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麻醉藥品、精神藥品 規(guī)范化使用與管理,1,主要內(nèi)容,概念及相關(guān)法律法規(guī)麻、精藥品的管理麻、精藥品的使用,2,概 念,麻醉藥品是指連續(xù)使用后易產(chǎn)生身體依賴性，能成癮的藥品。 如：嗎啡，大麻，可卡因，杜冷丁等，是麻醉性鎮(zhèn)痛藥，具有藥物依賴性，需要實(shí)施特殊管理 --身體依賴性是指機(jī)體對該藥產(chǎn)生依賴，一但斷藥就會(huì)產(chǎn)生異常反應(yīng),即戒斷癥狀；精神煩躁不安、失眠、疼痛加劇、肌肉震顫、嘔吐、腹瀉、散瞳、流涕、流淚、出汗等麻醉藥品與麻醉藥（劑）的區(qū)別麻醉藥（劑）是指能使整個(gè)機(jī)體或機(jī)體局部暫時(shí)、可逆性失去知覺及痛覺的藥物。根據(jù)其作用范圍可分為全身麻醉藥及局部麻醉藥，全身麻醉藥又可分為吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥指醫(yī)療上用于全身麻醉和局部麻醉的藥品。如乙醚、三氯甲烷、普魯卡因、利多卡因等，這些藥品在藥理上雖具有麻醉作用，但不具有依賴性,3,精神藥品是指作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)使之興奮或者抑制，具有依賴性潛力，不合理使用或者濫用可以產(chǎn)生藥物依賴性的藥品，包括興奮劑、致幻劑、鎮(zhèn)靜催眠劑等。 根據(jù)精神藥品對人體產(chǎn)生依賴性和危害人體健康的程度，分為第一類精神藥品和第二類精神藥品 第一類精神藥品劃入麻醉藥品管理范疇 一旦超范圍使用即可成為毒品，因此它的貯存、使用應(yīng)認(rèn)真管理，嚴(yán)禁濫用。,4,麻醉藥品和精神藥品管理相關(guān)法規(guī),5,《中華人民共和國藥品管理法》,第三十五條：對麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品，實(shí)行特殊管理。管理辦法由國務(wù)院制定。,6,麻醉藥品具有明顯的雙重性有很強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，是臨床不可缺少的鎮(zhèn)痛藥同時(shí)也具有藥物依賴性，若流入非法渠道就成為毒品，會(huì)帶來嚴(yán)重的藥物濫用問題，造成社會(huì)公害,7,關(guān)于公布麻醉藥品和精神藥品品種目錄（2013年版）的通知國食藥監(jiān)安[2013]230號(hào)國家食品藥品監(jiān)督管理局 中華人民共和國公安部 國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) 二0一三年十一月十一日麻醉藥品 121一類精神藥品 68二類精神藥品 81 自2014年1月1日起施行,8,麻醉藥品和精神藥品管理相關(guān)法規(guī),9,我院常用的麻醉藥品品種 枸櫞酸舒芬太尼注射液 鹽酸哌替啶注射液 枸櫞酸芬太尼注射液 鹽酸嗎啡注射液 鹽酸嗎啡緩釋片 芬太尼透皮貼,10,我院常用的第二類精神藥品品種阿普唑侖 地西泮咪達(dá)唑侖 苯巴比妥曲馬多 酒石酸布托啡諾右左匹克隆 氨酚待因,11,,,,12,含可待因復(fù)方口服溶液品種目錄,目前，含可待因復(fù)方口服溶液類藥品在我國共有聯(lián)邦止咳露（通用名：復(fù)方磷酸可待因口服溶液）等13個(gè)品種獲準(zhǔn)上市，包括9個(gè)國產(chǎn)品種和4個(gè)進(jìn)口品種。一、進(jìn)口品種 1、復(fù)方磷酸可待因口服溶液(III)(克斯林) 2、復(fù)方磷酸可待因口服溶液(奧亭) 3、復(fù)方磷酸可待因溶液(II)（珮夫人克露） 4、復(fù)方磷酸可待因糖漿（歐博士止咳露） 二、國產(chǎn)品種 1、復(fù)方磷酸可待因口服溶液（聯(lián)邦止咳露） 深圳致君制藥有限公司 2、愈酚偽麻待因口服溶液 深圳致君制藥有限公司 3、可愈糖漿 北京雙鶴高科天然藥物有限公司 4、復(fù)方磷酸可待因糖漿（可非） 沈陽第一制藥廠 5、復(fù)方可待因口服溶液(新泰洛其) 珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司 6、愈酚待因口服溶液（聯(lián)邦克立安） 珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司 7、復(fù)方磷酸可待因口服溶液 南京星銀藥業(yè)有限公司 8、復(fù)方磷酸可待因溶液（立健亭） 南昌立健藥業(yè)有限公司 9、復(fù)方磷酸可待因口服溶液 