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紫癜性腎炎 (Anaphylactic Purpura Nephritis),1,過敏性紫癜概述,以系統(tǒng)性小血管炎為主要病理改變的全身性疾病 經(jīng)典四聯(lián)癥:皮膚、胃腸道、關(guān)節(jié)和腎臟受累 發(fā)病率 國外:20.4 /10萬 臺灣:12.9/10萬 4～6歲約為: 70.3 /10萬,,2,過敏性紫癜概述,多見于3～10 歲兒童,發(fā)病高峰5～6歲 男多于女,男:女約為2:1 冬春季發(fā)病居多,,3,過敏性紫癜的病因,病因甚多,主要與遺傳、感染、食物及藥物等因素有關(guān) 感染:細菌(結(jié)核菌,?-溶血性鏈球菌)、病毒(腺病毒,麻疹、風(fēng)疹)、寄生蟲感染 食物:魚、蝦、蟹、蛋、雞、牛奶 藥物:青霉素、頭孢菌素、解熱鎮(zhèn)痛藥、磺胺類、噻嗪類利尿劑等 其它:花粉、塵埃、疫苗接種、蟲咬及寒冷刺激等,,4,過敏性紫癜的發(fā)病機制,由免疫復(fù)合物介導(dǎo)的系統(tǒng)性小血管炎,毛細血管脆性及通透性增高,血液外滲,從而引起皮膚、黏膜、內(nèi)臟器官等多部位病變 主要為體液免疫異常,但也涉及細胞免疫,同時有細胞因子與炎性介質(zhì)的參與,遺傳免疫因素的作用也同時存在,,5,過敏性紫癜的病理,主要病理為小血管壁纖維素樣壞死,炎細胞浸潤等,血管壁有IgA沉積 右下圖示急性壞死性小動脈炎(HE 染色,×300),,6,過敏性紫癜的臨床表現(xiàn),單純型(紫癜型):最常見，表現(xiàn)為皮膚紫癜 腹型(Henoch型) 關(guān)節(jié)型(Schonlein型) 腎型:病情最為嚴(yán)重, 是影響預(yù)后的重要因素 混合型,,7,紫癜性腎炎概述,過敏性紫癜的腎炎發(fā)生率 國外:40%～50% 我國:29.1%～55.1% 兒童:33% 成人:63%,,8,紫癜性腎炎概述,全世界分布,但非洲少 紫癜性腎炎居兒童繼發(fā)性腎臟病首位，占成人繼發(fā)性腎臟病的第二位 兒童紫癜性腎炎僅次于急性腎炎和原發(fā)性腎病綜合征 占兒童腎病的9.6% ～19.3% 在兒童繼發(fā)性腎病中占40%～70%,,9,紫癜性腎炎概述,腎炎發(fā)生的時間較早 4周內(nèi):85% 6周內(nèi): 91% 6個月內(nèi):97%,,10,紫癜性腎炎概述,腎受累危險性增高的因素 年齡大 皮疹分布廣、有腹痛和消化道出血 早期出現(xiàn)癥狀多:如出現(xiàn)所有表現(xiàn)者,受累率50%以上,,11,紫癜性腎炎概述,腎功能損害持續(xù)的因素 皮疹持續(xù)時間長 血尿并蛋白尿(尿蛋白1.0 g/d),,12,紫癜性腎炎發(fā)病機制,,引起機體異常免疫應(yīng)答,激發(fā)B細胞克隆增殖,感染源或變應(yīng)原,遺傳背景的個體,系膜細胞和基質(zhì)增生，并可伴有不同程度的新月體形成,紫癜性腎炎,+,,,,IgA、 IgG等沉積于系膜區(qū)和毛細血管襻,,13,紫癜性腎炎的病理 --國際兒童腎臟病研究會病理分型,I 型:腎小球微小病變 II 型:僅表現(xiàn)為系膜增生 III 型:(a)局灶性和 (b)彌漫性系膜增生或硬化, 50％以下的腎小球形成新月體 IV 型: (a)局灶性和 (b)彌漫性系膜增生或硬化, 50 ％～75％的腎小球新月體形成 V 型: (a)局灶性和 (b)彌漫性系膜增生或硬化, 75％以上的腎小球新月體形成 VI 型:假膜增生型,,14,紫癜性腎炎的病理,I 