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體液學檢驗質量控制及 ISO 15189認可要求,1,體液學檢驗的概述,臨床體液學檢查是指對尿液、唾液、腦脊液、漿膜腔積液、滑膜腔積液、生殖系統分泌物、支氣管肺泡灌洗液等各種類型的標本所進行的檢查。 檢查方法涉及理學、化學、免疫學及形態(tài)學等不同原理。 在體液學檢驗中，尿液檢查的標本數量最多，臨床應用也最為廣泛，因此，我們今天就尿液檢驗和質量管理及15189認證問題進行討論：,2,,,,,,,尿液分析技術,尿液分析性能驗證,尿分析質量管理,講義內容,尿液有形成分檢測,3,尿液分析技術,概述：尿液分析是臨床診斷泌尿系統的重要措施之一，是通過對尿液的理化檢查和尿沉渣有形成分的分析，對腎臟和尿路疾患的診斷，鑒別診斷以及預后判斷都有重要意義。 現代尿液分析除理學、化學檢驗外，最重要的是對尿中有形成分進行顯微鏡檢查。但是對于理學檢驗結果正常、中性粒細胞酯酶、亞硝酸鹽試帶法結果正常的尿液，其顯微鏡檢查的價值已被提出了質疑。如有學者提出，試帶法結果若符合下列條件就可不做顯微鏡檢查：①白細胞陰性，②紅細胞陰性，③蛋白質陰性，④亞硝酸鹽陰性。,4,尿液分析的內容,,,5,尿液分析發(fā)展過程,手工階段,半自動階段,全自動階段,6,干化學分析的進展,7,有形成分檢測方法,,,,,,自動化分析,流式分析技術 UF-1000i 數字圖像分析技術 流動式影像攝影 iQ-200 靜止型影像攝影AVE系列、UriSed,8,尿液分析性能驗證,“性能驗證”—Why？,實驗室管理的要求（ISO15189、等 級醫(yī)院等級評審—任務）實驗室檢測結果臨床應用的必需（檢測結果的準確、舉證倒置—形勢）,9,尿液分析性能驗證,“性能驗證”—When？,使用新的檢測系統 檢測系統發(fā)生變更 定期評審,10,尿液分析性能驗證,“性能驗證”—What？,11,尿液分析性能驗證,“性能驗證”的合格標準？,試劑盒說明書（先決條件?。?國際、國內標準,正確度性能評價（NCCLS EP15-A2）比對及偏差（NCCLS EP9-A2） 精密度評價（NCCLS EP5-A2、EP15-A2 ） 線性范圍（可報告范圍）評價（NCCLS EP6-A） 生物參考區(qū)間評價（NCCLS C28-A2),12,尿液分析性能驗證,“性能驗證”—HOW？,編制性能驗證SOP 檢測前的準備-標本準備、人員培訓 制定計劃、確定方法,13,尿液分析性能驗證,14,依據歐洲檢驗醫(yī)學聯合會（ECLM）發(fā)布的《歐洲尿液分析指南》（European urinalysis guidelines）： 檢出限（detection limit）：檢測結果開始出現陽性的濃度水平。 確認限（confirmation limit）：所有檢測結果都應該是陽性的濃度水平。,尿液分析性能驗證,15,尿液分析性能驗證,16,尿液分析標準化文件解讀,依據行業(yè)標準《尿液分析儀試紙條》YY/T 0478-2004： 準確性 重復性 檢出限 分析特異性,17,尿液分析性能驗證,18,尿液分析性能驗證,19,尿液分析標準化文件解讀,依據行業(yè)標準《尿液有形成分分析（數字成像自動識別》YY/T 0996-2015： 精密度 符合率 假陰性率 攜帶污染率,20,尿液分析性能驗證,21,尿液分析性能驗證,22,分析儀至少選擇200份隨機尿液對紅細胞、白細胞和管型檢測，同時以顯微鏡鏡檢為金標準測試結果，按照下列公式計算分析儀檢測結果的假陰性率，應符合假陰性率≤3%的要求。,,假陰性率,尿液分析性能驗證,23,取紅細胞濃度為5000個/μL的尿液樣本和生理鹽水，先對濃度為5000個/μL的尿液樣本連續(xù)檢測3次，檢測結果分別為i1、i2、i3；緊接著對生理鹽水連續(xù)檢測3次，檢測結果分別為j1、j2、j3；按照下列公式計算攜帶污染率，攜帶污染率應≤0.05%的要求。