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..2016 年心血管病指南要點及解讀中國指南1. 中國成人血脂異常防治指南2. 中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南（2016 ）3. 冠心病合并頸動脈狹窄的處理策略專家共識歐洲指南1. 歐洲血脂異常管理指南2. 歐洲房顫管理指南3. 歐洲腫瘤治療與心血管毒性立場聲明4. 歐洲心血管病預(yù)防指南5. 歐洲心衰管理指南6. 歐洲新型口服抗凝藥指導(dǎo)更新7. 冠心病和/ 或房顫患者出血后抗栓治療 ESC 專家共識8. ESH 高血壓伴心率增快患者管理聲明美國指南1. ACS 血運重建適用標(biāo)準(zhǔn)..2. STS 房顫外科消融臨床指南3. ACC/AHA 預(yù)防心源性猝死的臨床績效與質(zhì)量指標(biāo)文件4. ACC/AHA 成人房顫/房撲患者臨床績效與質(zhì)量指標(biāo)文件5. AHA/ACC/AGC 老年人心血管病管理知識缺口科學(xué)聲明6. ACC/AHA 冠心病雙聯(lián)抗血小板治療療程指南更新..新版中國成人血脂異常防治指南白1. 血脂與脂蛋白血脂是指血清中膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）和類脂（如磷脂）等的總稱,與臨床密切相關(guān)的血脂主要是膽固醇和TG。在人體內(nèi)膽固醇主要以游離膽固醇及膽固醇酯形式存在；TG是甘油分子中3個羥基被脂肪酸酯化形成。血脂不溶于水,必須與載脂蛋白（Apo）結(jié)合形成脂蛋白才能溶于血液,被運輸至組織進(jìn)行代謝。脂蛋白分為乳糜微粒（CM）、極低密度脂蛋白（VLDL）、中間密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）。此外還有脂蛋白(a)[Lp(a)]。各類脂蛋白物理特性、主要成分、來源和功能如表1。表1.脂蛋白的特性和功能2. 血脂檢測項目臨床上血脂檢測基本項目為TC、TG、LDL-C和HDL-C。其他血脂項目如ApoA1、ApoB和Lp(a)的臨床應(yīng)用價值也日益受到關(guān)注。3. 血脂適合水平和異常切點..血脂異常的主要危害是增加ASCVD發(fā)病危險。本指南對我國人群血脂成分合適水平及異常切點的建議（表2）基于多項對不同血脂水平中國人群ASCVD發(fā)病危險的長期觀察性研究結(jié)果，包括不同血脂水平對研究人群10年和20年ASCVD累積發(fā)病危險的獨立影響;也參考了國際多部血脂相關(guān)指南對血脂成分合適水平的建議及其依據(jù)。需要強(qiáng)調(diào)，這些血脂合適水平和異常切點主要適用于ASCVD一級預(yù)防目標(biāo)人群。表2.中國ASCVD 一級預(yù)防人群血脂合適水平和異常分層標(biāo)準(zhǔn)[mmol/L(mg/dl)]4．血脂異常分類血脂異常通常指血清中膽固醇和（或）TG水平升高，也泛指包括低HDL-C血癥在內(nèi)的各種血脂異常。分類較繁雜，最簡單的有病因分類（繼發(fā)性高脂血癥和原發(fā)性高脂血癥）和臨床分類二種，最實用的是臨床分類（表3）。表3.血脂異常的臨床分類5．血脂異常檢查早期檢出血脂異常個體，監(jiān)測其血脂水平變化，是有效實施ASCVD防治措施的重要基礎(chǔ)。健康體檢也是檢出血脂異?；颊叩闹匾緩健榱思皶r發(fā)現(xiàn)血脂異常，建議20~40歲成年人至少每 5年測量 1次血脂；建議40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性每年檢測血..脂；ASCVD患者及其高危人群應(yīng)每3~6個月測定1次血脂。因ASCVD住院患者應(yīng)在入院時或入院24h內(nèi)檢測血脂。血脂檢查的重點對象為：(1)有ASCVD病史者；(2)存在多項ASCVD危險因素（如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙）的人群；(3)有早發(fā)性心血管病家族史者（指男性一級直系親屬在55歲前或女性一級直系親屬在65歲前患缺血性心血管病）或有家族性高脂血癥患者；(4)皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者。6．總體心血管危險評估根據(jù)ASCVD 發(fā)病危險采取不同強(qiáng)度干預(yù)措施是血脂異常防治的核心策略?？傮w心血管危險評估是血脂異常治療決策的基礎(chǔ)；評估應(yīng)按照推薦流程進(jìn)行；年齡低于55歲人群應(yīng)關(guān)注心血管病余生風(fēng)險。圖1.ASCVD危險評估流程圖..7．血脂異常治療原則1）臨床應(yīng)根據(jù)個體ASCVD危險程度決定是否啟動藥物調(diào)脂治療（I/A）。2）推薦以LDL-C為首要干預(yù)靶點（I/A），而非-HDL-C可作為次要干預(yù)靶（IIa/B）。3）調(diào)脂治療需要設(shè)定目標(biāo)值（I/C）。不同危險人群需要達(dá)到的LDL-C/非-HDL-C 目標(biāo) 值有很大不同（表4，I/B）。表4.不同ASCVD危險人群降LDL-C/ 非HDL-C治療達(dá)標(biāo)值4）如果LDL-C基線值較高，現(xiàn)有調(diào)脂藥物標(biāo)準(zhǔn)治療3個月后難以使 LDL-C降至基本目標(biāo)值，則可考慮將LDL-C至少降低50%作為替代目標(biāo)（ IIa/B）。