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糖尿病腎病的防治,,1,.,糖尿病腎病的流行病學(xué),2型DM中DN發(fā)生率約20%，嚴(yán)重性僅次于心腦血管病 美國(guó)1996年資料：在終末期腎功能衰竭(ESRF)患者中DN占首位，為36.39% * 1997年中國(guó)DN約占ESRF的5%**，目前這個(gè)數(shù)字還在升高，一些資料表明已上升至16％ 1型DM約有40%死于DN尿毒癥,*USRD (美國(guó)腎臟數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)源), 1996 ** EDTA ( 歐洲腎透析移植學(xué)會(huì))， 1997,DN：糖尿病腎病 ESRF：終末期腎功能衰竭,.,2,糖尿病腎病的危害,研究表明導(dǎo)致尿毒癥最主要的原因： 不再是慢性腎炎或高血壓的腎損害，而是糖尿病腎病。 如美國(guó)腎病數(shù)據(jù)庫(kù)95年報(bào)告:205798例接受腎移植或透析的尿毒癥患者中糖尿病腎病占36.35%，巨額的醫(yī)療費(fèi)用給社會(huì)和家庭帶來(lái)重負(fù)！,.,3,正常腎臟功能,1. 排泄器官，生成尿液，排出代謝廢物2. 內(nèi)分泌器官，分泌多種激素如腎素、前列腺素調(diào)節(jié)血壓、紅細(xì)胞生成素促進(jìn)血紅蛋白生成、1-羥化酶促使維生素D從無(wú)活性轉(zhuǎn)化為有活性，調(diào)節(jié)鈣磷代謝。,.,4,什么是糖尿病腎病?,糖尿病腎病是糖尿病的主要微血管并發(fā)癥 1型糖尿病患者為30-40% 2型糖尿病患者為20-40% 1996年北京首鋼966例新診斷糖尿病患者中糖尿病腎病的發(fā)生情況是21.5%,.,5,,人類不是死于疾病本身，而是因?yàn)閷?duì)疾病不了解！疾病預(yù)防重于治療！,.,6,,功能改變*,2型糖尿病腎病的自然病程,,,,,,,,,,蛋白尿,ESRD,臨床2型糖尿病,,,,結(jié)構(gòu)改變?,,,血壓升高,,,血肌酐升高,,,心血管死亡,,,微量白蛋白尿,,出現(xiàn)糖尿病,2,5,10,20,30,年,* 腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變，腎小球高濾過(guò) ?腎小球基底膜增厚↑，系膜擴(kuò)張↑，微血管改變＋/－,,.,7,糖尿病腎病發(fā)展的過(guò)程。箭頭代表各階段之間的轉(zhuǎn)換，向回的箭頭表示患者可 以停留在此階段一段較長(zhǎng)的時(shí)間。指向‘死亡’的箭頭的寬度代表在此糖尿病腎 病階段患者發(fā)生死亡的可能性。,糖尿病腎病的臨床特征,.,8,糖尿病腎病的病理過(guò)程和分期,1期：腎小球超濾期或功能亢進(jìn)期 特點(diǎn)：*腎臟體積增大20%。*腎小球?yàn)V過(guò)率增加40%。 *尿微量白蛋白陰性，血壓正常， 腎功能正常。 本期常出現(xiàn)在糖尿病病程0-2年。,.,9,糖尿病腎病的病理過(guò)程和分期,2期：靜息期 特點(diǎn)：腎小球結(jié)構(gòu)損害，表現(xiàn)在：腎小球基底膜輕度增厚，腎小球系膜基質(zhì)開始擴(kuò)張。腎小球?yàn)V過(guò)率增加。運(yùn)動(dòng)后尿微量白蛋白排泄率升高。 本期常出現(xiàn)在糖尿病病程5年以后。,.,10,糖尿病腎病的病理過(guò)程和分期,3期：早期腎病期 特點(diǎn)：腎小球結(jié)構(gòu)進(jìn)一步損害，尿白蛋白排泄增加。尿微量白蛋白20-200ug/分或30mg-300mg/24小時(shí)，尿常規(guī)檢查尿蛋白陰性，腎功能正常。后期可以出現(xiàn)血壓輕度升高。 本期常出現(xiàn)在糖尿病病程5-15年以后。,.,11,糖尿病腎病的病理過(guò)程和分期,4期：臨床腎病期 特點(diǎn)：尿微量白蛋白200ug/分或300mg/24小時(shí)，尿常規(guī)檢查尿蛋白陽(yáng)性。大量蛋白尿。腎小球?yàn)V過(guò)率下降，高血壓、浮腫。 本期常出現(xiàn)在糖尿病病程15-20年以后。,.,12,糖尿病腎病的病理過(guò)程和分期,5期：腎功能衰竭期 特點(diǎn)：30-40%的腎病患者在患腎病后20-30年發(fā)展為腎功能衰竭。 高血壓和浮腫加重、貧血、惡心、嘔吐、尿素氮增高，由尿少?