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輸尿管結(jié)石的護理,1,,,病因,概述,,,結(jié)石形成的原因,,病理,,臨床表現(xiàn),,專科檢查,,,治療,護理,,健康教育,2,.,概述,泌尿系結(jié)石(又稱尿路結(jié)石),即是尿液中的礦物質(zhì)結(jié)晶體在泌尿系統(tǒng)沉積，而泌尿系統(tǒng)包括腎臟、輸尿管、膀胱與尿道，這幾個地方都可以因為長期受到這些沉積物的影響而形成結(jié)石，因而產(chǎn)生各種臨床癥狀。較少的結(jié)石可以隨尿液排出體外，但如果直徑增中到數(shù)毫米，可能堵塞輸尿管，造成梗阻，腎臟壓力增加而引起劇烈腰痛。,3,.,輸尿管解剖特點,正常輸尿管長25～30cm,S狀,直徑2～5 mm有三個相對狹窄段,腎盂輸尿管連接處,輸尿管跨髂血管處,輸尿管膀胱壁內(nèi)段,4,.,病因,一、病因：結(jié)石的形成是由無機鹽類堆積而成的，最先也最常發(fā)生在腎臟，其后隨著尿流而流至泌尿系統(tǒng)其他位置，輸尿管結(jié)石90％來自腎臟。一般形成結(jié)石因素的可包括： 1、年齡與性別 男性為女性的2-3倍。 2、種族：如北美第安人、黑人、以色列人結(jié)石發(fā)生率低，而中亞高加索地區(qū)則高。 3、地理環(huán)境：多半與當(dāng)?shù)氐臏囟?、濕度及飲食?xí)慣有關(guān) 4、季節(jié)因素： 尿路結(jié)石在夏季較為常見（7-9月），這是因為氣溫高時，排汗量增加，尿量相對減少，尿液濃度提高，使得尿液容易形成結(jié)晶變成結(jié)石。 5、職業(yè)與生活形態(tài)、從事勞動工作、外勤人員、職業(yè)司機等人易患結(jié)石。結(jié)石與飲水量有密切關(guān)系。 6、其他，如長期因工作憋尿或是因?。ㄖ酗L(fēng)、前列腺增生病等）排尿不清的患者也容易形成尿路結(jié)石，多以膀胱結(jié)石為主。,5,.,結(jié)石形成的原因,1、蛋白質(zhì)過量 對腎結(jié)石成分進行化驗分析，發(fā)現(xiàn)結(jié)石中的草酸鈣占87.5%。比重這么大的草酸鈣的來源就是因為蛋白質(zhì)里除含有草酸的原料--甘氨酸、羥脯氨酸之外，蛋白質(zhì)還能促進腸道功能對鈣的吸收。 如果經(jīng)常過量食用高蛋白質(zhì)的食物，會使腎臟和尿中的鈣、草酸、尿酸的成分普遍增高。如不能及時通過腎臟把多余的蛋白質(zhì)排出體外，便為腎結(jié)石的形成提供了條件。 2、草酸積存過多 體內(nèi)草酸的大量積存，是導(dǎo)致腎尿結(jié)石的因素之一。如菠菜、豆類、葡萄、可可、茶葉、土豆、李子、桔子、番茄、竹筍等這些人們普遍愛吃的東西，正是含草酸較高的食物。 3、脂肪攝取太多 各種動物的肉類，尤其是肥豬肉，都是脂肪多的食品。吃多了體內(nèi)脂肪必然增多，脂肪會減少腸道中可結(jié)合的鈣，因而引起對草酸鹽的吸收增多，一旦出現(xiàn)排泄功能故障，如出汗多、喝水少，尿量少，腎結(jié)石很可能就在這種情況下形成。 4、糖分?jǐn)z入增高 糖是人體的重要養(yǎng)分，要經(jīng)常適量增補，但一下子增加太多就會產(chǎn)生反作用，尤其是乳糖，它能更好地促進鈣的吸收，更可能導(dǎo)致草酸鈣在體內(nèi)的積存，會使結(jié)石形成創(chuàng)造條件。,6,.,,5、尿中結(jié)晶形成的抑制物減少 正常尿液中含有某些物質(zhì)能抑制結(jié)晶的形成和生長，如焦磷酸鹽抑制磷酸鈣結(jié)晶形成，黏蛋白和枸櫞酸則抑制草酸鈣結(jié)晶形成，尿中這類物質(zhì)減少時就會形成結(jié)石。 