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新形勢下的護理安全及糾紛防范,1,基本內(nèi)容,,護理安全的概念及意義 國內(nèi)國外患者安全概況 影響護理安全的因素 護士應(yīng)當明確護士條例規(guī)定的職責(zé)及義務(wù) 臨床必須重點關(guān)注的部分問題 護理活動中的知情告知問題 從常見護理差錯和有關(guān)案例看護理安全問題,2,護理安全的定義及意義,定義：護理安全是指在實施護理全過程中不發(fā)生法律和法規(guī)的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡，包括無護理并發(fā)癥、差錯、事故及糾紛。 意義：護理安全是護理管理的重點，是衡量護理質(zhì)量標志之一，護理質(zhì)量直接影響醫(yī)療質(zhì)量、病人的安全、醫(yī)院的聲譽。因此加強護理安全，最大限度防止護理糾紛、差錯、事故的發(fā)生，是每位護士在護理工作必須履行的職責(zé)。,3,護理安全的概況與危害,國外患者安全概況 據(jù)報道：國外的研究顯示，平均每10個住院病人中有1人遭受可預(yù)防的能致殘甚至致死的傷害。美國：每年死于可以預(yù)防的醫(yī)療差錯9800人，加拿大：住院病人每年發(fā)生有害事件18.5萬起。 國內(nèi)患者安全概況 每年因藥物不良反應(yīng)而住院治療：500萬人次，因此而死亡約：19.2萬人，構(gòu)成嚴重不良反應(yīng)的占：13% 。我國據(jù)不完全統(tǒng)計：隨著我國社會主義市場經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)療風(fēng)險事件，患者不安全的因素在不斷增加，已經(jīng)引起社會的普遍關(guān)注。 跌倒在我國人群的意外傷害死因順位中排在4位，而65歲以上的老年人中則位居首位，在85歲以上的老年人中達到了最高。 危害：嚴重影響其身心健康和生活自理能力；增加家屬的生活負擔(dān)和經(jīng)濟負擔(dān)；成為醫(yī)療糾紛的隱患或者醫(yī)療糾紛，影響醫(yī)療機構(gòu)的信譽和經(jīng)濟效益。,4,影響護理安全的具體因素：,護理人員自身因素 管理層因素 患者因素 技術(shù)因素 設(shè)備因素 環(huán)境因素 物質(zhì)因素,5,護理人員素質(zhì)因素,1、法律知識缺乏－法律意識淡?。▽W(xué)校教育缺乏相關(guān)法律知識教育、在職教育缺乏系統(tǒng)的法律知識教育、自身學(xué)習(xí)不足、在臨床工作中忽視法律問題） 2、缺乏扎實的專業(yè)知識、嫻熟的專業(yè)技能：低年資護士，操作不嫻熟；醫(yī)療護理新技術(shù)、新項目的開展；復(fù)雜程度更高（重癥監(jiān)護、新生兒室、血透室、PICC導(dǎo)管維護等） 3、護理記錄不規(guī)范 要求：及時、真實、客觀、準確、全面 表現(xiàn)：不及時、不真實、不客觀、不準確、不全面、簽字制度的落實不到位。 4、缺乏“以人為本”服務(wù)理念 ：責(zé)任心不強、告知不到位、解釋不耐心、行為不當或過失。 5、缺乏有效的交流溝通：缺乏交流時間（客觀、主觀）、缺乏交流的感情基礎(chǔ)、知識缺乏、缺乏交流藝術(shù)。,6,管理層的因素：,1、管理制度不完善 、不健全：沒有健全獨立的安全管理組織－缺乏執(zhí)行力－缺乏考核力度。 2、管理者沒有落實安全行動：沒有改善客觀條件；沒有優(yōu)化工作流程；沒有解決根本問題（人力資源問題） 3、上級對下級的監(jiān)控缺乏力度 ：檢查結(jié)果與個人績效不掛鉤。 4、對護士教育培訓(xùn)不重視：職業(yè)道德教育薄弱、未系統(tǒng)培訓(xùn)或培訓(xùn)不到位、提供有效的學(xué)習(xí)環(huán)境或渠道不夠。,7,設(shè)備、設(shè)施、環(huán)境因素,不全、陳舊、性能不好、質(zhì)量、故障 病房狹小、擁擠（治療復(fù)雜很多的治療、護理儀器等）加床、房屋陳舊,8,患者的因素,患者或家屬對治愈的期望值過高 患者或家屬維權(quán)意識增強（培訓(xùn)學(xué)習(xí)、網(wǎng)終、電視各種 法律知識的宣傳 多渠道獲?。? 