無(wú)尿?透析。,.,13,,,,,,,Adapted from Breyer JA et al. Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535.,,,時(shí)間 (年),,,0,5,20,30,糖尿病開始,蛋白尿開始,終末期腎病,結(jié)構(gòu)改變 (腎小球基底膜增奪取系膜擴(kuò)展),高血壓,,,,糖尿病腎病的自然進(jìn)程,明顯腎病,(Scr,升高 GFR降低),初期腎病 (高濾過(guò),微白蛋白尿,血壓升高),臨床前的腎病,,14,.,篩選微量白蛋白尿患者,ADA推薦所有2型糖尿病患者診斷成立之初，應(yīng)檢測(cè)微量白蛋白尿，隨后每年檢測(cè)一次 2型糖尿病患者中30-40%伴有微量白蛋白尿 微量白蛋白尿是心腎小血管病變的標(biāo)記 在5-10年內(nèi)，高達(dá)50%的2型糖尿病患者從微量白蛋白尿進(jìn)展至明顯蛋白尿,.,15,糖尿病腎病 尿白蛋白排泄率,,,,,,,, 30,30~300, 300, 20,20~200, 200,,,+,尿蛋白定性,24小時(shí)尿白蛋白 (mg),排泄率 (mg/min),正常,微量白蛋白尿,明顯腎臟病變,.,16,Schmitz A, Vaeth M. Diab Med 1988;5:126-134.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.0,0.5,1.0,5,10,確診后時(shí)間 (年),生存率,,尿白蛋白濃度 (?g/mL),? 15 16-40 41-200,微量白蛋白尿 是2型糖尿病患者死亡的危險(xiǎn)因子,17,.,,,,2型糖尿病患者 尿蛋白與中風(fēng)及冠心病的關(guān)系,U-Prot：尿白蛋白濃度 Miettinen H et al. Stroke. 1996;27:2033–2039.,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,中風(fēng),冠心病,P0.001,發(fā)生率 (%),CV 生存曲線,月,A,B,C,Overall: P0.001,0,10,20,30,40,,,,,,,,A: U-Prot 150 mg/L,,B: U-Prot 150–300 mg/L,,C: U-Prot 300 mg/L,,,,,,.,18,引發(fā)糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素,血糖控制不良 高血壓 糖尿病病程 高蛋白攝入 高血壓的家族史 血脂異常 心血管疾病的家族史 吸煙,.,19,糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素,1. 病程: 如:山東沿海地區(qū)糖尿病腎病的發(fā)生情況(408例)------------------------------------------病程 0-6年 7-13年 =14年 總計(jì)n % n % n % n %-----------------------------------------------81/119 26.5 61/64 48.8 57/26 68.7 171 41.9 -----------------------------------------------,.,20,糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素,2. 高血壓: 發(fā)生糖尿病腎病的機(jī)率：糖尿病合并高血壓患者糖尿病無(wú)高血壓患者 UKPDS研究發(fā)現(xiàn)嚴(yán)格控制血壓:大血管病變危險(xiǎn)下降 ——44%蛋白尿出現(xiàn)的危險(xiǎn)下降— 29%視網(wǎng)膜病變危險(xiǎn)下降 —34%,.,21,最重要的加重因素是高血壓； 是否有腎病是決定患者預(yù)后的最關(guān)鍵的單個(gè)決定因素； 除腎衰外，它還增加大血管病癥的危險(xiǎn)性；,.,22,2型糖尿病患者高血壓的患病率,蛋白尿正常 (UAE ? 30 mg/天) 微量白蛋白尿(UAE 30-300 mg/天),大量白蛋白尿 (UAE ? 