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2型糖尿病、糖尿病腎病的護(hù)理查房,病歷匯報(bào),患者，黃福太，男性，46歲，農(nóng)民。主訴：血糖升高十年，胸悶氣促一周。入院生命體征：T:36.2 P:92次/分 R:20次/分 BP160/72mmHg。,2,病歷匯報(bào),既往史：糖尿病十年余，期間出現(xiàn)過(guò)高血糖并發(fā)酮癥酸中毒，糖尿病腎病、糖尿病足現(xiàn)病史：血糖升高十年，視物模糊，四肢遠(yuǎn)端有麻木感，一周前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸悶氣促，血鉀升高一天急診入院，伴雙下肢大腿以下凹陷性水腫，無(wú)胸痛，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，兩天前至貴溪市中醫(yī)院治療。為進(jìn)一步治療，患者急來(lái)我院就診，門診擬“二型糖尿病、慢性腎病、高鉀血癥”收入我科，發(fā)病來(lái)，患者神志清楚，精神欠佳，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)咳嗽咳痰，飲食一般，睡眠一般大便正常，測(cè)隨機(jī)血糖5.3mmol/L,24小時(shí)尿量約1000毫升。,3,查體：,神志清楚，慢性面容，貧血貌，結(jié)膜蒼白，兩肺呼吸音清，可聞及少許濕性啰音，未聞及明顯干性啰音，心前區(qū)無(wú)隆起，心間搏動(dòng)不能明視，心率92次/分，律齊，心音正常。腹部平軟，未觸及腹部包塊，肝脾肋下未觸及，腎區(qū)位置無(wú)扣痛，雙下肢重度凹陷性水腫。,4,相關(guān)檢查： （貴溪市中醫(yī)院2016年12月1日）,腹部彩超示：1、三支肝靜脈稍增寬；2、雙側(cè)胸腔積液；3、腹腔微量積液； 胸片示： 1、雙側(cè)中下肺紋理增多；2、心影增大； 血常規(guī)示：血紅蛋白57g/L； 血生化示：肌酐641.3umol/L,葡萄糖3.14mmol/L, 鉀6.88mmol/L 復(fù)查電解質(zhì)示：鉀7.81mmol/L,5,,糖尿病的定義,糖尿病 是由多種病因引起胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足以及靶器官對(duì)胰島素敏感性降低，致使體內(nèi)糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝異常，以慢性高血糖為突出表現(xiàn)的內(nèi)分泌代謝疾病。 血糖值的正常范圍1.空腹血糖的正常值范圍為3.9--6.1m mol/L。2.餐后2小時(shí)血糖的正常值范圍為4.4--7.8m mol/L。3.隨機(jī)血糖11.1 m mol/L。,診斷標(biāo)準(zhǔn)：,1：糖尿病癥狀+任意時(shí)間血糖≥11.1mmol/L (200mg/dl )， 可以確診 2：糖尿病癥狀+空腹血漿血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl )， 可以確診 3：糖尿病癥狀+OGTT試驗(yàn)中2小時(shí)血糖值 ≥11.1mmol/L，可以確診。 如癥狀不典型，需再測(cè)一次，予以證實(shí)，診斷才能成立! 術(shù)語(yǔ)解釋： 1.空腹：指8~10小時(shí)內(nèi)無(wú)任何熱量攝入 2.糖尿病癥狀：指多飲、多食、多尿、體重減輕 3.空腹血漿血糖(FPG)：正常值 3.9~6.1mmol/L (70~108 mg/dl ) 4.空腹血糖調(diào)節(jié)受損(IFG)：6.1~6.9mmol/L (110~125mg/dl ) 5.空腹血漿血糖(FPG)≥7.0mmol/ L (126mg/dl )，考慮糖尿病 6.口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)7.7mmol/L ( 139mg/dl ) 為正常 7.