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阿司匹林在心腦血管疾病防治中的基石地位 －－從循證到指南,,1,血栓性疾病-人類健康的主要威脅 阿司匹林防治心腦血管疾病的循證和指南二級預(yù)防一級預(yù)防 安全性問題 規(guī)范使用的若干問題 小結(jié),阿司匹林在心腦血管疾病防治中的應(yīng)用,2,2006年中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計公報,惡性腫瘤,腦血管疾病,心臟病,呼吸系統(tǒng)疾病,損傷及中毒,內(nèi)分泌代謝疾病,消化疾病,泌尿生殖系統(tǒng)疾病,神經(jīng)系統(tǒng)疾病,精神障礙,死亡專率（1/10萬）,心腦血管疾?。何覈饕滤涝?3,上醫(yī)醫(yī)未病之病—重在預(yù)防,一級預(yù)防是減少心腦血管疾病負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵措施,美國哈佛大學(xué)的一項研究顯示，改善高危因素：,卒中全球發(fā)生率,缺血性心臟病全球發(fā)生率,85%,75%,Majid ezzati. Lancet; 2003.,4,心腦血管事件共同發(fā)病土壤：血栓形成,5,血栓性疾病-人類健康的主要威脅 阿司匹林防治心腦血管疾病的循證和指南二級預(yù)防一級預(yù)防 安全性問題 規(guī)范使用的若干問題 小結(jié),阿司匹林在心腦血管疾病防治中的應(yīng)用,6,二級預(yù)防——ATC薈萃分析,287項隨機(jī)對照研究的薈萃分析135,000例 — 抗血小板治療與安慰劑比較*77,000例 — 不同抗血小板治療方案的比較觀察終點：各種心腦血管事件,*2/3試驗為阿司匹林,BMJ2002;324:71–86,7,阿司匹林使嚴(yán)重血管事件風(fēng)險下降約 1/4,阿司匹林使非致死性心肌梗死風(fēng)險下降約 1/3,二級預(yù)防療效毋庸置疑 單用阿司匹林帶來巨大獲益,阿司匹林使非致死性卒中風(fēng)險下降約 1/4,阿司匹林使血管性死亡風(fēng)險下降約 1/6,Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,8,二級預(yù)防指南推薦,動脈粥樣硬化疾病患者如無禁忌癥，無限期使用阿司匹林75-162mg/d（I級推薦，A級證據(jù)）2004～2010AHA/ASA,慢性穩(wěn)定性心絞痛：建議口服阿司匹林 100 mg / d （75 ～ 150 mg / d），長期應(yīng)用。2005中國專家共識,既往有心血管疾病的高血壓患者，如無額外的出血風(fēng)險，應(yīng)該使用小劑量阿司匹林。2005～2010ESH,9,二級預(yù)防指南推薦,動脈粥樣硬化性外周動脈疾病患者，阿司匹林75-325mg/d可降低心梗、卒中等心血管事件發(fā)生風(fēng)險，是安全有效的抗血小板藥物（I級推薦，A級證據(jù)）2006～2010AHA/ACC,非心源性腦梗死/TIA患者推薦口服阿司匹林預(yù)防卒中復(fù)發(fā)及其他心血管事件（ I級推薦，A 級證據(jù)）2006～2010AHA/ASA,10,血栓性疾病-人類健康的主要威脅 阿司匹林防治心腦血管疾病的循證和指南二級預(yù)防一級預(yù)防 安全性問題 規(guī)范使用的若干問題 小結(jié),阿司匹林在心腦血管疾病防治中的應(yīng)用,11,,,2006年美國預(yù)防醫(yī)學(xué)會預(yù)防措施排序,Preventative Care.A National Profile on Use.2007,Am J Prev Med 2006;31(1):52–61,,健康獲益評分和經(jīng)濟(jì)效益評分滿分為5分,預(yù)防醫(yī)學(xué)措施排序,阿司匹林是最有效的預(yù)防措施之一,12,,22,071名 男性醫(yī)師 既往無心肌梗死、卒中、TIA病史,隨機(jī)化分組,,0 隨訪期 60.2月,研究設(shè)計,N Engl J Med 1989,321:129-35,阿司匹林組： n=11,037; 325mg/次, 1次/隔日,安慰劑組：n=11,034; 1次/隔日,,內(nèi)科醫(yī)生健康研究 Physicians’ Health Study (PHS),13,Physicians’ Health Study 高質(zhì)量的臨床研究,一項高質(zhì)量、令人信服的大規(guī)模臨床研究 研究對象全部為臨床醫(yī)生、用藥依從性極高 隨訪率極高：事件隨訪率99.7%，死亡隨訪率100%,威尼斯,N Engl J Med 1989,321:129-35,,希臘,在世界每個角落，都隨身攜帶、服用研究藥物,,14,Physician’s Health Study, N Engl J Med 1989,321:129-35,首次致死性 MI 66％,PHS, N=22071,ASA325mg/隔日vs. Placebo，5yrs,內(nèi)科醫(yī)生健康研究 Physicians’ Health Study (PHS),15,HOT – 高血壓患者獲益,事件 RR(95%CI) P 主要心血管事件 0.85(0.73-0.99) 0.03 15% 心肌梗死 0.64(0.49-0.85) 0.002 36%,,,0 0.5 1,利于阿司匹林,利于安慰劑,,,,,HOT，Lancet,1998,N= 18790,50-80yrs old HPT patients,ASA75mg/d vs.Placebo, 2.8yrs,阿司匹林顯著減少DBP控制良好的HT患者心血管事件,,,目標(biāo)DBP90mmHg,16,血壓控制的患者推薦使用阿司匹林,高血壓無心血管疾病患者，如大于50歲或肌酐中度增高，或心血管 風(fēng)險增加，則獲益大于風(fēng)險（心梗降低獲益大于出血風(fēng)險），應(yīng)考慮 應(yīng)用小劑量阿司匹林。