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輸血反應(yīng)和并發(fā)癥,1,內(nèi)科輸血指南,紅細(xì)胞：用于紅細(xì)胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白60g/L或紅細(xì)胞壓積0.2時(shí)可考慮輸注。,2,,血小板： 血小板計(jì)數(shù)和臨床血癥狀結(jié)合決定是否輸注血小板，血小板輸注指征： 血小板計(jì)數(shù)50×109/L一般不需輸注 血小板計(jì)數(shù)在10-50×109/L之間，根據(jù)臨床出血情況決定，可考慮輸注 血小板計(jì)數(shù)10者為輸注有效,3,,新鮮冰凍血漿：用于各種原因(先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫血等)引起的多種凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏，并伴有出血表現(xiàn)時(shí)輸注。一般需輸入10-15ml/kg體重新鮮冰凍血漿。,4,,新鮮液體血漿主要用于補(bǔ)充多種凝血因子(特別是Ⅷ因子)缺陷及嚴(yán)重肝病患者。普通冰凍血漿 主要用補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子。,5,,洗滌紅細(xì)胞用于避免引起同種異型白細(xì)胞抗體和避免輸入血漿中某些成分(如補(bǔ)體、凝集素、蛋白質(zhì)等)，包括對血漿蛋白過敏、自身免疫性溶血性貧血患者、高鉀血癥及肝腎功能障礙和陣發(fā)性睡眠性白細(xì)胞白尿癥的患者。,6,,機(jī)器采濃縮白細(xì)胞懸液主要用于中性粒細(xì)胞缺乏 (中性粒細(xì)胞0.5 ×109/L )、 并發(fā)細(xì)菌感染且抗菌素治療難以控制者， 充分權(quán)衡利弊后輸注。(還未證明輸注白細(xì)胞有臨床價(jià)值) 目前，粒細(xì)胞制品常規(guī)應(yīng)用15-30GY劑量的?-射線照射以避免GVHD的發(fā)生.,7,,冷沉淀主要用于兒童及成人輕型甲型血友病，血管性血友病， 纖維蛋白質(zhì)缺乏癥及ⅫI缺乏病患者，嚴(yán)重甲型血友病需加用Ⅷ因子濃縮劑。,8,,全血用于內(nèi)科急性出血引起的血紅蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧癥狀。血紅蛋白70g/L或紅細(xì)胞壓積0.22，或出現(xiàn)失血性休克時(shí)考慮輸注，但晶體液或并用膠體液擴(kuò)容仍是治療失血性休克的主要輸血方案。,9,輸血時(shí)間的限制,一旦離開正確的貯存條件，血液制品既有發(fā)生細(xì)菌繁殖或喪失功能的危險(xiǎn),10,血液成分輸注的時(shí)間限制,11,,：輸血器應(yīng)該至少每12小時(shí)更換一次，如果氣溫很高，其更換頻率 應(yīng)更高； 血小板濃縮液輸注應(yīng)該使用鹽水預(yù)充過的輸血器或血小板專用輸血器。,12,血 液 加 溫,沒有證據(jù)表明在輸注速度不快的情況下，血液加溫會(huì)給患者帶來好處。低溫的血液可造成輸注的靜脈痙攣。血液加溫應(yīng)該在專用的血液加溫器中進(jìn)行。下列情況需要血液加溫： 大量快速輸血 成人大于50ml/（kg.h），兒童大于15ml/（kg.h） 嬰兒換血 患者體內(nèi)存在具有臨床意義的冷凝集素,13,藥物和血液制品,不得向血液成份中添加除普通生理鹽水（0.9%氯化鈉）意外的任何藥物或輸注溶液。