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常見頸肩腰腿痛的診斷,一、腰椎間盤突出癥,較為常見的疾患之一，主要是腰椎間盤各部分（髓核、纖維環(huán)及軟骨板），尤其是髓核，在不同程度的退行性改變后，在外力因素的作用下，椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出（或脫出）于后方或椎管內(nèi)，導(dǎo)致相鄰脊神經(jīng)根受刺激或壓迫，從而產(chǎn)生腰部疼痛，一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀。以L4/5、L5/S1發(fā)病率最高，約占95%。,基本病因：,1、腰椎間盤的退行性改變是基本因素（1）髓核的退變主要表現(xiàn)：含水量的降低，并可因失水引起椎節(jié)失穩(wěn)、松動等小范圍的病理改變；（2）纖維環(huán)的退變主要表現(xiàn)為堅(jiān)韌程度的降低。,,基本病因,2、損傷長期反復(fù)的外力造成損害，加重了退變的程度。,3、椎間盤自身解剖因素的弱點(diǎn)椎間盤在成年后逐漸缺乏血液循環(huán)，修復(fù)能力差，在導(dǎo)致椎間盤所承受壓力突然升高的誘發(fā)因素下，可能使彈性較差的髓核穿過已變得不太堅(jiān)韌的纖維環(huán)，造成髓核突出。,基本病因,基本病因,4、遺傳因素腰椎椎間盤突出有家族發(fā)病的報道。,5、腰骶先天異常 包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎體畸形、小關(guān)節(jié)畸形和關(guān)節(jié)突不對稱等。上述因素可使下腰椎承受的應(yīng)發(fā)生改變，從而構(gòu)成椎間盤內(nèi)壓升高和易發(fā)生退變和損傷。,基本病因,基本病因,6、誘發(fā)因素在椎間盤退行性變的基礎(chǔ)上，一些誘發(fā)椎間隙壓力突然升高的因素可致髓核突出。常見的誘發(fā)因素有增加腹壓、此姿不正、突然負(fù)重、妊娠、受寒和受潮等。,,臨床表現(xiàn),1、腰痛大多數(shù)患者最先出現(xiàn)的癥狀，發(fā)生率約91%。由于纖維環(huán)外層及后縱韌帶受到髓核刺激，經(jīng)竇椎神經(jīng)而產(chǎn)生下腰部感應(yīng)痛，有時可伴有臀部疼痛。,臨床表現(xiàn),2、下肢放射痛雖然L2/3、L3/4可以引起股神經(jīng)痛，但臨床少見，不足5%。絕大多數(shù)是L4/5、L5/S1突出，表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛。典型坐骨神經(jīng)痛是從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直到足部的放射痛，在噴嚏和咳嗽等腹壓增高的情況下疼痛會加劇。放射痛的肢體多為一側(cè)，僅極少數(shù)中央型或中央旁型髓核突出者表現(xiàn)為雙下肢癥狀。,坐骨神經(jīng)痛？,①破裂的椎間盤產(chǎn)生化學(xué)物質(zhì)的刺激及自身免疫反應(yīng)使神經(jīng)根發(fā)生化學(xué)性炎癥；②突出的髓核壓迫或牽張已有炎癥的神經(jīng)根，使其靜脈回流受阻，進(jìn)一步加重水腫，使得對疼痛的敏感性增高； ③受壓的神經(jīng)根缺血。上述三種因素相互關(guān)連，互為加重因素。,臨床表現(xiàn),3.馬尾神經(jīng)癥狀向正后方突出的髓核或脫垂、游離椎間盤組織壓迫馬尾神經(jīng)。其主要表現(xiàn)：大小便障礙，會陰和肛周感覺異常。嚴(yán)重者可出現(xiàn)大小便失控及雙下肢不完全性癱瘓等癥狀，臨床上少見。,體征：,1、腰椎側(cè)凸 是一種為減輕疼痛的姿勢性代償畸形。視髓核突出的部位與神經(jīng)根之間的關(guān)系不同而表現(xiàn)為脊柱彎向健側(cè)或彎向患側(cè)。如髓核突出的部位位于脊神經(jīng)根內(nèi)側(cè)，因脊柱向患側(cè)彎曲可使脊神經(jīng)根的張力減低，所以腰椎彎向患側(cè)；反之，如突出物位于脊神經(jīng)根外側(cè)，則腰椎多向健側(cè)彎曲。,體征：,2、腰部活動受限 大部分患者都有不同程度的腰部活動受限，急性期尤為明顯，其中以前屈受限最明顯。前屈位時可進(jìn)一步促使髓核向后移位，并增加對受壓神經(jīng)根的牽拉。,體征：,3、壓痛、叩痛及骶棘肌痙攣 壓痛及叩痛的部位基本上與病變的椎間隙相一致，80%～90%的病例呈陽性。叩痛以棘突處為明顯，系叩擊振動病變部所致。壓痛點(diǎn)主要位于椎旁處，可出現(xiàn)沿坐骨神經(jīng)放射痛。約1/3患者有腰部骶棘肌痙攣。,,,4、直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn) 患者仰臥，伸膝，被動抬高患肢。正常人神經(jīng)根有4mm滑動度，下肢抬高到60°-70°始感腘窩不適。腰椎間盤突出癥患者神經(jīng)根受壓或粘連使滑動度減少或消失，抬高在60°以內(nèi)即可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，稱為直腿抬高試驗(yàn)陽性。,體征：,,在陽性病人中，緩慢降低患肢高度，待放射痛消失，這時再被動屈曲患側(cè)踝關(guān)節(jié)，再次誘發(fā)放射痛稱為加強(qiáng)試驗(yàn)陽性。有時因髓核較大，抬高健側(cè)下肢也可牽拉硬脊膜誘發(fā)患側(cè)坐骨神經(jīng)產(chǎn)生放射痛。,,,5、股神經(jīng)牽拉試驗(yàn) 患者取俯臥位，患肢膝關(guān)節(jié)完全伸直。檢查者將伸直的下肢高抬，使髖關(guān)節(jié)處于過伸位，當(dāng)過伸到一定程度出現(xiàn)大腿前方股神經(jīng)分布區(qū)域疼痛時，則為陽性。