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輸尿管結石,1,一、名詞,尿管結石絕大多數來源于腎臟，包括腎結石或體外震波后結石碎塊降落所致。由于尿鹽晶體較易隨尿液排入膀胱，故原發(fā)性輸尿管結石極少見。有輸尿管狹窄、憩室、異物等誘發(fā)因素時，尿液滯留和感染會促使發(fā)生輸尿管結石。臨床多見于青壯年，20～40歲發(fā)病率最高，男與女之比為4.5∶1，結石位于輸尿管下段最多，約占50～60%。結石常見于以下部位：①腎盂輸尿管連接部;②輸尿管跨越髂血管部位;③女性輸尿管經過子宮闊韌帶的基底部，男性輸精管跨越輸尿管處;④輸尿管膀胱壁段包括膀胱開口處。,2,二、發(fā)病原因,輸尿管結石的病因與腎結石相同。異質成核、取向附生，結石基質和晶體抑制物質學說是結石形成的基本學說。,3,三、發(fā)病機制,輸尿管結石多數來源于原發(fā)的腎結石，由于重力以及尿路的蠕動作用而下降進入輸尿管。所以輸尿管結石的成分也與腎結石相同，以草酸鹽結石為主，其次為尿酸結石。原發(fā)性輸尿管結石少見，多繼發(fā)于一些輸尿管疾患，如輸尿管息肉、腫瘤、囊腫、狹窄、憩室以及巨輸尿管癥等，由于輸尿管中尿液淤滯，在尿液積聚擴張部位形成結石。,4,四、癥狀,1．疼痛：約一半輸尿管結石患者表現(xiàn)為劇烈的絞痛，另一半輸尿管結石患者呈向腰部或上腹部的鈍痛。絞痛發(fā)作時，起病可以很突然，數分鐘內就痛得不能忍耐，輸尿管結石患者表現(xiàn)痛苦，煩躁不安，在床上翻滾，不能安靜平臥，這和其他因臟器穿孔等引起的急腹癥患者靜臥怕動迥然不同。疼痛沿輸尿管途徑向下放射至恥骨上、腹股溝及會陰部。絞痛發(fā)作可能短暫、陣發(fā)，或持續(xù)幾小時后突然中止，但鈍痛可持續(xù)數日。2．血尿：由于結石直接損傷腎和輸尿管的粘膜，有些輸尿管結石患者常在劇痛后出現(xiàn)鏡下血尿或肉眼血尿，血尿的嚴重程度與損傷程度有關。在不影響尿流通過的較大結石，可能僅有隱痛，血尿也輕。3. 尿頻、尿急、尿痛：輸尿管膀胱壁段結石可引起尿急、尿頻和尿痛，這可能因為輸尿管下端肌肉與膀胱三角區(qū)肌肉相連并直接附著于后尿道所致。4．腎積水：輸尿管管腔較小，結石容易造成梗阻，引起同側腎積水和感染，腎功能不全，有的輸尿管結石病人尚可出現(xiàn)胃腸道癥狀，貧血等等。,5,五、檢查,1、尿常規(guī)尿常規(guī)檢查常能見到肉眼或鏡下血尿。伴感染時有膿尿。有時可發(fā)現(xiàn)晶體尿。感染性尿結石病人尿細菌培養(yǎng)呈陽性。當I臨床懷疑病人尿路結石與代謝狀態(tài)有關時，應測定血、尿的鈣、磷、尿酸、草酸等，必要時作鈣負荷試驗。此外，應作腎功能測定。2、B超B超能顯示結石的特殊聲影，亦能評價腎積水引起的腎包塊或腎實質萎縮等，可發(fā)現(xiàn)泌尿系平片不能顯示的小結石和X線透光結石。對造影劑過敏、孕婦、無尿或腎功能不全者，不能作排泄陛尿路造影，而B超可作為診斷方法。此外，可用于指引經皮介入腎造口術或指引經皮腎鏡診斷和治療的路徑。,6,,3、X線檢查X線檢查：目的是確定結石的存在、特點及解剖形態(tài)，確定是否需要治療，確定合適的治療方法。 ①泌尿系平片能發(fā)現(xiàn)95 9，6以上的結石。正側位攝片可以除外腹內其他鈣化陰影如膽囊結石、腸系膜淋巴結鈣化、靜脈石等。側位片顯示上尿路結石位于椎體前緣之后，腹腔內鈣化陰影位于椎體之前。結石過小或鈣化程度不高，純的尿酸結石及基質結石，則不顯示。 ②排泄性尿路造影可以評價結石所致的腎結構和功能改變，有無引起結石的尿路異常如先天性畸形等。若有充盈缺損，則提示有X線透光的尿酸結石可能。