臨床上也有部分極高?；颊週DL-C基線值已在基本目標(biāo)值以內(nèi)，這時可將其 LDL-C從基線值降低30%左右（I/A）。非-HDL-C目標(biāo)值比LDL-C目標(biāo)值約高0.8mmol/L（30mg/dl）。不同危險人群非-HDL-C 治療目標(biāo)值見表 4（I/B）。5）為了調(diào)脂達(dá)標(biāo)，臨床應(yīng)首選他汀類調(diào)脂藥物（I/A）。建議臨床依據(jù)患者血脂基線水平起始應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀，根據(jù)個體調(diào)脂療效和耐受情況適當(dāng)調(diào)整劑量，若膽固 醇水平不達(dá)標(biāo)，與其他調(diào)脂藥物（如依折麥布）聯(lián)合應(yīng)用可獲得安全有效的調(diào)脂效果（I/B）。6）無論是否進(jìn)行藥物調(diào)脂治療，都必須堅持控制飲食和改善生活方式（I/A）。良好的生活方式包括堅持心臟健康飲食、規(guī)律運動、遠(yuǎn)離煙草和保持理想體重。生活方式干預(yù)是一種最佳成本效益比和風(fēng)險獲益比的治療措施。8．治療性生活方式改變..表5.生活方式改變基本要素9．調(diào)脂藥物治療他汀類藥物是血脂異常藥物治療的基石；推薦將中等強(qiáng)度他汀作為中國血脂異常人群的常用藥物；他汀不耐受或膽固醇水平不達(dá)標(biāo)者、或嚴(yán)重混合型高脂血癥者，應(yīng)考慮調(diào)脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用；注意觀察調(diào)脂藥物的不良反應(yīng)。對于中等強(qiáng)度他汀治療膽固醇水平不達(dá)標(biāo)或不耐受者，可考慮中/低強(qiáng)度他汀與依折麥布聯(lián)合治療（I/B）。表6.他汀類藥物降膽固醇強(qiáng)度10．血脂異常治療的其他措施脂蛋白血漿置換、肝移植、部分回腸旁路手術(shù)和門腔靜脈分流術(shù)作為輔助治療措施用于家族性高膽固醇血癥（FH）患者。脂蛋白血漿置換效果肯定。11．特殊人群血脂異常的管理..高血壓、糖尿病等人群的血脂管理，同樣遵循在ASCVD發(fā)病危險評估基礎(chǔ)上結(jié)合伴隨疾病特點開展血脂個性化管理。對于非心原性缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者, 無論是否伴有其他動脈粥樣硬化證據(jù)，均推薦給予他汀類藥物長期治療，以減少卒中和心血管事件危險（I/A）。若患者基線LDL-C≥2.6mmol/L（100mg/dl），他汀類藥物治療效果證據(jù)明確；而基線LDL-C＜2.6mmol/L（100mg/dl）時,目前尚缺乏臨床證據(jù)。顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%~99%）導(dǎo)致的缺血性卒中或TIA患者，推薦目標(biāo)值為LDL-C＜1.8mmol/L（70mg/dl）（ I/B）。中國 PCI 指南 2016 解讀一． 優(yōu)化早期危險評分系統(tǒng)由于 EuroSCORE 評分過高地估計了血運重建的死亡風(fēng)險，新指南用 EuroSCORE II 評分替代了 EuroSCORE 評分。此外，新指南中還新增了 SYNTAX II 評分。該評分在預(yù)測左主干和復(fù)雜三支病變血運重建的遠(yuǎn)期死亡率方面，要優(yōu)于單純的 SYNTAX 評分。二． 血運重建更強(qiáng)調(diào)證據(jù)并注重實用1. 優(yōu)化穩(wěn)定性冠心?。⊿CAD）患者血運重建的推薦，低中?；颊?PCI 推薦級別增高。新指南建議，以冠脈病變直徑狹窄程度作為是否干預(yù)的決策依據(jù)。當(dāng)狹窄≥90%時，可直接干預(yù)；當(dāng)狹窄＜90%時，應(yīng)對有缺血證據(jù)、或 FFR≤0.8 的病變進(jìn)行干預(yù)。對合并左主干和（或）前降支近端病變、多支血管病變患者，根據(jù) SYNTAX 評分..（I，B）和 SYNTAX II 評分（ IIa，B） ，評估中遠(yuǎn)期風(fēng)險，選擇合適的血運重建策略。2. 極高危非 ST 段抬高型冠狀動脈綜合征患者 2h 內(nèi)緊急造影推薦級別升高。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克、頑固性心絞痛、危及生命的心律失?；蛐呐K驟停、心肌梗死機(jī)械性并發(fā)癥、急性心力衰竭伴難治性心絞痛和 ST 段改變、再發(fā)心電圖 ST-T 動態(tài)演變，尤其是伴有間歇性 ST 段抬高的患者，均推薦在 2 小時內(nèi)進(jìn)行緊急冠狀動脈造影（I，C） 。3. 推薦 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者而無法及時行 PCI 時在 30 min 內(nèi)盡早啟動溶栓治療。成功溶栓后行常規(guī) PCI，補(bǔ)救性 PCI 推薦級別增加。如預(yù)計首次醫(yī)療接觸（FMC）至 PCI 的時間延遲＞120 min，對有適應(yīng)證的患者，應(yīng)于 30 min 內(nèi)盡早啟動溶栓治療（I ，A） 。推薦多支病變 STEMI 患者開通非梗死動脈。三． 新增 PCI 術(shù)中操作和并發(fā)癥處理的推薦1. 手術(shù)入路：優(yōu)選橈動脈徑路。