口服葡萄糖耐量減低(IGT) 7.8~11.0mmol/L (140~199 mg/dl ) 為減低 8.口服葡萄糖耐量≥11.1mmol/L(≥ 200mg/dl )，考慮糖尿病 補(bǔ)充說(shuō)明： 1.在急性感染、創(chuàng)傷或各種應(yīng)激情況下出現(xiàn)的血糖升高，不能診斷為糖尿病。 2.兒童糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人相同。,胰島素↓、胰島素抵抗,,葡萄糖利用↓ 糖異生↑ 蛋白質(zhì)合成↓ 脂肪合成↓,分解↑,能量生成↓ 組織處于葡萄 血糖↑,糖饑餓狀態(tài),血漿滲透壓↑,滲透性利尿,尿量增多,疲乏無(wú)力,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,分解,↑,甘油三酯↑,游離脂肪酸↑,,,,酮體生成↑,,酮癥,,多食,體重減輕,口渴、多飲,三、病理生理,9,,,糖尿病的病因,8/2/2018,◇ Ⅰ型糖尿?。河址Q胰島素依耐型或青年型，約占糖尿病的10%。主要特點(diǎn)是發(fā)病、起病急，病情發(fā)展快，胰島素B細(xì)胞嚴(yán)重受損，細(xì)胞數(shù)目明顯減少，胰島素分泌絕對(duì)不足，血中胰島素降低，引起糖尿病，易出現(xiàn)酮癥，治療依賴胰島素 ◇Ⅱ型糖尿?。河址Q非胰島素依賴型或成年型約占糖尿病的90%，主要特點(diǎn)是成年發(fā)病，起病緩慢，病情較輕，發(fā)展緩慢，胰島素?cái)?shù)目正?；蜉p度減少，血中胰島素可正常、增多或減少，肥胖者多見(jiàn)，不易出現(xiàn)酮癥，一般可以不依賴胰島素治療 ◇妊娠糖尿病及其它類型,11,,12,糖尿病臨床表現(xiàn),8/2/2018,代謝紊亂綜合征：即常說(shuō)的“三多一少”，包括多尿、多飲、多食和體重下降，還有其它癥狀：乏力、四肢酸痛、月經(jīng)失調(diào)、視力下降等。 “三多一少”多見(jiàn)于1型糖尿病，2型糖尿病常表現(xiàn)不明顯或僅有部分表現(xiàn)。,13,糖尿病有哪些危害？,（一）急性并發(fā)癥 1 、糖尿病酮癥酸中毒：表現(xiàn)為前期煩渴、多飲、多尿及無(wú)力，至后期尿量減少或閉尿，消瘦軟弱等，食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、頭痛、嗜睡，嚴(yán)重者昏迷。 2 、糖尿病非酮癥高滲性昏迷：表現(xiàn)為煩渴、多飲、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、厭食、嗜睡等。若未及時(shí)治療，病人將出現(xiàn)皮膚粘膜干燥、唇舌干裂、心率加快、血壓下降至休克，嚴(yán)重者出現(xiàn)幻覺(jué)、偏癱、失語(yǔ)等。 （二）慢性并發(fā)癥 1 、心血管病變：是糖尿病最嚴(yán)重而突出的并發(fā)癥。表現(xiàn)為糖尿病心臟病。2 、糖尿病腎?。罕憩F(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、發(fā)燒、腰痛和血尿。 3 、糖尿病眼?。罕憩F(xiàn)為視物模糊、視力下降，嚴(yán)重者導(dǎo)致失明。 4 、糖尿病足：表現(xiàn)為足部疼痛、皮膚深潰瘍、肢端壞疽等。 5 、神經(jīng)病變：表現(xiàn)為肢端感覺(jué)異常、肢體疼痛等。 6 、感染：糖尿病病人常發(fā)生皮膚化膿性感染、真菌感染等。,14,,,。,15,,九、糖尿病的治療,原則：早期治療、綜合治療、治療措 施個(gè)性化,目的：使血糖達(dá)到或接近正常水平 糾正代謝紊亂 消除糖尿病癥狀 防止或延緩并發(fā)癥 延長(zhǎng)壽命，降低死亡率,,,,,,,五架馬車,健康教育,飲食治療,運(yùn)動(dòng)治療,藥物治療,血糖監(jiān)測(cè),16,糖尿病腎?。菏翘悄虿〕Ｒ?jiàn)的并發(fā)癥，是糖尿病全身性微血管病變表現(xiàn)之一，臨床表現(xiàn)為蛋白尿，漸進(jìn)性腎功能損害，高血壓，水腫，晚期出現(xiàn)嚴(yán)重的腎功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。