此項(xiàng)試驗(yàn)主要用于檢查腰2～3和腰3～4椎間盤突出的患者。,神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn),1、感覺障礙 視受累脊神經(jīng)根的部位不同而出現(xiàn)該神經(jīng)支配區(qū)感覺異常。陽性率達(dá)80%以上。早期多表現(xiàn)為皮膚感覺過敏，漸而出現(xiàn)麻木、刺痛及感覺減退。因受累神經(jīng)根以單節(jié)單側(cè)為多，故感覺障礙范圍較小；但如果馬尾神經(jīng)受累（中央型及中央旁型者），則感覺障礙范圍較廣泛。,,2 、肌力下降 70%～75%患者出現(xiàn)肌力下降，L5神經(jīng)根受累時，踝及趾背伸力下降，S1神經(jīng)根受累時，趾及足跖屈力下降。,,3、反射改變 亦為本病易發(fā)生的典型體征之一。L4神經(jīng)根受累時，可出現(xiàn)膝跳反射障礙，早期表現(xiàn)為活躍，之后迅速變?yōu)榉瓷錅p退；L5神經(jīng)根受損時對反射多無影響。S1神經(jīng)根受累時則跟腱反射障礙。反射改變對受累神經(jīng)的定位意義較大。,檢查,1.腰椎X線平片單純X線平片不能直接反應(yīng)是否存在椎間盤突出，但X線片上有時可見椎間隙變窄、椎體邊緣增生等退行性改變，是一種間接的提示，部分患者可以有脊柱偏斜、脊柱側(cè)凸。此外，X線平片可以發(fā)現(xiàn)有無結(jié)核、腫瘤等骨病，有重要的鑒別診斷意義。,,2.CT檢查可較清楚地顯示椎間盤突出的部位、大小、形態(tài)和神經(jīng)根、硬脊膜囊受壓移位的情況，同時可顯示椎板及黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)增生肥大、椎管及側(cè)隱窩狹窄等情況，對本病有較大的診斷價值，目前已普遍采用。,,3.磁共振（MRI）檢查MRI無放射性損害，對腰椎間盤突出癥的診斷具有重要意義。MRI可以全面地觀察腰椎間盤是否病變，并通過不同層面的矢狀面影像及所累及椎間盤的橫切位影像，清晰地顯示椎間盤突出的形態(tài)及其與硬膜囊、神經(jīng)根等周圍組織的關(guān)系，另外可鑒別是否存在椎管內(nèi)其他占位性病變。但對于突出的椎間盤是否鈣化的顯示不如CT檢查。,,4.其他電生理檢查（肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度與誘發(fā)電位）可協(xié)助確定神經(jīng)損害的范圍及程度，觀察治療效果。實(shí)驗(yàn)室檢查主要用于排除一些疾病，起到鑒別診斷作用。,診斷,,對典型病例的診斷，結(jié)合病史、查體和影像學(xué)檢查，一般多無困難。,二、頸椎間盤突出癥,是臨床上較為常見的脊柱疾病之一，發(fā)病僅次于腰椎間盤突出。主要是由于髓核、纖維環(huán)、軟骨板，尤其是髓核，發(fā)生不同程度的退行性病變后，在外界因素的作用下，導(dǎo)致纖維環(huán)破裂，髓核從破裂之處突出或脫出，從而造成相鄰組織，如脊神經(jīng)根和脊髓受壓，引起頭痛、眩暈、心悸、胸悶、頸部酸脹、活動受限、肩背部疼痛、上肢麻木脹痛、步態(tài)失穩(wěn)、四肢無力等癥狀和體征，嚴(yán)重時發(fā)生高位截癱危及生命,,病因,1、年齡因素隨著年齡的增長，人體各部件的磨損也日益增加，頸椎同樣會產(chǎn)生各種退行性變化，而椎間盤的退行性變化是頸椎病發(fā)生發(fā)展中最 關(guān)鍵原因。,病因,2、慢性勞損各種超過正常范圍的過度活動帶來的損傷，如不良的睡眠、枕頭的高度不當(dāng)或墊的部位不妥，反復(fù)落枕者患病率也較高。工作姿勢不當(dāng)，尤其是長期低頭工作者頸椎病發(fā)病率特高。有些不適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉也會增加發(fā)病率，如不得法的倒立、翻筋斗等。,病因,,3、外傷在頸椎退變、失穩(wěn)的基礎(chǔ)上，頭頸部的外傷更易誘發(fā)頸椎病的產(chǎn)生與復(fù)發(fā)。,病因,4、咽喉部炎癥當(dāng)咽喉部或頸部有急性或慢性炎癥時，因周圍組織的炎性水腫，很容易誘發(fā)頸椎病癥狀出現(xiàn)或使病情加重。,病因,5、發(fā)育性椎管狹窄椎管狹窄者更易于發(fā)生頸椎病，而且預(yù)后也相對較差。,病因,6、頸椎的先天性畸形各種先天性畸形，如先天性椎體融合、顱底凹陷等情況都易于誘導(dǎo)頸椎病的發(fā)生。,病因,7、代謝因素由于各種原因所造成人體代謝失常者，特別是鈣、磷代謝和激素代謝失調(diào)者，容易產(chǎn)生頸椎病。,病因,8、精神因素從臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，情緒不好往往使頸椎病加重，而頸椎病加重或發(fā)作時，病人的情緒往往更不好，很容易激動和發(fā)脾氣，頸椎病的癥狀也更為嚴(yán)重。,臨床表現(xiàn),1、側(cè)方突出型由于頸脊神經(jīng)根受到刺激或壓迫，表現(xiàn)為單側(cè)的根性癥狀。輕者出現(xiàn)頸脊神經(jīng)支配區(qū)（即患側(cè)上肢）的麻木感，重者可出現(xiàn)受累神經(jīng)節(jié)段支配區(qū)的劇烈疼痛，如刀割樣或燒灼樣，同時伴有針刺樣或過電樣竄麻感，疼痛癥狀可因咳嗽而加重。,,此外，尚有痛性斜頸、肌肉痙攣及頸部活動受限等表現(xiàn)，尚可出現(xiàn)上肢發(fā)沉、無力、握力減退、持物墜落等現(xiàn)象。體格檢查可發(fā)現(xiàn)被動活動頸部或從頭部向下作縱軸方向加壓時均可引起疼痛加重，受累神經(jīng)節(jié)段有運(yùn)動、感覺及反射的改變，神經(jīng)支配區(qū)域相應(yīng)肌力減退和肌肉萎縮等表現(xiàn)；,,2、旁中央突出型有單側(cè)神經(jīng)根及單側(cè)脊髓受壓的癥狀。