,,攜帶污染率,尿液分析性能驗證,24,尿液分析管理的標準化文件,2015年：尿液有形成分分析儀（數字成像自動識別）（YY/T 0996-2015),2016.01.01實施,25,分析前質量管理,26,分析前質量管理,27,分析前質量管理,28,分析前質量管理,29,分析前重點關注的問題： 尿液標本是否為中段尿 標本是否準確的采集時間 標本是否及時送檢、是否安全 標本質量是否符合要求,分析前質量管理,30,分析中質量管理,31,依據《醫(yī)學實驗室質量和能力認可準則》ISO 15189及《醫(yī)療機構實驗室管理辦法之要求》，實驗室應對儀器設備進行： 儀器設備檢定 檢測系統性能驗證 儀器設備校準,分析中質量管理,32,儀器設備檢定 定義：對測量儀器進行強制性全面評定，查明和確認計量器具是否符合法定要求的程序，它包括檢查、加標記和（或）出具檢定證書。 執(zhí)行機構：國家權威計量站。 檢定依據：國家計量檢定規(guī)程（JJG)。 量值溯源：自上而下量值傳遞過程。,分析中質量管理,33,分析中質量管理,34,儀器設備校準 定義：對照計量標準，評定測量儀器示值的準確性，同時可將校準結果（修正值或校準因子）用于測量過程測量儀器進行強制性全面評定。 執(zhí)行機構：廠家或實驗室。 檢定依據：國家計量技術規(guī)范（JJF)。 量值溯源：自下而上量值溯源過程。,分析中質量管理,35,儀器設備校準 尿液分析儀校準規(guī)范：JJF 1129-2005外觀檢查，空白、示值校準 醫(yī)用離心機 ：YY/T 0657-2008轉速；噪聲、振幅、溫升；制冷 干化學尿液分析儀：濁度、比重、反射率,分析中質量管理,36,,分析中質量管理,37,水平離心機,水平轉子——使細胞有效聚集于管底 400G離心力——可使顆粒最優(yōu)化聚集 離心5分鐘——保證過程優(yōu)化 10ml原尿量、0.2ml沉渣——標準化，以保證檢測結果一致！,斜角離心機、 平板式離心板、 低離心力和離心時間 能稱為“標準離心”嗎？,分析中質量管理,38,39,分析中質量管理,40,分析中質量管理,41,分析中質量管理,42,分析中質量管理,43,分析中質量管理,44,分析后質量管理,45,分析中質量管理,46,,,,,質量保證,室內質控,檢測系統準確性 質量分析能力驗證,檢測系統穩(wěn)定性 質量保證基本保障,室內質控的另一形式 實驗室自發(fā)行為,室間質評,室間比對,分析中質量管理,47,分析中質量管理,48,分析中質量管理,49,分析中質量管理,50,分析中質量管理,51,5.6.4 檢驗結果的可比性,同一檢測項目,,自動化方法,,參考區(qū)間,,相同,不同,,,每年至少20份樣品進行比對,不宜比對,手工學方法,,每半年至少5份樣品進行比對,自動化方法手工學方法,,不宜比對,分析中質量管理,52,分析后質量管理,53,分析后質量管理,54,分析后質量管理,55,尿液有形成分檢測,CNAS-CL41: 2012《醫(yī)學實驗室質量和能力認可準則在體液學檢驗領域的應用說明：附錄A（規(guī)范性附錄） 體液學檢驗形態(tài)學識別要求 A.1形態(tài)學檢驗人員應能識別的有形成分 A.1.1尿液中的有形成分 （a） 紅細胞、白細胞、鱗狀上皮細胞、腎小管上皮細胞、移行上皮細胞、吞噬細胞； （b） 寬管型、細胞管型、脂肪管型、顆粒管型、透明管型、紅細胞管型、蠟樣管型、白細胞管型； （c） 細菌、寄生蟲、真菌； （d） 無定形結晶、草酸鈣結晶、膽固醇結晶、胱氨酸結晶、三聯磷酸鹽結晶、尿酸結晶、膽紅素結晶、酪氨酸結晶、尿酸銨結晶； （e） 污染物、黏液絲、精子。,56,A.1.2 腦脊液中的有形成分 淋巴細胞、單核細胞、中性粒細胞、新生隱球菌。 A.1.3 漿膜腔積液中的有形成分 中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞、嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞、巨噬細胞、間皮細胞。 A.1.4 關節(jié)腔積液中的有形成分 中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞、組織細胞、滑膜細胞、RA細胞、LE細胞。 