,發(fā)病機(jī)理：,糖尿病腎病的基本病理特征為腎小球基底膜均勻肥厚伴有腎小球系膜細(xì)胞基質(zhì)增加、腎小球囊和腎小球系膜細(xì)胞呈結(jié)節(jié)性肥厚及滲透性增加。其發(fā)病機(jī)理包括： 1.高蛋白飲食加劇糖尿病腎病的惡化；糖尿病病人由于嚴(yán)格限制碳水化合物的攝入，而以高蛋白纖維食物供給為主，顧此失彼，致使蛋白分解產(chǎn)物及磷的負(fù)荷過(guò)度和積聚，進(jìn)而加劇了DN的病理?yè)p害。 2.高血壓的影響：糖尿病病人由于脂質(zhì)代謝紊亂、動(dòng)脈粥樣硬化等諸多原因，合并高血壓者為數(shù)不少，這些病人中幾乎都可見(jiàn)到尿微量蛋白，表明腎損害普遍。 3.高血糖：長(zhǎng)期與過(guò)度的血糖增高，可致毛細(xì)血管通透性增加，血漿蛋白外滲，引起毛細(xì)血管基底膜損害，腎小球硬化和腎組織萎縮。,臨床表現(xiàn) （1）蛋白尿：可為早期的唯一表現(xiàn)。期間蛋白尿呈間歇性，逐漸發(fā)展為持續(xù)性，尿液鏡檢可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞和管型。 （2）水腫：糖尿病性腎病患者早期一般沒(méi)有水腫，少數(shù)病人在血漿蛋白降低后，可出現(xiàn)輕度水腫。當(dāng)24小時(shí)尿蛋白超過(guò)3克時(shí)，水腫就會(huì)出現(xiàn)。明顯的水腫僅見(jiàn)于糖尿病性腎病迅速惡化者。 （3）高血壓：高血壓見(jiàn)于長(zhǎng)期蛋白尿的糖尿病病人中，但并不是很嚴(yán)重。高血壓可加重腎病。 （4）貧血：有明顯氮質(zhì)血癥的糖尿病性腎病患者，可有輕度至中度的貧血。貧血為紅細(xì)胞生成障礙，用鐵劑治療無(wú)效。 （5）腎功能異常：從蛋白尿的出現(xiàn)到腎功能異常，間隔時(shí)間變化很大，若糖尿病得到很好控制，可多年蛋白尿而不出現(xiàn)腎功能異常。若控制不好，腎功能不全就會(huì)逐漸加重。 （6.）其他臟器并發(fā)癥表現(xiàn)心血管病變、神經(jīng)病變，累及自主神經(jīng)時(shí)可出現(xiàn)經(jīng)源性膀胱。視網(wǎng)膜病變，糖尿病腎病嚴(yán)重時(shí)幾乎100%合并視網(wǎng)膜病變，但有嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變者不一定有明顯的腎臟病 .,分期： 二期：為早期腎小球病變期,也為正常白蛋白尿期。 運(yùn)動(dòng)后尿白蛋白排泄率可升高，休息后可恢復(fù)正常。腎小球病理改變表現(xiàn)為基底膜增厚，系膜區(qū)基質(zhì)增多。 三期：早期糖尿病腎病期，有稱“持續(xù)微量白蛋白尿期”。腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降到正常?？沙霈F(xiàn)腎小球結(jié)節(jié)樣病變和小動(dòng)脈玻璃樣變。本期患者血壓增高，開(kāi)始出現(xiàn)腎小球的荒廢。尿蛋白排除率持續(xù)升高。 四期：臨床糖尿病腎病期。腎小球?yàn)V過(guò)率持續(xù)明顯下降，持續(xù)性大量白蛋白尿，（每日大于3.5克），此期患者出現(xiàn)水腫和高血壓，一但進(jìn)入此期病情呈進(jìn)行性發(fā)展。 五期：終末腎功能衰竭。尿蛋白量因腎小球硬化而減少，尿毒癥癥狀明顯。最后進(jìn)入透析治療。 前3期為DN早期，適當(dāng)治療可控制病情進(jìn)展；4期和5期分別為DN的中期和晚期，如病情進(jìn)入這兩期不管臨床如何治療都不能阻止病變的進(jìn)展。,治療：1.保持良好的血糖控制水平，避免血糖的大幅波動(dòng)。 2.低蛋白飲食：糖尿病腎病患者的飲食應(yīng)采用低糖、低脂、低蛋白、低鈉、高纖維素。 3.控制血壓(130/80)以下，避免服用對(duì)腎臟有損害的藥物。 4.腎性貧血的治療 5.透析治療,Company Logo,★診療計(jì)劃： 1.