除有側(cè)方突出型的表現(xiàn)外，尚可出現(xiàn)不同程度的單側(cè)脊髓受壓的癥狀，表現(xiàn)為病變水平以下同側(cè)肢體肌張力增加、肌力減弱、腱反射亢進(jìn)、淺反射減弱，并出現(xiàn)病理反射，可出現(xiàn)觸覺及深感覺障礙；,,對側(cè)則以感覺障礙為主，即有溫度覺及痛覺障礙，而感覺障礙的分布多與病變水平不相符合，病變對側(cè)下肢的運(yùn)動機(jī)能良好；,,3、中央突出型此型無頸脊神經(jīng)受累癥狀，表現(xiàn)為雙側(cè)脊髓受壓。早期以感覺障礙或運(yùn)動障礙為主，晚期表現(xiàn)為不同程度的上運(yùn)動神經(jīng)元或神經(jīng)束損害不全痙攣性癱瘓，如步態(tài)笨拙，活動不靈，走路不穩(wěn)，常有胸、腰部束帶感，重者可臥床不起，甚至呼吸困難，大小便失禁。,,檢查可見四肢肌張力增加，肌力減弱，腱反射亢進(jìn)，淺反射減退或消失，病理反射陽性，髕陣攣及踝陣攣陽性,影象學(xué)檢查,1、頸椎X線片 （1）頸椎生理弧度減小或消失； （2）年輕或急性外傷性突出者，椎間隙可無明顯異常，但年齡較大者，受累椎間隙可有不同程度的退行性改變； （3）椎前軟組織陰影在急性過伸性損傷所致的椎間突出中可見增寬； （4）頸椎動力攝片上有時可顯示受累節(jié)段失穩(wěn)。,,2、CT掃描可較清晰地顯示脊髓和神經(jīng)根受椎間盤壓迫的影像，并認(rèn)為其在診斷側(cè)方型頸椎間盤突出癥的價值明顯大于MRI。,,3、磁共振成像（MRI）可直接顯示頸椎間盤突出部位、類型及脊髓和神經(jīng)根受損的程度，為頸椎間盤突出癥的診斷、治療方法選擇及預(yù)后提供可靠依據(jù)。MRI對頸椎間盤突出癥診斷的準(zhǔn)確率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于CT和CTM。在中央型和旁中央型頸椎間盤突出癥中可顯示清晰影像。,臨床診斷,頸椎間盤突出癥的診斷主要依靠癥狀、體征和影像檢查（CT、MRI核磁共振等），特別是核磁共振在確診頸椎間盤突出方面具有重要意義。,三、肩周炎,,肩關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶、肌腱、滑囊、關(guān)節(jié)囊等軟組織損傷、退變而引起的關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周圍軟組織的一種慢性無菌性炎癥。臨床表現(xiàn)為起病緩慢，病程較長，病程一般在1年以內(nèi)，較長者可達(dá)到1-2年。病變特點(diǎn)：疼痛廣泛、功能受限廣泛、壓痛廣泛。,發(fā)病特征,1、急性期屬于早期，有持續(xù)性自發(fā)疼痛癥狀，多數(shù)患者是慢性疼痛，但是也有急性發(fā)作的，也有的患者只是感覺到肩部不舒服及束縛感。如果不能及時得到治療肩痛就會迅速加重，出現(xiàn)肌肉痙攣、疼痛癥狀，尤其是夜晚，疼痛加重，不能翻身，影響睡眠。,,2、慢性期疼痛癥狀就會慢慢消失。但是肩關(guān)節(jié)的攣縮僵硬癥狀慢慢凸顯，活動受限，甚至不能活動。,臨床癥狀,1、肩部疼痛起初肩部呈陣發(fā)性疼痛，多數(shù)為慢性發(fā)作，以后疼痛逐漸加劇或頓痛，或刀割樣痛，且呈持續(xù)性，氣候變化或勞累后，常使疼痛加重，疼痛可向頸項(xiàng)及上肢（特別是肘部）擴(kuò)散，當(dāng)肩部偶然受到碰撞或牽拉時，?？梢鹚毫褬觿⊥?。肩痛晝輕夜重為本病一大特點(diǎn)，若因受寒而致痛者，則對氣候變化特別敏感。,,2、活動受限肩關(guān)節(jié)向各方向活動均可受限，以外展、上舉、內(nèi)外旋更為明顯；隨著病情進(jìn)展，由于長期廢用引起關(guān)節(jié)囊及肩周軟組織的粘連，肌力逐漸下降，加上喙肱韌帶固定于縮短的內(nèi)旋位等因素，使肩關(guān)節(jié)各方向的主動和被動活動均受限；特別是梳頭、穿衣、洗臉、叉腰等動作均難以完成，嚴(yán)重時肘關(guān)節(jié)功能也可受影響，屈肘時手不能摸到同側(cè)肩部，尤其在手臂后伸時不能完成屈肘動作。,,3、怕冷患肩怕冷，即使在暑天，肩部也不敢吹風(fēng)。,,4、壓痛多數(shù)患者在肩關(guān)節(jié)周圍可觸到明顯的壓痛點(diǎn)，壓痛點(diǎn)多在肱二頭肌長頭腱溝、肩峰下滑囊、喙突、岡上肌附著點(diǎn)等處。,,5、痙攣與萎縮三角肌、岡上肌等肩周圍肌肉早期可出現(xiàn)痙攣，晚期可發(fā)生廢用性肌萎縮，出現(xiàn)肩峰突起，上舉不便，后彎不利等典型癥狀，此時疼痛癥狀反而減輕。三角肌有輕度萎縮，斜方肌痙攣，崗上肌腱、肱二頭肌長、短頭肌腱及三角肌前、后緣均可有明顯壓痛。肩關(guān)節(jié)以外展、外旋、后伸受限最明顯，少數(shù)人內(nèi)收、內(nèi)旋亦受限，但前屈受限較少。,檢查,常規(guī)攝片，大多正常，后期部分患者可見骨質(zhì)疏松，但無骨質(zhì)破壞，可在肩峰下見到鈣化陰影。年齡較大或病程較長者，X線平片可見到肩部骨質(zhì)疏松，或崗上肌腱、肩峰下滑囊鈣化征。 實(shí)驗(yàn)室檢查多正常。,診斷,主要以臨床癥狀體征為主，結(jié)合X片檢查。有條件地可行肩關(guān)節(jié)造影以確診。⑴關(guān)節(jié)囊縮小 ⑵關(guān)節(jié)囊破裂 ⑶肩胛下滑液囊破裂 ⑷肩峰下滑液囊破裂,四、類風(fēng)類性關(guān)節(jié)炎 （Rheumatoid arthritis，RA）,一種以慢性侵蝕性關(guān)節(jié)炎為特征的全身性自身免疫病。 病變特點(diǎn)為滑膜炎，以及由此造成的關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形。