股動脈徑路是 PCI 的經(jīng)典徑路，但隨著技術(shù)的發(fā)展，目前在我國大多選擇經(jīng)橈動脈徑路（血管相關(guān)并發(fā)癥少，患者痛苦少） ，應(yīng)作為首選推薦（I，A） 。特殊情況下，可酌情選擇其他事宜的血管徑路，如尺動脈、肱動脈等。2. 輔助技術(shù)：推薦運用血管內(nèi)超聲（IVUS） 、血流儲備分?jǐn)?shù)（ FFR）或光學(xué)相干斷層掃描（OCT）幫助決策。推薦采用 IVUS 指導(dǎo)有助于查明支架失敗原因（IIa，C） 。對于選擇性患者（無保護(hù)左主干、三支、分叉、慢性閉塞性病變及支架內(nèi)再狹窄病變等） ，推薦 IVUS 指導(dǎo)的優(yōu)化支架置入（IIa，B） 。..對于沒有缺血證據(jù)的 SCAD 患者，推薦對冠脈動脈造影目測直徑狹窄 50%~90%的病變行 FFR 評估。OCT 對于診斷血栓、造影未識別的板塊破裂以及支架膨脹不良的價值優(yōu)于IVUS（IIa ，C） 。對于選擇性患者，OCT 可以又換支架置入（IIb，C） 。3. 支架選擇：高再發(fā)缺血風(fēng)險者應(yīng)優(yōu)選新一代藥物洗脫支架（DES） 。指南首次推薦以下患者優(yōu)選新一代 DES：1） 臨床情況：NSTE-ACS、SETMI 直接 PCI、冠心病合并糖尿病、冠心病河濱慢性腎臟疾??；2）病變情況：開口處病變、靜脈橋血管 PCI、支架內(nèi)再狹窄病變；3）左主干合并分叉病變和慢性完全閉塞（CTO ）病變，優(yōu)先考慮應(yīng)用新一代 DES，以降低再狹窄率。4. 對于一些其他術(shù)中操作，如藥物洗脫球囊、血栓抽吸裝置、冠脈斑塊旋磨術(shù)、主動脈內(nèi)球囊反搏等做了相應(yīng)推薦。四． 抗栓治療NSTE-ACS 抗血小板治療優(yōu)選替格瑞洛（I，B） ，抗凝治療比伐盧定推薦級別上升（I，A） 。五． 細(xì)化 PCI 術(shù)后管理及隨訪內(nèi)容1. 對某些特定患者（從事危險行業(yè)，如飛行員、駕駛員、潛水員、競技運動員等；需..參與高耗氧量娛樂活動；猝死復(fù)蘇；未完全血運重建；PCI 過程復(fù)雜；合并糖尿??；多支病變術(shù)后非靶血管仍有中等程度狹窄） ，建議早期復(fù)查冠脈造影或 CTA（IIa，C） 。2. PCI 術(shù)后＞ 2 年的患者應(yīng)常規(guī)行負(fù)荷試驗（IIb，C） 。3. 負(fù)荷試驗提示中高危（低負(fù)荷出現(xiàn)缺血、試驗早期出現(xiàn)缺血發(fā)作、多區(qū)域的室壁運動異?；蚩赡娴墓嘧⑷睋p）的患者應(yīng)復(fù)查冠脈造影（I，C） 。4. 高?；颊撸ㄈ鐭o保護(hù)左主干狹窄） PCI 后無論有無癥狀，術(shù)后 3~12 個月復(fù)查冠脈造影（IIb，C） 。5. 康復(fù)治療：包括運動、合理膳食、戒煙、心理調(diào)整和藥物治療。ACS 患者 PCI 治療后應(yīng)實施以合理運動為主的心臟康復(fù)治療（IIa，A） 。6. 對冠心病患者，無論何種類型，均推薦長期服用他汀類藥物，使低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＜ 1.8 mmol/L（I，A） 。冠心病合并頸動脈狹窄專家共識要點一．篩查在動脈粥樣硬化高危人群（老年、高血壓、吸煙、高血脂、糖尿病、早發(fā)動脈粥樣硬化家族史）中，本共識推薦如下。..（1）已確診為冠心病的患者，行頸動脈區(qū)聽診和頸動脈超聲檢查，如有明確的陽性發(fā)現(xiàn)，需進(jìn)一步行無創(chuàng)影像學(xué)檢查，必要時行頸動脈造影。冠狀動脈狹窄程度越重、部位越多，頸動脈檢查越迫切。（2）已確診為頸動脈狹窄的患者，問診有無冠心病病史，并行心電圖檢查；可疑患者如無禁忌，建議行運動負(fù)荷心電圖和/或冠狀動脈計算機(jī)斷層血管造影（CTA）檢查。如有明確的陽性發(fā)現(xiàn)，行冠狀動脈造影檢查。頸動脈和外周動脈狹窄程度越重、部位越多的患者，行冠狀動脈檢查越迫切。二．總體治療策略冠心病和頸動脈狹窄并存的情況下，對其中之一進(jìn)行治療時，有可能引發(fā)另一部分的并發(fā)癥，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此，如何合理處理并存病變，減少并發(fā)癥是臨床工作的迫切需要?；谝寻l(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)和臨床實踐中遵循的共識，根據(jù)病情和病變程度建議如下。（1）病情平穩(wěn)，藥物治療下無癥狀發(fā)作或偶有輕度癥狀發(fā)作，如狹窄病變程度不重，可以臨床隨訪觀察，3~6 個月復(fù)查一次；如狹窄病變程度較重，應(yīng)擇期行血管重建治療。（2）病情不平穩(wěn)，藥物治療下癥狀反復(fù)發(fā)作或加重，應(yīng)該盡快行血管重建治療。如以冠心病的癥狀為主，應(yīng)先行冠狀動脈血管重建治療；如以頸動脈狹窄的癥狀為主，應(yīng)先行頸動脈血管重建治療；如二者均不穩(wěn)定，可考慮同期血管重建。三．冠心病和頸動脈狹窄血管重建的次序和術(shù)式選擇1. 對適合 PCI 和頸動脈支架指征者一般先行經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI） ，病情穩(wěn)定后擇期行頸動脈支架置入術(shù)（CAS ） ，時間間隔 3 天以上為宜；如 PCI 后有并發(fā)癥，要待到并發(fā)癥穩(wěn)定或治愈后方可考慮 CAS；如果病情允許或者病情需要，如病變簡單，技術(shù)可靠，同期介入并非禁忌。