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糖尿病腎病的中醫(yī)藥治療,1,糖尿病和IGR的患病率隨增齡而增加,,2008中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會第十二次全國學(xué)術(shù)會議 楊文英,2,心血管病,心血管疾病增長 2～4 倍 與65%～75%糖尿病死亡有關(guān),中風(fēng),中風(fēng)危險性增加2～4倍,非創(chuàng)傷性下肢截肢的主要原因（＞60%）,下肢血管病變,成年人中新發(fā) 失明的主要原因,神經(jīng)病變,導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢截肢手術(shù)的首要原因,新發(fā)終末期腎病的主要原因,腎臟病變,眼睛病變,微血管病變 （一般管腔直徑100微米）(內(nèi)膜增厚為主）,大血管病變（一般管腔直徑500微米）(動脈粥樣硬化為主）,患病率高 致殘率高死亡率高 醫(yī)藥費(fèi)高,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,糖尿病足,,糖尿病的危害,,3,糖尿病患者腎臟病變的患病率,中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)會慢性并發(fā)癥調(diào)查組 全國30個省市自治區(qū)2萬4千余例住院糖尿病患者 早期腎?。? 18.0% 臨床腎?。? 13.2% 腎功能不全： 5.3% 尿毒癥： 1.2% 腎臟病變總計：33.6%,,4,糖尿病腎病是血液透析患者的 重要原發(fā)病,1999年中華腎臟病學(xué)會統(tǒng)計,我國血液透析患者的病因： 腎小球腎炎 （50.0%） 糖尿病腎病 （13.5%） 高血壓腎病 （8.9%） 多囊腎 （2.7%）,2007年上海新增血液透析患者1334人的病因： 慢性腎炎 （45.4 %） 糖尿病腎?。?8.0%） 高血壓腎?。?6.1％） 多囊腎 （4.2%）,日本、歐洲、美國DN占新導(dǎo)入的ESRD的40-60%,5,,糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制,高血糖,山梨醇代謝異常,RAS活性增加,己糖代謝紊亂,糖化終末產(chǎn)物沉積,氧化應(yīng)激反應(yīng),蛋白激酶C活化,細(xì)胞外基質(zhì)增多和足細(xì)胞病變,糖尿病腎病,炎癥反應(yīng),,,,,,,,,葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白異常,高血糖直接作用,6,糖尿病腎病的臨床表現(xiàn),蛋白尿 微量白蛋白尿 大量白蛋白尿 高血壓 水腫 腎病綜合征 腎功能異常 糖尿病的其他并發(fā)癥 視網(wǎng)膜病變 大血管病變（心、腦、足） 神經(jīng)病變,,7,糖尿病腎病的臨床特點(diǎn),腎功能進(jìn)行性下降 大量持續(xù)蛋白尿 伴發(fā)嚴(yán)重高血壓 血糖控制困難/胰島素抵抗 血脂代謝紊亂 代謝產(chǎn)物聚集引起尿毒癥癥狀 心血管并發(fā)癥的致殘率及死亡率高、預(yù)后差 