如果不經(jīng)過正規(guī)治療，約75%的患者在3年內(nèi)出現(xiàn)殘廢。,病因,發(fā)病原因尚不明確，一般認(rèn)為與以下因素密切相關(guān)。1、遺傳因素：占50%-60% 2、感染因素 3、性激素4、其他因素：吸煙、寒冷、外傷及精神刺激等,發(fā)病機(jī)制,上述發(fā)病因素如何打破免疫耐受啟動自身免疫過程尚不十分清楚。目前有關(guān)RA的發(fā)病機(jī)制主要有以下幾種假說：1、分子模擬2、表位擴(kuò)展3、模糊識別,病理,主要病理改變?yōu)榛ぱ?，表現(xiàn)為滑膜增生和炎性細(xì)胞浸潤。RA的滑膜改變可分為炎癥期、血管翳形成期和纖維化期。血管翳形成是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜的重要病理特征，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎軟骨和骨破壞過程中發(fā)揮重要作用。,病理,關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的主要病理基礎(chǔ)為血管炎。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是RA特征性表現(xiàn)，結(jié)節(jié)中心為類纖維素樣壞死組織，周圍有“柵狀”排列的組織細(xì)胞，成纖維細(xì)胞及巨噬細(xì)胞等。,臨床表現(xiàn),RA臨床表現(xiàn)多樣，多數(shù)為緩慢隱匿起病，少數(shù)急性起病，發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)。1、關(guān)節(jié)表現(xiàn)2、關(guān)節(jié)外表現(xiàn),臨床表現(xiàn),1、關(guān)節(jié)表現(xiàn)受累關(guān)節(jié)的癥狀表現(xiàn)對稱性、持續(xù)性關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，常伴有晨僵。受累關(guān)節(jié)以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘和足趾關(guān)節(jié)最為多見；同時，頸椎、顳頜關(guān)節(jié)、胸鎖和肩鎖關(guān)節(jié)也可受累。中、晚期的患者可出現(xiàn)手指的“天鵝頸”及“鈕扣花”樣畸形，關(guān)節(jié)強(qiáng)直和掌指關(guān)節(jié)半脫位，表現(xiàn)掌指關(guān)節(jié)向尺側(cè)偏斜。,臨床表現(xiàn),2、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：多見于關(guān)節(jié)突起部及經(jīng)常受壓處，無明顯壓痛，不易活動。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)也可發(fā)生在內(nèi)臟，心包表面、心內(nèi)膜、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肺組織及鞏膜等。血管炎：可影響各類血管，以中、小動脈受累多見?？杀憩F(xiàn)為指端壞疽、皮膚潰瘍、外周神經(jīng)病變、鞏膜炎等。心臟：心包炎、非特異性心瓣膜炎、心肌炎。,臨床表現(xiàn),2、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)胸膜和肺：胸膜炎、肺間質(zhì)纖維化、肺類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 、肺動脈高壓。腎：膜性及系膜增生性腎小球腎炎、間質(zhì)性腎炎 、局灶性腎小球硬化、增殖性腎炎、IgA腎病及淀粉樣 變性等。神經(jīng)系統(tǒng)：感覺型周圍神經(jīng)病、混合型周圍神經(jīng) 病，多發(fā)性單神經(jīng)炎及嵌壓性周圍神經(jīng)病。造血系統(tǒng)：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者可出現(xiàn)正細(xì)胞正色素 性貧血，疾病活動期血小板升高。,特殊類型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,1.老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：指在60歲以后發(fā)病的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。與年輕發(fā)病的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相比，老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多為急性發(fā)病，常伴全身癥狀如發(fā)熱、體重下降和乏力等。部分患者可出現(xiàn)類似風(fēng)濕性多肌痛樣的臨床表現(xiàn)。近端肢體關(guān)節(jié)，尤其是肩關(guān)節(jié)受累較突出，類風(fēng)濕結(jié)節(jié)少見。病情活動度往往較高，晨僵更明顯，類風(fēng)濕因子(RF)多為陰性。,特殊類型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,2. 