300 mg/天) 所有患者,,,,,Tarnow L et al. Diabetes Care 1994;17:1247-1251.,高血壓定義為： 血壓 3140/90 mm Hg；UAE ：尿白蛋白排泄率,,,23,.,2型糖尿病 同時(shí)存在高血壓和蛋白尿，增加其死亡率,Wang SL et al. Diabetes Care 1996;19:305-312.,.,24,糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素,3. 高血糖:美國(guó)DCCT研究發(fā)現(xiàn)嚴(yán)格控制血糖： 危險(xiǎn)性下降(%)5年內(nèi)臨床腎病 60%,.,25,糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素,4. 其它危險(xiǎn)因素:高血脂血液粘稠度增高肥胖吸煙遺傳等,.,26,2型糖尿病 預(yù)防腎病進(jìn)展的策略,主要治療策略 控制血壓 阻斷RAS系統(tǒng)藥物的潛在特殊優(yōu)勢(shì) 控制血糖 低蛋白飲食 減少尿蛋白以減慢GFR的衰退 評(píng)估治療效果的有效指標(biāo),27,.,1.合理飲食結(jié)構(gòu)，避免高蛋白飲食,高蛋白飲食危害： 腎小球?yàn)V過(guò)率?，腎臟負(fù)擔(dān)? 腎臟體積?，腎小球損害? 腎病者蛋白攝入：正常蛋白尿患者：1.0~1.2 g/kg?day早期DN患者： 0.8 ~1.0 g/kg?day臨床DN患者： 0.6 ~0.8 g/kg?dayDN尿毒癥者： 0.6 g/kg?day選擇動(dòng)物蛋白，避免植物蛋白。 例： 身高165cm, 標(biāo)準(zhǔn)體重60 kg?0.8g=48g，主食5兩=25g，蛋類1個(gè)=7g, 牛奶1代=7g, 瘦肉1兩=10g。,.,28,2. 積極控制血糖,糖尿病血糖控制目標(biāo):良好 一般 差 空腹血糖: 110 mg/dL 126 mg/dL 餐后2h血糖: 144 mg/dL 180 mg/dL 糖化血紅蛋白: 6.5% 6.5-8.0% 8.0% 藥物選擇: 輕度腎功能不全-糖適平、拜糖平。輕、中度腎功能不全以上時(shí)應(yīng)用胰島素。,.,29,血糖控制,高血糖是糖尿病腎病發(fā)生和發(fā)展的基本因素，應(yīng)予嚴(yán)格控制，使血糖穩(wěn)定在良好水平，HbA1c宜控制在7.0%以下。 輕度腎功能不全時(shí)，可考慮使用不經(jīng)腎臟排泄的快速胰島素促分泌劑（如瑞格列奈），二甲雙胍、磺脲類（除糖適平）在有腎病時(shí)慎用或不用； 有腎功能不全的患者，盡早使用胰島素,.,30,Kumamoto Study,研究對(duì)象：非肥胖T2DM,110例102完成6年研究設(shè)計(jì)類似于DCCT胰島素強(qiáng)化組與常規(guī)組 結(jié)果：強(qiáng)化組 常規(guī)組 HbA1c(%) 7.1 9.4 FBS(mg/dl) 157 221 視網(wǎng)膜病變 下降69% 激光治療 下降40% 腎病 下降70%,.,31,DCCT結(jié)果,強(qiáng)化組與常規(guī)組相比 病變進(jìn)展危險(xiǎn)度 糖尿病視網(wǎng)膜病變 下降70.3% 激光治療 下降56% 微量白蛋白尿（40mg/day） 下降60% 臨床蛋白尿（300mg/day） 下降54% 糖尿病神經(jīng)病變 下降64%結(jié)論：胰島素強(qiáng)化治療能有效地延緩TIDM管和神經(jīng)并發(fā) 癥的發(fā)生和進(jìn)展,.,32,強(qiáng)化治療組糖尿病腎病危險(xiǎn)度下降（DCCT）,一級(jí)預(yù)防組 二級(jí)預(yù)防組 合計(jì) 1.微量白蛋白尿 34% 43% 39% （UAE40mg/24h） 2.持續(xù)（2次） 56% 61% 60% 微量白蛋白尿 3.明顯微量白蛋白尿 39% 56% 51% （UAE≥100mg/24h） 4.持續(xù)（2次） 54% 67% 65% 明顯微量白蛋白尿 5.臨床蛋白尿 44% 56% 54% （UAE300mg/24h） 6.