎn)和愈合，膀胱刺激征也逐漸緩解甚至消失，尿液檢查趨于正常，病灶內(nèi)仍存有大量活的結(jié)核桿菌。 4.膀胱攣縮：容量小于50ml。,61,腎結(jié)核,臨床表現(xiàn) 1.慢性膀胱刺激征（尿頻、尿急、尿痛半年以上） 2.血尿 終末血尿 3.膿尿 嚴(yán)重尿如洗米水樣，內(nèi)含有干酪樣碎屑和絮狀物 4.結(jié)核全身癥狀,62,腎結(jié)核,診斷 1.實驗室檢查： 抗酸染色：尋找結(jié)核桿菌 靜脈尿路造影：腎盞邊緣蟲蛀狀。 X線：鈣化 膀胱鏡：充血、水腫、結(jié)核結(jié)節(jié) 2.低熱盜汗+慢性膀胱刺激征+抗炎無效+抗酸染色=腎結(jié)核,63,腎結(jié)核,治療 治療原則：祛除病灶，保護(hù)腎功能，全身抗結(jié)核 1.全身支持：營養(yǎng)，休息 2.藥物： 適用于：早期，術(shù)前準(zhǔn)備（2周），術(shù)后鞏固 首選：吡嗪酰胺，異煙肼，利福平，早期6-9個月 定期檢查肝功能,64,腎結(jié)核,3.手術(shù)：適用于：藥物治療6～9個月無效，腎結(jié)核破壞嚴(yán)重者，術(shù)前抗結(jié)核治療不應(yīng)少于2周。(1)手術(shù)原則①無泌尿、男生殖系統(tǒng)以外活動性結(jié)核病灶。②手術(shù)前已使用足夠劑量和時間的抗結(jié)核藥物。③術(shù)中盡量保留正常腎組織。(2)手術(shù)方法及適應(yīng)證 腎結(jié)核手術(shù)方法：①病灶清除術(shù)：小的閉合性膿腫②腎部分切除術(shù)：病灶局限于一級③腎切除術(shù)：一側(cè)腎無功能 對側(cè)正常④腎造瘺術(shù)：一個腎無功能，一個腎衰或尿毒癥,65,腎結(jié)核,輸尿管狹窄手術(shù)治療：輸尿管結(jié)核致輸尿管狹窄并腎積水，如狹窄較局限，在抗結(jié)核3～6個月后，切除狹窄段輸尿管行對端吻合術(shù)；如狹窄鄰近膀胱，則行輸尿管膀胱吻合術(shù)，放置雙J形輸尿管支架引流管，術(shù)后1～2個月拔除。膀胱擴(kuò)大術(shù)：結(jié)核性膀胱攣縮，切除病腎后，再經(jīng)3～6個月抗結(jié) 核治療。待膀胱結(jié)核完全愈合后，對側(cè)腎功能正常、無尿道狹窄的患者，可行腸膀胱擴(kuò)大術(shù)。尿道狹窄治療：膀胱攣縮合并尿道狹窄，尤其并發(fā)對側(cè)輸尿管擴(kuò)張腎積水明顯者，為了改善和保護(hù)積水腎的功能，應(yīng)施行以下手術(shù)治療：①輸尿管皮膚造口術(shù)。②直腸膀胱術(shù)。③回腸膀胱術(shù)。,66,尿路結(jié)石,（一）概述結(jié)石分為上尿路（腎臟和輸尿管）結(jié)石和下尿路（膀胱和尿道）結(jié)石尿結(jié)石的成分及特性 草酸鈣結(jié)石：最常見，棕褐色 磷酸鹽、碳酸鈣結(jié)石：與尿路感染梗阻有關(guān)的 尿酸鹽結(jié)石：平片不顯影碳酸鹽次之， 胱氨酸結(jié)石：罕見。,67,尿路結(jié)石,結(jié)石易嵌盾的地方1.腎盂輸尿管連接處2.輸尿管跨髂血管處3.輸尿管膀胱壁段以輸尿管下1/3處最多見,68,尿路結(jié)石,上尿路結(jié)石（腎和輸尿管結(jié)石） 臨床表現(xiàn) 1.疼痛后血尿、活動后血尿、活動后絞痛 2.腰腹部鈍痛（大結(jié)石） 3.絞痛：放射痛，伴惡心、嘔吐等（小結(jié)石），向下腹，會陰和睪丸放射，且與活動有關(guān)。 4.