型:輕微病變型(PASM染色,×400),,15,紫癜性腎炎的病理,II 型:系膜增生型(PASM染色,×400),,16,紫癜性腎炎的病理,III 型(光鏡PAS染色,x150):腎小球有局灶節(jié)段性腎小球系膜細胞增殖,毛細血管腔有白細胞(箭頭),,17,紫癜性腎炎的病理 --新月體的意義,新月體是影響預(yù)后的重要因素, 50%以上腎小球新月體形成的患者預(yù)后較差 過敏性紫癜是兒童新月體性腎小球腎炎最常見的原因 40%的患者活檢有新月體,其中, 50%以下腎小球新月體形成占80%, 50%-75%腎小球新月體形成占20%,超過75%腎小球新月體形成的較為罕見,,18,紫癜性腎炎的病理 --免疫熒光,IgA在系膜區(qū)和毛細血管襻沉積,可伴有IgG 、IgM 和C3，一般無C1q和C4 增生損害明顯者:毛細血管壁常有節(jié)段性IgA 下圖:系膜區(qū)顆粒狀及毛細血管壁節(jié)段性IgA沉積,,19,紫癜性腎炎的病理 --電鏡,系膜區(qū)電子致密物沉積,常小而分散 活動明顯者,系膜區(qū)可有大而多的沉積,伴毛細血管壁受累(包括小的內(nèi)皮下和散在的小到大的駝峰樣上皮下沉積) 圖:系膜有電子致密物沉積,內(nèi)皮下有節(jié)段性電子致密物沉積,,20,紫癜性腎炎的臨床表現(xiàn),常規(guī)尿檢發(fā)現(xiàn)過敏性紫癜腎臟受累率為40%-60% 尿檢正常者腎活檢也可發(fā)現(xiàn)腎小球炎癥病變 腎臟病多發(fā)生于全身其他臟器受累后數(shù)天或數(shù)周,,21,紫癜性腎炎的臨床表現(xiàn),主要為短暫或持續(xù)鏡下血尿和(或)蛋白尿，肉眼血尿少見 部分患兒可表現(xiàn)為急性進行性腎衰竭、高血壓和不同程度腎損害 腎臟受累的程度與皮膚、胃腸道和關(guān)節(jié)受累的嚴(yán)重程度無關(guān) 大多數(shù)患者（72%）能迅速完全緩解 2-5%可進展到ESRD，如伴大量蛋白尿，50%患者進展到ESRD,,22,紫癜性腎炎的臨床表現(xiàn),2008 年中華兒科學(xué)分會臨床分6型 孤立性血尿或孤立性蛋白尿 血尿和蛋白尿 急性腎炎型 腎病綜合征型 急進性腎炎型 慢性腎炎型,,23,紫癜性腎炎的腎外表現(xiàn) --皮疹,多以典型皮膚紫癜為首發(fā) 以四肢伸側(cè)及臂部多見，軀干極少累及 大小不等，對稱分布，分批出現(xiàn)，可伴皮膚水腫、蕁麻疹，單獨或互相融合，顏色深淺不一，高出皮面，按之不褪色，7~14日逐漸消退,,24,紫癜性腎炎的腎外表現(xiàn) --皮疹,重者:紫癜可融合成大血皰,中心壞死 病理:白細胞破碎性血管炎表現(xiàn),,25,紫癜性腎炎的腎外表現(xiàn) --腹部表現(xiàn),腹部癥狀有惡心、嘔吐、嘔血、腹瀉及黏液便、血便 其中腹痛最為常見，常為腹部陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性鈍痛,多位于臍周和下腹部，部分有易與闌尾炎相混淆的右下腹痛 發(fā)作時可因腹肌緊張及明顯壓痛、腸鳴音亢進而誤診為急腹癥 52%有不同程度胃腸道出血,多為自限性, 嚴(yán)重腸道出血發(fā)生率為0-8.2% 腸套疊發(fā)生率3%,腸穿孔和腸梗阻發(fā)生率均為0.5%,,26,紫癜性腎炎的腎外表現(xiàn) --腹部表現(xiàn),內(nèi)鏡特點 粘膜充血水腫、紅斑、粘膜下出血、糜爛和潰瘍,糜爛和潰瘍多沿粘膜襞環(huán)形分布,與腸道血管走行相符 病變多發(fā)、范圍廣泛,與臨床癥狀嚴(yán)重程度及病變持續(xù)不愈的病程相關(guān) 