血清陰性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：血清陰性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎指類風(fēng)濕因子及抗瓜氨酸化蛋白抗體（ACPA）均為陰性的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。骨侵蝕及關(guān)節(jié)外表現(xiàn)輕于血清陽性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。對治療反應(yīng)好，預(yù)后良好。,特殊類型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,3. 回紋型風(fēng)濕癥：又稱反復(fù)型風(fēng)濕癥，該病多見于30至60歲之間，以關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛間歇發(fā)作為特征。間歇期無任何癥狀，發(fā)作無明確規(guī)律。該病反復(fù)發(fā)作，但不會發(fā)生明顯關(guān)節(jié)損害，一部分病人可發(fā)展為典型的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。,特殊類型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,3. 緩解性血清陰性對稱性滑膜炎伴凹陷性水腫綜合癥：亦稱RS3PE，主要表現(xiàn)為對稱性腕關(guān)節(jié)、屈肌腱鞘及手小關(guān)節(jié)的急性炎癥，伴手背部可凹性水腫。類風(fēng)濕因子呈持續(xù)陰性，且有發(fā)生腫瘤疾病的風(fēng)險，對多種非甾體類抗炎藥反應(yīng)差，短期應(yīng)用激素可迅速改善癥狀，但仍可留有后遺癥，包括腕和手指的屈曲攣縮等。,特殊類型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,4.Felty綜合征：為血清陽性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的系統(tǒng)并發(fā)癥之一，病程多在10年以上，女性占2/3，常伴有高效價的類風(fēng)濕因子。臨床主要表現(xiàn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、白細(xì)胞減少、貧血、血小板減少、淋巴結(jié)腫大、脾腫大，也會伴有發(fā)熱、乏力、食欲減退、體重下降等全身表現(xiàn)。,特殊類型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,5.成人斯蒂爾病：該病特點(diǎn)是以高熱、一過性皮疹、關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)，伴有肝脾及淋巴結(jié)腫大，白細(xì)胞明顯增高。實(shí)驗(yàn)室檢查提示血清鐵蛋白明顯升高，抗核抗體、類風(fēng)濕因子常陰性，若類風(fēng)濕因子陽性，則提示可能發(fā)展為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。,檢查,1.常規(guī)檢查:（1）血常規(guī)：約30%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者合并貧 血，多為正細(xì)胞正色素性貧血。病情活動期血小板升高 。少數(shù)情況下有白細(xì)胞降低，如Felty綜合征。（2）大多數(shù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者在活動期血沉增快及C-反應(yīng)蛋白升高，病情緩解時可恢復(fù)正常。,檢查,2.自身抗體:（1）類風(fēng)濕因子（RF）：75%-85%的患者血清類風(fēng)濕 因子陽性，并與病情和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)相關(guān)。 （2）抗瓜氨酸化蛋白抗體（ACPA）：抗瓜氨酸化蛋白 抗體是一類針對含有瓜氨酸化表位的自身抗體的總稱， 對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷具有很高的敏感性和特異性，并 與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病情和預(yù)后密切相關(guān)。,檢查,3.滑液檢查：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)液一般呈炎性特點(diǎn)，白細(xì)胞總數(shù)可達(dá)（10-10000）×10/L，細(xì)胞分類以中性粒細(xì)胞為主。,檢查,4.影像學(xué)檢查：（1）X線檢查:早期X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹及關(guān)節(jié)附近骨質(zhì)疏松；隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)關(guān)節(jié)面破壞、關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)融合或脫位。,檢查,4.影像學(xué)檢查： （2）磁共振成像檢查（MRI）：磁共振成像在顯示關(guān)節(jié)病變方面優(yōu)于X線片，近年已越來越多地應(yīng)用到類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷中。