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醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露與標(biāo)準(zhǔn)防護(hù),1,主要內(nèi)容,一、職業(yè)暴露的定義 二、職業(yè)暴露的危險(xiǎn) 三、職業(yè)暴露的預(yù)防 四、職業(yè)暴露后處理,2,職 業(yè) 暴 露,職業(yè)暴露是指因職業(yè)關(guān)系暴露在某種危險(xiǎn)因素中，有感染或引發(fā)某種疾病潛在危險(xiǎn)的情況。,3,,醫(yī)學(xué)職業(yè)暴露的常見(jiàn)危害,職業(yè)暴露危害,生物性危害,化學(xué)性危害,物理性危害,4,職業(yè)暴露條件,人員：醫(yī)務(wù)人員以及有關(guān)工作人員 情景：在從事臨床醫(yī)療及相關(guān)工作的過(guò)程中 途徑：暴露于某種傳染源的情況 血源性傳染病感染或攜帶者的血液、體液污染了破損皮膚或黏膜 被含有病原體的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚 吸入具有感染性的氣溶膠 直接接觸了傳染性物質(zhì),5,醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的因素,（一）防護(hù)意識(shí)淡薄 （二）針、刀刺傷與割傷 （三）皮膚粘膜暴露 （四）空氣污染 （五）其它相關(guān)因素,6,醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的特點(diǎn),1、接觸的病原未知 2、接觸的途徑多（1）直接接觸（2）間接接觸（3）飛沫傳播（4）空氣傳播（5）消化道傳播（6）血液、體液傳播,7,醫(yī)務(wù)人員常見(jiàn)的醫(yī)院感染,（1）呼吸道傳播（流感病毒、結(jié)核桿菌、腦膜炎雙球菌、SARS） （2）消化道傳播（甲肝、戊肝、沙門(mén)氏菌、志賀氏菌、輪狀病毒、諾如病毒等腸道病毒） （3）血液傳播（HBV、HCV、HIV、梅毒等） （4）接觸傳播（流行性角膜炎病毒、單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、金黃色葡萄球菌、A組鏈球菌）,8,醫(yī)務(wù)人員所面臨的挑戰(zhàn),艾滋病感染人數(shù)超過(guò)100萬(wàn)人性病每年遞增15%結(jié)核病患者約500萬(wàn)人（世界第二位），傳染性肺結(jié)核病人200萬(wàn)人乙型肝炎病毒感染率達(dá)我國(guó)人口的7.8%，乙肝病毒攜帶者占世界總數(shù)的1/3 急性丙型肝炎數(shù)據(jù)庫(kù)資料顯示：15%的急性HCV感染是由醫(yī)療操作所導(dǎo)致，另外的13%則因針刺而引起，醫(yī)務(wù)人員HCV的總感染率為2.5%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群的感染率0.43%,9,你的世界,每天有大量病人接受靜脈輸液治療和各種侵入性操作、手術(shù)治療。 以許你就是這項(xiàng)技術(shù)的執(zhí)行者。隨著各項(xiàng)技術(shù)的執(zhí)行，無(wú)形中也增加了由血液暴露引起的血源性疾病感染的機(jī)會(huì)。 每天你所接觸的大量病人，以及你數(shù)以百次可能的被血液感染的潛在危險(xiǎn)，其嚴(yán)重后果是什么？你想過(guò)嗎？,10,你想過(guò)嗎？,每30秒鐘，在你和你的同行中便會(huì)發(fā)生一次職業(yè)暴露。 每30秒鐘，便有一名醫(yī)護(hù)人員被污染的針頭扎傷。 每30秒鐘一次也就是每年將有近百萬(wàn)次針頭扎傷事故發(fā)生。 目前已經(jīng)知道血液載體超過(guò)20種。 自有醫(yī)護(hù)工作以來(lái)，醫(yī)護(hù)人員就不經(jīng)意地暴露在這些病原菌地威脅之下。