生活品質(zhì)提高（對服務(wù)質(zhì)量的要求、各種流程、住院環(huán)境的要求） 提出的問題越來越專業(yè)化（多渠道獲取醫(yī)學(xué)知識） 對醫(yī)生、醫(yī)院的不信任（技術(shù)、水平、用藥、回扣） 對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展的知識認識不足,9,護士應(yīng)當明確護士條例規(guī)定的職責(zé)及義務(wù),,10,1、“護士”的定義,《護士條例》第2條：本辦法所稱護士系指按本辦法規(guī)定取得《中華人民共和國護士執(zhí)業(yè)證書》并經(jīng)過注冊的護理專業(yè)技術(shù)人員 …….(關(guān)鍵詞：證書、注冊),11,應(yīng)當遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術(shù)規(guī)范 的規(guī)定（合法性原則）。 緊急救護義務(wù)：發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)當立即通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂?；颊呱?，應(yīng)當先行實施必要的緊急救護。 醫(yī)囑審查義務(wù) 尊重愛護患者的義務(wù)：其中包括了對患者隱私權(quán)、知情權(quán)尊重。 服從安排執(zhí)行公共衛(wèi)生任務(wù)的義務(wù),2、條例中規(guī)定的義務(wù),12,3、下列情形下護士應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任,發(fā)現(xiàn)患者病情危急未立即通知醫(yī)師的 發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范的規(guī)定，未依照本條例第十七條的規(guī)定提出或者報告的 泄露患者隱私的 發(fā)生自然災(zāi)害、公共衛(wèi)生事件等嚴重威脅公眾生命健康的突發(fā)事件，不服從安排參加醫(yī)療救護的 護士在執(zhí)業(yè)活動中造成醫(yī)療事故的，依照醫(yī)療事故處理的有關(guān)規(guī)定承擔(dān)法律責(zé)任,13,4、護理人員有下列行為屬于違法行為,不巡視病房 不據(jù)實記錄 不認真查對 不履行職責(zé) 不落實常規(guī) 不遵守制度 雖然有些違章行為未造成不良后果，但也可能承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，一旦出現(xiàn)后果，勢必承擔(dān)法律責(zé)任。,14,5、護士法律責(zé)任的承擔(dān)方式,責(zé)令改正，給予警告； 情節(jié)嚴重的，暫停其6個月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動。 由原發(fā)證部門吊銷其護士執(zhí)業(yè)證書,15,護士在應(yīng)急處置涉及的有關(guān)問題,16,1.緊急救治權(quán)力和權(quán)限,《條例》要求護士負擔(dān)了緊急救治義務(wù)，卻沒有授予緊急救治權(quán) 護士緊急救治權(quán)的實質(zhì)是代行醫(yī)療權(quán) 護士緊急救治權(quán)與非法行醫(yī)的界限,17,護士主持緊急救治的步驟,立即 設(shè)法 通知醫(yī)生是第一步驟 護士代行醫(yī)療權(quán)的兩個前提（1）醫(yī)生不能及時到位（2）病情緊急必須處置 醫(yī)生到場后做好交接和記錄,18,對救治水平的要求標準,存在三個標準成熟醫(yī)師標準，成熟救助員標準，社會非專業(yè)標準 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當給予適當?shù)呐嘤?xùn)護士角色的專業(yè)培訓(xùn) ≠ 獨立完成搶救的培訓(xùn) 應(yīng)當有明確的規(guī)范要求,19,護士擔(dān)負醫(yī)囑審查的有關(guān)問題,20,實踐及司法中對醫(yī)囑審查有不同層級規(guī)范,1、護理必須負責(zé)把關(guān)的醫(yī)療規(guī)范：如：青霉素非經(jīng)皮試不得靜脈應(yīng)用。