膀胱刺激征癥狀（膀胱壁段結(jié)石） 5.發(fā)熱寒戰(zhàn)（繼發(fā)感染） 6.無尿（雙側(cè)梗阻） 7.腰腹部腫物（腎積水）長期——腎功能惡化,69,尿路結(jié)石,上尿路結(jié)石（腎和輸尿管結(jié)石） 診斷： 1.活動后疼痛和血尿：腎區(qū)叩擊痛， 2.尿檢：鏡下血尿， 3.B超（首選） 4.X片：可發(fā)現(xiàn)95%結(jié)石 5.IVP發(fā)現(xiàn)陰性結(jié)石（尿酸結(jié)石） 6.CT：陰性結(jié)石 7.ECT：了解腎功能 8.內(nèi)鏡,70,尿路結(jié)石,上尿路結(jié)石（腎和輸尿管結(jié)石） 1.非手術(shù)治療 適用于：結(jié)石2.5cm 4.輸尿管鏡取石或碎石術(shù)：適用于中下段輸尿管 5 .開放手術(shù)：在上述治療失敗或無條件進(jìn)行上述治療方法時。,71,尿路結(jié)石,上尿路結(jié)石（腎和輸尿管結(jié)石） 雙側(cè)上尿路結(jié)石治療原則上首先處理梗阻較重、腎功能易于恢復(fù)及較易處理結(jié)石的一側(cè)。 ①雙側(cè)輸尿管結(jié)石：一般先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)。 ②一側(cè)腎結(jié)石并對側(cè)輸尿管結(jié)石，先處理輸尿管結(jié)石。 ③雙側(cè)腎結(jié)石：應(yīng)先處理易于取出結(jié)石且安全的一側(cè)。若腎功能極差，梗阻嚴(yán)重、全身情況差，應(yīng)先行腎造瘺引流尿液，改善和恢復(fù)腎功能，待情況好轉(zhuǎn)后再處理結(jié)石。 ④雙側(cè)上尿路結(jié)石或孤立腎上尿路結(jié)石致急性完全性梗阻無尿時，在明確診斷后，若全身情況允許，應(yīng)及時施行手術(shù)。如病情嚴(yán)重不能耐受手術(shù)，可試行輸尿管插管，通過結(jié)石部位后留置導(dǎo)管引流尿液；不能通過結(jié)石部位時，則改行經(jīng)皮腎造瘺術(shù)。病情好轉(zhuǎn)后再選擇適當(dāng)治療方法。,72,尿路結(jié)石,膀胱結(jié)石 繼發(fā)于前列腺增生 診斷：膀胱刺激征+排尿突然中斷，向陰莖頭部放射 檢查：首選B超 治療：膀胱鏡取石/碎石——2-3cm恥骨上膀胱切開取石—— ＞3cm尿道結(jié)石：局麻下——石蠟油——尿道鏡,73,泌尿、男性生殖系腫瘤,泌尿系腫瘤最常見的是膀胱癌，其次是腎癌腎腫瘤分類：腎癌、腎盂癌、腎母細(xì)胞瘤,74,泌尿、男性生殖系腫瘤,腎腫瘤 （一）腎腫瘤的病理 腎癌—起源于腎小管上皮細(xì)胞， 最常見的病理類型是透明細(xì)胞癌， 腎盂癌—起源于移行細(xì)胞乳頭狀腫瘤（膀胱癌） 腎母細(xì)胞瘤—胚胎組織,75,泌尿、男性生殖系腫瘤,腎腫瘤 （二）臨床表現(xiàn) 早期沒有癥狀 三大典型表現(xiàn)：血尿、疼痛、腫塊血尿占最主要的，間歇性無痛性肉眼血尿，說明腫瘤已經(jīng)侵入腎盂、腎盞。 3.腎外表現(xiàn)：消瘦、貧血、發(fā)熱等,76,泌尿、男性生殖系腫瘤,腎腫瘤 （三）診斷 1.40歲以上有間歇性無痛性肉眼血尿 2.腹部包塊、血尿、疼痛 3.B超 4.CT（確診率高，最可靠的影像學(xué)方法） 5.MRI 6.X線 7.IVU：腎盞不規(guī)則變形，狹窄，拉長或充盈缺損 8.活檢：最可靠方法,77,泌尿、男性生殖系腫瘤,腎腫瘤 （四）治療 1.