內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，監(jiān)測(cè)血糖（三餐后+空腹）、血壓，低鹽低脂優(yōu)質(zhì)低蛋白糖尿病飲食。 2.完善相關(guān)檢查。 3。特殊治療：5%葡萄糖注射液100ml+50%葡萄糖注射液40ml+重組人胰島素。 4、控制血糖及血壓變化，糾正貧血、利尿消腫、降鉀 5.密切觀察尿酮、血糖、神志、電解質(zhì)尿量等病情變化。,,護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施：,P1：體液過(guò)多 與腎小球?yàn)V過(guò)率下降導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)I1：（1）嚴(yán)格限制水鈉攝入，水的攝入量控制在前一天的尿量+500ml，可根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率來(lái)?xiàng)l件優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入，如雞蛋白、牛奶等。一日三餐提供足夠的熱量，并補(bǔ)充各種維生素。 （2）每天晨起測(cè)量患者體重，觀察水腫的消長(zhǎng)情況。 （3）記錄24小時(shí)出入量，教會(huì)患者患者出入量的記錄方法和內(nèi)容，監(jiān)測(cè)尿量的變化。 （4）遵醫(yī)囑使用利尿藥，并且密切觀察藥物的療效和可能出現(xiàn)的副作用，長(zhǎng)期使用利尿劑可出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，如低鉀、低氯血癥，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)患者的血電解質(zhì)。 （5）告知患者和家屬出現(xiàn)水腫的原因，如何觀察水腫的變化，解釋限制水鈉對(duì)水腫消退的重要性。 （6）指導(dǎo)患者臥床休息，適當(dāng)抬高下肢，經(jīng)常變換體位。,,23,護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施：,P2、氣體交換受損 與胸腔積液、重度貧血有關(guān) I2 （1）囑患者臥床休息，保持病室空氣新鮮，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)。（2）遵醫(yī)囑予改善貧血治療，給予氧氣吸入。（3）指導(dǎo)患者進(jìn)行有效呼吸。（4）囑患者注意保暖，防止受涼，定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫變化。,,24,護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施：,P3：活動(dòng)無(wú)耐力-與血鉀升高，重度貧血，嚴(yán)重代謝紊亂，蛋白質(zhì)分解增加有關(guān)。I3： （1）、評(píng)估患者活動(dòng)耐受情況，根據(jù)患者的情況制定休息與活 動(dòng)。（2）、保證患者臥床休息，發(fā)病期絕對(duì)臥床休息，床上大小便，待病情好轉(zhuǎn)方可下床活動(dòng)。（3）、遵醫(yī)囑用藥改善患者貧血及高鉀情況，鼓勵(lì)患者進(jìn)食。（4）、給予患者力所能及的幫助，提供相應(yīng)的生活護(hù)理，如：協(xié)助大小便、協(xié)助進(jìn)食等。,,25,護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施：,P4：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量—與體內(nèi)胰島素不足，葡萄糖不能充分利用或控制飲食不當(dāng)有關(guān)。 