添加物中若含有諸如鈣之類的物質(zhì)，這些物質(zhì)可以導(dǎo)致枸櫞酸化的血液凝固，而葡萄糖溶液（5%）可使紅細(xì)胞溶解。如果普通生理鹽水以外的藥物與血液成份在同一時(shí)間內(nèi)輸注，也要通過不同的靜脈通路進(jìn)行。,14,不得使用發(fā)現(xiàn)有下列情況時(shí)血液,血液在冰箱外（或者可能曾經(jīng)在冰箱外）超過30分鐘 有跡象表明血袋有滲漏或血袋被打開過 血漿為粉紅色或者紅色 紅細(xì)胞顏色看起來為紫色或黑色,15,異體輸血給人體造成的危害,血液成份多樣性、復(fù)雜性（目前已知） 紅細(xì)胞血型26個(gè)，抗原400多個(gè) 白細(xì)胞除與紅細(xì)胞有相同抗原外，粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞都有各自不同的抗原。 血小板有多個(gè)特異血型系統(tǒng)和不同的抗原。,16,異體輸血給人體造成的危害,血漿蛋白有100多種，其中白蛋白有25種類型，血清蛋白有20多個(gè)血型系統(tǒng)。 各種酶和抗體也有各自的異質(zhì)性。 總計(jì)：全血抗原表現(xiàn)型約1017 人類除單卵雙生外，幾乎無完全同型者 每一種抗原可能使輸血者產(chǎn)生相應(yīng)抗體 引起輸血的免疫反應(yīng),17,,1、輸血反應(yīng)：(1）發(fā)熱反應(yīng)：高燒、寒顫、頭痛、嘔吐治療(1)首先區(qū)別單純熱原或免疫反應(yīng),還是輸入細(xì)菌污染血,或者輕度溶血反應(yīng)的一種表現(xiàn).(2)發(fā)熱反應(yīng)發(fā)生后,應(yīng)暫時(shí)中止輸血,進(jìn)行診斷,同時(shí)給予對癥處理,如保暖,降溫,肌注異丙嗪.預(yù)防： 減少輸血次數(shù)；輸少白細(xì)胞的血液制品。,18,,（2）過敏反應(yīng)：蕁麻疹、顏面部血管神經(jīng)支氣管痙攣、休克、死亡治療：停止減慢或抗組胺藥；1：1000腎上腺素；地塞米松；間羥胺,19,,（3）急性溶血反應(yīng)：Hb尿、黃疸、貧血、腎衰、DIC治療：停止輸血；補(bǔ)液；堿化尿液；大劑量腎上腺皮質(zhì)激素；抗休克；防止DIC,20,,（4）遲發(fā)性溶血反應(yīng)：輸血后3-7天或7-10天，黃疸， 網(wǎng)織紅增多，個(gè)別出現(xiàn)急性腎功能衰竭 治療： 一般不需要處理，血紅蛋白下降太低，得在輸血。處理腎功能衰竭 預(yù)防：對有多次接受輸血者，或妊娠史者，盡可能檢出其體內(nèi)血型抗體，選擇其合適的血液制品,21,,（5）免疫抑制作用：抵抗力 感染率 癌瘤復(fù)發(fā)率 ,生存率。,22,,（5）微聚物肺栓塞和ARDS：ARDS死亡率50%。 （6）紫癜和出血：免疫性血小板減少性紫癜； 出血（庫血缺凝血因子）。 （7）移植物宿主?。℅VHD）死亡率高，約0.1%發(fā)生率。,23,,（8）其它副作用： 抗凝劑過量：出血。 低鈣驚厥：手足搐搦，抽風(fēng)，腦缺氧。 高血鉀：心率減慢，心肌收縮力 ，心跳驟停。 酸中毒：對各重要臟器都有損害。 