2. 冠心病患者的病情和冠狀動脈病變的解剖有 PCI 指征，頸動脈狹窄只符合 CEA 指征者。..對于擬行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）患者，如明確有嚴(yán)重冠狀動脈狹窄需要 PCI 治療，建議先行 PCI，擇期行 CEA。因 PCI 對血流動力學(xué)影響較小，不對 CEA 術(shù)前患者顱內(nèi)血流產(chǎn)生明顯的負(fù)面影響。即使無明顯冠心病癥狀，也推薦常規(guī)行冠狀動脈影像檢查，一旦發(fā)現(xiàn)存在嚴(yán)重冠狀動脈狹窄，需先予 PCI，再行 CEA。如先行 CEA 再擇期 PCI，雖可避開兩次手術(shù)間的抗凝抗血小板橋接問題，但已有許多研究表明，這一策略增加心臟事件風(fēng)險，不推薦采用。是否可以同期行 PCI 加 CEA 雜交手術(shù)尚不清楚，一般認(rèn)為，這兩種術(shù)式在抗血小板治療和對血流動力學(xué)的影響上均有沖突，相互有不利影響，因此不推薦。3. 冠心病患者的病情和冠狀動脈病變的解剖符合 CABG 指征，頸動脈狹窄有 CAS 指征，也符合 CEA 指征者。本共識認(rèn)為，冠脈旁路移植術(shù)（CABG）術(shù)中血流動力學(xué)波動較大，因在全麻下無法及時發(fā)現(xiàn)是否發(fā)生腦卒中，故先 CABG 再擇期頸動脈血管重建可能增加腦卒中風(fēng)險，不建議采用。如先行 CEA 再擇期 CABG，雖可避開兩次手術(shù)間的抗凝抗血小板橋接問題，但已有許多研究顯示，這種策略增加心臟事件，不建議采用。如同期行 CEA+CABG，既可避開二次手術(shù)間的抗凝抗血小板橋接問題，又可同期治療并存的狹窄，在有經(jīng)驗、技術(shù)可靠的團(tuán)隊，有可能達(dá)到較好的結(jié)果，但這種策略創(chuàng)傷加大，手術(shù)時間延長，多數(shù)中心并不具備這樣的條件和實力，勉強(qiáng)采用反而增加不良事件。如先行 CAS 再擇期 CABG，雖面臨二次手術(shù)間的抗凝抗血小板橋接問題，但已有許多研究顯示，這種策略不顯著增加心臟事件，可減少腦卒中事件，相對安全可行，建議采用。一般建議兩手術(shù)間隔至少 1 周，但也不宜超過 2 個月。同期行 CAS+CABG，往往只用于病變重、病情無法穩(wěn)定的患者。四．抗凝抗血小板策略..抗血小板治療是血管重建圍術(shù)期藥物治療的關(guān)鍵，能夠有效減低動脈栓塞事件，但不同術(shù)式之間的抗栓橋接有爭議，因此需要達(dá)成共識。根據(jù)血管重建的干預(yù)方式，可分為以下幾種情況。1. PCI+CASPCI 的抗栓治療強(qiáng)于 CAS，本共識推薦 PCI+CAS 患者的抗栓治療策略參照單純 PCI的抗栓治療，即 PCI 術(shù)前阿司匹林≥300 mg，氯吡格雷≥300 mg，PCI 術(shù)后阿司匹林（100 mg，qd）+氯吡格雷（75 mg，qd）≥6 個月，阿司匹林（100 mg，qd ）終生服用，CAS 期間阿司匹林+氯吡格雷劑量維持不變。2. PCI+CEA阿司匹林可顯著降低 CEA 患者圍手術(shù)期及術(shù)后隨訪時腦卒中、心肌梗死及死亡的發(fā)生率，指南推薦 CEA 術(shù)前應(yīng)使用阿司匹林抗血小板治療。3. CAS+CABG目前 AHA 指南建議 CABG 術(shù)前應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林，而且術(shù)后 6 小時內(nèi)應(yīng)恢復(fù)使用。同期 CAS+CABG 不存在間隔期，推薦 CAS 術(shù)前應(yīng)用阿司匹林（ 100 mg，qd）≥2 天，CABG 術(shù)后加用低分子肝素抗凝（100 U/kg，q12h）3 天，盡早恢復(fù)阿司匹林（100 mg，qd）+氯吡格雷（75 mg，qd）≥3 個月，阿司匹林（100 mg）終生服用。分期 CAS+CABG 時，抗栓策略為 CAS 術(shù)前阿司匹林（ 100 mg，qd）+氯吡格雷（75 mg，qd）≥2 天，CABG 術(shù)前停用氯吡格雷（擇期 CABG，術(shù)前≥5 天停用；緊急CABG，術(shù)前1 天停用） ，CABG 術(shù)后應(yīng)用低分子肝素抗凝（100 U/kg，q12h）3 天，盡早恢復(fù)阿司匹林（100 mg，qd）+ 氯吡格雷（75 mg，qd）≥3 個月，阿司匹林（100 mg，qd）終生服用。4. CEA+CABG..本共識推薦對于 CEA+CABG 的患者，圍手術(shù)期均應(yīng)用阿司匹林抗血小板治療。..歐洲血脂異常管理指南歐洲血脂管理指南要點一覽1. 通過調(diào)整生活方式或藥物治療預(yù)防心血管疾?。–VD）具有一定的成本效益，影響因素包括基線心血管危險水平、藥物治療和參加改善生活方式項目的花費、報銷幅度和預(yù)防策略的實施情況。2. 指南建議，40 歲以上男性和 50 歲以上女性（或絕經(jīng)后），應(yīng)進(jìn)行血脂譜篩查。危險是多種因素相互作用的結(jié)果，因此，可使用 SCORE（Systemic Coronary Risk Estimation）評分系統(tǒng)來評估 CVD 危險和預(yù)防的必要性。3. 