嚴(yán)重腎病 強(qiáng)化組2例 常規(guī)組5例 （UAE300mg/24h.cr70ml/分/1.73m2）,.,33,UKPDS控制血糖研究,強(qiáng)化控制血糖組：FBS110mg/dl 常規(guī)組：飲食控制，如果有癥狀或FBS270mg/dl,加降糖藥物 結(jié)果 強(qiáng)化組 常規(guī)組 HbA1c 7.0% 7.9% FBS 7.3 9.0mmol/l,.,34,UKPDS結(jié)果：控制血糖,強(qiáng)化治療組： 總的糖尿病相關(guān)終點(diǎn) ↓12% 心肌梗塞 ↓ 16% 微血管病變終點(diǎn) ↓ 25% 白內(nèi)障摘除 ↓ 24% 視網(wǎng)膜病變進(jìn)展 ↓ 21% 微量白蛋白尿 ↓33%,.,35,UKPDS強(qiáng)化組與常規(guī)組比較,微血管病變 ↓25% 激光治療 ↓29% 微量白蛋白尿 ↓24%（at 9 year）↓33%(at 12 year)↓30%(at 15 year) 血清肌肝增加1倍 ↓60%（at 9 year）↓74%(at 12 year),.,36,3. 積極控制血壓,益處: *延緩糖尿病腎病的進(jìn)展*減少尿中蛋白的丟失*減少高血壓腎病、腦血管病、心血管病的發(fā)生 控制目標(biāo): 收縮壓130mmHg舒張壓80mmHg,.,37,1型糖尿病10年時(shí)高血壓發(fā)生率5%，20年30%，40年70%，而無(wú)糖尿病腎病者幾乎不發(fā)生高血壓，伴白蛋白尿者，血壓均明顯高于無(wú)白蛋白尿者，且隨蛋白尿增多而增高。 2型糖尿病被診斷時(shí)即有40%伴高血壓，且有半數(shù)無(wú)白蛋白尿。高血壓常伴有肥胖，且預(yù)示將有心血管病變。,高血壓是糖尿病腎病進(jìn)展的非常危險(xiǎn)的因素,.,38,目標(biāo)血壓越低，腎功能衰退越慢,Bakris GL. Diabetes Res 1998;39(suppl):S35-42.,對(duì)2型糖尿病腎病超過(guò)3年的研究結(jié)果,.,39,降壓藥物的選擇:,1、AT-II受體拮抗劑 AT-II受體拮抗劑優(yōu)點(diǎn)：1、24小時(shí)平穩(wěn)降壓2、副作用與安慰劑相似3、減少蛋白尿4、明確保護(hù)心、腦、腎5、減少尿酸6、2型糖尿病高血壓者首選,.,40,降壓藥物的選擇:,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(如一平蘇、蒙諾、洛汀新) 通過(guò)擴(kuò)張動(dòng)脈血管來(lái)降低血壓 特別適用于年輕人、心力衰竭患者、有蛋 白尿的患者、服用其他藥物出現(xiàn)較多副作 用的患者 具有保護(hù)靶器官的作用 常見(jiàn)副作用為干咳,.,41,降壓藥物的選擇:,B-受體阻滯劑(如倍他樂(lè)克) 最常用的為?阻滯劑，如美多心安 通過(guò)阻斷交感神經(jīng)系統(tǒng)起作用 特別適用于年輕人、發(fā)生過(guò)心肌梗塞、有 快速性心率失常、心絞痛的患者 這類藥物同時(shí)用于治療心絞痛、心肌梗塞 等,.,42,降壓藥物的選擇:,利尿劑 最常用的一線降壓藥，如氫氯噻嗪 利尿劑有利于腎臟排出體內(nèi)的鈉鹽和水分 ，從而降低血壓。利尿劑也能引起血管的 擴(kuò)張 副作用為低鉀等。 使用利尿劑的同時(shí)，應(yīng)該補(bǔ)鉀和使用用保 鉀制劑。 更適用于老年人、肥胖者、有腎衰或心衰 的高血壓患者,.,43,降壓藥物的選擇:,鈣拮抗劑(如拜心通、絡(luò)活喜) 使血管擴(kuò)張達(dá)到降壓目的 適用于老年人和心絞痛患者 研究顯示，使用短效鈣拮抗劑有可能增加 死于心肌梗塞的危險(xiǎn)性，但尚無(wú)證據(jù)顯示 使用長(zhǎng)效制劑有類似危險(xiǎn) 常見(jiàn)副作用：頭痛、面部潮紅、踝部水腫,.,44,終末期糖尿病腎病的治療,透析：分長(zhǎng)期血透和不臥床持續(xù)腹膜透析(CAPD)。時(shí)機(jī)的選擇宜稍早于非糖尿病病人，一般在肌酐清除率為15?20ml/min時(shí)開始透析。腎或胰腎聯(lián)合移植：?jiǎn)渭兡I移植并不能防止糖尿病腎病再發(fā)生，也不能使其它糖尿病合并癥改善，現(xiàn)主張可能的條件下盡量進(jìn)行胰腎雙器官聯(lián)合移植。,.,45,其他治療,抗血小板藥物調(diào)脂藥物,.,46,其他危險(xiǎn)因素控制：,積極控制血脂達(dá)標(biāo):LDL--C100mg/dl 治療藥物：他汀類(如：舒降之) 戒煙控制體重適當(dāng)運(yùn)動(dòng),.,47,治療原則 改善血壓控制 改善血糖控制 限制蛋白質(zhì)攝入 透析 腎臟移植,慢性并發(fā)癥—糖尿病腎病,.,48,積極行動(dòng)起來(lái)，預(yù)防糖尿病腎病！,.,49,