以小腸為重,十二指腸降部和回腸病變重于胃和結(jié)腸,,27,紫癜性腎炎的腎外表現(xiàn) --腹部表現(xiàn),右下圖:胃鏡下顯示,在十二指腸降部有粘膜下紅斑和出血,,28,紫癜性腎炎的腎外表現(xiàn) --腹部表現(xiàn),結(jié)腸鏡:回腸末端潰瘍,粘膜下出血,,29,紫癜性腎炎的腎外表現(xiàn) --關(guān)節(jié)表現(xiàn),四肢關(guān)節(jié)以膝、腕、肘、踝受累多見 主要為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹 反復(fù)發(fā)作，呈游走性 經(jīng)數(shù)日而愈,不留關(guān)節(jié)畸形,,30,紫癜性腎炎的實驗室檢查,毛細血管鏡:毛細血管擴張,扭曲及滲出性炎性反應(yīng) 尿常規(guī):血尿、蛋白尿、管型尿 血小板計數(shù)、功能及凝血均正常 無特異性血清學(xué)試驗指標(biāo)：IgA, IgA-RF, 含IgA的免疫復(fù)合物可增高,,31,紫癜性腎炎的腎臟活檢,腎穿刺活檢的必要性--需進一步明確診斷者--尿蛋白持續(xù)升高者--腎功能損害者,,32,紫癜性腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) --2008年中華兒科學(xué)分會腎臟病學(xué)組,臨床表現(xiàn)：典型紫癜+腎臟受累 過敏性紫癜病程中(多數(shù)在6個月內(nèi)) ,出現(xiàn)血尿和(或)蛋白尿 注意 血小板計數(shù)、功能及凝血檢查正常 小部分患兒即使多次尿常規(guī)正常,腎活檢已有腎小球及小管間質(zhì)病變,,33,紫癜性腎炎的早期診斷,尿微量清蛋白增高:提示腎小球濾過膜屏障損傷 尿N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶(NAG) 、尿視黃醇結(jié)合蛋白、尿β2 微球蛋白增高:腎小管早期損傷指標(biāo),,34,紫癜性腎炎的鑒別診斷,單純根據(jù)腎臟病理及免疫病理的改變很難與IgA腎病相區(qū)別，二者鑒別取決于臨床表現(xiàn)如典型的皮疹 此外還應(yīng)與原發(fā)性ANCA相關(guān)小血管炎的腎損害、狼瘡腎炎和冷球蛋白血癥腎損害相鑒別,,35,紫癜性腎炎與IgA腎病的比較,紫癜性腎炎 IgA腎病,僅18.6%完全緩解,48.6%留無癥狀性血尿和(或)蛋白尿,多,均有皮膚紫癜,59.2%胃腸癥狀,46.7%有關(guān)節(jié)痛,腎外癥狀,少,僅3.2%有腹痛,光 鏡,46.2%有球性硬化、40.0%節(jié)段硬化, 12.9%節(jié)段內(nèi)皮增生,4.5%球性硬化, 7.5%節(jié)段硬化, 56.7%節(jié)段內(nèi)皮增生,電 鏡,電子致密物稀疏、松散,沉積部位分布較廣泛,位于腎小球系膜、內(nèi)皮下甚至基底膜內(nèi),電子致密物成密集團塊狀,主要局限于系膜區(qū)及旁系膜區(qū),62.7%腎小球免疫沉積物中含IgG,8.1%腎小球免疫沉積物中含IgG,多為IgA伴IgM和(或)C3沉積,隨訪2年預(yù)后,62.7%完全緩解,免疫熒光,,,,張啟東, 等.