I4:①幫助患者制定飲食計(jì)劃，根據(jù)患者的理想體重及活動(dòng)量，參照生活習(xí)慣等因素計(jì)算每日所需熱量及碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的比例，制定合理的飲食計(jì)劃。指導(dǎo)患者進(jìn)食優(yōu)質(zhì)低蛋白、低鹽、低磷飲食，如牛奶、雞蛋白、瘦肉、雞肉等，少食植物蛋白，如花生、豆類及其制品，可采用麥淀粉作為主食。限制鈉、鉀、磷的攝入，囑患者進(jìn)食低鹽飲食，無(wú)尿時(shí)應(yīng)控制在1~2g/d，慎食含鉀高的食物，如蘑菇、海帶、豆類、蓮子、香蕉、橘子等，避免含磷高的食物，如全麥面包、動(dòng)物內(nèi)臟、奶粉、蛋黃等 ②講解合理飲食與疾病治療的關(guān)系，囑患者按時(shí)、按量進(jìn)餐。 ③囑患者遵醫(yī)囑服藥，不可隨意增加或減量。 ④創(chuàng)造良好的就餐環(huán)境，改善食物的色、香、味，以促進(jìn)食欲。,26,護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施：,P5：知識(shí)缺乏 I5：（1）向患者強(qiáng)調(diào)合理飲食對(duì)本病的重要性，嚴(yán)格遵守低鹽糖尿病飲食治療的原則，尤其是蛋白質(zhì)和糖類的合理攝入以及水鈉限制。（2）根據(jù)病情和活動(dòng)耐力，進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，用于增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，避免勞累和重體力活動(dòng)。（3）定期檢查血糖，定期復(fù)查腎功能和電解質(zhì)。（4）囑患者遵醫(yī)囑用藥，避免使用腎毒性較大的藥物，如氨基糖苷類抗生素等。（5）遵守糖尿病腎病飲食，多吃新鮮蔬菜及粗糧，嚴(yán)忌肥甘厚膩之品，并按需按量補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。（6）按時(shí)服用降糖藥物，積極控制血糖，盡量去除加重腎衰竭的誘因。,,27,護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施：,P6：焦慮：與糖尿病慢性并發(fā)癥、長(zhǎng)期治療導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重有關(guān)。 I6：(1)認(rèn)識(shí)到病人的焦慮，聽(tīng)取病人的傾訴，承認(rèn)感受，對(duì)病人表示理解。 （2）主動(dòng)向病人介紹環(huán)境，消除患者的陌生感和緊張感。 （3）耐心向病人解釋病情，做好相關(guān)健康指導(dǎo)。 （4）指導(dǎo)患者擺脫焦慮的方法，如：聽(tīng)聽(tīng)音樂(lè)、看看報(bào)紙，病情許可，可適當(dāng)活動(dòng)。 （5）增加家屬的探視次數(shù)。xiang'g,,28,護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施：,P7：有感染的危險(xiǎn)-與重度貧血，皮膚水腫，機(jī)體免疫力下降有關(guān)kai'chuanI7：（1）、指導(dǎo)病人皮膚保健：經(jīng)常用中性肥皂和溫水洗澡。避免皮膚抓傷或其它傷害，穿寬松棉質(zhì)衣物。（ 2）、指導(dǎo)病人足部保健：每天檢查足部，如有疼痛，顏色和溫度變化或有感染癥狀，立即就醫(yī)。每天溫水洗澡。平著剪指甲，不要將趾甲角剪得很深。不要用銳器摳老繭和雞眼。每天穿干凈襪子，不穿襪口彈性過(guò)緊的襪子或長(zhǎng)筒襪。穿合腳舒適的鞋子。每天運(yùn)動(dòng)以促進(jìn)血液循環(huán)，或做腳部運(yùn)動(dòng)操。（3）、保持病人牙保健：定期檢查牙齒，保持口腔衛(wèi)生。（4）、囑病人戒煙。吸煙和糖尿病都能使血管變窄，引起血循環(huán)不良。（5）、置患者于患者人數(shù)較少的病房，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持病房清潔衛(wèi)生，限制探視人數(shù)。