上海實(shí)業(yè)聯(lián)合集團(tuán)長城藥業(yè)有限公司,13,《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》 國務(wù)院令第442號(hào) 2005年8月頒布，于2005年11月1日起施行 《條例》共分9章、89條一部非常重要的法律文件 一個(gè)重要里程碑,14,《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》,第一章 總 則 第二章 種植、實(shí)驗(yàn)研究和生產(chǎn) 第三章 經(jīng) 營 第四章 使 用 第五章 儲(chǔ) 存 第六章 運(yùn) 輸 第七章 審批程序和監(jiān)督管理 第八章 法律責(zé)任 第九章 附 則,15,管理體制,16,我院常用的第一類精神藥品品種氯胺酮注射液麻黃堿注射液（按第一類精神藥品管理）,17,《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》,第三十條：麻醉藥品和第一類精神藥品不得零售；禁止使用現(xiàn)金進(jìn)行麻醉藥品和精神藥品交易。第三十二條：禁止超劑量或者無處方銷售第二類精神藥品；不得向未成年人銷售第二類精神藥品。,18,《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》,第三十六條：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在地設(shè)區(qū)的市級(jí)人民政府衛(wèi)生主管部門批準(zhǔn)，取得麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)憑印鑒卡向本省、自治區(qū)、直轄市行政區(qū)域內(nèi)的定點(diǎn)批發(fā)企業(yè)購買麻醉藥品和第一類精神藥品?！?19,《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》,第三十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得印鑒卡應(yīng)當(dāng)具備下列條件： （一）有專職的麻醉藥品和第一類精神藥品管理人員； （二）有獲得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師； （三）有保證麻醉藥品和第一類精神藥品安全儲(chǔ)存的設(shè)施和管理制度。,20,醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須根據(jù)本單位醫(yī)療需要購用麻醉藥品和精神藥品，所購麻醉藥品、精神藥品一律不得擅自調(diào)劑給其他單位。,21,《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》,第四十一條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對麻醉藥品和精神藥品處方進(jìn)行專冊登記，加強(qiáng)管理。麻醉藥品處方至少保存3年，精神藥品處方至少保存2年。,22,《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》,第四十七條：麻醉藥品和第一類精神藥品的使用單位應(yīng)當(dāng)設(shè)立專庫或?qū)９駜?chǔ)存麻醉藥品和第一類精神藥品。專庫應(yīng)當(dāng)設(shè)有防盜設(shè)施并安裝報(bào)警裝置；專柜應(yīng)當(dāng)使用保險(xiǎn)柜。專庫或?qū)９駪?yīng)當(dāng)實(shí)行雙人雙鎖管理。,23,藥庫設(shè)置麻、精藥品專用庫（保險(xiǎn)柜），配有安全監(jiān)控及自動(dòng)報(bào)警設(shè)施； 藥房麻精藥品應(yīng)有專用保險(xiǎn)柜，有防盜及自動(dòng)報(bào)警設(shè)施； 各臨床科室（病區(qū)）和手術(shù)室等應(yīng)備有專用保險(xiǎn)柜，有防盜設(shè)施。,24,25,26,法律責(zé)任,未取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的醫(yī)師開具麻醉藥品和第一類精神藥品的，責(zé)令限期改正,并可處以5000元以下的罰款;情節(jié)嚴(yán)重的,吊銷其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按照規(guī)定保管麻醉藥品和精神藥品處方，或者未依照規(guī)定進(jìn)行專冊登記的給予警告處分；逾期不改正的，處以5000元以上1萬元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予降級(jí)、撤職、開除的處分。