既往 CVD 患者或 SCORE 評估 10 年致死性 CVD 風(fēng)險≥10%者，或糖尿病合并靶器官損傷（或存在吸煙等主要危險因素）者，以及慢性腎病合并腎小球濾過率（GFR ）1.0 mmol/L（40 mg/dl）的男性，HDL-C1.2 mmol/L（48 mg/dl）的女性，其風(fēng)險較低。同樣，未推薦甘油三酯的管理目標(biāo)，但甘油三酯5 mmol/L（190 mg/dl）、兒童 LDL-C4 mmol/L（150 mg/dl），或近親早發(fā) CVD 者，應(yīng)考慮家族性高膽固醇血癥，并建議家族篩查。家族性患者應(yīng)進(jìn)行強(qiáng)化他汀治療，可考慮聯(lián)合使用依折麥布。11. 沒有其他適應(yīng)證的心衰患者，不建議降膽固醇治療；無其他適應(yīng)證的主動脈瓣狹窄患者，同樣不推薦降膽固醇治療。12. 在 3~5 期慢性腎?。?CKD）患者中，非透析依賴性 CKD 患者，應(yīng)接受他汀或他汀聯(lián)合依折麥布治療。透析依賴性 CKD 患者無其他適應(yīng)證時，不推薦他汀治療。..2016 年 ESC 房顫管理指南1. 房顫分類新指南對于房顫的分類沿用了之前的方法，將房顫分為初次診斷的房顫、陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、長程持續(xù)性房顫和永久性房顫五大類。此外，還將房顫進(jìn)行了相應(yīng)的臨床分型，分為繼發(fā)于結(jié)構(gòu)性心臟病的房顫、局灶性房顫、多基因房顫、術(shù)后房顫、二尖瓣狹窄和人工心臟瓣膜相關(guān)房顫、運動員房顫和單基因房顫等類型。房顫的癥狀分級仍然推薦采用 EHRA 分級，但分級內(nèi)容有所變化，將 2 級細(xì)分為2a 級和 2b 級。其中 2a 級是指癥狀輕微，正常體力活動不受影響；2b 級指中度癥狀，正常體力活動不受影響，但患者被癥狀發(fā)作困擾。2. 危險因素與整合管理新指南詳細(xì)論述了房顫相關(guān)危險因素和合并疾病的處理原則，強(qiáng)調(diào)了房顫危險因素，如體重、呼吸系統(tǒng)疾病等因素的管理。新指南增加了房顫的整合管理內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)增加患者管理疾病的參與度，多學(xué)科團(tuán)隊管理、臨床決策支持等技術(shù)工具的支持，以及增加所有治療手段的可及性。3. 抗凝治療在具體的治療建議方面，新指南也有相應(yīng)的調(diào)整?？鼓委煼矫?，指南仍然推薦應(yīng)用 CHA2DS2-VASc 評分作為卒中評估工具。指南指出，對于 CHA2DS2-VASc 評分≥2 分的男性和≥3 分的女性，推薦口服抗凝藥（OAC ）（I，A）；對于 CHA2DS2-..VASc 評分為 1 分、2 分的患者，可考慮應(yīng)用 OAC（IIa，B ）。對于適宜應(yīng)用新型口服抗凝藥（NOAC）的患者，優(yōu)先推薦 NOAC（I，A）。對于沒有其他危險因素的男性、女性患者，不推薦抗凝或抗血小板治療（III，B ）。至于左心耳封堵和外科切除方面，指南推薦左心耳封堵可用于長期抗凝禁忌的患者（IIb，B ）；對于外科堵閉或切除左心耳的患者，仍然推薦長期抗凝治療（I，B）。4. 導(dǎo)管消融房顫導(dǎo)管消融方面，對于藥物治療無效的陣發(fā)性房顫患者，指南推薦行導(dǎo)管消融（I，A）；對于藥物治療無效的陣發(fā)性房顫，導(dǎo)管消融可作為一線治療方案（IIa，B）。持續(xù)性或長程持續(xù)性房顫患者，可考慮導(dǎo)管消融治療（ IIa，C）。房顫合并收縮性心衰患者，可考慮導(dǎo)管消融治療（IIa ，C）。消融可采用射頻或冷凍球囊方法，以實現(xiàn)肺靜脈隔離為目標(biāo)（IIa ，B）。對于卒中高?；颊撸词瓜谛g(shù)后維持竇律，仍應(yīng)接受 OAC 治療（IIa，C）。..癌癥治療與心血管毒性實踐指南1. 心功能障礙和心力衰竭（1）癌癥患者在接受可能導(dǎo)致心臟損害化療藥物治療前及治療中，應(yīng)定期監(jiān)測左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。（2）工作組審議推薦將腫瘤患者超聲心動圖測量的 LVEF 正常值下限定義為 50%，這與登記注冊研究及癌癥患者的試驗中常用的心臟毒性定義一致。（3）LVEF 顯著下降（下降10%）但不低于 50%者，應(yīng)反復(fù)評估治療中及治療后的LVEF 值。（4）LVEF 下降10% 且500ms，或 QTc 延長60ms，或新發(fā)心律失常者，應(yīng)考慮終止治療或使用其他替代治療。（4）在使用致 QT 間期延長藥物時，應(yīng)避免尖端扭轉(zhuǎn)型室速、低鉀血癥、極度心動過緩的發(fā)生。（5）可能致 QT 間期延長的化療藥物，應(yīng)使用最小劑量。5. 高血壓（1）高血壓患者在啟動抗癌治療前，應(yīng)按常規(guī)臨床實踐指南，積極控制血壓，并定期監(jiān)測。（2）ACEI/ARB 類藥物、β 受體阻滯劑和二氫吡啶類鈣通道阻滯劑是首選的降壓藥物?？紤]到藥物間的相互作用，最好避免使用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。（3）若血壓控制不佳，可考慮調(diào)整化療藥物劑量、強(qiáng)化降壓治療或停用 VEGF 抑制劑。一旦血壓達(dá)標(biāo)，可重新啟用 VEGF 抑制劑，并逐漸用至最佳治療量。..6. 血栓栓塞性疾?。?）對于接受抗凝治療的靜脈血栓栓塞癥（VTE）患者，應(yīng)始終權(quán)衡出血風(fēng)險與預(yù)期壽命。