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運動障礙患者的護理 一 運動障礙的定義及分類 運動障礙指運動系統(tǒng)的任何部位受損所導致的骨骼肌活動異常 可分為癱瘓 不隨意運動及共濟失調(diào) 二 臨床分類 1 癱瘓是指肌力下降或喪失而導致的運動障礙 系運動神經(jīng)元損害所引起 按病變部位和癱瘓的性質(zhì)可分上運動神經(jīng)元性癱瘓和下運動神經(jīng)元性癱瘓 按癱瘓的程度分為完全性癱瘓和不完全性癱瘓 按癱瘓的形式可分為偏癱 交叉性 四肢癱 截癱 單癱等 上 下運動神經(jīng)元性癱瘓的鑒別 體征上運動神經(jīng)元性癱瘓下運動神經(jīng)元性癱瘓癱瘓分布整個肢體為主肌群為主肌張力增高 呈痙攣性癱瘓減低 呈遲緩性癱瘓鍵反射增強減低或消失病理反射陽性陰性肌萎縮無或輕度萎縮明顯肌束震顫無有皮膚營養(yǎng)障礙多無常有肌電圖神經(jīng)傳導正常 無失神經(jīng)傳導異常 有失神經(jīng)電位神經(jīng)電位 癱瘓的臨床表現(xiàn) 1 單癱 單個肢體的運動不能或運動無力 多為一個上肢或一個下肢 病變在大腦半球 脊髓前角 周圍神經(jīng) 肌肉 2 偏癱 一側(cè)面部和肢體癱瘓 常伴有癱瘓側(cè)肌張力增高 腱反射亢進和病理征陽性等 多見于一側(cè)大腦半球病變 如內(nèi)囊出血 大腦半球腫瘤 腦梗死等 3 交叉性癱 病變側(cè)腦神經(jīng)麻痹和對側(cè)肢體癱瘓 常見于腦干腫瘤 炎癥 血管性病變 4 截癱 指雙下肢癱瘓 多見于脊髓胸腰段的炎癥 外傷 腫瘤等引起的脊髓橫貫性損傷 5 四肢癱瘓 四肢不能運動或肌力減退 見于高頸段脊髓病變 周圍神經(jīng)病變 如炎癥 外傷 腫瘤 吉蘭 巴雷綜合癥等 二 臨床分類 2 不隨意運動指病人在意識清醒的情況下 出現(xiàn)不受主觀控制的無目的的異常運動 二 臨床分類 不隨意運動臨床分為 1 震顫 多見于帕金森病 小腦病變 老年人出現(xiàn)的搖頭 手抖等癥狀 2 舞蹈樣運動 表現(xiàn)為弄眉 擠眼 吐舌 噘嘴 肢體舞動 扭曲 步行時跌撞等無規(guī)律的軀干扭曲等癥狀 3 手足徐動 扭轉(zhuǎn)痙攣 指肌張力忽高忽低的肢體 手指緩慢交替進行的屈曲動作 如肝豆狀核變性 4 偏身投擲 指一側(cè)肢體猛烈的投擲樣不自主動作 肢體近端重 故運動幅度大 力量強 二 臨床分類 3 共濟失調(diào)指由本體感覺 前庭迷路 小腦系統(tǒng)損害所引起的機體維持平衡和協(xié)調(diào)不良所產(chǎn)生的臨床綜合征 根據(jù)病變部位不同可分為小腦性共濟失調(diào) 大腦性共濟失調(diào) 脊髓性共濟失調(diào) 二 臨床分類 三 運動障礙病人的護理評估 1 病史了解病人起病的緩急 運動障礙的性質(zhì) 分布 程度及伴隨癥狀 注意有無發(fā)熱 抽搐 疼痛 是否繼發(fā)損傷 飲食情況 有無類似發(fā)作病史 是否因肢體運動障礙而產(chǎn)生急躁 焦慮情緒或悲觀 抑郁心理 2 身體評估1 肌肉容積 檢查肌肉的外形 體積 有無萎縮 肥大及其部位 范圍和分布 確定是全身性 偏側(cè)性 對稱性還是局限性 肌肉萎縮多表現(xiàn)為肌張力低下 肌肉隆起 硬度增加 多表示肌張力增加 2 肌張力 指肌肉在靜止松弛狀態(tài)下的緊張度 檢查主要觸摸肌肉的硬度和被動活動時有無阻力 有無關(guān)節(jié)僵硬 活動受限和不自主運動 被動活動時阻力是否均勻一致等 腦卒中早期一般肌張力低下 三 運動障礙病人的護理評估 3 肌力 肌力是受試者主動運動時肌肉收縮的力量 主要觀察活動的速度 幅度 耐久度及對抗阻力的能力 肌力的分級0級肌肉無任何收縮 