鹽水過量，水鈉儲(chǔ)留，心衰，肺水腫,24,,輸血中的白細(xì)胞免疫反應(yīng) 含白細(xì)胞(淋巴細(xì)胞)對病人不利 非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)(FNHTR) 輸血相關(guān)急性肺損傷(TRALI) 血小板輸注無效 輸血相關(guān)移植物抗宿主病(GVHD) 輸入白細(xì)胞和惡性腫瘤的關(guān)系復(fù)發(fā)率增高可能是促進(jìn)腫瘤生長的因素 輸入白細(xì)胞和細(xì)菌感染并發(fā)癥的關(guān)系減少此類不良反應(yīng)相關(guān)技術(shù)血液制品濾除白細(xì)胞和輻照技術(shù),25,移植物抗宿主病,病因： 有免疫缺陷患者接受帶有活性白細(xì)胞的血液制品，以及接受組織型（HLA）相合者（常為有血緣關(guān)系的親屬）提供的血液。輸入大量新鮮的、含有活性淋巴細(xì)胞的血液制品。 癥狀和體征：移植物抗宿主病一般發(fā)生于輸血后10-12天，其特有表現(xiàn)為：發(fā)熱、皮疹和脫屑、腹瀉、肝炎、全血細(xì)胞減少。 治療：無特定治療方法，以支持治療為主。,26,移植物抗宿主病易感人群,免疫功能低下先天性免疫缺乏早產(chǎn)兒、新生兒接受大劑量化療、放療的腫瘤患者 近親輸血（有血緣關(guān)系） 輸注大量新鮮血的患者,27,輸血相關(guān)移植物抗宿主病的診斷,病史、輸血史 典型癥狀 實(shí)驗(yàn)室檢查：找到異體淋巴細(xì)胞 發(fā)病率：0.1-1% 死亡率：90-100%,28,移植物抗宿主病的預(yù)防,盡可能不輸新鮮血 不用、慎用親緣關(guān)系的血液 r射線照射，去除淋白細(xì)胞活性 血液制品濾除白細(xì)胞和輻照技術(shù) 自身輸血,29,輸血相關(guān)急性肺損傷（ TRALI ）,癥狀及體征輸血后1—4小時(shí)出現(xiàn)急性呼吸衰竭伴發(fā)熱胸片示肺部彌漫性陰影，心臟不擴(kuò)大，血管無出血 發(fā)病機(jī)理輸入血漿中含有抗白細(xì)胞抗體受血者體內(nèi)含有抗白細(xì)胞抗體,30,輸血相關(guān)急性肺損傷（ TRALI ）,血氧不足的急性肺損傷（ALI) 在X線胸片（CXR)上顯示兩側(cè)彌漫浸潤 發(fā)生在輸血后1-6小時(shí)內(nèi) 無明顯的循環(huán)系統(tǒng)超載 無先前已有肺損傷 與其他引起的ALI的病因沒有時(shí)間上的聯(lián)系 臨床診斷 大部分在96小時(shí)內(nèi)消退，5-10%死亡 與過敏反應(yīng)、急性肺水腫鑒別,31,輸血相關(guān)急性肺損傷（ TRALI ）,發(fā)病機(jī)理激活的白細(xì)胞粘附于肺毛細(xì)血管內(nèi)皮，釋放炎性介子吸引粒細(xì)胞導(dǎo)致肺循環(huán)粒細(xì)胞不斷聚集釋放ROS、蛋白水解酶、血管活性物質(zhì)及PAF引起血管收縮、血管壁通透性增加，末梢血管堵塞， 引起肺水腫、肺組織損傷。 預(yù)防輸注不含抗白細(xì)胞抗體的血液輸注濾除白細(xì)胞的血液,32,減少TRALI的策略,血液產(chǎn)品的合理使用:少白細(xì)胞 選擇使用男性血液 記錄獻(xiàn)血者的輸血或妊娠史，3次以上 對HLA和HNA（人類粒細(xì)胞抗原）抗體的檢測 全血分離的混合血小板 血小板添加液 有機(jī)溶劑/表面活性劑處理的血漿,33,異體輸血傳染的疾病,（1）病毒性經(jīng)血傳染疾病 A.肝炎病毒 F.人類細(xì)小病毒 B.巨細(xì)胞病毒 G.雅克氏病毒 C.EB病毒 H.單純瘡疹病毒 D.麻疹病毒 I.艾滋病毒 E.成人T細(xì)胞白血病病毒 （美國最近還爆發(fā)了可經(jīng)血傳播的西尼羅河病毒）,34,,（2）非病毒性經(jīng)血傳染疾病 A.梅毒 F.絲蟲病 B.瘧疾 G.巴貝蟲病 C.斑疹傷寒 H.錐蟲病 D.沙門氏菌 I.麻風(fēng) E.布魯氏菌,35,