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阿司匹林在高血壓人群中的運用的若干問題,1,阿司匹林不是降壓藥物,高血壓為什么要用阿司匹林?,高血壓是全世界也是我國最常見的心血管疾病之一.2002年全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查顯示:我國成年人高血壓患病率為18.8%.高血壓患者的首要死亡原因為血栓事件(腦梗死,心絞痛.心肌梗死.等).我國一組十五攻關(guān)資料顯示,收縮壓140-159mmhg,160-179mmhg,=180mmhg的高血壓患者冠心病事件的發(fā)生率分別為血壓正常者的4倍,10倍和25倍,因此預(yù)防血栓性疾病是高血壓治療的重要目標(biāo)之一.阿司匹林是防治血栓性疾病的基石,可有效降低高血壓患者的血栓事件發(fā)生率,提高遠期生存率.因此對于絕大多數(shù)高血壓患者,都應(yīng)該考慮是否需要使用阿司匹林.,2,高血壓人群使用阿司匹林的主要靈床 實驗有那些?,對于已經(jīng)具有血栓性疾病(冠心病,腦梗塞,外周動脈疾病等)的患者,無論是否有高血壓,只要沒有禁忌癥,都應(yīng)考慮使用阿司匹林.2002年抗栓習(xí)作組對超過20萬人參與的287項隨機臨床研究進行了薈催分析.結(jié)果顯示:無論是否有高血壓,阿司匹林可使嚴(yán)重心血管事件減少1\4:其中非致死性心肌梗死減少1\3,非致死性卒中減少1\4,心血管死亡減少1\6. 有2 項一級預(yù)防性研究也同樣證實,阿司匹林是高血壓人群收益,1998年的高血壓最佳治療研究()對阿司匹林在8790例高血壓人群中的療效進行評估.結(jié)果顯示,對血壓控制良好(目標(biāo)舒張壓90)的高血壓患者,阿司匹林可使心血管事件減少15%,心肌梗死鋁減少36%,同時阿司匹林導(dǎo)致致命性出血或盧內(nèi)出血增加.2005年公布的為期10年的女性健康研究共納入近4萬名美國女性醫(yī)務(wù)工作者.結(jié)果顯示,阿司匹林使首次腦梗死發(fā)生率減少24%,其中高血壓患者獲益更加顯著,腦梗死發(fā)生率下降達27%.,3,指南對高血壓人群使用阿司匹林有何建議?,中國高血壓指南(2005年修訂版):對于有心臟事件既往歷史或心血管并患病較高的患者,抗血小板治療可降低腦卒中和心肌梗死的危險。小劑量阿司匹林對50歲以上,血清肌甘中度升高或10年總心血管危險20%的高血壓人群有益. 歐洲高血壓協(xié)會指南:推薦肌干中度升高,50歲以上,心臟病危險中度增高或基線血壓較高的患者使用小劑量的阿司匹林. 美國心臟病協(xié)會\美國卒中協(xié)會指南(2006)對有心血管事件中,高危風(fēng)險的人群(10年心腦血管事件危險6%-10%),推薦長期服用阿司匹林75-160mg\d預(yù)防心腦血管事件(1A) 美國高血壓普查治療委員會(JNC)第七版指南:血壓控制較好的高血壓患者應(yīng)考慮使用阿司匹林. 中國專家共識2005:血壓控制穩(wěn)定的(150\90)高血壓患者,如和并一項高危險因素則應(yīng)使用阿司匹林. 2006年AHA\美國ACC指南;除非有禁忌癥,動脈粥樣硬化患者應(yīng)終生服用阿司匹林75-162.(1A),4,臨床如何快速判斷那些高血壓患者應(yīng)服用阿司匹林?,根據(jù)試驗繪萃分析和指南,結(jié)合心血管疾病險評估量表可知,如果沒有禁忌癥且血壓控制良好,下述3類高血壓患者應(yīng)考慮使用：1.50歲以上單純高血壓2.50歲以下并任一危險因素的高血壓患者3.有血栓性疾病(冠心病,腦梗死,外周動脈疾病)的高血壓患者.,5,為什么說50歲以上的高血壓人群,血壓控制良好 的,如無禁忌癥則應(yīng)服阿司匹林?,根據(jù)AHA\ASA2006指南,10年心腦血管事件危險6=10%的人群應(yīng)該使用阿司匹 林.FRAMINGHAM量表評估顯示,45歲以上高血壓患者10年冠心病7%.我國人群心血管疾病危險低于美國,應(yīng)用”國人缺血性心血管發(fā)病危險評估量表”評估后可知,我國50歲以上高血壓患者10年心血管疾病危險6%,符合指南使用阿司匹林標(biāo)準(zhǔn).,6,為什么說50歲以下合并任一危險因素而且血壓控制良好的高血壓人群,如無禁忌癥應(yīng)服用阿司匹林?,FRAMINGHAM量表評估顯示,45歲以下高血壓患者合并任一危險因素時10年冠心病危險7%,高于AHA\ASA2006指南使用阿司匹林的危險標(biāo)準(zhǔn).