完全癱瘓 級可見肌肉輕微收縮 但不能產(chǎn)生動作 不能活動關(guān)節(jié) 級肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動 但不能抵抗地心引力 不能抬起 級肢體能抵抗重力離開床面 但不能抵抗阻力 級肢體能做抗阻力的動作 但未達到正常 級肌力正常 三 運動障礙病人的護理評估 4 協(xié)調(diào)與平衡功能 協(xié)調(diào)是指人體完成平穩(wěn) 準確 有控制的運動能力 平衡是指由于各種原因使身體重心偏離穩(wěn)定位置時 四肢及軀干有意識或反射性活動以恢復身體直立穩(wěn)定的能力 以預測是否有發(fā)生跌倒的危險性 5 姿勢和步態(tài) 是指人行走 站立的運動形式與姿態(tài) 觀察病人坐 臥 立和行走的姿勢 注意起步 抬足 落足等的協(xié)調(diào)性以及臥床時是否被動或強迫體位 以便給予協(xié)助 輔助或支持等 三 運動障礙病人的護理評估 6 日常生活活動能力是指人們?yōu)榱司S持生存及使用生存環(huán)境每天必須反復進行的最基本 最具有共性的活動 常使用Barthel指數(shù)評定 總分100分 60分以上者有輕度功能障礙 生活基本自理 41 60分者有中度功能障礙 生活需要很大幫助 40分以下者有重度功能障礙 大部分日常生活需要幫助 20分以下生活完全需要幫助 一般40分以上康復治療意義大 三 運動障礙病人的護理評估 Barthel指數(shù)評定內(nèi)容及計分法項目自理稍依賴較大依賴完全依賴進食10500洗澡5000修飾 洗臉 梳頭 刷牙 5000穿衣10500控制大便10500控制小便10500如廁10500床旁轉(zhuǎn)移151050行走 平地45M 151050上下樓梯10500 三 運動障礙病人的護理評估 7 全身情況 評估營養(yǎng)和皮膚情況 注意皮膚有無發(fā)紅 皮疹 破損 水腫 觀察有無吞咽 構(gòu)音和呼吸的異常 三 運動障礙病人的護理評估 四 常用護理診斷 問題 1 軀體活動障礙與大腦 小腦 脊髓病變及神經(jīng)肌肉受損 肢體癱瘓或協(xié)調(diào)能力有關(guān) 2 有失用綜合征的危險與肢體癱瘓 僵硬 長期臥床 體位不當或異常運動模式有關(guān) 五 護理目標 1 病人能夠適應進食 穿衣 沐浴或衛(wèi)生自理缺陷的狀態(tài) 2 能接受護士的照顧 生活需要得到滿足 3 能配合運動訓練 日常生活活動能力逐漸增強 4 不發(fā)生受傷 壓瘡 深靜脈血栓形成 肢體攣縮畸形等并發(fā)癥 六 護理措施及依據(jù) 1 生活護理 可根據(jù)Barthel指數(shù)評分確定病人的日常生活能力 給予相應的協(xié)助 臥床及癱瘓病人應保持床單位清潔 干燥 無渣屑 減少對皮膚的刺激 應用氣墊床 抬高患肢 預防壓瘡及靜脈血栓的形成 協(xié)助翻身 扣背 溫水擦浴 促進肢體血液循環(huán) 增進睡眠 指導 協(xié)助患者使用便器 動作輕柔 以免損傷皮膚 鼓勵患者攝取充足的水分和均衡的飲食 適當運動和按摩下腹部 定時排便 保持大便通暢 注意口腔衛(wèi)生 每天口腔護理2 3次 協(xié)助病人洗漱 進食 如廁 沐浴等 增進舒適感和滿足病人基本生活需求 1 軀體活動障礙 2 運動訓練 運動訓練應考慮病人的年齡 性別 體能 疾病性質(zhì)及程度 選擇合適的運動方式 持續(xù)時間 運動頻度和進展速度 訓練前幫助病人做好相應準備 注意合適的衣著 管路的固定等 并觀察病人的一般情況 注意重要體征 皮溫 顏色以及有無局部疼痛不適 同時注意保護或輔助 注意安全 并逐漸減少保護或輔助量 六 護理措施及依據(jù) 3 安全護理 