6、過飽和狀態(tài)的形成 見于尿量過少，尿中某些物質(zhì)的絕對排泄量過多，如鈣、草酸、尿酸、胱氨酸和磷酸鹽等。 7、嘌呤代謝失常 動物內(nèi)臟、海產(chǎn)食品、花生、豆角、菠菜等，均含有較多的嘌呤成分。嘌呤進入體內(nèi)后，要進行新陳代謝，它代謝的最終產(chǎn)物是尿酸。尿酸可促使尿中草酸鹽沉淀而形成尿結(jié)石。 8、不良生活方式 日常生活中，運動過少，活動過少，也容易出現(xiàn)尿結(jié)石。 9、地區(qū)氣候影響 在炎熱地區(qū)，出汗多，尿液容易濃縮，形成尿結(jié)石。 10、飲水的水質(zhì)不佳 有些地區(qū)的飲用水屬于硬水，含晶體、鈣比較高，使人的尿鈣增高，容易形成結(jié)石。,7,.,,11、不良飲食習(xí)慣 飲水量太少，尿液濃縮，容易引起結(jié)石。食用含草酸、鈣較高的食物，如動物內(nèi)臟、菠菜、豆腐等豆制品、濃茶、酒、咖啡等。以及食物過于精細(xì)，吃肉多，吃蔬菜等含纖維素的食物過少，也容易出現(xiàn)結(jié)石。 12、成核作用 同質(zhì)成核指一種晶體的結(jié)晶形成。以草酸鈣為例，當(dāng)出現(xiàn)過飽和狀態(tài)時這兩種離子形成結(jié)晶，離子濃度越高，結(jié)晶越多越大。 13、特殊情況 身體患有某種疾病，導(dǎo)致高血鈣或高尿鈣癥。如甲狀旁腺功能亢進、痛風(fēng)、骨折、癱瘓、溶血性骨腫瘤等疾病可使尿鈣增高。,8,.,病理,二、病理： 1、鹽類和有機化合物濃度增加，可能因液體的攝取較少或水份喪失多。 2、尿液酸堿值，PH的變化與飲食及服用治療消化性潰瘍之酸，堿性的藥物有關(guān)，尿素分解細(xì)菌會使尿液呈強堿性。 3、結(jié)石大小和位置會引發(fā)泌尿道的病理變化,9,,典型臨床表現(xiàn),腰痛 阻塞 排尿形態(tài)改變 感染 血尿,10,.,,其臨床表現(xiàn)： 1、腰痛：結(jié)石患者40-50％有腰痛癥狀，常表現(xiàn)為腰部的鈍痛和腰脹。 2、阻塞：結(jié)石阻塞不矯正會降低血流、使尿液逆流產(chǎn)生腎盂積水，引起腎的壞死； 3、排尿形態(tài)改變：如結(jié)石位于下段輸尿管或膀胱內(nèi)，容易使得膀胱受刺激，會引起尿急、尿頻、排尿困難或血尿等；若是尿道結(jié)石，部分阻塞會覺得排尿疼痛且尿柱變細(xì)，如果完全阻塞，會引起排尿困難； 4、感染：結(jié)石阻塞后降低血流也降低液體的流動，而增加感染危險?；颊邥邪l(fā)熱，寒戰(zhàn)、全身不適、膿尿現(xiàn)象產(chǎn)生； 5、血尿：當(dāng)腎臟結(jié)石隨著尿液往輸尿管下降時劃傷管壁，輸尿管絞痛之后引起出血，大多是鏡下血尿；,11,.,輔助檢查,1、實驗檢查： 1）尿液分析及細(xì)菌培養(yǎng)：用來協(xié)助確定泌尿道是否有感染。 2）血液生化：了解代謝情況， 3）血腎功能檢查：包括血中尿素氮、血清肌酐，以確定腎臟損壞的情形。 2、影像學(xué)檢查 1）泌尿系X線平片：90％以上的結(jié)石能在正、側(cè)平片中可顯示結(jié)石部位及數(shù)量等， 2）逆行腎盂造影：通常用于其他方法不能確診時，可顯示結(jié)石所在腎的結(jié)構(gòu)和功能，可發(fā)現(xiàn)X線不顯影的結(jié)石，明確結(jié)石位置及雙腎功能情況。 3）B超檢查；能發(fā)現(xiàn)平片不能顯示的小結(jié)石和透X線結(jié)石，還能顯示腎結(jié)構(gòu)改變和腎積水等。 