患者合并貧血、營養(yǎng)不良，內(nèi)科治療困難,,8,蛋白尿是糖尿病腎病預(yù)后不良的危險因素,正常白蛋白尿,微量白蛋白尿,臨床蛋白尿,腎功能不全,死亡率 / 年,,,,,,,,2.0%,2.8%,2.3%,1.4%,3.0%,4.6%,19.2%,Adle AI,et al. Kidney Int 2003,63: 225,9,尿蛋白加重DN進(jìn)展的機(jī)制,誘導(dǎo)細(xì)胞因子釋放 激活補(bǔ)體 誘導(dǎo)炎癥反應(yīng) 誘導(dǎo)氧化應(yīng)激 誘導(dǎo)腎小管間質(zhì)轉(zhuǎn)化,10,糖尿病腎病的腎功能異常,腎功能不全的特點(diǎn) (1) 蛋白尿相對較多; (2) 腎小球?yàn)V過率相對不很低; (3) 腎體積縮小不明顯; (4) 貧血出現(xiàn)較早; (5) 心血管并發(fā)癥較多、較重; (6) 血壓控制較難。,11,美國糖尿病及慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南,糖尿病腎臟病的篩查 1型糖尿病患者在發(fā)病后5年開始篩查； 2型糖尿病在確診后即開始篩查； 篩查內(nèi)容 尿白蛋白/肌酐 血肌酐 影響尿白蛋白的因素 代謝紊亂：酮癥、高血糖 血流動力學(xué)因素：運(yùn)動、蛋白攝入、利尿劑、尿路感染,,12,糖尿病腎病的臨床診斷,糖尿病腎病的早期診斷線索： ①確診有糖尿病（1型 或 2型）。 ②腎小球?yàn)V過率增高、或有微量白蛋白尿（開始為間歇性，后來為持續(xù)性）。 ③臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查排除其他腎臟或尿路疾病。,,13,糖尿病腎病的臨床診斷,糖尿病腎病的診斷依據(jù)為： ①確診有糖尿病，1型糖尿病病程常超過10年，2型糖尿病罹病時間常超過5年。 ②微量白蛋白尿合并糖尿病視網(wǎng)膜病變。 ③持續(xù)、大量白蛋白尿。 ④臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查排除其他腎臟或尿路疾病。確診常需要腎活檢病理診斷。,,14,糖尿病腎病的臨床分期,1型DNI期，腎小球高濾過期II期，正常白蛋白尿期 III期，微量白蛋白尿期 IV期，臨床蛋白尿期V期，腎功能衰竭期2型DN分期 早期 （隱性或微量白蛋白尿期） 中期 （持續(xù)顯性蛋白尿期） 晚期 （腎功能衰竭期）,15,,功能改變*,糖尿病腎病的自然病程,,,,,,,,,,臨床蛋白尿,終末期腎病,臨床2型糖尿病,,,,結(jié)構(gòu)改變?,,,血壓升高,,,血肌酐升高,,,心血管死亡,,,微量白蛋白尿,,出現(xiàn)糖尿病,2,5,10,20,30,年,* 腎臟血流動力學(xué)改變，腎小球?yàn)V過率改變 ? 腎小球基底膜增厚 -, 系膜擴(kuò)張 -, 微血管改變 +/-.,16,糖尿病腎病的預(yù)防和治療措施,1. 健康的生活方式（戒煙、運(yùn)動、定期服藥） 2. 低蛋白飲食（水腫-低鹽；腎衰-α酮酸） 3. 嚴(yán)格控制血糖（教育-生活習(xí)慣-飲食-藥物-胰島素） 4. 嚴(yán)格控制血壓 （首選ACEI/ARB） 5. 糾正血脂紊亂 （TC高-他汀類；TG高-貝特類） 6. 抗氧化及其他藥物治療（普羅布考、舒洛地特等） 7. 透析、移植治療（血透、腹透、胰腎移植； GFR降至15ml/min時應(yīng)開始透析） 8. 