,11,以史為鑒(國(guó)外),有記載的血傳性醫(yī)源性感染1984年，美國(guó)首例報(bào)道醫(yī)務(wù)人員感染HIV 1987年，Italy首例ICU護(hù)士感染HIV 1992年，美國(guó)Linda被留置針扎傷HIV 1998年，報(bào)道感染HIV＋HCV 2003年，報(bào)道實(shí)驗(yàn)室感染HIV＋HCV,12,醫(yī)院內(nèi)傳播和醫(yī)務(wù)人員的感染,2002.11～2003.6，一場(chǎng)突如其來(lái)的重大災(zāi)難：傳染性非典型性肺炎（SARS）在我國(guó)局部地區(qū)出現(xiàn)暴發(fā)流行。內(nèi)地診斷SARS病例5326例，其中醫(yī)務(wù)人員1002例。死亡病例中約30%是醫(yī)務(wù)人員。 衛(wèi)生部正式公布醫(yī)務(wù)人員感染率為18.38%（天津39.38%、北京25.43%、山西17.64%）。 北京醫(yī)務(wù)人員中SARS感染，護(hù)士占48.8%。,13,醫(yī)務(wù)人員常見(jiàn)的醫(yī)院感染 醫(yī)院內(nèi)傳播和醫(yī)務(wù)人員的感染 血源性感染 不安全注射 不安全輸血 針刺傷與銳器傷,醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的現(xiàn)狀,14,,● 血源性病原體職業(yè)暴露可能導(dǎo)致疾病有： 乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等。,經(jīng)血液傳播的感染性疾病,15,經(jīng)血液傳播疾病的職業(yè)感染途徑,針刺、銳器傷,粘膜或破損的皮膚,具有傳染性血液、體液,皮膚粘膜損傷,直接接觸,血源感染性疾病,,,,,,,,,16,職業(yè)暴露的方式,針刺 58.4% 皮損 22.7% 黏膜污染 11.2% 割傷 7.7%,17,銳器傷原因,未遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則 工作中的不慎誤傷 保護(hù)屏障的完整性遭到破壞 非安全注射 醫(yī)療廢棄物的處理,18,醫(yī)療銳器傷危害,職業(yè)暴露中銳器傷的發(fā)生幾率最高 是醫(yī)療操作中最常見(jiàn)職業(yè)暴露 銳器傷是導(dǎo)致血源性疾病的感染血液傳染重要途徑。,19,銳器傷現(xiàn)狀,所有醫(yī)務(wù)人員均存在感染性疾病傳播的潛在危險(xiǎn) 所有 診療過(guò)程均具有潛在危險(xiǎn)性，其中以銳器誤傷最為常見(jiàn) 針刺傷?刀割傷?其它銳器 WHO估計(jì)，全球每年12億次注射量，其中10%為免疫接種，90%為治療性注射 有研究表明在一次性銳器誤傷的調(diào)查中40%的受檢者有過(guò)注射針頭誤傷史 另一份國(guó)內(nèi)護(hù)士的調(diào)查顯示：75%擔(dān)心工作中被刺傷；96%被刺傷過(guò),20,含病毒濃度高的體液:血液、血液成分、傷口分泌物、精液、陰道分泌物、羊水、胸腹腔積液、腦脊液、滑膜液。含病毒濃度低的體液: 唾液、鼻腔分泌物、母乳 汗液、淚液、尿液、糞便,危險(xiǎn)體液,21,職業(yè)暴露的危險(xiǎn)概率,醫(yī)務(wù)人員因一次暴露血液，感染HBV、HCV、HIV的概率：HBV： 6%—30%；HCV： 3%—10%，HIV： 0.33%，,22,常規(guī)血液檢測(cè)的窗口期,病毒 平均天數(shù) 范圍(天) HIV 45 30--90 HCV 66 38--94 HBV 56 24--128,23,職業(yè)暴露的預(yù)防,WHO推薦普遍性防護(hù),24,什么是普遍性防護(hù)原則？,世界衛(wèi)生組織推薦的普遍性防護(hù)原則認(rèn)為，在為病人提供醫(yī)療保健服務(wù)時(shí)，無(wú)論是病人還是醫(yī)務(wù)人員的血液和體液，也不論他（她）是HIV抗體陰性還是陽(yáng)性，都應(yīng)當(dāng)作為具有潛在傳染性加以防護(hù)。,25,1 既要防止血源性疾病的傳染，也要防止非血源性疾病的傳染； 2 強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又要防止醫(yī)務(wù)人員傳至病人； 3 根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離、微粒隔離。,其基本特點(diǎn)：,26,為何應(yīng)遵循普遍性防護(hù)原則？