根治性腎切除術(shù)，范圍：病腎，腎周脂肪及筋膜，腎周區(qū)域腫大的淋巴結(jié)（切腎不見腎） 2.術(shù)后配合放化療或免疫治療,腎周,78,泌尿、男性生殖系腫瘤,腎盂癌 病理：移行細(xì)胞乳頭狀癌，早期易發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移 臨床表現(xiàn)：間歇無痛性肉眼血尿 診斷：首選逆行腎盂造影（腎盂內(nèi)充盈缺損）膀胱鏡（輸尿管口噴血）尿檢癌細(xì)胞，IVU，CT,MRI 治療：切除患腎及全長輸尿管包括輸尿管開口部位的膀胱壁,79,泌尿、男性生殖系腫瘤,腎母細(xì)胞瘤最常見的小兒泌尿系實體瘤病理:胚胎組織診斷：5歲以下的小孩+腹部包塊=腎母細(xì)胞瘤治療：經(jīng)腹行患腎切除術(shù)、配合放化療效果最好的兒科腫瘤,80,泌尿、男性生殖系腫瘤,膀胱腫瘤 （一）病理：來源于移行細(xì)胞，泌尿系統(tǒng)最常見TNM分期 原位癌Tis； 乳頭狀無浸潤Ta； 限于黏膜固有層以內(nèi)T1；（固） 浸潤淺肌層T2；（肌） 浸潤深肌層或浸潤膀胱周圍脂肪組織T3；（周） 浸潤前列腺、子宮、陰道及盆腔等鄰近器官T4。（全） 臨床上習(xí)慣將Tis、Ta和T1期腫瘤稱為表淺膀胱癌。,81,泌尿、男性生殖系腫瘤,膀胱腫瘤 （一）病理：來源于移行細(xì)胞，泌尿系統(tǒng)最常見，好發(fā)于側(cè)壁，后壁TNM分期 原位癌Tis； 乳頭狀無浸潤Ta； 限于黏膜固有層以內(nèi)T1；（固） 浸潤淺肌層T2；（?。?浸潤深肌層或浸潤膀胱周圍脂肪組織T3；（周） 浸潤前列腺、子宮、陰道及盆腔等鄰近器官T4。（全） 臨床上習(xí)慣將Tis、Ta和T1期腫瘤稱為表淺膀胱癌。,82,泌尿、男性生殖系腫瘤,膀胱腫瘤 （二）臨床表現(xiàn) 1.間歇無痛性肉眼血尿，終末加重 2.膀胱刺激征：繼發(fā)感染 3.腎積水感染：輸尿管口堵塞 4.排尿困難：腫瘤堵塞尿道內(nèi)口 5.晚期：貧血、水腫,83,泌尿、男性生殖系腫瘤,膀胱腫瘤 （三）診斷 1.40歲以上出現(xiàn)血尿、膀胱刺激征 2.尿脫落細(xì)胞學(xué) 3.B超(首選) 4.膀胱造影 5.膀胱鏡活檢（確診） 6.CT、MRI 了解侵潤深度及局部轉(zhuǎn)移腫大的淋巴結(jié) 7.IVP,84,泌尿、男性生殖系腫瘤,膀胱腫瘤 （四）治療 1.手術(shù)為主 原則： 1.尿道電切——Tis,Ta,T1， 2.膀胱部分切——T2分化良好，局限的腫瘤 3.膀胱全切——T3，較大，多發(fā)，復(fù)發(fā)，分化不良 總結(jié)：T1用電切，T3用全切，剩下的部分切,85,泌尿、男性生殖系腫瘤,2.膀胱內(nèi)灌注：常用卡介苗、絲裂霉素、阿霉素、羥基喜樹堿等行膀胱內(nèi)灌注治療，可以預(yù)防或推遲腫瘤復(fù)發(fā)。 3.晚期浸潤性癌采用姑息性放射治療或化療可減輕癥狀，延長生存時間(T4)。,86,泌尿、男性生殖系腫瘤,前列腺癌病理：腺癌臨床表現(xiàn)： 1.多數(shù)無明顯癥狀，腫瘤較大時可出現(xiàn)膀胱頸梗阻癥狀，如尿頻、尿急、尿流緩慢、尿流中斷、排尿不盡，甚至尿潴留或尿失禁。血尿少見。 2.前列腺癌轉(zhuǎn)移病灶可引起骨痛、脊髓壓迫神經(jīng)癥狀及病理性骨折。,87,泌尿、男性生殖系腫瘤,前列腺癌 診斷： 1.直腸指診 2.B超 3.(血清前列腺特異性抗原)PSA 4.