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2005,3,36,紫癜性腎炎的治療 --消除致病因素,防治感染 清除局部病灶(如扁桃體炎等),驅(qū)除腸道寄生蟲 可以通過檢查過敏原尋找過敏物質(zhì) 切斷過敏原接觸途徑,避免接觸可能致敏的食物及藥物等,,37,紫癜性腎炎的治療 --皮膚損害,蕁麻疹樣皮疹和血管神經(jīng)性水腫 用抗組胺藥氯雷他定(開瑞坦)5 mg( 30kg),每日1次,也可用撲爾敏(氯苯那敏)或異丙嗪 改善血管通透性藥:維生素C,蘆丁等,,38,紫癜性腎炎的治療 --皮膚損害,蕁麻疹樣皮疹和血管神經(jīng)性水腫 靜脈用鈣劑 H2 受體阻滯劑西咪替丁 競爭性拮抗組胺,改善血管通透性,減輕皮膚粘膜及內(nèi)臟水腫、出血 20~40mg/(kg·d),分2 次靜滴,1~2周后改15~20mg/(kg·d),分3次口服,持續(xù)1～2周,,39,紫癜性腎炎的治療,對尿常規(guī)輕度改變(即鏡下血尿,輕微蛋白尿) 、腎功能正常、腎活檢僅輕微或呈局灶性系膜增生者, 先對癥處理(水腫、高血壓者,予利尿及降壓),隨訪觀察,定期監(jiān)測 癥狀較明顯者應(yīng)用激素治療, 對大多數(shù)患者有效,,40,紫癜性腎炎的治療 --激素適應(yīng)證,臨床表現(xiàn)為腎炎綜合征、腎病綜合征或急進性腎炎 病理為彌漫性系膜增生性腎炎伴局灶或彌漫性細胞新月體形成或呈膜增生性腎炎者,,41,紫癜性腎炎的治療 --激素用法,潑尼松1~2 mg/(kg·d) ,療程3 個月,必要時可適當(dāng)延長 甲潑尼松龍沖擊 15~30mg/(kg·d),每日或隔日1 次,3 次為1 療程 靜滴1.5~2h,防止心臟傳導(dǎo)抑制、心臟停搏,治療前常規(guī)做心電圖 沖擊間隙及完成后,繼續(xù)潑尼松1mg /(kg·d), 漸減量停用,,42,紫癜性腎炎的治療 --免疫抑制劑,適于一般治療無效的腎炎綜合征、腎病綜合征和急進性腎炎 與激素聯(lián)用,使腎功能和組織學(xué)改善,尤其對有明顯新月體形成并腎功能不全和(或)高血壓、少尿的腎病綜合征,,43,紫癜性腎炎的治療 --免疫抑制劑,霉酚酸酯(驍悉) 重癥基本藥 及時有效地控制急性血管炎,縮短病程,改善預(yù)后 口服15~30mg/(kg·d),至少6 個月,一般1~2 年,,44,紫癜性腎炎的治療 --免疫抑制劑,環(huán)磷酰胺(CTX) 重癥紫癜性腎炎單用激素療效不佳時 2.5mg/(kg·d) ,口服(分3 次) 或靜滴,療程8~12 周 總量口服250mg/kg,靜注150mg/kg ,減少性腺損害,,45,紫癜性腎炎的治療 --血小板抑制劑,無血小板數(shù)量變化,但呈現(xiàn)血小板活化亢進 雙嘧達莫 3～5 mg/(kg·d), 分次口服 阿司匹林3～5 mg/ ( kg·d), 或25～50mg/d ,每天1 次,,46,紫癜性腎炎的治療 --抗凝劑,血液粘稠度增高,易使免疫復(fù)合物沉積, 血小板粘附聚集增加,而激素又加重高凝,以致疾病不易緩解 高凝狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn): 血漿白蛋白 6g/L, 抗凝血酶原1mg/L,,47,紫癜性腎炎的治療 --抗凝劑,肝素:120～150u/kg+GS靜滴,1/日,1~2 周 低分子肝素: 抗因子Xa， (60-100)活性單位/(kg·d),皮下注射,1～2次/d ,連用7~10d，Ccr 20 ml/min時,劑量減半 尿激酶:1000～1500u/(kg·d) ,靜滴,14d為1療程,根據(jù)病情用1～2 個療程 尿激酶靜脈沖擊:重癥者可用,每次2500～3000u/kg,,48,紫癜性腎炎的治療 --鈣通道拮抗劑,能減輕血管炎本身及激素引起的血管痙攣,并有抑制血小板聚集作用 硝苯吡啶:0.25～1.0mg/(kg·d),分3次口服,,49,紫癜性腎炎的治療 --血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(或受體)抑制劑,通過減少腎細胞外基質(zhì)的蓄積、拮抗腎小球硬化及腎間質(zhì)纖維化而延緩腎損害進展 福辛普利5 mg ( 30kg體重者)每天1次口服 氯沙坦、纈沙坦等,,50,紫癜性腎炎的治療 --抗氧化劑,對消除遷延性鏡下血尿有效 常用維生素E或維生素C,6 周為1 療程 維生素E: 0.1~0.2g,1~2次/日,不宜太大劑量,防止血液高凝狀態(tài),,51,紫癜性腎炎的治療 --免疫球蛋白,用于治療難治性及重癥者,尤其是激素抵抗者 對消除癥狀,縮短病程,預(yù)防復(fù)發(fā)療效顯著 有出現(xiàn)急性腎功衰竭或持續(xù)腎損傷個案報道 仍處于試驗階段,缺乏大組病例的統(tǒng)計和對照研究,避免盲目使用,,52,紫癜性腎炎的治療 --中成藥,雷公藤多甙 較強抗炎和免疫抑制作用,可改善腎小球毛細血管壁通透性,消除尿中蛋白和紅細胞,減輕腎損傷 激素療效不佳者,可試用1 mg/ (kg·d) ,分2～3 次口服,療程3～6個月,,53,紫癜性腎炎的治療 --中成藥,大黃素 抑制系膜細胞增殖和炎性細胞因子產(chǎn)生 對成人療效明顯 缺乏在兒童中應(yīng)用經(jīng)驗,,54,紫癜性腎炎的治療方案,結(jié)合病理分級和臨床分型的個體化治療,長期隨訪 高度蛋白尿、腎病綜合征、病理呈彌漫改變 盡早用激素和免疫抑制劑 潑尼松1.5~2.0mg/(kg·d) (最大60mg/d)4周,后移行或直接改為隔日使用,后漸減,全程9~12個月 同時環(huán)磷酰胺20~25mg/(kg·d),8~12周,總量(200~250)mg/kg,,55,紫癜性腎炎的治療方案,有50 %以上腎小球新月體形成者 口服激素前,先甲基潑尼松龍沖擊1~2 個療程(每療程3次),15~30mg/kg,每日或隔日使用,總量不超過1000mg 同時抗凝(常用肝素或低分子肝素) 4周,后改華法令口服4 周,雙嘧達莫口服8 周,,56,紫癜性腎炎的治療方案,急進性腎炎者:甲潑尼松龍沖擊+ 環(huán)磷酰胺+ 肝素+ 雙嘧達莫四聯(lián)療法,必要時透析或血漿置換 重癥者:早期可大劑量丙種球蛋白和尿激酶 急性期后持續(xù)蛋白尿或血壓高者:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(或受體)抑制劑,除可控制血壓、減少蛋白尿外,還可保護腎功能,延緩慢性進展,,57,紫癜性腎炎的治療方案 --中華醫(yī)學(xué)會兒科分會腎臟病學(xué)組(2008年),孤立性血尿或病理I 級:僅對過敏性紫癜進行相應(yīng)治療 血尿和蛋白尿或病理IIa 級:雷公藤,療程3 月,必要時稍延長；ACEI類及ARB類藥物可降低尿蛋白 急性腎炎型(尿蛋白1.0g/ d)或病理IIb、IIIa 級: 雷公藤,療程3～6 個月,,58,紫癜性腎炎的治療方案 --中華醫(yī)學(xué)會兒科分會腎臟病學(xué)組(2008年),腎病綜合征型或病理IIIb、IV 級:傾向激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，其中療效最為肯定的是糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療 急進性腎炎型或病理Ⅳ、Ⅴ級: 甲潑尼松龍沖擊+ 環(huán)磷酰胺+ 肝素+ 雙嘧達莫四聯(lián)療法,必要時透析或血漿置換,,59,紫癜性腎炎的治療方案 --南京軍區(qū)總醫(yī)院,主要是針對成人患者的方案,兒童缺乏經(jīng)驗,推薦參照應(yīng)用 