運動障礙的病人重點要防止跌倒和墜床 確保安全 床鋪高度適中 應用床擋 呼叫器及常用物品置于床頭病人伸手可及處 運動場所要寬敞 明亮 無障礙物阻擋 走廊 廁所要裝扶手 地面保持平整干燥 防濕 防滑 病人穿防滑軟橡膠底鞋 衣著應寬松 病人行走時不要在其身旁擦過或在其前面穿過 避免突然呼叫病人 以免分散其注意力 上肢肌力下降的病人不要自行打開水或用熱水瓶倒水 防止燙傷 行走不穩(wěn)或步態(tài)不穩(wěn)者 選用三角手杖等合適的輔助工具 并有人陪伴 防止受傷 六 護理措施及依據(jù) 4 心理護理 給病人提供有關(guān)疾病 治療及預后的可靠信息 關(guān)心 尊重病人 多和病人交談 鼓勵病人表達自己的感受 指導克服焦躁 悲觀情緒 適應病人角色的轉(zhuǎn)變 避免不良刺激和傷害病人自尊的言行 鼓勵病人克服困難 擺脫對照顧者的依賴心理 增強自我照顧能力與自信心 營造和諧與舒適的修養(yǎng)環(huán)境 建立醫(yī)院 家庭 社區(qū)的協(xié)助支持系統(tǒng) 六 護理措施及依據(jù) 2 有失用綜合征的危險1 早期康復干預 告知病人及家屬早期康復的重要性 早期康復有助于抑制和減輕肢體痙攣的出現(xiàn)與發(fā)展 能預防并發(fā)癥 促進康復 減輕致殘程度和提高生活質(zhì)量 一般認為 缺血性腦卒中病人只要意識清楚 生命體征平穩(wěn) 病情不再發(fā)展后48小時即可進行 多數(shù)腦出血康復可在病后10 14天開始 其他疾病 只要不妨礙治療 康復訓練開展的越早 功能康復的可能性就越大 預后也就越好 六 護理措施及依據(jù) 早期康復護理的內(nèi)容包括 1 重視患側(cè)刺激 通?；紓?cè)的體表感覺 視覺和聽覺減少 加強患側(cè)刺激可以對抗其感覺喪失 避免忽略患側(cè)身體和患側(cè)空間 盡可能的使患側(cè)接受更多的刺激 家屬與病人交談時也應該握住患側(cè)手 引導偏癱病人頭轉(zhuǎn)向患側(cè) 避免手的損傷 盡量不在患側(cè)輸液 慎用熱水袋熱敷等 六 護理措施及依據(jù) 2 保持良好的肢體位置 正確的臥位姿勢可以減輕患肢的痙攣 水腫 增加舒適感 不同的體位均應備數(shù)個不同大小和形狀的軟枕以支持 避免被褥太重或過緊 翻身主要是軀干的旋轉(zhuǎn) 它能刺激全身的反應與活動 是抑制痙攣和減少患側(cè)受壓最具意義的活動 1 患側(cè)臥位 是所有體位中最重要的體位 肩關(guān)節(jié)向前伸展并外旋 肘關(guān)節(jié)伸展 前臂旋前 手掌向上放在最高處 患腿伸展 膝關(guān)節(jié)輕度屈曲 2 仰臥位 為過渡臥位 因為受頸牽張性反射和迷路反射的影響 異常反射活動增強 應盡可能減短時間 3 健側(cè)臥位 患肩前屈 手平放于枕頭上 伸肘 下肢膝 髖屈曲 髖稍內(nèi)旋 偏癱 截癱病人每2小時翻身一次 六 護理措施及依據(jù) 良肢位的擺放 3 床上運動訓練 正確的運動訓練有助于緩解痙攣和改善已形成的異常運動模式 鼓勵病人每天多次練習 不能自行活動的給予被動訓練 防止肌肉萎縮與肢體攣縮畸形 六 護理措施及依據(jù) 2 恢復期運動訓練 主要包括轉(zhuǎn)移動作訓練 坐位訓練 站立訓練 日常生活活動訓練等 應在康復師指導下由易到難 循序漸進 持之以恒 3 綜合康復治療 根據(jù)病情 指導病人合理選用針灸 理療 按摩等輔助治療 以促進運動功能的恢復 六 護理措施及依據(jù) 七 評價 1 病人能夠適應運動障礙的狀態(tài) 情緒穩(wěn)定 2 能接受護士的照顧 生活需要得到滿足 3 能配合運動訓練 日常生活活動能力逐漸增強或恢復正常 4 未發(fā)生壓瘡 感染 外傷 肢體攣縮畸形等并發(fā)癥