磁共振成像可顯示關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)初期出現(xiàn)的滑膜增厚、骨髓水腫和輕度關(guān)節(jié)面侵蝕，有益于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的早期診斷。,,（3）超聲：高頻超聲能清晰顯示關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)滑膜、滑囊、關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)軟骨厚度及形態(tài)等，彩色多普勒血流顯像(CDFI)和彩色多普勒能量圖(CDE)能直觀地檢測關(guān)節(jié)組織內(nèi)血流的分布，反映滑膜增生的情況，并具有很高的敏感性。超聲檢查還可以動態(tài)判斷關(guān)節(jié)積液量的多少和距體表的距離，用以指導(dǎo)關(guān)節(jié)穿刺及治療。,診斷,1、 1987年美國風(fēng)濕病協(xié)會修訂的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn) 2、2010年美國風(fēng)濕病協(xié)會/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟分類標(biāo)準(zhǔn)： 3、2012年國內(nèi)推出的早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn),1987年美國風(fēng)濕病協(xié)會修訂的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn),1、晨僵：關(guān)節(jié)及其周圍的僵硬感，在獲得最大改善前至少持續(xù)1小時(病程 ≥6周) 2、 至少3個以上關(guān)節(jié)部位的關(guān)節(jié)炎：醫(yī)生觀察到至少3個以上關(guān)節(jié)區(qū)(有14個關(guān)節(jié)區(qū) 可能累及：雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及腕、肘、膝、踝及跖趾關(guān)節(jié))同時有軟組 織腫脹或積液(不是單純骨性肥大)(病程≥6周)； 3、 手部關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎：腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)至少1處關(guān)節(jié)腫脹(病程≥6周)； 4、 對稱性關(guān)節(jié)炎：身體雙側(cè)相同關(guān)節(jié)區(qū)同時受累(近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及跖趾 關(guān)節(jié)受累時，不一定完全對稱)(病程≥6周)； 5、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：醫(yī)生觀察到在關(guān)節(jié)伸側(cè)、關(guān)節(jié)周圍或骨突出部位的皮下結(jié)節(jié)； 6、 類風(fēng)濕因子（RF）陽性：所用方法檢測血清類風(fēng)濕因子在正常人群中的陽性率小 于5%； 7、放射學(xué)改變：在手和腕的后前位相有典型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎放射學(xué)改變，須包括骨 質(zhì)侵蝕或受累關(guān)節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質(zhì)疏松。符合以上7項(xiàng)中4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者可分類為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。,2012年國內(nèi)推出的早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn),1、晨僵≥30分鐘 2、多關(guān)節(jié)炎（14個關(guān)節(jié)區(qū)中至少3個以上部位關(guān)節(jié)炎） 3、手關(guān)節(jié)炎（腕或掌指或近端指間關(guān)節(jié)至少1處關(guān)節(jié)炎） 4、抗CCP抗體陽性 5、類風(fēng)濕因子陽性符合以上5項(xiàng)中3項(xiàng)或3項(xiàng)以上者可分類為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。,鑒別診斷,應(yīng)注意與骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎和其他結(jié)締組織?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、硬皮病等）所致的關(guān)節(jié)炎相鑒別。,治療,治療的目的在于控制病情，改善關(guān)節(jié)功能和預(yù)后。應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期治療、聯(lián)合用藥和個體化治療的原則。治療方法包括一般治療、藥物治療和外科手術(shù)和其他治療等,一般治療,強(qiáng)調(diào)患者教育及整體和規(guī)范治療的理念。適當(dāng)?shù)男菹?、理療、體療、外用藥、正確的關(guān)節(jié)活動和肌肉鍛煉等對于緩解癥狀、改善關(guān)節(jié)功能具有重要作用。,藥物治療,1、非甾類抗炎藥(NSAIDs) 2.