,27,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任,其中有幾點(diǎn)尤應(yīng)注意 不得使用未取得或被取消處麻醉藥品和一類精神藥品處方資格的醫(yī)師開具麻醉藥品和一類精神藥品處方 不得使用未取得藥師以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員從事處方調(diào)劑工作 未按照規(guī)定保管麻醉藥品和精神藥品處方，或者未依照規(guī)定進(jìn)行專冊登記的,28,醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)履行配合衛(wèi)生行政部門對本機(jī)構(gòu)的處方管理監(jiān)督檢查的責(zé)任，如實(shí)反映情況，提供必要的資料，不得拒絕、阻礙、隱瞞 發(fā)生麻醉藥品和精神藥品被盜、被搶、丟失或者其他流入非法渠道的情形的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)立即采取必要的控制措施，同時(shí)報(bào)告所在地區(qū)級(jí)衛(wèi)生行政部門、公安部門和藥品監(jiān)督管理部門；區(qū)衛(wèi)生局在接到報(bào)告后應(yīng)立即向市衛(wèi)生局上報(bào)，市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)報(bào)同級(jí)藥品監(jiān)督管理部門和公安部門，并報(bào)省衛(wèi)生廳,29,法律責(zé)任,醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反關(guān)于麻醉藥品和精神藥品處方保管，登記的規(guī)定應(yīng)負(fù)的法律責(zé)任 責(zé)令限期改正，給予警告 逾期不改正的，處5000元以上1萬元以下的罰款 情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其印鑒卡 對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予降級(jí)、撤職、開除的處分,30,法律責(zé)任,行為人違反關(guān)于麻醉藥品和一類精神藥品處方資格使用原則和調(diào)劑規(guī)定，應(yīng)負(fù)的法律責(zé)任 由所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消其麻醉藥品和一類精神藥品處方資格 造成嚴(yán)重后果的，由原發(fā)證部門吊銷其執(zhí)業(yè)證書,31,二、麻精藥品管理體系,32,貫徹國際公約，確保醫(yī)療需求 國際管制公約的宗旨：保證醫(yī)療需求，防止非法濫用 保證正常醫(yī)療需要，防止流入非法渠道 管得住，用得上,33,三級(jí)五專管理,三級(jí)管理 藥庫、藥房、病區(qū) “五專”管理 專人負(fù)責(zé) 專柜加鎖 專用賬冊（出入庫記錄、交接班記錄、） 專冊登記（處方登記、使用記錄） 專用處方,34,醫(yī)院麻醉藥品、第一類精神藥品的管理 管理機(jī)構(gòu)和人員 采購與儲(chǔ)存 調(diào)劑和使用 處方規(guī)定,35,管理機(jī)構(gòu)和人員 成立管理機(jī)構(gòu)（院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療、藥學(xué)、護(hù)理、保衛(wèi)） 完善各項(xiàng)制度（采購、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、保管、發(fā)放、調(diào)配、使用、報(bào)殘損、銷毀、丟失及被盜案件報(bào)告、值班巡查等，各崗位人員職責(zé)） 專用處方管理（統(tǒng)一編號(hào)，計(jì)數(shù)管理，建立處方保管、領(lǐng)取、使用、退回、銷毀管理制度。） 定期培訓(xùn) 定期檢查（全院各科室、藥劑科內(nèi)各環(huán)節(jié)）,36,采購與儲(chǔ)存 麻醉藥品和精神藥品購用印鑒卡的管理 衛(wèi)生主管部門審批發(fā)放《印鑒卡》 申請《印鑒卡》的條件 辦理《印鑒卡》應(yīng)提供的材料 《印鑒卡》有效期為三年定點(diǎn)采購 銀行轉(zhuǎn)賬,37,《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》,第四十八條：麻醉藥品和第一類精神藥品的使用單位，應(yīng)當(dāng)配備專人負(fù)責(zé)管理工作，藥品入庫雙人驗(yàn)收，出庫雙人復(fù)核，做到賬物相符。