若查明腎盂、腎盂輸尿管連接處和輸尿管的解剖結構異常有助于確定治療方案。 ③逆行腎盂造影很少用于初始診斷階段，往往在其他方法不能確定結石的部位或結石以下尿路系統(tǒng)病情不明時被采用。 ④平掃CT很少作為結石病人首選的診斷方法，能發(fā)現(xiàn)以上檢查不能顯示的或較小的輸尿管中、下段結石。有助于鑒別不透光的結石、腫瘤、血凝塊等，以及了解有無腎畸形。另外，疑有甲狀旁腺功能亢進時，應作骨攝片。,7,,4、放射性核素腎顯像放射性核素腎顯像：評價治療前腎受損的腎功能和治療后腎功能恢每狀況：確定雙側尿路梗阻病人功能較好的腎。 5、內鏡檢查內鏡檢查：包括腎鏡、輸尿管鏡和膀胱鏡檢查。通常在泌尿系平片未顯示結石，排泄性尿路造影有充盈缺損而不能確診時，借助于內鏡可以明確診斷和進行治療。,8,六、診斷,根據典型的臨床表現(xiàn)，結合實驗室檢查及B超、X線檢查，多數上尿路結石不難診斷。但不應滿足于此，應同時了解結石的部位、大小、數目及有無梗阻和感染、腎功能受損的情況、結石成分和形成結石的原發(fā)病因。了解結石成分和形成結石的病因，有利于采取措施預防結石的復發(fā)。,9,七、鑒別診斷,急腹癥患者如膽囊炎、膽石癥、急性闌尾炎、潰瘍病、胰腺炎、腸梗阻、卵巢囊腫蒂扭轉、宮外孕等所引起的疼痛易與輸尿管結石發(fā)作時的疼痛相混淆。膽道疾病疼痛多在上腹部并向背部放射，而輸尿管結石疼痛則在脊肋角、向輸尿管徑路放射。膽道疾病發(fā)作時右上腹壓痛、肌緊張、反跳痛、墨菲征(Murphys sign)、白細胞略升高。急性闌尾炎疼痛和體格檢查陽性征局限于右下腹，并可伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹瀉等全身癥狀，尿常規(guī)多正常，亦可出現(xiàn)紅細胞。卵巢囊腫蒂扭轉和宮外孕一般尿檢正常，病變局限于下腹部。必要時可行妊娠尿試驗和盆腔穿刺檢查以確定有無出血以助鑒別診斷。,10,八、治療,1、非手術治療(1)一般治療：大量飲水，2000ml/d，不能飲水或有嘔吐者宜靜脈輸液，同時配合止痛解痙藥物或其他治療如針灸和中藥治療，幫助結石排出。(2)排石治療：根據輸尿管結石的大小、部位，有無尿路感染和尿路解剖學上的特點選擇療法。位于輸尿管下段、直徑6mm僅20%可排出。治療6個月以上時，結石未能排出，應注意檢查腎功能，了解尿路有無感染，有無形成梗阻等，以便決定繼續(xù)觀察或采取積極的外科治療。,11,,(3)體外沖擊波碎石術：隨著體外沖擊波碎石術臨床經驗的不斷積累和碎石機的改進，輸尿管結石體外沖擊波碎石術適應證不斷擴大。結石遠段輸尿管無梗阻，不影響碎石后排石均為體外沖擊波碎石術治療的適應證。(4)輸尿管鏡治療：一般來說，輸尿管結石不論在輸尿管的任何部位都可以采用輸尿管鏡取石手術。但目前認為以治療中下段結石為佳，在輸尿管鏡下超聲碎石、液電碎石、激光碎石、氣壓彈道碎石及電子動能碎石。前兩種方法因對組織損傷大已基本放棄。輸尿管鏡取石術是利用纖細、精密度高的儀器經尿道送入膀胱,到達只有0.2至0.5厘米直徑的輸尿管，在直視下或借助電視監(jiān)視系統(tǒng)，清晰地觀察輸尿管內的結石，再從輸尿管鏡的工作腔道伸入碎石器或套石網、取石鉗，將激光擊碎的結石取出。,12,九、輸尿管鏡取石術的優(yōu)點：,避免開刀手術的痛苦，對身體損傷小，病人術后恢復快，住院時間短，用藥少。如采用輸尿管鏡取石術，一般住院時間約為5至7天，甚至可以術后1至2天出院;而傳統(tǒng)開刀手術取石，則起碼住院7至14天，一般手術后7天才拆線，且留有疤痕，身體恢復緩慢。