且隨著時間的變化，需定期進(jìn)行重新評估。（2）癌癥是導(dǎo)致 VTE 復(fù)發(fā)的高危因素。因此，從急性期直至癌癥被治愈，都應(yīng)給予抗凝治療。（3）目前臨床證據(jù)表明，新型口服抗凝藥（NOACs）與維生素 K 拮抗劑在預(yù)防 TVE復(fù)發(fā)及出血事件方面，并無差異。暫無 NOACs 與低分子肝素之間的對比資料。7. 外周血管疾病和腦卒中（1）推薦運用危險因素評估、臨床檢查、踝-肱指數(shù)測量，綜合判斷外周血管疾病的發(fā)生風(fēng)險。（2）在第 1～2 階段（無癥狀或僅存在間歇性跛行），需控制危險因素、定期監(jiān)測血流動力學(xué)。對于有癥狀的外周血管疾病，應(yīng)給予抗血小板治療。（3）在嚴(yán)重的外周血管疾病或癌癥治療過程中，應(yīng)由血液病學(xué)、血管外科、心臟腫瘤等多學(xué)科專家共同決定治療策略。8.肺動脈高壓（1）對于服用可能導(dǎo)致肺動脈壓增高的抗癌藥物的患者，應(yīng)給予超聲心動圖檢查，以發(fā)現(xiàn)右心負(fù)荷加重征象。且每 3～6 個月復(fù)查一次。（2）當(dāng)懷疑肺動脈高壓時，應(yīng)轉(zhuǎn)診至專門的肺動脈高壓診治團(tuán)隊，以評估右心導(dǎo)管術(shù)的適應(yīng)證。（3）應(yīng)由血液學(xué)、腫瘤學(xué)等多學(xué)科專家共同評估，繼續(xù)抗癌治療與停止/更換致肺動脈高壓藥物之間的風(fēng)險-獲益比。..9. 心包疾?。?）急性心包炎目前臨床已較為少見，主要與使用蒽環(huán)類藥物、環(huán)磷酰胺、阿糖胞苷及博萊霉素等藥物有關(guān)，常伴有心包縱隔腫瘤。（2）對于懷疑化療導(dǎo)致的心包疾病，經(jīng)胸超聲心動圖是較好的評判方法，CT 也有所幫助。（3）心包積液的治療藥物主要包括非甾類抗炎藥和秋水仙堿。若胸腔積液過多或?qū)е卵鲃恿W(xué)不穩(wěn)定時，應(yīng)考慮給予心包穿刺。歐洲心血管病預(yù)防指南1. 心血管危險評估●建議對心血管危險增高的個體進(jìn)行系統(tǒng)心血管危險評估，即早發(fā) CVD 家族史、家族性高膽固醇血癥、主要心血管危險因素（如吸煙、血壓高、糖尿病或血脂水平增高），或增加心血管危險的合并癥（I，C）?！窠ㄗh每 5 年重新評估一次心血管危險，越接近治療閾值的個體，需要評估的次數(shù)越多（I，C）?！衲行裕?0 歲、女性＜50 歲，若無已知的心血管危險因素，不推薦系統(tǒng)心血管危險評估（III，C ）。2. 如何評估心血管危險●建議＞40 歲的成年人用危險評估系統(tǒng)（如 SCORE 評分）評估總體心血管危險，除非這些人為高?；驑O高危，如 CVD、糖尿?。ǎ?0 歲）、腎臟疾病或顯著增高的單一危險因素（I ，C）。..●不建議將常規(guī)評估循環(huán)或尿液生物標(biāo)志物作為細(xì)化 CVD 危險分層的手段（III，B）。●不建議將頸動脈超聲內(nèi)膜中層厚度（IMT ）篩查作為心血管危險評估的手段（III，A）。3. 如何進(jìn)行干預(yù)●建議健康的成年人每周至少進(jìn)行 150 分鐘中等強(qiáng)度或 75 分鐘高強(qiáng)度的有氧運動，或等效運動組合（I，A）?！窠ㄗh低危個體進(jìn)行運動，不需進(jìn)一步評估（I ，C ）?！窠ㄗh識別吸煙者，并反復(fù)建議其戒煙，通過隨訪支持、尼古丁替代療法、伐尼克蘭和 苯丙胺單用，或聯(lián)合使用來提供幫助（I，A）。●建議將健康飲食作為所有人預(yù)防 CVD 的基石（I，B）?！窠ㄗh健康體重者保持體重。建議超重和肥胖的個體達(dá)到健康體重（力爭減重）（I，A）?！窠ㄗh心血管風(fēng)險極高?；颊?，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）目標(biāo)值為＜1.8 mmol/L（＜70 mg/dL），或者 LDL-C 基線水平在 1.8~3.5 mmol/L（70~135 mg/dL）時，至少下降 50%（I ，B ）?！窠ㄗh心血管風(fēng)險高危患者，LDL-C 目標(biāo)值為＜2.6 mmol/L（＜100 mg/dL），或者LDL-C 基線水平在 2.6~5.1 mmol/L（100~200 mg/dL）時，至少下降 50%（I，B）?！衲挲g＜60 歲的高血壓患者，建議血壓＜140/90 mmHg （I，B）?！衲挲g＞60 歲，且收縮壓（SBP）≥160 mmHg 的患者，建議將 SBP 降至 140~150 mmHg（I，B）?！衲挲g＞80 歲，且起始 SBP≥160 mmHg 的患者，若身體和精神狀態(tài)良好，建議將 SBP..降至 140~150 mmHg（I ，B）?！? 型糖尿病患者的血壓目標(biāo)值為＜140/85 mmHg，建議部分患者（如并發(fā)癥危險增高的較年輕患者）的血壓目標(biāo)值＜130/80 mmHg，進(jìn)一步降低卒中、視網(wǎng)膜病變和蛋白尿危險（I ，B）?！? 型糖尿病患者的血壓目標(biāo)值為＜130/80 mmHg（I ，B）?！? 級高血壓患者，無論心血管危險程度如何，以及心血管極高危的 1 級或 2 級高血壓患者，建議藥物治療（I，B）?！袼兄饕悇e的降壓藥物（如利尿劑、ACEIs，鈣拮抗劑、ARBs 、β 受體阻滯劑）在降壓效果上無顯著差異，因此，均建議用于降壓治療（I，A）?！