A.1.5 支氣管肺泡灌洗液中的有形成分 中性粒細胞、淋巴細胞、嗜酸性粒細胞、巨噬細胞、紅細胞、細胞碎片。 A.1.6 其他體液中的有形成分 紅細胞、白細胞、細菌、真菌、寄生蟲或卵。 A.2有形成分識別要求 采取至少50幅顯微攝影照片（包括正常和異常有形成分）或其它形式進行形態(tài)學考核，檢驗人員應能正確識別至少80%。,57,尿液檢查（理學、化學、有形成分)是最常用的醫(yī)學檢驗項目之一，對泌尿系統乃至全身各系統疾病的診斷和治療有著重要的意義。其中尿液有形成分檢查是檢查內容的核心。,尿有形成分分析的目的,58,1、泌尿系統疾病診斷、療效觀察和預后判斷 腎臟疾病 急性腎小球腎炎：紅細胞、白細胞、管型IgA腎病：紅細胞、管型 急性腎盂腎炎：白細胞、細菌、上皮細胞 慢性腎盂腎炎：白細胞、細菌、紅細胞 腎病綜合征：管型 泌尿道疾病 尿路結石：紅細胞、白細胞 膀胱腫瘤：紅細胞 膀胱炎：白細胞 尿道炎：細菌,尿有形成分分析的目的,59,,2、協助診斷其它系統疾病 3、監(jiān)測各種腎毒性藥物的作用 4、輔助診斷和防治職業(yè)病 5、無癥狀人群的健康普查,尿有形成分分析的目的,60,結論：不能代替沉渣分析,尿液干化學檢測方法的局限性,61,開展尿沉渣檢查的好處：,1、提高尿液異常病人的檢出率，減少漏診； 2、提供標準化定量檢測結果，診療有量化依據； 3、提供更多臨床診斷信息，對診斷有幫助。,62,尿有形成分分析的內容,紅細胞(RBC)、白細胞(WBC) 上皮細胞(EC) 管型(CAST) 細菌(BACT)、真菌(YLC)、寄生蟲 結晶(XTAL) 粘液、精子、組織細胞、腫瘤細胞、人為污染物,63,小 結,尿干化學檢測和尿有形成分檢測結合可以使尿分析更完善。實驗室應對最具臨床意義的參數進行檢測并提高這些參數的準確性和重復性。為提高診斷的有效性實驗室和臨床醫(yī)生之間的溝通具有重要意義。,64,尿有形成分主要檢驗方法,1、未離心人工顯微鏡鏡檢2、離心后人工顯微鏡鏡檢3、改良的人工鏡檢系統----半自動4、流式電信號法結合核酸熒光染色技術5、流式圖像分析技術6、簡單的圖像技術結合計算機自動識別7、機器視覺自動鏡檢技術,65,1 、尿液直接涂片人工顯微鏡鏡檢,將未經處理的尿液涂片后，置顯微鏡下觀察進行定性或半定量讀取結果。優(yōu)點：簡便、反映的是尿液中的實際情況。屬于確證檢驗。 局限性：不定量、難標準化和規(guī)范化，再加上人工觀察的視野非常有限，結果受操作者技術水平和主觀因素影響，因而具有一定程度的不確定性。,66,2、離心后人工鏡檢：,將尿液將尿液離心后取沉渣充入計數板進行定量計數。優(yōu)點：提高檢出率，可定量、可實現標準化、規(guī)范化局限性：一方面，離心過程使細胞破壞與丟失，細胞下降不完全，造成結果誤差環(huán)節(jié)多，另一方面，操作繁雜、效率低，勞動強度大，結果受操作者技術水平和主觀因素影響。,67,將顯微鏡下圖像通過攝像機或數碼相機傳輸到計算機顯示屏上再由人工進行分類計數和判別， 優(yōu)點：將鏡下圖像在顯示屏上顯示，方便多人會診。攝像圖譜可以存儲備查，通過計算機記錄，進行數據處理和圖像存貯、換算結果發(fā)圖文報告。 局限性：離心人工直接鏡檢的缺點未得到任何解決。部分儀器較直接鏡檢效率更低，不適于臨床常規(guī)大批量標本檢驗，并且管道易堵塞,清洗困難，產品差異大,方法和結果不統一。,3、改良的人工鏡檢系統----半自動,68,美國DiaSys “戴西斯”公司，主要產品為R/S尿沉渣工作站，榮獲NCCLS標準化推薦產品。,DIASYS R/S-500 尿沉渣分析工作站,常見半自動尿沉渣分析儀器:普利生 AMP22000U 華鑫 Diasys R/S合肥新月 SQ23000 美德太平洋 北京國聯 QO2S 朗克斯 LX系列 千盛 QS8005,69,采用了與血球分析儀相同的流式細胞技術，熒光染色和激光散射檢測原理來進行尿液中有形成份檢測。這是Sysmex UF系列自動流式尿有形成分自動分析儀采用的技術。局限性：（1）非形態(tài)學檢查，無法實時查看各有形成份形態(tài). （2）儀器成本高，影響成本回收。,4、半導體激光流式細胞技術結合核算熒光染色,70,5.