4）腎圖：可判斷泌尿系梗阻程度及雙側(cè)腎功能。 3、輸尿管腎鏡、膀胱鏡檢查 可直接觀察到結(jié)石，適用于其分方法不能確診或同時進行治療時,,12,.,治療原則,1.非手術(shù)治療：結(jié)石直徑小于0.6CM，表面光滑，無尿路梗阻的病人。 (1)大量的飲水 (2)加強運動 (3)調(diào)整飲食：根據(jù)結(jié)石成分調(diào)節(jié)飲食 (4)藥物治療：服用排石茶 (5)體外沖擊破碎石（ESWL）,13,.,治療原則,2.手術(shù)治療 (1)開放手術(shù)：用于輸尿管鏡及PCNL處理困難者 (2)微創(chuàng)手術(shù): ①經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石取石術(shù)②經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）③腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù),,雙鏡聯(lián)合,14,.,護理,15,.,術(shù)前護理,1、心理護理：a解釋手術(shù)必要性、手術(shù)方式及注意事項，b鼓勵家屬和朋友給予患者關(guān)心和支持， 2、術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備:a協(xié)助完成相關(guān)術(shù)前檢查;心電圖、胸片、血液檢查等。b術(shù)晨禁食12小時，禁飲8小時，c術(shù)前行抗生素皮試，根據(jù)皮試結(jié)果及醫(yī)囑帶入術(shù)中用藥；d術(shù)前備皮及皮膚清潔，更換清潔病員服。e術(shù)晨攝片定位，并盡可能不活動保持原體位，f術(shù)晨與手術(shù)人員進行患者、藥物及相關(guān)信息核對后送入手術(shù)室。,16,.,術(shù)后護理,1、外科術(shù)后護理常規(guī) 麻醉術(shù)后護理： ⑴了解麻醉和手術(shù)方式、術(shù)中情況、切口和引流情況 ⑵根據(jù)患者情況遵醫(yī)囑安置心電監(jiān)護 ⑶使用床檔以防患者發(fā)生意外 ⑷嚴(yán)密監(jiān)測生命體征,17,.,,2、傷口觀察及護理： 觀察傷口有無滲血滲液，濕潤料應(yīng)及時更換，以預(yù)防感染；觀察腹部體征；有無腹痛腹脹等 3、各管道觀察及護理： 輸液管保持通暢，留置針妥善固定，注意觀察穿刺部位皮膚；各種引流情況良好，固定各種引流管，避免扭曲、折疊、受壓，保持引流通暢，注意引流液的變化,18,.,,4、疼痛護理： 評估患者疼痛情況；對有鎮(zhèn)痛泵患者，注意檢查管道是否通暢；遵照醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，提供安靜舒適的環(huán)境，舒導(dǎo)分散患者注意力。 5、基礎(chǔ)護理： 做好晨晚間護理、尿管護理、患者皮膚清潔、定時翻身工作。,19,.,術(shù)后護理---導(dǎo)尿管護理,1、通暢：保持導(dǎo)尿管的通暢，避免扭曲及阻塞，如有血凝塊堵塞應(yīng)及時沖洗疏通或更換導(dǎo)尿管，避免膀胱受壓或出現(xiàn)尿潴溜。 2、清潔：每天會陰護理1-2次，并及時清除尿道外口的分泌物，保持清潔衛(wèi)生。 3、固定：尿管妥善固定，并指導(dǎo)患者變更體位時注意保護尿管，勿使尿管扭曲及過度牽拉，導(dǎo)致不適及尿道損傷 4、觀察及記錄：觀察尿液性狀、顏色、量；正常情況下術(shù)后尿液可為淡紅色，以后血尿漸變淡、變清。