,29,護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施：,,,P8：有受傷的危險(xiǎn) 與患者視網(wǎng)膜病變所致的視物模糊、活動(dòng)無(wú)耐力有關(guān) I8：（1）囑患者定期做眼底檢查，若出院后患者眼睛有任何癥狀時(shí)必須看眼科，以后每年追蹤一次。（2）注意用眼衛(wèi)生，避免熬夜及長(zhǎng)時(shí)間的近距離用眼，避免看報(bào)紙，看書等行為，盡量閉目養(yǎng)神。（3）患者一旦出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血時(shí)，禁激烈活動(dòng)，減少頭部活動(dòng)，適當(dāng)臥床休息。（4）做好安全護(hù)理，正確使用床欄，囑患者家屬24小時(shí)床旁陪護(hù)，臥床休息。病情許可，活動(dòng)時(shí)身邊必須有家人陪同，行走時(shí)注意路面平整，防止跌倒和摔傷。,30,護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施：,P9：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與雙下肢水腫有關(guān)。I9：(1)、指導(dǎo)患者穿寬松的棉質(zhì)衣褲，避免穿緊身衣褲。(2)、臥床休息時(shí)，可抬高下肢。(3)、保持床單位清潔干燥。(4)、指導(dǎo)患者注意保持皮膚的清潔干燥。(5)、注意觀察患者皮膚狀況，有無(wú)紅腫及破潰。,,31,護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施：,P10: 潛在并發(fā)癥 高血壓危象 I10:（1）避免危險(xiǎn)因素，向患者闡明保持良好的心理狀態(tài)和遵醫(yī)囑服藥對(duì)于預(yù)防高血壓危象的重要意義。 （2）遵醫(yī)囑予降壓藥物治療，測(cè)量用藥后的血壓以觀察療效，并觀察藥物的副作用，如應(yīng)用鈣通道阻滯劑硝苯地平的副作用有頭痛、面紅、下肢浮腫、心動(dòng)過(guò)速，應(yīng)用血管緊張轉(zhuǎn)換酶抑制劑可有頭暈、乏力，腎功能損害等副作用。 （3）定期監(jiān)測(cè)血壓，發(fā)現(xiàn)血壓急劇升高，劇烈頭痛、嘔吐，大汗，視物模糊，面色神志改變、肢體運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生。 （4）指導(dǎo)家屬參與患者的護(hù)理，給患者以情感支持，使患者保持穩(wěn)定積極的情緒狀態(tài)。,32,護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施：,P11：潛在并發(fā)癥： （1）、酮癥酸中毒，高滲性昏迷 ：與胰島素中斷或劑量不足、飲食不當(dāng)，感染及各種應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)；（2）、低血糖：與胰島素使用不當(dāng)，飲食不當(dāng)有關(guān)。 （3）心源性猝死，心律失常 ： 與糖尿病、腎病及血鉀升高有關(guān)。 I11：（1）、遵醫(yī)囑注射胰島素，按時(shí)服藥。（2）、告知患者飲食控制的重要性，但不是吃得越少越好，科學(xué)地進(jìn)食。并告知患者低血糖的臨床表現(xiàn)和臨時(shí)應(yīng)對(duì)措施，提醒患者隨身攜帶餅干、巧克力、糖果等以備不時(shí)之需。（3）、告知患者控制血糖水平的重要性，定時(shí)檢測(cè)血糖。（4）、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)，有無(wú)各系統(tǒng)癥狀，正確記錄24小時(shí)尿量。