此種情況下即使醫(yī)生堅持原醫(yī)囑護士也有義務(wù)拒絕執(zhí)行 【未盡到義務(wù)的法律責(zé)任】：在民事責(zé)任上與醫(yī)生形成共同連帶責(zé)任；在行政責(zé)任上負完全之責(zé)任,21,,2、護士有提示義務(wù)的醫(yī)療規(guī)范如：某藥物劑量明顯超過常規(guī)劑量此種情況下護士有義務(wù)提示醫(yī)生，但在醫(yī)生堅持其醫(yī)囑的合理性時可以遵醫(yī)囑執(zhí)行 【未盡到義務(wù)的法律責(zé)任】民事責(zé)任：承擔(dān)次要責(zé)任行政責(zé)任：承擔(dān)較輕的責(zé)任，未造成嚴重后果的不承擔(dān)責(zé)任,22,,3、護士有提示權(quán)但不承擔(dān)義務(wù)的醫(yī)療規(guī)范如：屬于復(fù)雜醫(yī)學(xué)思維活動的醫(yī)囑此種情形下有經(jīng)驗的護士有權(quán)力提示醫(yī)生注意她認為有問題的醫(yī)囑，但不作為一種法律要求 【未履行義務(wù)的法律責(zé)任】由于不屬于強制性責(zé)任，因此無論在民事法律關(guān)系中還是行政法律關(guān)系中護士都不承擔(dān)責(zé)任,23,護理病歷中需要注意的問題,,24,護理記錄文書的內(nèi)容和作用,【護理記錄文書包括】體溫單、醫(yī)囑單、臨床護理記錄單、患者入院評估單等等 【護理記錄文書的作用】屬于法律上的“書證”，是醫(yī)患糾紛發(fā)生時對于護理活動而言醫(yī)方唯一的舉證材料屬于《醫(yī)療事故處理條例》中規(guī)定的“客觀資料”，患方隨時可以要求復(fù)印或封存,25,病歷書寫中易出現(xiàn)的普遍性問題,1、病歷中關(guān)鍵內(nèi)容的改寫 2、病歷的盲目“整理” 3、病歷內(nèi)容的內(nèi)在矛盾 4、病歷中存在的大量筆誤 5、病歷內(nèi)容的缺失,26,常見護理記錄缺陷,1、護理記錄中關(guān)鍵內(nèi)容欠缺（不及時記錄病情變化）2、護理記錄不真實（如編造體溫、血壓數(shù)據(jù)等）3、護理記錄與醫(yī)療記錄存在矛盾4、護理記錄中存在非正常修改5、護理記錄簽名存在問題（未簽名，隨意代簽等）6、護理記錄單丟失,27,法律責(zé)任,1、承擔(dān)舉證不能的民事責(zé)任因無法完成舉證而被推定過錯，承擔(dān)賠償責(zé)任2、有時需承擔(dān)偽造病歷的行政責(zé)任可能面臨被行政處罰的不利后果 【特別注意】醫(yī)療訴訟中舉證責(zé)任倒置，病歷是關(guān)鍵證據(jù),28,舉證責(zé)任倒置對護理病歷書寫的要求,1、記錄必須完整，不允許出現(xiàn)因不及時書寫病歷造成的關(guān)鍵內(nèi)容缺失 2、記錄必須唯一不允許出現(xiàn)兩份內(nèi)容不同的病歷資料 3、護理記錄要與醫(yī)生記錄保持一致不允許出現(xiàn)對同一事實的矛盾記載 4、文書可以正常改動但不得涂蓋 5、記錄應(yīng)當盡可能充分,29,病歷保管中和護士有關(guān)的問題,1、護理記錄必須被作為病歷的一部分 2、病房如何防止病歷丟失 3、病歷被搶奪后如何處置,30,護理中的知情告知問題,,31,需要告知的情形,入院宣教中的告知與知情 日常護理中的告知 有創(chuàng)操作前的告知 手術(shù)患者的告知,32,告知的注意事項,告知不代表免責(zé) 簽字不代表合同 告知的不同形式（口頭、書面、公證） 告知要強調(diào)心理溝通,33,五、護理安全事件的防范和處理 （常見護理糾紛和案例）,34,（一）護理疏失與病人傷害案件,【常見病人傷害案例】墜床、跌倒、燙傷、自殺、兒童傷害等 