若術(shù)后24小時仍有嚴(yán)重血尿伴血塊，應(yīng)通知醫(yī)生，給予相應(yīng)處理；觀察出入量是否平衡，觀察腹部體征，有無腹脹腹痛不適，觀察袋子內(nèi)是否有粉末樣結(jié)石排出。 5、拔管、微腔手術(shù)于術(shù)后或術(shù)后第1天除尿管；輸尿管切開取石患者則視傷口及血尿情況，術(shù)后遵醫(yī)囑拔除,20,.,術(shù)后護理---創(chuàng)口引流管護理,1、通暢：定時擠捏管道，使之保持通暢，勿折疊、扭曲、壓迫管道 2、固定：告知患者引流管放置的重要性，若不慎脫出，應(yīng)通知醫(yī)生 3、無菌：更換引流袋子及傾倒引流液時需注意無菌原則，并做引流標(biāo)識 4、觀察及記錄：觀察引流液性狀、顏色、量及患側(cè)腎功能情況，如突然出現(xiàn)引流液由暗紅色變?yōu)轷r紅或者量由少變多、血壓下降、心率增快等情況時提示有出血的現(xiàn)象，應(yīng)通知醫(yī)生。,21,.,飲食護理,術(shù)后當(dāng)天至肛門排氣：禁食 肛門排氣后或術(shù)后2-3天：清淡易消化飲食，少食多餐。術(shù)后第2-3天，如肛門仍未排氣，則可以嘗試讓患者進少量水，無不適后，逐漸開始飲食，以刺激胃腸功能的恢復(fù)，但需循序漸進的原則,22,.,體位與活動,麻醉清醒前：平臥位，頭偏向一側(cè) 清醒后手術(shù)當(dāng)日:低坡半臥位，以利于引流 術(shù)后第1天:半臥位為主，床上肢體運動 術(shù)后第2天:半臥位為主，增加床上運動 術(shù)后第3天:協(xié)助室內(nèi)活動 注：術(shù)后活動應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者手術(shù)情況、個體化情況及傷口引流液情況而定，循序漸進。對于年老體弱以及傷口引流量較多者應(yīng)當(dāng)相應(yīng)推后活動進度；術(shù)后出血多的患者應(yīng)限制活動減少出血，腎實質(zhì)切開取石的患者，應(yīng)絕對臥床2周。,23,.,并發(fā)癥的護理,一、出血 表現(xiàn)：引流管突然有新鮮血液，傷口敷料有鮮血滲出；引流量由少變多，患者脈搏增快，血壓下降，排尿量減少等休克癥狀 保守治療：用止血藥： 0.9%NS l0ml+白眉蛇毒1ku *2支/靜脈注射； 0.9%NS 250ml+氨甲苯酸10ml*2支+酚磺乙胺 2ml*2支/靜脈點滴,血壓下降用升壓藥，予0.9%NS 32ml+鹽酸多巴胺注射液9支/泵入, 泵控速度根據(jù)血壓調(diào)節(jié)。加快輸液速度，保守治療無效者及時行再次手術(shù) 二、感染 表現(xiàn)：體溫升高，血象升高，傷口紅腫熱痛，進展到感染休克時，可有休克下降、心率加快，意識障礙等表現(xiàn)3)感染性休克①及時收集血、尿、痰、膿、腦脊液等標(biāo)本；②對不同感染的病人按醫(yī)囑給予抗生素；③擴容療法血管活性藥物和腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用；④控制體溫，可用解熱鎮(zhèn)痛藥或物理降溫法；⑤檢查凝血系統(tǒng)，防止DIC及其并發(fā)癥。,24,.,?？萍膊≈嗅t(yī)特色：,濕熱蘊結(jié)證:證侯：腰痛或小腹痛，或尿流突然中斷，尿頻，尿急，尿痛，小便混赤，或為血尿；口干欲飲；舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。治法：清熱利濕，通淋排石。 方藥：三金排石湯加減。 