分為輕、中、重三型 以激素、驍悉、雷公藤和大黃素構(gòu)成治療核心,,60,紫癜性腎炎的治療方案 --南京軍區(qū)總醫(yī)院,,61,紫癜性腎炎的治療方案 --南京軍區(qū)總醫(yī)院,輕度 潑尼松0.6 mg/(kg·d),服4周后漸減至隔日頓服,維持量隔日10 mg 同時服雷公藤多甙1mg/ (kg·d) 和大黃素100mg,2 次/d 尿蛋白持續(xù)轉(zhuǎn)陰者,可停激素,用雷公藤多甙片和大黃素維持,總療程1 年,,62,紫癜性腎炎的治療方案 --南京軍區(qū)總醫(yī)院,中度 甲潑尼松龍0.5 g 靜滴,1次/日,3d,后服潑尼松0.5mg/(kg·d),4 周后漸減至隔日頓服,維持隔日10 mg 同時服雷公藤1mg/(kg·d) 和大黃素100mg,2次/d 尿蛋白持續(xù)轉(zhuǎn)陰者,可停激素,用雷公藤多甙片和大黃素維持 維持期加血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(或受體)抑制劑,總療程2 年,,63,紫癜性腎炎的治療方案 --南京軍區(qū)總醫(yī)院,重度 甲潑尼松龍0.5g 靜滴,1次/日,3d(根據(jù)病情可加1療程),后服潑尼松0.5mg/(kg·d), 漸減至隔日頓服,維持10 mg,隔日1 次 甲潑尼松龍結(jié)束后, 用MMF 2.0g/d ,6個月后減至1.5g/d ,繼用6個月后減至1.0g/d ,再服1年,總療程為2年 無條件用MMF,可用環(huán)磷酰胺 慢性期后,停激素,加雷公藤多甙1mg/(kg·d),大黃素100mg,2次/d 和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(或受體)抑制劑,總療程超過2 年,,64,紫癜性腎炎的預(yù)后,對多數(shù)患者而言，本病屬自限性疾病 95％的兒童患者和90％的成人患者可獲得完全緩解，但長期隨訪發(fā)現(xiàn)仍有?的患者可有GFR下降 影響預(yù)后的因素主要有年齡、臨床表現(xiàn)、腎臟病理等，其中腎臟病理是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素,,65,紫癜性腎炎的預(yù)后因素 -年齡,兒童病情輕,病程短,復(fù)發(fā)少,腎臟和胃腸道表現(xiàn)少,且短暫血尿不伴腎功能損害的腎受累比成人多 需行腎活檢者(尿蛋白1g/d和或腎功不全),兒童發(fā)生慢性腎衰為18%,成人為28% 成人發(fā)生腎受累更多更嚴(yán)重,更需用激素和(或)細胞毒藥物治療 最終預(yù)后均不錯,完全康復(fù)在兒童93.9%,成人為89.2%,,66,紫癜性腎炎的預(yù)后因素 --臨床表現(xiàn),僅有鏡下血尿者一般可完全康復(fù),而一發(fā)病就有急性腎炎綜合征或尿蛋白1g/d者(尤其是腎病綜合癥)預(yù)后差 肉眼血尿提示腎活檢有新月體且腎功能差 嚴(yán)重腹部癥狀、持續(xù)紫癜和發(fā)病年齡在7歲者提示發(fā)生腎衰竭危險性大,,67,紫癜性腎炎的預(yù)后因素 --病理,最準(zhǔn)確的預(yù)后判定因素 與慢性腎衰危險性相關(guān)的因素:新月體比例、間質(zhì)纖維化、系膜沉積范圍和上皮下沉積 兒童如果新月體累及超過50%的腎小球，其危險性是最高的 成人即使新月體累及50%的腎小球也提示預(yù)后差 病理學(xué)不能精確地預(yù)示持續(xù)腎后遺癥和腎病復(fù)發(fā)情況,,68,THANK YOU,69,