流式圖像分析法 采用流式細胞計數法對尿液有形成分進行計數，并通過高亮度冷光源和高速攝像結合的光學系統，對被鞘液包裹單個排隊通過層流平板的尿有形成分采集圖像，進行分析。優(yōu)點：自動化程度高，操作簡便，可以采集部分成分圖像并顯示，一定程度上彌補了流式細胞計數法的缺陷。 缺點：僅一個固定焦距的攝像鏡頭難以保證流動的細胞都通過焦點，未通過焦點的目標無法采集到清晰圖像，所以不是對所有有形成分進行圖像識別分析，而是局限于對幾種目標的部分圖像進行比對分析；報告中顯示的是圖庫中存儲的單個有形成分標準圖像，非標本中有形成分的實際圖像，人工復核無意義，大多數醫(yī)院對陽性標本離心鏡檢后修改流式計數結果后發(fā)出報告。 2009年，美國臨床實驗室標準化委員會(NCCLS)修改了《尿液檢驗操作指南（V3）》GP16-A3，肯定了數字圖像流式儀器、流式儀器的篩選作用，同時強調：檢測結果異常時必須用人工鏡檢方法進行重新檢測加以確認。,71,6、簡單的圖像技術結合計算機自動識別,檢測原理：簡單的自動顯微鏡鏡檢結合計算機自動識別技術 優(yōu)勢：陰性樣本檢測速度較快，原尿直接上機檢測，不需要離心、染色，成本低廉。 局限性：自動化程度低，陽性樣本速度慢；圖像采集少，檢出率無保障；多采用簡單的圖像比對方法對目標進行識別，可自動識別的種類非常有限，粘液絲等基本檢測不到；分類與計數準確度差，基本依賴人工判讀與修改才可出報告。,72,7、機器視覺自動鏡檢技術高低倍（40X，10X）鏡頭自動轉換，對大小目標分級識別 優(yōu)點：實現了標準鏡檢流程的自動化，快速、高效、無污染，解決了人工鏡檢工作量大、耗時，受人為因素影響等問題；有實景圖像保存，可以追溯、共享和循證；報告可直接審核和修改，陽性標本不需復檢；大樣本量（ISLH規(guī)定檢測量的6倍）實景檢測，結果更客觀、準確。 局限性：儀器成本較高。,73,機器視覺鏡檢形態(tài)學分析自動化,根據紅細胞形態(tài)信息：大小、形狀、色度、紋理 1．大小數據：半（直）徑、面積、 2．形狀數據：規(guī)則、異形、多形 3．色度、紋理數據：根據單個細胞特征、按設定分組統計：數據比、圖形， 對各特征數據組合及圖形分析 數據化、客觀地反映紅細胞形態(tài)從而對血尿來源鑒別。 臨床表明，腎性血尿紅細胞形態(tài)有二種以上改變：大小、 形狀、血紅蛋白分布與含量；,74,利用機器視覺技術糞便分析自動化,目前利用機器視覺技術開發(fā)的EAV-562全自動糞便分析儀進行糞便檢驗，具有以下優(yōu)勢： 1、糞便標本前處理封閉、自動，包括采樣后樣本的稀釋、成分捕撈、混勻攪拌、自動涂片、，自動充一次性計數池。 2、自動鏡檢、攝像（包括免疫化學反應）準確分析獲得圖像得出有價值的結論。各種有形的病理成分清晰顯示并保留供檢驗者觀察、決定及診斷。 3、糞便提取液能借助免疫膠體金的方法，完成各種抗原成分的檢出。如糞便隱血試驗，輪狀病毒、柯薩奇病毒、腺病毒、螺旋幽門桿菌、癌胚抗原、鈣衛(wèi)蛋白等更多項目 4、將人工檢驗方法發(fā)展為自動化儀器分析，極大地豐富了糞便檢驗的內涵和應用，封閉的自動化檢驗減低了操作人員的勞動強度，改善了工作環(huán)境，保證了實驗室生物安全。,75,6月21日舉辦臨床形態(tài)學培訓班的通知,76,,77,結束語,尿液顯微鏡檢查的質量控制是一個難點，目前缺乏標準化與規(guī)范化的程序，而顯微鏡檢查又是尿液有形成分檢查“金標準”，所以需要探討合理的流程與方法。 以上所述只是尿液顯微鏡檢查質量控制流程中分析中的因素，一個完整的質量控制流程包括分析前、分析中與分析后的質量控制，尤其是分析前因素中留取合格尿標本是質量控制的一個關鍵因素現在大多數醫(yī)院都采用自動化的檢測設備加上顯微鏡的復檢，最后得出一份完整的尿液分析檢驗報告，所以質量控制流程也包括自動化檢測設備的質量控制，應該統籌考慮，建立適合本實驗室實際情況的質量控制流。 總之，尿沉渣顯微鏡檢查至今仍是一項非常有價值的臨床試驗，其檢查操作的規(guī)范化將有利于臨床疾病診斷和療效觀察，應使臨床醫(yī)師充分認識和配合，更應引起檢查人員高度重視和認真執(zhí)行。,78,謝謝,79,