中醫(yī)藥的辨證治療,,17,在糖尿病腎病的各個階段，中醫(yī)藥的參與均有積極意義,。,18,糖尿病腎病屬中醫(yī)“水腫”、“虛勞”、“關(guān)格”等范疇。 本病病位在腎，可涉及五臟六腑； 病性為本虛標(biāo)實(shí)， 本虛為肝脾腎虛，五臟氣血陰陽俱虛，標(biāo)實(shí)為氣滯、血瘀、痰濁、濁毒、濕熱等,。,19,糖尿病腎病的病機(jī)及演變規(guī)律,20,１、發(fā)病初期 氣陰兩虛，漸至肝腎陰虛，腎絡(luò)瘀阻，精微滲漏。腎主水，司開闔，糖尿病日久，腎陰虧損，陰損耗氣，而致腎氣虛損，固攝無權(quán)，開闔失司，開多闔少則尿頻尿多，開少闔多則少尿浮腫；或肝腎陰虛，精血不能上承于目而致兩目干澀、視物模糊。,21,２、病變進(jìn)展期 脾腎陽虛，水濕潴留，泛溢肌膚，則面足水腫，甚則胸水、腹水；陽虛不能溫煦四末，則畏寒肢冷。,22,３、病變晚期 腎體勞衰，腎用失司，濁毒內(nèi)停，五臟受損，氣血陰陽衰敗。腎陽衰敗，水濕泛濫，濁毒內(nèi)停，重則上下格拒，變證蜂起。 濁毒上泛，胃失和降，則惡心嘔吐、食欲不振； 水飲凌心射肺，則心悸氣短、胸悶喘憋不能平臥； 濁毒入腦，則神志恍惚、意識不清，甚則昏迷不醒； 腎元衰竭，濁邪壅塞三焦，腎關(guān)不開，則少尿或無尿，并見嘔惡，以致關(guān)格。,23,糖尿病腎病各階段 的辨證論治,,24,早期糖尿病腎病治療,本期特點(diǎn)： 本期是糖尿病腎病的發(fā)病初期，氣陰兩虛為其發(fā)病基礎(chǔ)。腎氣虛損，固攝無權(quán)，精微滲漏，臨床檢驗(yàn)?zāi)蛭⒘堪椎鞍咨撸蔁o明顯癥狀?；蛞娧ニ彳?，身倦乏力。日久或致肝腎陰虛，精血不能上承于目而致兩目干澀、視物模糊。,25,治則：益氣養(yǎng)陰 補(bǔ)腎固精 方藥：補(bǔ)腎固精湯方加減。（本科經(jīng)驗(yàn)方） 桑寄生20g、桑螵蛸30g、芡實(shí)10g、金纓子10g、菟絲子10g、山藥10g、益智仁10g、生黃芪20g。日1劑，水煎服。 合并血瘀者加益母草15g、丹參30g；合并濕濁、水腫者加茯苓20g、澤蘭10g；大便秘結(jié)者加大黃10g。,26,臨床糖尿病腎病階段 的中醫(yī)藥治療,27,主證,1、氣陰兩虛證癥狀：尿濁，神疲乏力，氣短懶言，咽干口燥，頭暈多夢，或尿頻尿多，手足心熱，心悸不寧，舌體瘦薄，質(zhì)紅或淡紅，苔少而干，脈沉細(xì)無力。治法：益氣養(yǎng)陰。方藥：參芪地黃湯(《沈氏尊生書》)加減。黨參,黃芪,茯苓,地黃, 山藥, 山茱萸,丹皮,澤瀉。,28,2、肝腎陰虛證癥狀：尿濁，眩暈耳鳴，五心煩熱，腰膝酸痛，兩目干澀，小便短少，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治法：滋補(bǔ)肝腎。方藥：杞菊地黃丸加減。枸杞子，菊花，熟地黃，山茱萸，山藥，茯苓，澤瀉，丹皮。,29,3、氣血兩虛證癥狀：尿濁，神疲乏力，氣短懶言，面色淡白或萎黃，頭暈?zāi)垦?，唇甲色淡，心悸失眠，腰膝酸痛，舌淡脈弱。治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血。方藥：當(dāng)歸補(bǔ)血湯(《蘭室秘藏》)合濟(jì)生腎氣丸(《濟(jì)生方》)加減。黃芪，當(dāng)歸 ，炮附片，肉桂，熟地黃，山藥，山茱萸，茯苓，丹皮，澤瀉。