,1、HIV潛伏期長(zhǎng)，不易被發(fā)現(xiàn)； 2、艾滋病癥狀多樣，易誤診； 3、大多數(shù)感染者是隱匿的，不易發(fā)現(xiàn)（主要原因）； 4、社會(huì)不接受，病人不愿主動(dòng)告訴醫(yī)生。,27,你知道病人是否感染？—冰山圖,,不要認(rèn)為只有在血液中檢測(cè)到病原體的個(gè)體才具有傳染性。很可能，一個(gè)被感染的人看上去和健康人一樣。,28,標(biāo) 準(zhǔn) 預(yù) 防 措 施,29,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施,手衛(wèi)生：洗手和手消毒是預(yù)防感染最簡(jiǎn)單、最有效、最重要的技術(shù) 戴手套：接觸病人滲出物、血液時(shí)，必須戴手套 適時(shí)戴口罩、穿隔離衣、防護(hù)服、鞋套 醫(yī)務(wù)人員的工作服、臉部及眼睛有可能被血液、體液、分泌物等物質(zhì)噴濺到時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴一次性外科口罩或者醫(yī)用防護(hù)口罩、防護(hù)眼鏡或者面罩，穿具有防滲性能的隔離衣或圍裙； 處理所有的銳器時(shí)應(yīng)當(dāng)特別注意，防止被刺傷 對(duì)病人用后的醫(yī)療器械、器具應(yīng)當(dāng)采取正確的消毒措施,30,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的三個(gè)基本概念,1、 隔離對(duì)象：將所有病人血液、體液、分泌物、 排泄物視為有傳染性，需要隔離。 2、防護(hù)：實(shí)施雙向防護(hù)，防止疾病雙向傳播。 3、隔離措施：根據(jù)傳播途徑建立接觸、空氣、飛沫隔離措施。,31,將輸液導(dǎo)管與無(wú)針系統(tǒng)連接,,醫(yī)務(wù)人員避免意外事故方法,整個(gè)過(guò)程中應(yīng)從容不迫,使用真空采血系統(tǒng),如患者抵抗或慌張，可尋求幫助,洗手、帶手套,在手術(shù)室中，使用消毒盤(pán)傳遞器械 - 不要直接傳遞,32,禁止將針頭放置在床邊、小車(chē)頂部,醫(yī)務(wù)人員避免意外事故方法,使用后，應(yīng)立即丟入尖銳物收集箱,應(yīng)用重新蓋帽裝置,尖銳物收集箱應(yīng)放在使用處,禁止雙手重新蓋帽,禁止用手移去注射器針頭,33,注意,無(wú)論什么情況下，不要把用過(guò)的器具傳遞給別人。 千萬(wàn)不要向用過(guò)的一次性注射器針頭上蓋針頭套。不要用手毀壞用過(guò)的注射器。 在創(chuàng)口縫合時(shí)，要特別注意減少意外刺傷。 把用過(guò)的注射器放到專門(mén)的容器中，統(tǒng)一處理。 勿將銳利廢棄物同其它廢棄物混在一起。 勿將銳利廢棄物放在兒童可以接觸到的地方。,34,個(gè)人防護(hù)---3R原則,認(rèn)識(shí)（Reconnition）——認(rèn)清你該做什么，有備無(wú)患重復(fù)（Repetition）——正確、熟練、反復(fù)地操練強(qiáng)化（Reinforcement）——在例行操作中反復(fù)強(qiáng) 化，使習(xí)慣成自然,35,血源性職業(yè)暴露后的處理,36,銳器傷后處理流程圖,醫(yī)務(wù)人員被患血源性傳播疾病患者使用過(guò)的銳器損傷,預(yù)防用藥,,沖 洗,消 毒,向主管部門(mén)報(bào)告并填寫(xiě)職業(yè)暴露表,定期追蹤,,,,,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,,37,清洗：迅速、敏捷地按常規(guī)脫去手套，健側(cè)手立即從近心端向遠(yuǎn)心端擠壓受傷部位，使部分血液排出，禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。在流動(dòng)水下清洗傷口10分鐘以上；用洗手液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚；粘膜的暴露以流動(dòng)水或生理鹽水反復(fù)沖洗干凈。（眼睛受到血液噴濺，用生理鹽水沖洗）。 消毒：用消毒液，進(jìn)行傷口消毒（75%酒精、0.5% 碘酊）。