,13,十、輸尿管鏡取石術的適應證：,1、中下段輸尿管結石，保守治療無效者2、上端輸尿管結石ESWL（經皮腎鏡技術）無效，或停留時間比較長，可能有輸尿管水腫、結石嵌頓。盡量原位碎石取石，必要時將結石用灌注液沖回腎盂，留置輸尿管支架管再行ESWL（體外沖擊波碎石術）或PCNL（經皮腎鏡技術）。,14,十一、輸尿管鏡取石術禁忌癥：,（1）全身出血性疾病。（2）未被糾正的嚴重高血壓、糖尿病及心功能不全。 （3）泌尿系統(tǒng)感染急性期，控制感染后方可進行。 （4）下尿路梗阻患者，如尿道狹窄、前列腺增生癥等。 （5）膀胱攣縮者。 （6）輸尿管開口和輸尿管壁段狹窄經擴張后輸尿管鏡仍然不能通過者。 （7）輸尿管扭曲嚴重，估計輸尿管鏡無法通過者。 （8）有盆腔外傷、手術及放射治療史異致輸尿管瘢痕狹窄，而結石在狹窄部之上。 （9）結石過大，與管壁腎密粘連者。 （10）嬰兒患者。,15,十二、輸尿管鏡取石術的并發(fā)癥和處理方法：,1 、輸尿管黏膜損傷 一般較輕，有少量出血，可以繼續(xù)處理結石，術后留置導管后可以很快愈合，一般不造成輸尿管狹窄。輸尿管鏡操作時動作要輕柔，盡量減少損傷。2、 輸尿管穿孔 常由于用力插導管或導絲引起，當輸尿管鏡視野中沒有管腔和導絲時，強行放鏡也容易造成輸尿管穿孔。 術中發(fā)現(xiàn)輸尿管穿孔后，盡量減少注水重新，盡快結束手術，一般術后留置導管后可以愈合。3、 輸尿管黏膜撕脫或輸尿管斷裂 時輸尿管鏡最嚴重的并發(fā)癥，小的年末撕脫(5mm)可以先留置導管觀察，否則需要立即開放手術，視損傷部位和長度采用輸尿管膀胱吻合術、腸代輸尿管或自體腎移植術。損傷一般出現(xiàn)在試圖鉗夾或套石藍套較大結石時，因此，較大結石應該先碎石。,16,,4 、術后發(fā)熱和感染 術后發(fā)熱較為常見，對癥處理后可緩解。但有輸尿管梗阻并感染腎積膿時，術中沖水壓力大或手術時間長，可以引起中毒性休克和尿源性敗血癥。如果術前有感染，應精良控制感染后再進行輸尿管鏡手術5 、術后腎絞痛 由于術中沖水壓力過大尿液外滲、輸尿管水腫或血塊阻塞輸尿管所致，對癥處理后可很快緩解。6 、輸尿管狹窄或閉鎖 主要由于輸尿管壁的損傷造成，術中應該盡量避免輸尿管損傷。7、 膀胱輸尿管反流 偶有發(fā)生，如果不伴有尿路感染無需處理。,17,十三、手術治療,結石確診已久，經試用各種非手術方法無效者宜及早考慮手術，尤其結石以上明顯有積水者應優(yōu)先考慮?？尚休斈蚬芮虚_取石術。輸尿管切開取石術的優(yōu)點是手術小，可將結石完整取出，甚至1次手術同時取出雙側的輸尿管結石。根據輸尿管結石的部位，采取不同的手術徑路，術中注意固定結石以免滑脫。在結石上緣切開輸尿管，取石后用輸尿管導管上、下探查其通暢度，放置雙J管(Double-J管)，然后縫合輸尿管。術前須再攝泌尿系平片，以便確定結石部位和選擇最佳手術切口,18,十四、危害,1、輸尿管結石的危害一、疼痛、尿頻(前列腺疾病)和尿急。假如結石卡在輸尿管上段時，疼痛會在腰及上腹部，甚至傳到睪丸或外陰部;在中段時，疼痛通常在腰及下腹部;若在下端接近膀胱處時，疼痛除了在腰及小腹外，有時也會引起尿頻(前列腺疾病)、尿急，小便困難或解不出的癥狀。2、輸尿管結石的危害二、引起腎積水。由于結石表面粗糙不平，輸尿管管腔較小，小結石即可引起嚴重的阻塞，引起腎積水。 3、輸尿管結石的危害三、引起并發(fā)感染、腎炎、腎囊腫。 結石可刺激、擦傷輸尿管粘膜，以致出血，并發(fā)感染，致使輸尿管擴張，管壁變薄，伸長彎曲更為嚴重;結石嵌頓處的輸尿管由于炎變致使組織增生而纖維化，輸尿管變厚。但結石穿破輸尿管的病例則極少。阻塞還會損害腎實質，并發(fā)感染，還可發(fā)生腎盂腎炎、腎膿腫。,19,