穿刺活檢容易骨轉(zhuǎn)移（脊柱、骨盆）,88,泌尿、男性生殖系腫瘤,前列腺癌 治療 1.局限性Ⅰ期癌，一般病灶小，細(xì)胞分化好可以不做進(jìn)一步處理，嚴(yán)密觀察隨診。 2.局限在前列腺包膜內(nèi)Ⅱ期癌可行根治性前列腺切除術(shù)，也是治療前列腺癌的最佳方法，但僅適用于年齡較輕，能耐受手術(shù)的患者。 3.Ⅲ、Ⅳ期（超過包膜）前列腺癌以內(nèi)分泌治療為主，切除雙側(cè)睪丸(外科去勢)+抗雄激素（藥物去勢）,89,泌尿系梗阻,概述病因機(jī)械性：結(jié)石、腫瘤、狹窄等等動力性：中樞或周圍神經(jīng)病引起的（截癱）先天性：狹窄后天性：結(jié)石上尿路：結(jié)石多見下尿路：尿道狹窄多見,90,泌尿系梗阻,腎積水病因：腎盂排尿受阻，神內(nèi)壓力增高，皮質(zhì)萎縮，功能減退巨大腎積水：積水容量超過1000ml或小兒超過其24小時尿液總量診斷 1腰腹部包塊光滑、且有波動感 2.合并感染—觸痛 3.雙側(cè)—少尿、無尿,91,泌尿系梗阻,腎積水 治療 （1）病因治療解除引起梗阻的病因保存腎臟是最理想的治療。 ①腎盂輸尿管連接部狹窄：做腎盂成形術(shù)。 ②腎、輸尿管結(jié)石：做碎石術(shù)或腎盂、輸尿管切開取石術(shù)。 ③前列腺增生致雙腎積水：作前列腺切除術(shù)。 ④尿道狹窄致雙腎積水：切除尿道狹窄瘢痕行對端吻合術(shù)，解除尿道狹窄病因。 （2）引流術(shù)適用于腎積水的病因暫時無法解除者。①腎造瘺術(shù)：腎、輸尿管梗阻者。②恥骨上膀胱造瘺術(shù)：由膀胱以下尿路梗阻所致雙腎積水者，行膀胱造瘺術(shù)或保留導(dǎo)尿等，待病情好轉(zhuǎn)、腎功能有所恢復(fù)、感染控制后再施行解除梗阻的手術(shù)。 （3）腎切除術(shù)對嚴(yán)重腎積水且腎功能喪失，或殘存腎實質(zhì)很少，并伴有嚴(yán)重感染，而對側(cè)腎功能正常者，可切除病腎。,92,泌尿系梗阻,前列腺增生 病因：老齡+有功能的睪丸 病理：前列腺增生主要部位——移行帶前列腺癌好發(fā)部位——外周帶 臨床表現(xiàn)： 1.尿頻（早期）：前列腺充血 2.排尿困難（最重要的癥狀）：排尿遲緩、尿流細(xì)而無力、淋漓不盡、時間延長，進(jìn)行性加重 3.充溢性尿失禁（膀胱過度充盈，自動溢出） 尿潴留 4.膀胱刺激征：感染 5.并發(fā)癥：感染、結(jié)石、血尿、腎衰等,93,泌尿系梗阻,前列腺增生 診斷與鑒別診斷 1.50歲以上排尿困難 2.直腸指診（常用）：可觸到增大的前列腺表明光滑、質(zhì)韌、有彈性、中央溝消失或隆起 3.PSA（鑒別腫瘤） 4.B超（確診） 5.膀胱鏡 6.尿動力學(xué)：了解逼尿肌肉功能,94,泌尿系梗阻,前列腺增生 治療 1.等待觀察——癥狀輕微 2.藥物治療——排尿輕度困難α受體阻滯劑（非特異性）5α還原酶抑制劑（特異性）：一般在服用3個月之后有效，需長期服藥。常用藥物有保列治。 3.手術(shù)：切除增生部分 適用于：癥狀嚴(yán)重、殘余尿多、藥物治療不理想、反復(fù)尿儲留、繼發(fā)結(jié)石、梗阻、腎積水,95,泌尿系梗阻,前列腺增生 治療 3.手術(shù)手術(shù)方式①經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)，適用于絕大多數(shù)前列腺增生患者。②開放性前列腺切除術(shù)，但有手術(shù)創(chuàng)傷大及術(shù)后恢復(fù)時間長等缺點。 4.