應(yīng)用”國人缺血性心血管病危險評估量表”評估后可知,我國50歲以下合并任一危險因素(吸煙,肥胖,高血脂等)的高血壓患者10年心血管疾病危險6%,符合指南應(yīng)用阿司匹林標(biāo)準(zhǔn).,7,高血壓患者服用阿司匹林是否增加腦出血的危險？,所有抗血小板的藥物都會增加出血的危險，但合理使用阿司匹林后患者的獲益遠大于危險．對服用阿司匹林進行二級預(yù)防的人群而言,該藥使患者的獲益程度是危險的３０－５０倍，因為心肌梗死和腦卒中無論個人還是家庭來說都是致命打擊． 阿司匹林的出血表現(xiàn)在胃腸道非致命性出血，與安慰劑相比其發(fā)生率 絕對值增加０.１２％＼年（每９００人服用一年阿司匹林出現(xiàn)一例消化道出血）．顱內(nèi)出血發(fā)生率的絕對值更低，僅僅為０.０３％＼年．因此迄今為止單一的試驗均未證實小劑量阿司匹林可導(dǎo)致顱內(nèi)出血增加(見表1)，如2萬人參加HOT試驗研究以及4萬人觀察10年的女性健康研究均未發(fā)現(xiàn)小劑量的阿司匹林可以導(dǎo)致顱內(nèi)出血增加,只有大規(guī)模的繪萃分析才可能證實其中的差別． 具體到高血壓的患者，ＨＯＴ試驗結(jié)果顯示，阿司匹林并不增加血壓控制良好的顱內(nèi)出血的危險．考慮到阿司匹林給患者帶來的益處遠遠大于危險，因此對于血壓控制交好的換子應(yīng)考慮使用阿司匹林．,8,表1:多項研究中阿司匹林一級預(yù)防顱類內(nèi)出血發(fā)生率繪總分析,,NS:無統(tǒng)計學(xué)意義,9,高血壓人群應(yīng)用阿司匹林的合理計量是多少？,抗栓協(xié)作組ＡＴＣ）繪萃分析證實，１００ＭＧ＼Ｄ（７５－１５０）阿司匹林是長期使用的最佳劑量．歐美及中國指南同樣推薦１００mg＼d（７５－１５０mg＼d）阿司匹林是長期使用的最佳劑量． 對于急性期或支架早期患者，阿司匹林計量為１５０－３００mg＼d，服用時間根據(jù)疾病種類，支架類型，患者狀況而定．如急性卒中患者常需要服用２－４周，后改為１００mg＼d（７５－ １５０mg＼d）長期服用． 考慮到中國人的具體情況，建議阿司匹林長期服用計量為７５－１００mg＼d ．,10,高血壓患者需要長期服用阿司匹林嗎？,高血壓患者服用阿司匹林預(yù)防心血管事件是一個長期終生的過程，ＡＨＡ和歐洲指南均推薦，無禁忌癥的高血壓患者均應(yīng)無限期終生服用阿司匹林．,11,高血壓患者應(yīng)按何種頻率服用阿司匹林？,高血壓患者血壓控制的理想狀態(tài)是２４小時達標(biāo)，因此最好服用控解釋片或緩釋片，否則需要一天多次服藥。阿司匹林與降壓藥不同，每天一次就夠．其原因在于：阿司匹林是抑制血液中血小板的功能，而且這種抑制作用對血小板而言是終生的．（血小板無細胞核，酶不能再生）人體內(nèi)８０％以上血小板受到抑制就可以發(fā)揮預(yù)防心腦血管事件的作用，人體每天有大約１＼１０－１＼４血小板是新生的（存活期７－１０天），因此每天一次服藥只需抑制此前新生成的有功能的血小板，就能維持９０％以上血小板不發(fā)揮作用．基于上述原因，阿司匹林只需每天服用一次就夠了．迄今為止各國指南都推薦每天一次服藥．,12,如何服用阿司匹林最合適？,心腦血管事件高發(fā)時段為６－１２點，腸溶阿司匹林服用后需３－４小時才能達到血藥濃度高峰，如果每天上午服用，則不能起到最佳的保護作用．１８－２４點是人體新生成血小板的主要時段，因此部分學(xué)者提出睡前服用療效最佳． ＨＥＲＭＩＤＡ等研究顯示，對于輕度高血壓患者，睡前服用阿司匹林具有輕度的降壓作用，而上午服用則無此作用，說明阿司匹林服用方法具有生物時效性． 考慮到阿司匹林不可逆抑制環(huán)氧化酶的機制，最重要的是每天堅持服用一次阿司匹林．對于高質(zhì)量的的腸溶劑型，空腹服用利于提生物利用度，降低胃腸到反應(yīng)．,13,為何高質(zhì)量腸溶片是長期服用的最佳選擇？,非腸容片（如普通阿司匹林或泡騰片）在胃內(nèi)即溶解，對胃連膜有刺激作用，只適用于急性期首劑服用，或作為解熱陣痛藥物短期使用． 腸容片由于不在胃酸環(huán)境下溶解，因此可使阿司匹林的副作用發(fā)生率降低約６０％，是長期服用的最佳選擇．此外腸容片的質(zhì)量也很重要，質(zhì)量優(yōu)的在胃內(nèi)完全不溶解，質(zhì)量差的即使是符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，在胃內(nèi)仍然會有少量溶解（我國藥典規(guī)定在模擬胃酸環(huán)境下２小時容出率小于１０％即符合腸容標(biāo)準(zhǔn)，因此部分腸容阿司匹林在胃內(nèi)的溶解度仍然可能高達近１０％，大大增加了消化道的副作用），這也是臨床醫(yī)師需要考慮的問題．,14,