改善病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs) 3.生物制劑 4.糖皮質(zhì)激素 5. 植物藥制劑 6.外科治療,1.非甾類抗炎藥(NSAIDs)：,這類藥物主要通過抑制環(huán)氧合酶(COX)活性，減少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退熱及減輕關(guān)節(jié)腫脹的作用，是臨床最常用的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療藥物。非甾類抗炎藥對緩解患者的關(guān)節(jié)腫痛，改善全身癥狀有重要作用。其主要不良反應(yīng)包括胃腸道癥狀、肝和腎功能損害以及可能增加的心血管不良事件。,根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和專家共識，非甾類抗炎藥使用中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：,①注重非甾類抗炎藥的種類、劑量和劑型的個體化； ②盡可能用最低有效量、短療程； ③一般先選用一種非甾類抗炎藥。應(yīng)用數(shù)日至1周無明顯療效時應(yīng)加到足量。如仍然無效則再換用另一種制劑，避免同時服用2種或2種以上非甾類抗炎藥； ④對有消化性潰瘍病史者，宜用選擇性環(huán)氧合酶-2抑制劑或其他非甾類抗炎藥加質(zhì)子泵抑制劑； ⑤老年人可選用半衰期短或較小劑量的非甾類抗炎藥； ⑥心血管高危人群應(yīng)謹(jǐn)慎選用非甾類抗炎藥，如需使用，可選擇非選擇性環(huán)氧化酶抑制劑類非甾類抗炎藥； ⑦注意定期監(jiān)測血常規(guī)和肝腎功能。,抗風(fēng)濕藥(DMARDs)：,該類藥物較非甾類抗炎藥發(fā)揮作用慢，大約需1～6個月，故又稱慢作用抗風(fēng)濕藥(SAARDs)這些藥物可延緩或控制病情的進(jìn)展。,抗風(fēng)濕藥(DMARDs)：,1）甲氨蝶呤(Methotrexate，MTX)：口服、肌肉注射或靜脈注射均有效，每周給藥1次。必要時可與其他改善病情抗風(fēng)濕藥聯(lián)用。常用劑量為7.5～20 mg/周。常見的不良反應(yīng)有惡心、口腔炎、腹瀉、脫發(fā)、皮疹及肝損害，少數(shù)出現(xiàn)骨髓抑制。偶見肺間質(zhì)病變。服藥期間應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充葉酸，定期查血常規(guī)和肝功能。,抗風(fēng)濕藥(DMARDs)：,（2）來氟米特(Leflunomide,LEF)：劑量為10～20 mg/d，口服。主要用于病情重及有預(yù)后不良因素的患者。主要不良反應(yīng)有腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶增高、皮疹、脫發(fā)和白細(xì)胞下降等。因有致畸作用，故孕婦禁服。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能。,抗風(fēng)濕藥(DMARDs)：,（3）柳氮磺吡啶(Salicylazosulfapyriding，SASP)： 可單用于病程較短及輕癥類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，或與其他改善病情抗風(fēng)濕藥聯(lián)合治療病程較長和中度及重癥患者。一般服用4～8周后起效。從小劑量逐漸加量有助于減少不良反應(yīng)?？擅看慰诜?50~500 mg開始，每日3次，之后漸增至750 mg，每日3次。如療效不明顯可增至每日3 g。主要不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、皮疹、轉(zhuǎn)氨酶增高，偶有白細(xì)胞、血小板減少，對磺胺過敏者慎用。服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能、腎功能。,抗風(fēng)濕藥(DMARDs)：,（4）羥氯喹（hydroxychloroquine，HCQ）：可單用于病程較短、病情較輕的患者。對于重癥或有預(yù)后不良因素者應(yīng)與其他改善病情抗風(fēng)濕藥合用。該藥起效緩慢，服用后2~3個月見效。用法為羥氯喹200mg,每天2次。用藥前和治療期間應(yīng)每年檢查1次眼底，以監(jiān)測該藥可能導(dǎo)致的視網(wǎng)膜損害。,抗風(fēng)濕藥(DMARDs)：,臨床上對于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期應(yīng)用改善病情抗風(fēng)濕藥。病情較重、有多關(guān)節(jié)受累、伴有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)或早期出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞等預(yù)后不良因素者應(yīng)考慮2種或2種以上改善病情抗風(fēng)濕藥的聯(lián)合應(yīng)用。主要聯(lián)合用藥方法包括甲氨蝶呤、來氟米特、羥氯喹及柳氮磺吡啶中任意2種或3種聯(lián)合。應(yīng)根據(jù)患者的病情及個體情況選擇不同的聯(lián)合用藥方法。,生物制劑：,是目前積極有效控制炎癥的主要藥物，減少骨破壞，減少激素的用量和骨質(zhì)疏松。治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的生物制劑主要包括腫瘤壞死因子(TNF) -α拮抗劑、白細(xì)胞介素(IL)-l和IL-6拮抗劑、抗CD20單抗以及T細(xì)胞共刺激信號抑制劑等。