其他療法：激光治療，經(jīng)尿道熱療、球囊高壓擴(kuò)張、前列腺網(wǎng)狀支架等有一定療效，僅適用于不能耐受手術(shù)的患者。,96,泌尿系梗阻,急性尿潴留 原因：機(jī)械性+動力性 治療原則：解除病因，恢復(fù)排尿狹窄、結(jié)石——切除 取石低K——補鉀1.導(dǎo)尿，留置1周 2.穿刺抽吸或造瘺注意：緩慢放尿，避免膀胱壓力驟降,97,泌尿系統(tǒng)損傷,腎的抗損傷保護(hù)機(jī)制 位于腹膜后 肋骨、脊柱、腰腹部肌肉保護(hù) 位于脂肪囊內(nèi)緩沖作用,98,泌尿系統(tǒng)損傷,腎損傷 （一）病因、病理臨床上最多見為閉合性腎損傷，根據(jù)損傷的程度可分為： ①腎挫傷:癥狀最輕，可以自愈，最常見 ②腎部分裂傷：可見到明顯的血尿 ③腎全層裂傷：廣泛的腎周血腫，血尿和尿外滲，癥狀明顯，后果嚴(yán)重，需手術(shù)治療 ④腎蒂損傷：最嚴(yán)重，短時間內(nèi)引起大出血、休克，甚至死亡，急診手術(shù),99,泌尿系統(tǒng)損傷,腎損傷（二）臨床表現(xiàn) 首先有一個外傷史 ①休克：嚴(yán)重腎裂傷、腎蒂裂傷或合并其他臟器損傷時，因創(chuàng)傷及出血常發(fā)生休克，甚至危及生命。 ②血尿：腎實質(zhì)損傷均可出現(xiàn)不同程度血尿。 ③疼痛：腎包膜下血腫、腎周軟組織損傷、出血或尿外滲引起腰腹部疼痛。 ④腰腹部包塊：腎周血腫及尿外滲使局部腫脹形成包塊，有明顯觸痛及肌緊張。 ⑤發(fā)熱：血腫和尿外滲易合并感染，甚至導(dǎo)致腎周膿腫或化膿性腹膜炎，伴有全身中毒癥狀。,100,泌尿系統(tǒng)損傷,腎損傷（三）診斷 （1）腎損傷病史及臨床癥狀無論是否有典型的腰、腹部疼痛、腫塊、血尿等，均要注意腎損傷的可能。 （2）體征傷側(cè)腰腹部壓痛或有腹膜刺激癥狀，有時可觸及傷側(cè)腰部包塊。 （3）化驗?zāi)蛑泻卸嗔考t細(xì)胞。血紅蛋白與血細(xì)胞比容持續(xù)降低提示有活動性出血。 （4）特殊檢查①B超：能提示腎損傷的部位和程度，有無腎包膜下和腎周血腫及尿外滲。②靜脈尿路造影：了解雙腎功能及形態(tài)有無改變，傷腎有無造影劑外溢。如尿路造影未能提供腎損傷的部位和程度，尤其是傷腎未顯影，做選擇性腎動脈造影可顯示腎動脈和腎實質(zhì)損傷情況。③CT（首選）、MRI：可顯示腎實質(zhì)裂傷、血腫、尿外滲范圍，并可了解與周圍組織和腹腔內(nèi)其他臟器的關(guān)系。,101,泌尿系統(tǒng)損傷,腎損傷（四）治療（1）緊急治療：輸血補液抗休克，做好手術(shù)探查的準(zhǔn)備。（2）保守治療 ①絕對臥床休息2～4周，恢復(fù)后2～3個月不參加體力勞動。 ②密切觀察：定時測量血壓、脈搏、呼吸、體溫。 ③補充血容量，維持水電解質(zhì)平衡，保持足夠尿量。必要時輸血。 ④應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染。 ⑤使用止痛、鎮(zhèn)靜和止血藥物。,102,泌尿系統(tǒng)損傷,腎損傷（四）治療(3)手術(shù)治療手術(shù)指征：①開放性腎損傷。②嚴(yán)重休克經(jīng)輸血、輸液仍不能糾正。③血尿逐漸加重，血紅蛋白及血細(xì)胞比容逐漸下降。④腰部包塊逐漸增大。⑤合并腹內(nèi)臟器損傷者。手術(shù)方法： ①腎修補術(shù)：范圍局限。 ②腎部分切除術(shù)：腎一極嚴(yán)重?fù)p傷和缺血者。 ③腎血管修補術(shù)：腎血管損傷或損傷性腎血管阻塞者。 ④腎切除術(shù)：腎廣泛裂傷無法修補或腎蒂血管損傷不能縫合而對側(cè)腎功能正常者。 ⑤清創(chuàng)引流術(shù)：適用于開放性腎損傷、傷口漏尿并嚴(yán)重污染及傷后時間較久，有嚴(yán)重尿外滲或并發(fā)感染者。,103,泌尿系統(tǒng)損傷,尿道損傷尿道損傷分類 部位分 前尿道損傷—會陰騎跨傷——球部 后尿道損傷——骨盆骨折——膜部,104,105,泌尿系統(tǒng)損傷,尿道損傷臨床表現(xiàn) ①疼痛：排尿時疼痛加重，會陰部疼痛，可放射至尿道外口。②尿道出血：傷后尿道外口有鮮血滴出或溢血，前尿道傷；全程血尿—后尿道傷（出血進(jìn)入膀胱） ③排尿困難或尿潴留：傷后因尿道水腫和疼痛致括約肌痙攣，發(fā)生排尿困難。尿道完全斷裂時，則可發(fā)生尿潴留。 ④會陰部血腫、淤斑，會陰部和陰囊腫脹、淤斑及蝶形血腫。 ⑤尿外滲：前尿道傷常見部位—會陰淺袋 后尿道傷—泌尿生殖隔離未破（膀胱、前列腺周圍） 泌尿生殖膈撕裂（會陰、陰囊部滲）腸道或陰道創(chuàng)口流出，形成尿瘺。,106,泌尿系統(tǒng)損傷,尿道損傷治療 前尿道損傷處理 （1）緊急處理：壓迫止血，輸血補液抗休克 （2）多飲水，防治感染——挫傷，部分裂傷能排尿者 （3）導(dǎo)尿管引流1-2周--排尿困難或疼痛影響排尿者 （4）尿道斷裂：經(jīng)會陰尿道修補術(shù)或斷端吻合術(shù)，留置導(dǎo)尿管2-3周 （5）尿道斷裂嚴(yán)重者，會陰或陰囊形成大血腫，膀胱造瘺術(shù)，3-6個月后再行尿道重建。,107,泌尿系統(tǒng)損傷,尿道損傷治療 后尿道損傷處理 1.恥骨上膀胱造瘺(早期）——在傷后3~6個月行經(jīng)尿道或會陰切除瘢痕狹窄組織及尿道端端吻合術(shù)。 2.完全斷裂：經(jīng)會陰尿道修補術(shù)或斷端吻合術(shù)，留置導(dǎo)尿管2-3周 3.嚴(yán)重休克——只做恥骨上膀胱造瘺,108,泌尿男性生殖系統(tǒng)先天性畸形及其他疾病,隱睪 睪丸引帶異常 影響生精 睪丸對促性激素不敏感，失去其促下降作用 診斷：陰囊內(nèi)空虛，單側(cè)多見 治療：防惡變 1.1歲以內(nèi)睪丸有自行下降的可能 2.1-2歲,可短期采用絨毛膜促性腺激素治療 3.2歲內(nèi)睪丸下降固定術(shù) 4.2歲以后睪丸切除術(shù)。,109,泌尿男性生殖系統(tǒng)先天性畸形及其他疾病,鞘膜積液 病因及病理：鞘膜囊內(nèi)積聚的液體增多而形成囊腫。 診斷 1.睪丸鞘膜積液（做常見）：透光試驗陽性，觸不到睪丸 2.交通性鞘膜積液：站立位時陰囊腫大，臥位時積液流入腹腔（可變） 3.精索鞘膜積液：透光試驗陽性，睪丸可觸及,110,泌尿男性生殖系統(tǒng)先天性畸形及其他疾病,鞘膜積液,111,泌尿男性生殖系統(tǒng)先天性畸形及其他疾病,鞘膜積液 臨床表現(xiàn)：陰囊內(nèi)腫塊，鈍痛，影響排尿、行走 治療： 嬰兒——自行吸收 小無癥狀——觀察 癥狀明顯——手術(shù)（鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)） 交通性——高位結(jié)扎,112,腎功能不全,基本概念 1.氮質(zhì)血癥：腎臟產(chǎn)生尿液，可以排除毒素，腎功能不全了，細(xì)菌進(jìn)入血里，形成氮質(zhì)血癥。 2.水腫：腎能調(diào)節(jié)水平衡，腎功能不全導(dǎo)致液體積聚，導(dǎo)致水腫。 3.