,30,4、脾腎陽虛證癥狀：尿濁，神疲畏寒，腰膝酸冷，肢體浮腫，下肢尤甚，面色咣白，小便清長或短少，夜尿增多，或五更泄瀉，舌淡體胖有齒痕，脈沉遲無力。治法：溫腎健脾。方藥：附子理中丸(《太平惠民和劑局方》)合真武湯(《傷寒論》)加減。附子，干姜，黨參， 白術(shù)，茯苓， 白芍，甘草。出現(xiàn)陽事不舉加巴戟天、淫羊藿；大便干結(jié)加火麻仁、肉蓯蓉；五更瀉加肉豆蔻、補(bǔ)骨脂。,31,兼證,1、水不涵木，肝陽上亢證癥狀：兼見頭暈頭痛，口苦目眩，脈弦有力。治法：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)。方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)。 白芍，天冬，玄參，龜板，茵陳，龍骨，牡蠣等。,32,2、血瘀證癥狀：舌色暗，舌下靜脈迂曲，瘀點(diǎn)瘀斑，脈沉弦澀。治法：活血化瘀。方藥：四物湯或血府逐瘀湯加減。 除主方外，可加用三棱，莪術(shù)等破血散結(jié)之品。,33,3、膀胱濕熱證癥狀：兼見尿頻、急迫、灼熱、澀痛，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱利濕。方藥：八正散加減(《太平惠民和劑局方》)； 反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，無比山藥丸加減(《太平惠民和劑局方》)； 血尿合用小薊飲子(《濟(jì)生方》)。,34,變證,1、濁毒犯胃證癥狀：惡心嘔吐頻發(fā)，頭暈?zāi)垦＃苌硭[，或小便不行，舌質(zhì)淡暗，苔白膩，脈沉弦或沉滑。治法：降逆化濁。方藥：旋覆代赭湯(《傷寒論》)加減。旋覆花，代赭石，黨參，半夏，生姜，大棗，甘草。加減：嘔惡甚加吳茱萸、黃連。,35,2、濁毒入腦證癥狀：神志恍惚，目光呆滯，甚則昏迷，或突發(fā)抽搐，鼻衄齒衄，舌質(zhì)淡紫有齒痕，苔白厚膩，脈沉弦滑數(shù)。治法：開竅醒神，鎮(zhèn)驚熄風(fēng)。方藥：菖蒲郁金湯送服安宮牛黃丸加減。石菖蒲，郁金，炒梔子，連翹，鮮竹葉，竹瀝， 燈心草，菊花，丹皮。加減：四肢抽搐加全蝎、蜈蚣；濁毒傷血致鼻衄、齒衄、肌衄等，加生地黃、犀角粉(水牛角粉代)。,36,3、水氣凌心證癥狀：氣喘不能平臥，畏寒肢涼，大汗淋漓，心悸怔忡，肢體浮腫，下肢尤甚，咳吐稀白痰，舌淡胖，苔白滑，脈疾數(shù)無力或細(xì)小短促無根或結(jié)代。治法：溫陽利水，瀉肺平喘。方藥：葶藶大棗瀉肺湯(《金匱要略》)合苓桂術(shù)甘湯(《金匱要略》)加減。葶藶子，大棗，茯苓，桂枝， 白術(shù)，甘草， 附子，干姜加減：浮腫甚者可加用五皮飲(《華氏中藏經(jīng)》)；四肢厥冷，大汗淋漓重用淡附片，加人參。,37,其他療法,1 、中成藥 生脈飲，用于氣陰兩虧，心悸氣短，脈微自汗等。 附子理中丸，用于脾胃虛寒，脘腹冷痛，嘔吐泄瀉等。 濟(jì)生腎氣丸，用于腎陽不足，水濕內(nèi)停所致的腎虛水腫，腰膝酸重等。,38,2 、中藥保留灌腸DN后期脾腎衰敗，濁毒潴留，上犯脾胃，出現(xiàn)嚴(yán)重胃腸道癥狀，可用中藥灌腸治療。例如以生大黃、淡附片、丹參、蒲公英、炒槐米，煅牡蠣等，水煎濃縮至100～200ml，高位保留灌腸，每日1～2次，適用于關(guān)格實(shí)證。 另外可選用中藥熏蒸，中藥離子導(dǎo)入等治療。,39,謝謝 ！,40,