,（1）腫瘤壞死因子-α拮抗劑：,該類制劑主要包括依那西普(etanercept)、英夫利西單抗(infliximab)和阿達(dá)木單抗(adalimumab)。 與傳統(tǒng)的改善病情抗風(fēng)濕藥相比，腫瘤壞死因子-α拮抗劑的主要特點(diǎn)是起效快、抑制骨破壞的作用明顯、患者總體耐受性好。這類制劑可有注射部位反應(yīng)或輸液反應(yīng)，可能有增加感染和腫瘤的風(fēng)險，偶有藥物誘導(dǎo)的狼瘡樣綜合征以及脫髓鞘病變等。用藥前應(yīng)進(jìn)行結(jié)核篩查，除外活動性感染和腫瘤。,（2）白介素-6拮抗劑(tocilizumab)：,主要用于中重度類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，對腫瘤壞死因子-α拮抗劑反應(yīng)欠佳的患者可能有效。常見的不良反應(yīng)是感染、胃腸道癥狀、皮疹和頭痛等。,（3）白介素-1拮抗劑：,阿那白滯素(anakinra)是目前唯一被批準(zhǔn)用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的IL-1拮抗劑。其主要不良反應(yīng)是與劑量相關(guān)的注射部位反應(yīng)及可能增加感染概率等。,（4）抗CD20單抗：,利妥昔單抗(rituximab)主要用于腫瘤壞死因子-α拮抗劑療效欠佳的活動性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。常見的不良反應(yīng)是輸液反應(yīng)，靜脈給予糖皮質(zhì)激素可將輸液反應(yīng)的發(fā)生率和嚴(yán)重度降低。其他不良反應(yīng)包括高血壓、皮疹、瘙癢、發(fā)熱、惡心、關(guān)節(jié)痛等，可能增加感染概率。,（5）細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4-免疫球蛋白（CTLA4-Ig）：,阿巴西普(abatacept)用于治療病情較重或腫瘤壞死因子-α拮抗劑反應(yīng)欠佳的患者。主要的不良反應(yīng)是頭痛和惡心，可能增加感染和腫瘤的發(fā)生率。,4.糖皮質(zhì)激素：,能迅速改善關(guān)節(jié)腫痛和全身癥狀。在重癥類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴有心、肺或神經(jīng)系統(tǒng)等受累的患者，可給予短效激素，其劑量依病情嚴(yán)重程度而定。針對關(guān)節(jié)病變，如需使用，通常為小劑量激素(潑尼松≤7.5mg/d)僅適用于少數(shù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。,激素可用于以下幾種情況：,①伴有血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的重癥類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。 ②不能耐受非甾類抗炎藥的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者作為“橋梁”治療。 ③其他治療方法效果不佳的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者。 ④伴局部激素治療指征(如關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射)。激素治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的原則是小劑量、短療程。使用激素必須同時應(yīng)用改善病情抗風(fēng)濕藥。在激素治療過程中，應(yīng)補(bǔ)充鈣劑和維生素D。關(guān)節(jié)腔注射激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，但過頻的關(guān)節(jié)腔穿刺可能增加感染風(fēng)險，并可發(fā)生類固醇晶體性關(guān)節(jié)炎。,5. 植物藥制劑,（1）雷公藤：對緩解關(guān)節(jié)腫痛有效，是否減緩關(guān)節(jié)破壞尚乏研究。一般給予雷公藤多苷30～60 mg/d，分3次飯后服用。主要不良反應(yīng)是性腺抑制，一般不用于生育期患者。其他不良反應(yīng)包括皮疹、色素沉著、指甲變軟、脫發(fā)、頭痛、納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、骨髓抑制、肝酶升高和血肌酐升高等。 （2）白芍總苷：常用劑量為600mg，每日2～3次。其不良反應(yīng)較少，主要有腹痛、腹瀉、納差等。,6.外科治療：,經(jīng)過積極內(nèi)科正規(guī)治療，病情仍不能控制，為糾正畸形，改善生活質(zhì)量可考慮手術(shù)治療。但手術(shù)并不能根治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，故術(shù)后仍需藥物治療。常用的手術(shù)主要有滑膜切除術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)以及軟組織修復(fù)術(shù)。,7. 其他治療,對于少數(shù)經(jīng)規(guī)范用藥療效欠佳，血清中有高滴度自身抗體、免疫球蛋白明顯增高者可考慮免疫凈化，如血漿置換或免疫吸附等治療。但臨床上應(yīng)強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證以及聯(lián)用改善病情抗風(fēng)濕藥等治療原則。,,謝謝！,