代酸：腎可以調(diào)節(jié)酸堿平衡，腎臟有排酸功能，腎功能不全酸無法排除導(dǎo)致酸中毒。 4.高鉀血癥：腎功能不全，排鉀障礙，導(dǎo)致高鉀。 5.腎性貧血：腎功能不全，腎臟分泌EPO（促紅細(xì)胞生成素）減少 6.腎性骨?。耗I功能不全，分泌維生素D3減少，導(dǎo)致低鈣血癥，刺激甲狀旁腺，分泌升鈣素，從骨頭里提鈣，導(dǎo)致腎性骨病。,113,腎功能不全,急性腎衰竭 各種原因引起腎臟泌尿功能急劇降低 廣義急性腎衰竭 1.腎前性：和血容量有關(guān)，如休克 2.腎后性：泌尿系的梗阻 3.腎實質(zhì)性：腎本身的疾病，中毒 狹義急性腎衰竭：急性腎小管壞死,114,腎功能不全,急性腎小管壞死 （一）病因 缺血+中毒 1.腎臟低灌注：血容量下降、心排出量減少有效循環(huán)血量減少 血壓下降 腎血流量減少交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（+）腎素-血管緊張素系統(tǒng)（+）ADS、ADH↑ GFR↓ 尿量↓，尿鈉↓，尿比重↑,,,,,,,115,腎功能不全,急性腎小管壞死 2.中毒： 外源性毒物 腎毒性藥物（氨基糖苷類），重金屬，有機(jī)毒物，生物毒素等； 內(nèi)源性毒物 肌紅蛋白、血紅蛋白和尿酸等,116,腎功能不全,急性腎衰竭 （二）臨床表現(xiàn) 1.少尿期（5-7天） 特征：三高三低/兩中毒高K，高M(jìn)g，高P，低Na，低Cl，低Ca酸中毒、水中毒,117,腎功能不全,急性腎衰竭 （二）臨床表現(xiàn) 2.多尿期（少尿期后7-14天） 腎小管壞死得到及時正確的治療，腎小管上皮細(xì)胞得以再生、修復(fù)。尿量明顯增多，晝夜排尿可達(dá)到3-5L。但在多尿期的早期，因GFR仍↓，因而仍存在氮質(zhì)血癥、代酸、高鉀血癥；在后期，因尿量明顯增多，因而可伴有脫水、低鉀、低鈉等。 特征：所有的電解質(zhì)均低。 3.恢復(fù)期,118,腎功能不全,急性腎衰竭 （三）實驗室檢查 （1）.血液檢查 1.輕、中度貧血 2.血肌酐和尿素氮進(jìn)行性上升，血肌酐平均每日增加≥44.2umol/L 3.血清鉀≥5.5mmol/L 4.血pH值＜7.35 5.血碳酸氫根＜20mmol/L,119,腎功能不全,急性腎衰竭 （三）實驗室檢查 （2）影像學(xué)檢查 B超：尋找梗阻原因 KUB IVP CT、MRI ECT 血管造影 （3）腎活檢,120,腎功能不全,急性腎衰竭 治療少尿期的治療 ①預(yù)防及治療基礎(chǔ)?。盒┝慷喟桶房商岣吣I血流量，可試用袢利尿劑。 ②營養(yǎng)療法：每日熱量30～45kcal，蛋白質(zhì)0 . 6～1 . 2g／kg。 ③限制水鈉攝入，量出為入。 ④處理電解質(zhì)紊亂：高鉀血癥、水中毒、低鈉血癥、低鈣血癥和高磷血癥。 ⑤糾正代謝性酸中毒。 ⑥控制心力衰竭。 ⑦治療貧血和出血。 ⑧預(yù)防和治療感染。 ⑨透析療法。,121,腎功能不全,急性腎衰竭 治療透析療法透析治療指征：①急性肺水腫。②血鉀≥6 . 5mmol／L。③血尿素氮≥21 . 4mmol／L或血肌酐≥442μmol／L。④高分解狀態(tài)，血肌酐每日升高≥176 . 8μmol／L或血尿素氮每日升高≥8 . 9mmol／L，血鉀每日上升1mmol／L。⑤無尿2天或少尿4天。⑥酸中毒，pH7 . 25或二氧化碳結(jié)合力13mmol／L。 治療高血鉀： 1.首先保護(hù)心臟，用葡萄糖酸鈣 2.斷其來源，糾正酸中毒，用碳酸氫鈉 3.