專用賬冊的保存期限應(yīng)當(dāng)自藥品有效期期滿之日起不少于5年。,38,驗(yàn)收要求,1、入庫驗(yàn)收：貨到即驗(yàn)，雙人開箱，清點(diǎn)到最小包裝量（針劑→支，片劑→片），入庫驗(yàn)收有專簿記錄，雙人簽字，發(fā)現(xiàn)缺損，逐級(jí)報(bào)告機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，批準(zhǔn)并加蓋公章后向供貨單位查詢處理。,39,40,驗(yàn)收要求,2、入庫驗(yàn)收應(yīng)當(dāng)采用專簿記錄，內(nèi)容包括：日期、憑證號(hào)、品名、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號(hào)、有效期、生產(chǎn)單位、供貨單位、質(zhì)量情況、驗(yàn)收結(jié)論、驗(yàn)收和保管人員簽字。,41,調(diào)劑和使用(藥房) 基數(shù)管理（周轉(zhuǎn)、窗口） 各藥房設(shè)麻醉、精神藥品周轉(zhuǎn)基數(shù)庫（柜），由專人（組長）負(fù)責(zé)管理。領(lǐng)用此類藥須憑處方，領(lǐng)用數(shù)量須與處方量相符。鑰匙每班交接，同時(shí)填寫交接班記錄。由專人（組長）補(bǔ)充基數(shù)。 空安瓿、廢貼回收及銷毀,42,專冊消耗登記 麻醉藥品、第一類精神藥品處方和專用登記賬冊保存期限為三年 第二類精神藥品處方和專用登記賬冊保存期限為二年,43,調(diào)劑和使用(藥房),藥房應(yīng)當(dāng)對麻醉藥品和第一類精神藥品處方，逐日編制帶日期的順序號(hào),,,,44,調(diào)劑和使用（病區(qū)）病區(qū)（科室）基數(shù) 保管場所及責(zé)任人 交接班 、使用登記 護(hù)理部每月檢查，納入護(hù)理質(zhì)量管理 藥劑科每月進(jìn)行檢查,45,醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)下列情況，應(yīng)當(dāng)立即向所在地衛(wèi)生行政部門、公安機(jī)關(guān)、藥品監(jiān)督管理部門報(bào)告： （一）在儲(chǔ)存、保管過程中發(fā)生麻醉藥品、第一類精神藥品丟失或者被盜、被搶的； （二）發(fā)現(xiàn)騙取或者冒領(lǐng)麻醉藥品、第一類精神藥品的。,46,處方規(guī)定 《處方管理辦法》--醫(yī)生管理重點(diǎn),第十一條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定，對本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行麻醉藥品和精神藥品使用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格。,執(zhí)業(yè)醫(yī)師,執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師,47,《處方管理辦法》——特殊患者,第二十一條：門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署《知情同意書》 病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件： （一）二級(jí)以上醫(yī)院開具的診斷證明； （二）患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份 證明文件； （三）為患者代辦人員身份證明文件。,48,專用病歷僅在本院內(nèi)使用，只供非住院患者使用。 再次取藥時(shí)，憑專用病歷+處方+空安瓿/廢貼取藥。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個(gè)月復(fù)診或者隨診一次。,49,三、麻醉藥品、精神藥品臨床應(yīng)用,50,麻醉藥品、精神藥品的處方規(guī)定：根據(jù)麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，對確需使用麻醉藥品或者第一類精神藥品的患者，應(yīng)當(dāng)滿足其合理用藥需求。