,33,糖尿病飲食注意事項(xiàng),事物多樣，谷類為主，粗細(xì)搭配 多吃蔬菜水果和薯類 每天吃奶類、大豆或其它豆制品 常吃適量的魚、禽、蛋和瘦肉 減少烹調(diào)油用量，吃清淡少鹽膳食(每天6克以內(nèi)) 食不過(guò)量，天天運(yùn)動(dòng)，保持健康體重 三餐分配要合理，零食要適當(dāng) 每天足量飲水，合理選擇飲料 戒煙限酒 吃新鮮衛(wèi)生的食物,,34,糖尿病飲食注意事項(xiàng),（1）磺脲類藥物：優(yōu)降糖、美吡達(dá)、糖適平、達(dá)美康等。飯前服用，所有磺脲類藥物不能聯(lián)用，服藥期間避免劇烈活動(dòng)及飲酒，按時(shí)進(jìn)餐。主要副作用是低血糖反應(yīng)，不同程度的胃腸道反應(yīng)、皮膚瘙癢、肝功能損害、再障性貧血等。 （ 2 ）雙胍類藥物：二甲雙呱、降糖靈等。飯后服用。主要副作用有腹部不適、口中金屬味、惡心、腹瀉等。 （ 3 ） a- 葡萄糖苷酶制劑：拜糖平等。吃飯時(shí)同吃。主要副作用有腸鳴、排氣增多、腹脹、惡心、嘔吐及腹瀉等。,35,胰島素的分類,在我國(guó)臨床上常用胰島素制劑按起效的時(shí)間長(zhǎng)短分為如下幾種： 1、超短效胰島素：有優(yōu)泌樂(lè)（賴脯胰島素）和諾和銳（門冬胰島素）等。本品注射后10～20分鐘起效，40分鐘為作用高峰，作用持續(xù)時(shí)間3～5小時(shí)，可餐前注射。2、短效胰島素：有豬和人胰島素兩種。諾和靈R、優(yōu)泌林R和甘舒霖R為人胰島素。本品注射后30分鐘開(kāi)始作用，持續(xù)5～7小時(shí)，可用于皮下、肌肉注射及靜脈點(diǎn)滴，一般在餐前30分鐘皮下注射。3、中效胰島素：有諾和靈N，優(yōu)泌林N和甘舒霖N。本品注射后3小時(shí)起效，6～8小時(shí)為作用高峰，持續(xù)時(shí)間為14～16小時(shí)。作用持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短與注射的劑量有關(guān)。中效胰島素可以和短效胰島素混合注射，亦可以單獨(dú)使用。中效胰島素每日注射一次或兩次，應(yīng)根據(jù)病情決定。皮下或肌肉注射，但不可靜脈點(diǎn)滴。中效胰島素是混懸液，抽取前應(yīng)搖勻。,36,胰島素的分類,4、長(zhǎng)效胰島素（包括魚精蛋白鋅胰島素）：如來(lái)得時(shí)（甘精胰島素）、諾和平（地特胰島素），本品一般為每日傍晚注射，起效時(shí)間為1.5小時(shí)，作用可平穩(wěn)保持22小時(shí)左右，且不易發(fā)生夜間低血糖，體重增加的不良反應(yīng)亦較少；國(guó)產(chǎn)長(zhǎng)效胰島素是魚精蛋白鋅豬胰島素，早已在臨床使用。本品注射后4小時(shí)開(kāi)始起效，8～12小時(shí)為作用高峰，持續(xù)時(shí)間約24小時(shí)，其缺點(diǎn)是藥物吸收差，藥效不穩(wěn)定。長(zhǎng)效胰島素一般不單用，常與短效胰島素合用，不可作靜脈點(diǎn)滴。5、預(yù)混胰島素：是將短效與中效胰島素按不同比例（30/70/、50/50、70/30）預(yù)先混合的胰島素制劑，如諾和靈30R為30%諾和靈R與70%諾和靈N預(yù)先混合的胰島素。選擇30/70或50/50、70/30是根據(jù)病人早餐后及午餐后血糖水平來(lái)決定早餐前一次劑量皮下注射；根據(jù)病人晚餐后及次日凌晨血糖水平來(lái)決定晚餐前皮下注射劑量。,37,胰島素筆使用的注意事項(xiàng),核對(duì)床號(hào)、姓名、胰島素的種類、劑量 每次注射前洗手 用75%酒精消毒、待干后注射 掌握皮膚消毒方法(由內(nèi)向外) 請(qǐng)不要用酒精擦拭胰島素注射針頭 知道所用胰島素的類型、作用時(shí)間 注射前核對(duì)劑量、劑型確認(rèn)無(wú)誤后再注射 更換胰島素和針頭時(shí)要排盡空氣 預(yù)混胰島素注射前充分搖勻‘上下?lián)u勻（10次) 掌握合適的進(jìn)針角度，兒童、肥胖、消瘦者均不同 注射后針頭在皮下保留6s 以上 每次更換注射針頭(最長(zhǎng)時(shí)間6次) 注射后套上針帽后再取下針頭，防止刺傷 注射胰島素后按時(shí)進(jìn)餐,38,,,,謝 謝 ！,39,