【護理責(zé)任的判斷】根據(jù)病人自身情況、所在科室、護理級別的不同而有很大區(qū)別,35,病人傷害案件中的護理責(zé)任,對完全民事責(zé)任人住普通科室而言：患者本人承擔(dān)自我照顧的責(zé)任護理人員承擔(dān)與護理級別相稱的護理責(zé)任護理承擔(dān)責(zé)任的前提是發(fā)生護理差錯 對于無（限制）民事責(zé)任能力人或監(jiān)護病房而言患者本人沒有責(zé)任能力護理人員承擔(dān)了生活照顧甚至監(jiān)護義務(wù)監(jiān)護責(zé)任是無過錯責(zé)任【特別注意】精神病人和兒童的照顧義務(wù),36,（二）錯誤給藥,【常見案例】 給藥對象識別錯誤 給藥劑量或方式錯誤 使用過期藥物 管路識別錯誤導(dǎo)致液體輸入錯誤,37,錯誤用藥的法律責(zé)任,造成嚴重后果的：構(gòu)成醫(yī)療事故，承擔(dān)侵權(quán)賠償責(zé)任 未造成后果的：不構(gòu)成醫(yī)療事故，但可能承擔(dān)違約賠償責(zé)任 【特別注意】防止發(fā)生低級失誤即使是醫(yī)生醫(yī)囑錯誤護士也可能承擔(dān)部分責(zé)任護士應(yīng)對常用藥物有所熟悉，對陌生用藥有所警惕,38,（三）醫(yī)療設(shè)備使用差錯案例,【常見問題】設(shè)備問題常常發(fā)生在急癥搶救時，包括急救時不會操作醫(yī)療設(shè)備、錯誤操作、設(shè)備找不到或者維護不良等 【特別注意】平時做到責(zé)任明確、心中有數(shù)加強設(shè)備的日常維護和急救演練遇到突發(fā)情況保持鎮(zhèn)定注意搶救過程中的言談舉止,39,（四）其它常見護理問題,遺漏醫(yī)囑或執(zhí)行醫(yī)囑不及時 在手術(shù)或侵襲性操作時違法規(guī)定程序和步驟 未履行監(jiān)護責(zé)任 丟失重要標本 護患交流障礙，知情告知不足 泄漏患者隱私,40,案例分析,有一老年男性病人醫(yī)生醫(yī)囑：青霉素皮試。護士嚴格按操作規(guī)程配置了試敏液并做了試敏。結(jié)果“陰性”。按醫(yī)囑為病人靜點青霉素。不一會兒，病人感覺心慌、心難受，呼吸費勁，護士趕緊叫來了醫(yī)生，醫(yī)生診斷心臟問題，急檢心電，測量血壓，并立即給予藥物治療。結(jié)果無效死亡。家屬申請醫(yī)療鑒定，專家討論認定病人死于“青霉素過敏”。并認為：護士操作無誤，但醫(yī)生、護士對病人的病情估計不足，診斷有誤是病人死亡的原因。假如當時就確定是青霉素過敏并按青霉素過敏實施搶救，病人有可能免于死亡。 提示：在青霉素過敏試驗結(jié)果陰性的人群當中，仍然有7%的人有發(fā)生過敏性休克的可能,41,案例分析,一位手術(shù)后病人死于心臟病突發(fā)。醫(yī)生很納悶：不記得病人有心臟病呀。再次檢查病例，發(fā)現(xiàn)病人的心電圖提示“心動過緩”，而在體溫單上脈搏記錄每天每次都是80次/分左右。醫(yī)生每天查房時都要看一下體溫單的生命體征。醫(yī)生也太粗心了。不說護士有什么責(zé)任，但有很多護士每天在測量病人體溫時并不測病人的脈搏，只是靠目測病人的狀態(tài)來估計脈搏的次數(shù)。 這樣的護士出事故是必然的，不出事故才是偶然的,42,案例分析,某醫(yī)院的一名護士為一位69歲的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的靜脈滴注通路，輸液按計劃進行?？墒窃?7日1點10分，護士發(fā)現(xiàn)患者呼吸、心跳停止，究其原因發(fā)現(xiàn)輸液管與靜脈留置管分離、脫節(jié)，大量血液從靜脈留置管流出，醫(yī)護人員立即將患者移往ICU，但患者終因失血過多死亡。 因留置針的出血問題引起糾紛并不少見,43,結(jié)束語,預(yù)防差錯是每個護士必須的責(zé)任，護士長是關(guān)鍵，護士長應(yīng)有高度的責(zé)任心和敏銳的洞察力，不斷地總結(jié)經(jīng)驗，避免管理中護理差錯和缺陷的發(fā)生，注意工作方法與技巧，不斷提高領(lǐng)導(dǎo)藝術(shù)。根據(jù)人本原理，將人的因素放置第一位，注重調(diào)動每一位護士的積極性，只有這樣，才能共同的、有效的杜絕護理差錯事故，保證護理安全。,44,謝謝聆聽！,,45,