必要時(shí)包扎傷口。,局部處理,38,報(bào)告與記錄,發(fā)生職業(yè)暴露,報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、科主任、科內(nèi)質(zhì)控醫(yī)生、質(zhì)控護(hù)士,醫(yī)院感染管理科,組織評(píng)估風(fēng)險(xiǎn),醫(yī)務(wù)科,,,,,,,39,報(bào)告記錄內(nèi)容,1、暴露人個(gè)人資料 2、時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò) 3、暴露方式與經(jīng)過(guò) 4、部位、傷口類型（深淺、大小、有無(wú)出血） 5、污染物名稱（血、體液、培養(yǎng)液等） 6、損傷器具類型,7、患者病種（乙肝、丙肝、HIV）和含有病毒的情況、是否正接受治療，何種藥物治療 8、處理方法及處理經(jīng)過(guò)，是否實(shí)施預(yù)防性用藥、首次用藥時(shí)間、藥物毒副作用及用藥的依從性情況；,40,根據(jù)暴露級(jí)別及暴露原的病毒載量，選用預(yù)防方案。,暴露于HIV,41,HIV職業(yè)暴露后的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,42,暴露后感染率,經(jīng)破損皮膚暴露：0.33%（0.2%~0.5%） 經(jīng)污染針頭剌傷：0.33% 經(jīng)粘膜暴露：0.09%（0.006%~0.5%）,43,醫(yī)務(wù)人員發(fā)生HIV職業(yè)暴露后，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的步驟： 1、暴露程度分級(jí)：根據(jù)暴露類型、損傷程度、暴露量、暴露時(shí)間、部位等分三級(jí)；,2、暴露源分級(jí)：病毒載量水平分為輕度、重度和暴露源不明三種類型。,,3、確定是否實(shí)施預(yù)防性用藥方案。,醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù) 工作指導(dǎo)原則（試行） 2004.6,44,,工作中有何增加感染危險(xiǎn)性的暴露因素?,受損的傷口較深,接觸污染血液的量多,空心針頭刺傷比實(shí)心針頭的危險(xiǎn)性大,造成傷口的器械上有可以見(jiàn)到的血液,器械曾置于患者的動(dòng)、靜脈血管內(nèi),體液離開(kāi)身體的時(shí)間越短，危險(xiǎn)性越大,無(wú)保護(hù)接觸患者血液時(shí)間較長(zhǎng),晚期患者或患者病毒載量較高,45,危險(xiǎn)程度的評(píng)估—危險(xiǎn)程度分級(jí),一級(jí)暴露：暴露源為體液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品，暴露類型為暴露源沾染了不完整的皮膚或粘膜，但暴露量小且暴露時(shí)間較短 二級(jí)暴露：暴露源為體液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品，暴露類型為暴露源沾染了不完整的皮膚或粘膜，但暴露量大且暴露時(shí)間較長(zhǎng)；或暴露類型為暴露源剌傷或割傷皮膚，但損傷程度較輕，為皮膚擦傷或針剌傷（非大型空心針或深部穿剌針） 三級(jí)暴露：暴露源為體液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品，暴露類型為暴露源剌傷或割傷皮膚，但損傷程度較重，為深部傷口或割傷物有明顯可視的血液,46,危險(xiǎn)程度的評(píng)估—暴露源危險(xiǎn)度分級(jí),低傳染性：病毒水平低、無(wú)癥狀或高CD4 +水平 高傳染性：病毒水平高、AIDS晚期、原發(fā)性HIV感染、低CD4+水平 暴露源情況不明：暴露源所處的病程階段不明、暴露源是否為HIV感染，以及污染的器械或物品所帶的病毒含量不明,47,暴露物是否體液、含血體液、其他污染物或其沾染器械,,,是,否,,,其他污染物,血液或含血液體,,不需PEP,,暴露類型,,,,粘膜或可疑損傷的皮膚,,只粘染完整的皮膚,,剌、割傷皮膚,,不需PEP,,暴露量,,,,量小、暴露時(shí)間短,,量大、暴露時(shí)間長(zhǎng),,一級(jí)暴露,,二級(jí)暴露,,危險(xiǎn)度,,,,低危如：表皮擦傷、針剌等,,高危如：傷品較深、器械上可見(jiàn)血液等,,二級(jí)暴露,,三級(jí)暴露,,步驟1：確定暴露級(jí)別,48,步驟2：確定HIV暴露源頭嚴(yán)重程度,暴露源的HIV情況如何,,,,HIV陰性,,無(wú)需PEP,,HIV陽(yáng)性,,暴露源不明,,,,暴露源的HIV滴度低 （無(wú)癥狀、CD4 +計(jì)數(shù)高）,,,暴露源的HIV滴度高 （有癥狀、CD4+計(jì)數(shù)低）,,HIV暴露級(jí)別1 （輕度）,,HIV暴露級(jí)別2 （重度）,,暴露源級(jí)別不明,49,步驟3：根據(jù)暴露級(jí)別和暴露源病毒載量 水平預(yù)防用藥的推薦方案,50,基本用藥程序：兩種逆轉(zhuǎn)錄酶制劑，常規(guī)治療劑量，連續(xù)用28天,強(qiáng)化用藥程序：在基本用藥程序的基礎(chǔ)上，同時(shí)增加一種蛋白酶抑制劑，常規(guī)治療劑量，連續(xù)用28天。,HIV職業(yè)暴露后預(yù)防性治療,一旦決定預(yù)防性用藥應(yīng)當(dāng)在發(fā)生HIV職業(yè)暴露后4小時(shí)內(nèi)實(shí)施，最遲不得超過(guò)24小時(shí)；即使超過(guò)24小時(shí)，也應(yīng)當(dāng)實(shí)施預(yù)防性用藥。,51,藥物預(yù)防,52,雙汰芝不良反應(yīng)惡心、嘔吐、頭痛疲乏、失眠、貧血及中性粒細(xì)胞數(shù)減少。所有的不良反應(yīng)都是可逆的,53,※ 暴露后HIV感染的監(jiān)測(cè)：暴露后的0、4、8、12周及6個(gè)月和12月后檢測(cè)HIV 抗體，有條件時(shí)可作HIV P24抗原和HIV RNA測(cè)定。并監(jiān)測(cè)所用藥物不良反應(yīng)，如血常規(guī)、肝腎功能等.,職業(yè)暴露后的追蹤與監(jiān)測(cè),54,HIV職業(yè)暴露處理流程圖,醫(yī)務(wù)人員發(fā)生HIV職業(yè)暴露后,三級(jí)暴露 暴露源輕度或重度,,,,,,,,55,乙肝職業(yè)暴露處理方法與報(bào)告流程圖,,3個(gè)月份、6個(gè)月復(fù)查肝功、兩對(duì)半,,,56,,丙肝職業(yè)暴露處理方法與報(bào)告流程圖,,,,,陽(yáng)性者抗病毒治療,陰性者12周和24周復(fù)查抗HCV和肝功能,57,,醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露丙肝診斷及處理路線圖,,,上報(bào)院感科,院感科跟蹤管理,,,,,暴露部位的處理,,,,,HCVRNA-/抗HCV-,HCVRNA+/抗HCV+,HCVRNA-/抗HCV+,,暴露源為非HCV感染,,,,,,暴露源為HCV感染,4周內(nèi)查HCV RNA,,,,,,HCVRNA+,HCVRNA-,,暴露后8-16周開(kāi)始干擾素單藥治療*,暴露后12和24周查肝功、抗HCV,,,治療停藥后24周重復(fù)查HCV RNA,,,,,未達(dá)到SVR,達(dá)到SVR,,治療結(jié)束,,干擾素+利巴韋林標(biāo)準(zhǔn)治療,,,,抗HCV+,,,抗HCV-,,未感染,,數(shù)周后重復(fù)檢查HCV RNA,,,,,HCVRNA+,HCVRNA-,,已痊愈,,,* 1型治療時(shí)間24周，2型、3型治療時(shí)間12周,58,梅毒職業(yè)暴露處理方法與報(bào)告流程圖,59,提供咨詢與定期隨訪監(jiān)測(cè),,發(fā)生職業(yè)暴露，感染管理部門(mén)要對(duì)血清學(xué)結(jié)果進(jìn)行跟蹤隨訪，并做好隨訪登記。 每半年對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露情況（特別是HIV）匯總上報(bào)。 每年對(duì)職業(yè)暴露資料進(jìn)行分析總結(jié)，找出危險(xiǎn)因素，提出安全防范建議。,60,小結(jié),增強(qiáng)防護(hù)意識(shí) 采取防護(hù)措施 應(yīng)急處理得當(dāng) 及時(shí)預(yù)防用藥 給予隨訪咨詢,61,新的日子里，每天好心情,62,