（ESH2004-2010）,血壓控制的高血壓患者考慮使用阿司匹林。（JNC 7）,小劑量阿司匹林對50歲以上、血清肌酐中度升高或10年總心血管 風(fēng)險大于20%的高血壓病人有益（中國高血壓防治指南 2005）,高血壓患者，血壓控制穩(wěn)定（ 150/90 mm Hg），合并一項 高危因素應(yīng)該使用阿司匹林（中國專家共識 2010）,17,高血壓患者簡易評估法,50歲以上血壓控制的高血壓患者，無禁忌癥，推薦使用阿司匹林,50歲以下血壓控制的高血壓患者，合并任一其它危險因素， 且無禁忌癥，推薦使用阿司匹林,①年齡在 50 歲以上；②具有靶器官損害，包括血漿肌酐中度增高；③糖尿病。,18,血栓性疾病-人類健康的主要威脅 阿司匹林防治心腦血管疾病的循證和指南二級預(yù)防一級預(yù)防 安全性問題 規(guī)范使用的若干問題 小結(jié),阿司匹林在心腦血管疾病防治中的應(yīng)用,19,,He J, et al. JAMA 1998;280:1930–5,–14,阿司匹林的獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險,,,心血管事件/每1000名患者,,,,,,,,–12,–10,–8,–6,–4,–2,0,2,總死亡率,心血管性死亡,心梗,總卒中,缺血性卒中,嚴(yán)重出血,獲益,風(fēng)險,,,,,,,,,16個試驗55,462名患者以及108次出血性卒中發(fā)作進(jìn)行了分析。 阿司匹林平均劑量273mg/day，平均治療時間37個月,20,小劑量阿司匹林出血發(fā)生率最低,ASA 100mg13337,ASA 100- 325mg 43489,ASA 325mg1409,雙嘧達(dá)莫3304,氯吡格雷18574,IV GP IIb/IIIa22501,口服 GP IIb/IIIa20529,Victor L et al. Am J Hematol. 2004, 75: 40–47,.,患者數(shù),共納入51個隨機(jī)臨床試驗， 338191例患者,,60％50％40％30％20％10％0％,,,,,,,,,,,,,,,出血事件發(fā)生率,21,血栓性疾病-人類健康的主要威脅 阿司匹林防治心腦血管疾病的循證和指南二級預(yù)防急性期治療一級預(yù)防 安全性問題 規(guī)范使用的若干問題 小結(jié),阿司匹林在心腦血管疾病防治中的應(yīng)用,22,0 0.5 1.0 1.5 2.0 有利于阿司匹林 不利于阿司匹林,Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.,,,,,,,,,,,,,,,最佳劑量 100mg/d是長期服用最佳劑量,,,治療獲益 P.0001,23,最佳劑型—精確腸溶的拜阿司匹靈,,0,拜阿司匹靈,國產(chǎn)腸溶 阿司匹林1,國產(chǎn)腸溶 阿司匹林2,國產(chǎn)腸溶 阿司匹林3,體外酸性環(huán)境中的溶出率,%,拜阿司匹靈：胃內(nèi)不溶解，更少胃腸刺激,酸性環(huán)境中 容出率為,國產(chǎn)腸溶 阿司匹林4,國產(chǎn)腸溶 阿司匹林5,中國臨床藥學(xué)雜志，2001年第10卷第5期。6種市售阿司匹林腸溶片的體外溶出試驗比較,24,,溶解點,與普通阿司匹林比較胃腸道不良反應(yīng)減少,60%,精確腸溶的拜阿司匹靈，最大限度降低胃腸道不良反應(yīng),拜阿司匹靈 精確腸溶，更多受益,25,服用拜阿司匹靈?100mg 兩年的依從性仍高達(dá),2739例心血管疾病患者 平均65歲 大多數(shù)患者因其他ASA不耐受 轉(zhuǎn)而接受拜阿司匹靈?100mg治療,拜阿司匹靈100mg上市后臨床監(jiān)測研究,精確腸溶，更多受益,26,最佳療程 長期服用 更多獲益,Arch Intern Med.2007;167:562-572.,服用阿司匹林的時間（年）,不服用,1-5年,6-10年,11-20年,20年,降低的心腦血管事件風(fēng)險,,研究觀察24年顯示：阿司匹林長期使用，持續(xù)獲益,護(hù)士健康研究，n=79，439,27,阿司匹林良好的經(jīng)濟(jì)效益學(xué),BMJ ，327;1264。,每預(yù)防1例事件所需費用阿司匹林最低,*5年心血管事件風(fēng)險大于10％的人群,28,總 結(jié),阿司匹林適用于所有無禁忌證的動脈粥樣硬化疾病患者 阿司匹林降低心肌梗死1/3、腦梗死1/4 50歲以上血壓控制良好的高血壓患者，無禁忌癥，推薦使用阿司匹林 阿司匹林獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險 精確腸溶的拜阿司匹靈－最佳劑型，最佳劑量,29,Q&A,1.阿司匹林的適應(yīng)癥有哪些？（簡要敘述） 2.您會為哪些高血壓的病人處方阿司匹林？ 3.拜阿司匹林的劑型、劑量？,30,Neil Armstrong,阮玲玉,美國衛(wèi)生與民眾服務(wù)部部長瑪格麗特.赫克勒,Thanks,減少心腦血管疾病，全社會的共同努力！,31,