高唐（50%）+胰島素促K細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,122,腎功能不全,慢性腎衰竭 腎損害或GFR＜60ml/（min-1.1.73m2）3個月 常見病因原發(fā)和繼發(fā)性腎小球疾病、慢性間質(zhì)性疾病、梗阻性腎病、先天性和遺傳性腎病及腎血管病等。在我國最常見引起慢性腎衰竭的病因按順序為原發(fā)性慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病和高血壓腎病等。 腎功能惡化的誘因 腎功能不全患者有以下因素出現(xiàn)時，可導(dǎo)致腎功能急驟惡化。如果能得到及時、恰當(dāng)?shù)奶幚恚I功能有望恢復(fù)到原來的水平，故稱這些為可逆性因素。如最常見的是血容量不足(出血或液體入量不足及丟失過多)，飲食不當(dāng)，過度勞累，各種感染，血壓增高，尿路梗阻及不適當(dāng)藥物的應(yīng)用等。,123,腎功能不全,124,腎功能不全,慢性腎衰竭 臨床表現(xiàn)(1)水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào) 三高三低/兩中毒 （2）消化系統(tǒng)：最早出現(xiàn)的癥狀，提示進(jìn)入慢性腎衰 （3）心血管系統(tǒng) ：慢性腎衰竭最常見的死亡原因--急性左心衰；急性腎衰竭最常見的死亡原因—高血鉀 （4）血液系統(tǒng)：有程度不等的貧血，多為正常細(xì)胞正色素性貧血。 （5）神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)：尿毒癥性腦病 （6）腎性骨營養(yǎng)不良：繼發(fā)性的甲狀旁腺功能亢進(jìn)。 （7）呼吸系統(tǒng)：肺水腫 （8）內(nèi)分泌系統(tǒng)：多種內(nèi)分泌功能受損（胰島素、胰高血糖素，甲狀旁腺素）。 （9）代謝紊亂慢性腎衰竭患者的蛋白質(zhì)氨基酸、脂肪、碳水化合物代謝均不正常。 （10）其他：皮膚瘙癢，面色較暗且萎黃并稍有水腫感。,125,腎功能不全,慢性腎衰竭 治療 （一）非透析性治療 （1）營養(yǎng)治療給予優(yōu)質(zhì)蛋白，還可以補充維生素D3 （2）維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒 當(dāng)血鉀5 . 5mmol／L時，可用聚磺苯乙烯(降鉀樹脂)口服。 （3）控制高血壓：首選ACE抑制劑及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。不但可以降低系統(tǒng)性高血壓且可降低腎內(nèi)高壓(無論有無系統(tǒng)性高血壓)，故可使用。但如患者血肌酐增高達(dá)275～350μmol／L時，或單腎、腎動脈狹窄及老年人，使用該類制劑可致急驟腎功能惡化，故應(yīng)慎用或不用。 （4）清除體內(nèi)毒性代謝產(chǎn)物口服吸附劑或甘露醇鹽水制劑，通過腸道增加毒性代謝產(chǎn)物的排泄。 （5）其他如對貧血患者應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素治療，絕大多數(shù)患者可取得良好效果。,126,腎功能不全,慢性腎衰竭 治療 （二）透析性治療 毒血鉀留酸+血尿素氮大于28.6mmol/L，血肌酐大于707umol/L,127,