衲I素 -血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）阻滯劑建議用于治療合并糖尿病的高血壓患者，尤其是在有蛋白尿或微量白蛋白尿時（I，B）。●高血壓患者有多種代謝危險因素時，由于 β 受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑可增加糖尿病危險，不建議使用（III，B）?！窠ㄗh大多數(shù)非妊娠的 1 型或 2 型糖尿病成年患者的 HbA1c 目標(biāo)值＜7.0%（＜53 mmol/mol），降低 CVD 及微血管并發(fā)癥危險（I ，A）?！袢绻颊呖梢阅褪芮覠o禁忌證，在評估腎功能后，建議將二甲雙胍作為治療糖尿病的一線用藥（I ， B）?！袼心挲g＞40 歲的 2 型或 1 型糖尿病患者，建議用降脂藥物（主要是他汀類藥物）降低心血管危險（I，A）?！駸o CVD 患者，不建議抗血小板治療，因其增加嚴(yán)重出血危險（III，B）。4. 實現(xiàn)用藥和健康生活方式依從性●建議盡最大可能簡化治療方案，并重復(fù)監(jiān)測和反饋。若仍存在依從性差的情況，則建..議多重或聯(lián)合行為干預(yù)（I，A）?！窠ㄗh醫(yī)護(hù)人員在遵循健康生活方式上做出榜樣，如工作時不吸煙、不使用煙草制品等（I，A）。5. CVD 預(yù)防實施●建議基層醫(yī)療的全科醫(yī)生、護(hù)士及其他醫(yī)療保健人員，共同參與 CVD 高?；颊叩念A(yù)防工作（I ，C）?！窠ㄗh對急性事件后、出院前的 CVD 患者實施預(yù)防策略，包括改變生活方式、管理危險因素和優(yōu)化用藥，降低死亡和發(fā)病危險（I，A）?！窠ㄗh急性冠脈事件或血運重建的住院患者，以及心衰患者，參與心臟康復(fù)訓(xùn)練（I，A）。ESC 急慢性心力衰竭診療指南更新要點1.首次提出 LVEF 中間范圍的心力衰竭（ HFmrEF）的概念指南明確劃分 LVEF 降低的心力衰竭（HFrEF） 、HFmrEF 和 LVEF 保留的心力衰竭（HFpEF）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。HFmrEF 指 LVEF 40～49%，占心力衰竭群體的10～ 20%，在臨床表現(xiàn)、超聲心動圖、血液動力學(xué)和生物標(biāo)記物有其獨特的特征；同時其潛在的治療效果不同，單獨分為一個特殊群體有助于進(jìn)一步深入研究這一群體的臨床特點、病理生理機(jī)制及相關(guān)診療方案。2. 調(diào)整 CRT 適應(yīng)證：..指南明確指出，符合下列條件的癥狀性心力衰竭患者，建議 CRT 以改善癥狀、降低發(fā)病率和死亡率：①竇性心律，QRS 間期≥150 ms，QRS 波呈左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB ） （Ⅰ，A ） ，已接受最佳藥物治療，但 LVEF≤35%；②竇性心律，QRS 間期130～149 ms，QRS 波呈 LBBB(Ⅰ ，B)，已接受最佳藥物治療，但LVEF≤35%。QRS 間期＜130 ms 的患者禁用 CRT。對于 HFrEF 患者，無論 NYHA 分級如何，若存在心室起搏適應(yīng)證或合并高度房室傳導(dǎo)阻滯，建議 CRT 而不是右心室起搏，以降低發(fā)病率；包括心房顫動患者。3. 急性心力衰竭診治更新要點指南根據(jù)是否存在充血和低灌注狀態(tài)，提出了急性心力衰竭診斷和治療方案的新流程。對疑似患者，強(qiáng)調(diào)應(yīng)盡可能縮短所有診斷和治療的決策時間。首要步驟是保證血液動力學(xué)的穩(wěn)定，應(yīng)用血漿利尿鈉肽水平（BNP、NT-proBNP 或 MR-proANP）幫助鑒別急性心力衰竭和非心臟原因的急性呼吸困難；迅速應(yīng)用 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖、實驗室檢查、胸部 X 光及心動超聲等檢查，評估和判斷患者的癥狀是否為心臟或非心臟疾病。隨后進(jìn)入“立即處理階段（起病 60～120min） ”，即迅速識別是否有合并威脅生命的“CHAMP” （C：急性冠脈綜合征， H：高血壓急癥，A：嚴(yán)重心律失常，M ：急性機(jī)械并發(fā)癥，P：肺栓塞） ，進(jìn)行針對性治療或根據(jù)指南進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化心力衰竭治療。必要時給予氧氣療法和通氣支持。由于無創(chuàng)正壓通氣可降低血壓，低血壓患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用；應(yīng)用時需定期監(jiān)測血壓。指南給予腎臟替代治療的推薦：利尿劑治療失敗的難治性充血性心力衰竭患者，可考慮超濾治療。難治性容量超負(fù)荷和急性腎損傷患者，應(yīng)考慮腎臟替代治療。..4. 強(qiáng)調(diào)心力衰竭的可防和管理的重要性指南還提出預(yù)防或延緩明顯的心力衰竭進(jìn)展，或預(yù)防癥狀出現(xiàn)的建議：關(guān)于慢性心力衰竭的一級預(yù)防，既往的指南對降壓治療、應(yīng)用他汀、控制其他危險因素以及ACEI 與 β 受體阻滯劑的應(yīng)用均已作出了相應(yīng)的推薦。對于心力衰竭患者的運動，指南建議：鼓勵心力衰竭患者進(jìn)行有規(guī)律的有氧運動，以改善功能、耐力和癥狀。鼓勵穩(wěn)定的 HFrEF 患者進(jìn)行有規(guī)律的有氧運動，以降低心力衰竭住院風(fēng)險。