2、氣血瘀滯證:證侯：發(fā)病急驟，腰腹脹痛或絞痛，疼痛向外陰部放射，尿頻，尿急，尿黃或赤；舌暗紅或有瘀斑，脈弦或弦數(shù)。治法：理氣活血，通淋排石。 方藥：金鈴子散石韋散加減。 3、腎氣不足證:證侯：結(jié)石日久，留滯不去，腰部脹痛，時發(fā)時止，遇勞加重，疲乏無力，尿少或頻數(shù)不爽，或面部輕度浮腫；舌淡苔薄，脈細(xì)無力。治法：補腎益氣，通淋排石。 方藥：濟生腎氣丸加減?？勺眉狱S芪、金錢草、海金沙、雞內(nèi)金、丹參、穿山甲等。 預(yù)防與調(diào)護：1、每天飲水量宜2-3L。若能飲用磁化水則更為理想，飲水宜分多次進行。2、應(yīng)調(diào)節(jié)飲食，合理進蛋白質(zhì)飲食，有助于上尿路結(jié)石的預(yù)防。痛風(fēng)患者應(yīng)少食內(nèi)臟、肥甘之品。菠菜、豆腐、竹筍、莧菜之類不宜進食太多。3、及時治療尿路感染，解除尿路梗阻。,25,.,,含鈣：草酸鈣、磷酸鈣（含鈣結(jié)石占90%以上）無鈣：尿酸、尿酸鹽、磷酸鎂胺（極少胱氨酸和黃嘌呤）,健康教育,結(jié) 石 成 分,,,26,,形成結(jié)石的原因,健康教育,,尿石癥不是單一原因的疾病，而是由多種因素綜合作用的結(jié)果，有關(guān)報道指出飲食是一個主要的外部因素,27,,,健康指導(dǎo),飲水總量：2500～3000 ml／d飲水方法：結(jié)石成分的排泄多在夜間和清晨出現(xiàn)高峰， 因此，除白天飲水外，睡前、睡眠中、起床排尿后也須飲水。 餐后2～3h飲水 特別關(guān)注每次飲水300～500ml,,,28,.,健康教育,健康教育：根據(jù)結(jié)石成份、代謝狀態(tài)及流行病學(xué)因素、堅持長期預(yù)防，對減少或延遲結(jié)石復(fù)發(fā)十分重要 一、生活起居指導(dǎo)： 1）、勞逸結(jié)合，要多運動，可多做一些躍、拍打等活動，以利于結(jié)石排出 2）、 要保證充分的飲水，盡可能使每日尿量在2000-3000ml以上，其是夏天和夜間，必須睡前飲水，睡中起床排尿后再飲水。如有感染，尿量多可促進引流，有利于感染的控制。 二、情志指導(dǎo)：應(yīng)多關(guān)心病人，耐心向病人做好解釋工作，可通過閱讀報紙聽音樂等方法分散注意力，保持心態(tài)平和。 三、飲食指導(dǎo)：根據(jù)結(jié)石成分調(diào)節(jié)飲食。含鈣結(jié)石者宜食用含纖維豐富之食物，限制含鈣、草酸成分多的食物，避免大量攝入動物蛋白、精制糖和動物脂肪。濃茶、菠菜、蕃茄、土豆、蘆筍等含草酸量高。牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、堅果含鈣量高。尿酸結(jié)石不宜用含嘌呤高的食物，如動物內(nèi)臟、豆制品等。,29,.,,四、中藥湯劑宜溫服或少量多次服用，以減少對胃腸道的刺激。對于惡心嘔吐的病人，可在服藥前后嚼生姜或橘皮，或按壓足三里、內(nèi)關(guān)、中脘等穴，也可按摩胃脘部位以減藥物對胃腸道的刺激 五、預(yù)防指導(dǎo)： 1、積極治療形成結(jié)石的原因，同時要大量飲水，其是夏天和夜間，為避免尿液濃縮，可減少結(jié)石的發(fā)生。同時還要多運動，以利于結(jié)石的排出。根據(jù)結(jié)石種類和尿液酸堿度來合理調(diào)配飲食，同時注意食物的宜忌。 2、術(shù)后1個月要復(fù)查。要定期作X線和B超，以便了解結(jié)石復(fù)發(fā)，殘余結(jié)石的情況，腎功能恢復(fù)情況。如疼痛明顯不緩解應(yīng)及時就診。,30,.,,謝謝！,31,.,