建議將心力衰竭患者納入多學(xué)科管理方案，以降低心力衰竭住院和死亡風(fēng)險。心衰熱點研究發(fā)布1. 減少心力衰竭患者臨床事件的阿利吉侖研究— —ATMOSPHERE 研究ACEI 與 ARB 的巨大成功之后，人們對第三種腎素-血管緊張素抑制劑—— 直接腎素抑制劑阿利吉侖充滿了期望。2016 年美國心臟病學(xué)學(xué)會（ ACC）公布了最新臨床試驗 ATMOSPHERE 結(jié)果。該研究納入 7012 例心力衰竭患者，LVEF≤0.35，平均隨訪36.6 個月，隨機(jī)分為三組。研究結(jié)果顯示：阿利吉侖單藥或與依那普利聯(lián)合均不優(yōu)于依那普利單藥治療；且阿利吉侖組有較高的不良事件發(fā)生率，包括低血壓和低血鉀。有研究者認(rèn)為腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑的獲益是否已經(jīng)達(dá)到了上限；且當(dāng)其用量達(dá)到一定程度后，不良反應(yīng)會增加，也無更多獲益。2. 非侵入性肺阻抗指導(dǎo)的治療對降低充血性心力衰竭住院率—— IMPEDANCE-HF 2016 年 ACC IMPEDANCE-HF 研究納入 256 例 EF 減低的心力衰竭患者，隨訪12 個月。研究表明，應(yīng)用非侵入性肺阻抗指導(dǎo)的治療，在降低充血性心力衰竭患者 1年及以上住院率方面優(yōu)于常規(guī)治療。但該研究是在兩個中心進(jìn)行的小型臨床試驗，未..來需進(jìn)行更大規(guī)模的多中心試驗來驗證這一結(jié)果，并對設(shè)備、置入方法、花費、安全性等更多細(xì)節(jié)進(jìn)行仔細(xì)評估。近年來，充血性心力衰竭的遠(yuǎn)程監(jiān)測引起了廣泛關(guān)注，因其獲益的結(jié)果，CardioMEMS HF 系統(tǒng)（可感知肺動脈壓的升高）最近已獲批用于心力衰竭的監(jiān)測。3. 補(bǔ)充維生素 D 可提高心力衰竭患者的心功能 —— VINDICATE 研究2016 年 ACC 該隨機(jī)雙盲對照研究納入 223 例繼發(fā)性左室收縮功能不全和維生素D（VitD）缺乏〔25(OH)VitD ＜50 nmol(20 ng/ml)〕患者, 治療組補(bǔ)充 VitD 4000 U。12 個月后，補(bǔ)充 VitD 組在超聲心動圖評估的左室功能、左室腔大小和容積等指標(biāo)均優(yōu)于安慰劑組。 結(jié)果提示：補(bǔ)充 VitD 有益于拮抗心肌重塑。慢性心力衰竭患者經(jīng)常缺乏維生素 D，而心力衰竭患者中 VitD 水平的降低也預(yù)示著更嚴(yán)重的病情以及更差的預(yù)后。4. 迷走神經(jīng)刺激治療心力衰竭— —INOVATE-HF 研究美國南卡羅來納醫(yī)科大學(xué)心血管中心的 Michael R. Gold 教授在 2016 年 ACC 報告了有關(guān) INOVATE-HF 的研究。多國 85 個醫(yī)療中心共納入 707 例 LVEF＜0.40 的心力衰竭患者，由于主要終點中存在較多無用數(shù)據(jù)，該研究于 2015 年 12 月被提前終止。終止時平均隨訪 16 個月，兩組的年死亡率和左室舒張末徑?jīng)]有明顯差異。研究結(jié)論：迷走神經(jīng)刺激并不能減少慢性心力衰竭患者的死亡或心力衰竭相關(guān)事件。該試驗研究者表示，雖然沒有達(dá)到預(yù)期的療效，但他們?nèi)匀徽J(rèn)為這項技術(shù)具有前景；并希望未來找到新的研究方法，包括對試驗數(shù)據(jù)進(jìn)行進(jìn)一步的亞組分析。..歐洲新型口服抗凝藥指導(dǎo)更新1. 非瓣膜性房顫是指，在不合并人工機(jī)械心臟瓣膜或中重度二尖瓣狹窄（多為風(fēng)濕性）的情況下發(fā)生的房顫。但在 NOACs 臨床研究中，也包含了合并其他瓣膜病的情況（如輕中度其他原發(fā)性瓣膜病、重度主動脈狹窄、人工生物瓣膜、二尖瓣成形術(shù)、經(jīng)皮主動脈瓣成形術(shù)或經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)、肥厚型心肌病等），這些患者也適用NOACs。2. 新指南列表說明了影響 NOACs 劑量的藥物間相互作用。對 NOAC 劑量有重要影響的藥物間相互作用包括決奈達(dá)隆（與達(dá)比加群）、利福平、HIV 蛋白酶抑制劑、抗真菌藥物（如伊曲康唑和酮康唑）、環(huán)孢素和他克莫司（與達(dá)比加群）、卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英鈉等。3. 新指南還給出了華法林與 NOACs 相互換用的策略圖。通常情況下，由華法林換用NOAC，只有在國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）≤2.0~2.5 時方可啟動。如果由 NOAC 換用華法林，需要在服用 NOAC 前和末次服用 NOAC 后 24 小時監(jiān)測 INR，以更好評估華法林的抗凝程度。4. 圍手術(shù)期的抗凝管理方面，由于 NOACs 半衰期較短，不宜用低分子量肝素（LMWH）進(jìn)行橋接。術(shù)前末次給藥時間取決于患者腎功能及手術(shù)出血風(fēng)險。通常情況下，術(shù)前 24~96 小時停用 NOACs 較為適宜。5. 對于 NOACs 引發(fā)的出血，絕大多數(shù)患者保守治療即可。若發(fā)生嚴(yán)重出血或危及生