,51,《處方管理辦法》,第二十三、二十四、二十五條,備注：部分患者為達(dá)到多開藥，要求醫(yī)生把用法用量加大，這是不合法的。,52,《處方管理辦法》,第二十二條：除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。,53,《處方管理辦法》,第二十六條：對于需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級(jí)以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。第二十七條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個(gè)月復(fù)診或者隨診一次。,54,處方使用格式顏色,麻醉藥品和第一類精神藥品處方的印刷用紙為淡紅色，處方右上角分別標(biāo)注“麻、精一”；第二類精神藥品處方的印刷用紙為白色，處方右上角標(biāo)注“精二” 麻醉藥品和第一類精神藥品實(shí)行手寫處方。不得采用醫(yī)囑單領(lǐng)藥,55,56,57,《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,包括治療急性疼痛、慢性疼痛、癌性疼痛時(shí)應(yīng)遵循的原則，不包括臨床麻醉的用藥原則?？刂铺弁吹臉?biāo)準(zhǔn)：數(shù)字評估法的疼痛強(qiáng)度小于3或達(dá)到0；24小時(shí)內(nèi)突發(fā)性疼痛次數(shù)小于3次。,58,癌痛的藥物治療,59,WHO癌癥疼痛三階梯治療基本原則（5項(xiàng)）,首選無創(chuàng)途徑給藥 按階梯給藥 輕度疼痛：首選第一階梯非甾體類抗炎藥，以阿司匹林為代表 中度疼痛：選弱阿片類藥物，以可待因?yàn)榇恚珊嫌梅晴摅w類抗炎藥 重度疼痛：選強(qiáng)阿片類藥物，以嗎啡為代表，同時(shí)合用非甾體類抗炎藥 按時(shí)用藥 個(gè)體化給藥 注意具體細(xì)節(jié),60,NCCN成人癌痛治療指南2010年,由美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）成人癌痛專家組制定的指南. 疼痛強(qiáng)度必須量化因?yàn)橹贫ㄖ委煕Q策是基于疼痛強(qiáng)度的評分結(jié)果,61,NCCN成人癌痛治療指南2010年,根據(jù) 0 – 10 數(shù)字評分量表對疼痛強(qiáng)度進(jìn)行三級(jí)分類： 重度疼痛（7 – 10 ） 中度疼痛（4 - 6 ） 輕度疼痛（1 - 3 ）,62,估計(jì)患者疼痛的程度,4種分級(jí)法： 1. 數(shù)字評分法 （numerical rating scales ,NRS） 2. 主訴疼痛評分法 （verbal rating scale, VRS）⒊ 目測模擬法 （visual analogue scale, VAS）⒋ 疼痛面容計(jì)分尺,63,WHO推薦的藥物治療癌痛的五個(gè)要點(diǎn),口服——無創(chuàng)性 按時(shí) 按階梯 個(gè)體化給藥 注意具體細(xì)節(jié),64,癌痛的藥物治療原則,首選無創(chuàng)途徑給藥：口服、經(jīng)皮、直腸等 按階梯給藥： 根據(jù)疼痛的輕、中、重度分別用1、2、3階梯藥物 反對無計(jì)劃用藥及錯(cuò)誤的處方搭配 要注意一階梯藥物及二階梯藥物的封頂效應(yīng) 強(qiáng)阿片類藥物劑量無極限：藥效不佳時(shí)，可增加劑量而不是增加另一個(gè)同類藥物 - 二階梯弱化,65,癌痛的藥物治療原則,按時(shí)用藥：按照藥物的半衰期及作用時(shí)間，定時(shí)給藥。-目的是使疼痛得到持續(xù)的緩解 反對單一按需給藥的PRN醫(yī)囑既要有長期醫(yī)囑，也要有即刻醫(yī)囑 個(gè)體化給藥：藥物的選擇：必須考慮主要用藥，輔助用藥和突發(fā)痛的處理 根據(jù)患者疼痛強(qiáng)度、性質(zhì)，對生活質(zhì)量的影響，對藥物的耐受性、偏愛性、經(jīng)濟(jì)承受能力，個(gè)體化的選擇藥物，確定劑量 尤其是個(gè)體化滴定劑量,66,癌痛的藥物治療原則,注意具體細(xì)節(jié)：使患者在獲得鎮(zhèn)痛治療的同時(shí)，不良反應(yīng)最小，從而提高患者的生活質(zhì)量 密切觀察，認(rèn)真評估，耐心滴定，及時(shí)恰當(dāng)?shù)仡A(yù)防、處理不良反應(yīng),67,68,阿片類藥物,阿片類藥物是治療中度至重度疼痛的主要鎮(zhèn)痛藥物通過與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)及外的特異性受體結(jié)合而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果,69,強(qiáng)阿片類藥物,嗎啡注射劑和普通、緩控釋片劑；嗎啡栓劑、口服液；羥考酮控釋制劑；芬太尼針劑和透皮貼劑；瑞芬太尼注射劑、舒芬太尼注射劑；哌替啶注射劑、美沙酮片劑，丁丙諾啡注射劑和片劑 ……,70,弱阿片類藥物,可待因曲馬多普通和緩釋劑型酒石酸二氫可待因控釋片（雙克因）氨酚雙氫可待因片（路蓋克）氨芬待因…….,但是疼痛控制仍然不理想,71,阿片類藥物按半衰期分類短半衰期者作用時(shí)間3 ~ 4小時(shí) 如：嗎啡、二氫嗎啡酮、可待因、氫可酮 度冷丁、芬太尼、羥考酮 長半衰期者作用 8 ~ 12小時(shí) 如：口服嗎啡控釋片 芬太尼透皮貼劑 ( 72小時(shí)）,72,73,臨床常用的阿片類藥物,芬太尼透皮貼劑(transdermal fentanyl） 效能是嗎啡的75 ~ 100倍 高效、低分子量、高脂溶性≥12小時(shí)才能達(dá)到需要的血藥濃度 持續(xù)止痛72小時(shí) 副作用與嗎啡類似，比嗎啡明顯減輕,74,臨床常用的阿片類藥物,可待因（codeine） 弱阿片受體激動(dòng)劑 可直接抑制延腦的咳嗽中樞 止痛時(shí)間4~6小時(shí) 30 ~ 120mg 1次/4小時(shí)再加大劑量，副作用增加,75,臨床常用的阿片類藥物,曲馬多 人工合成的中樞性止痛劑 具有阿片和非阿片雙重性質(zhì) 非腸道給藥的效力是嗎啡的1/10 口服劑量50mg-100mg 1/ 4 -6小時(shí) 緩釋片 1/ 12小時(shí) 副作用輕微,76,臨床常用的阿片類藥物,氨酚曲馬多片 對乙酰氨基酚 325mg + 曲馬多37.5mg 中重度疼痛 1片 / 4~6小時(shí),77,臨床常用的阿片類藥物,鹽酸哌替啶（Pethidine）(杜冷丁)治療急性疼痛慢性癌痛不宜使用杜冷丁 比嗎啡止痛效果弱 相當(dāng)于嗎啡的1/8 作用時(shí)間短 2.5 ~ 3.5小時(shí) 代謝產(chǎn)物去甲杜冷丁具有毒性,78,為什么不推薦用鹽酸哌替啶?,止痛作用欠佳 等效止痛劑量口服 胃腸外嗎啡 30mg q3 ～ 4h 10mg q3 ～ 4h哌替啶 300mg q2 ～ 3h 100mg q3h 潛在毒性反應(yīng)重代謝物去甲哌替啶: 神經(jīng)毒,腎毒半衰期 3 ～ 18h止痛作用微弱,,,,79,阿片類藥副反應(yīng)的處理,便秘—最常見最持久的副反應(yīng) 應(yīng)預(yù)防性使用緩瀉劑 常用藥物番瀉葉、麻仁丸、西沙必利 增加液體攝入 添加膳食纖維,80,阿片類藥副反應(yīng)的處理,如果便秘加重 評估便秘病因和嚴(yán)重程度 排除腸梗阻 針對其他病因進(jìn)行治療 根據(jù)需要調(diào)整劑量，保證每1-2天有一次排便 考慮輔助鎮(zhèn)痛用藥以減少阿片類藥物的用量,81,阿片類藥副反應(yīng)的處理,惡心、嘔吐—開始用藥的第 1 周 給予胃復(fù)安、嗎丁啉 必要時(shí)給予鹽酸恩丹西酮 惡心、嘔吐易產(chǎn)生耐受性 1 ~ 2周后癥狀消失，停用止吐藥,82,阿片類藥副反應(yīng)的處理,鎮(zhèn)靜、嗜睡—常發(fā)生在初次治療時(shí)劑量大幅度增加時(shí) 大多數(shù)病人在數(shù)天后對此產(chǎn)生耐受性 如病人出現(xiàn)持續(xù)嗜睡狀態(tài) 應(yīng)停用其它鎮(zhèn)靜催眠劑 加用非阿片藥物以減少阿片劑量 或脊髓內(nèi)阿片給藥±局部麻醉等,83,阿片類藥副反應(yīng)的處理,呼吸抑制是最嚴(yán)重的副反應(yīng) 從小劑量開始逐漸增加阿片藥物劑量很少出現(xiàn)呼吸抑制 鈉絡(luò)酮 0.2mg ~ 0.4mg 靜脈注射可立即解除呼吸抑制,84,阿片類藥副反應(yīng)的處理,使用長半衰期藥物鈉絡(luò)酮每2~3小時(shí)給藥 鈉絡(luò)酮0.8mg溶于250ml葡萄糖液中靜滴 鈉絡(luò)酮的劑量根據(jù)病人的呼吸頻率來調(diào)整 以呼吸恢復(fù)正常又不拮抗鎮(zhèn)痛作用為目的,85,長期用阿片類藥物治療會(huì)出現(xiàn)阿片類藥物耐藥性及生理依賴性 不能把它與精神依賴性（“成癮”）相混淆 阿片類藥物耐藥性的概念是：為維持鎮(zhèn)痛效果，需不斷提高藥物劑量。 患者產(chǎn)生耐藥性的最初表現(xiàn)是一定劑量的作用時(shí)間縮短,86,大多數(shù)病人所需止痛藥劑量增加是由于疾病進(jìn)展疼痛加重所致而不是耐藥性的產(chǎn)生,87,阿片類藥物的戒斷綜合征,稱為阿片類藥物的生理依賴性 一般出現(xiàn)在突然停用阿片類藥物或用鈉絡(luò)酮 癥狀：焦慮、易怒、寒顫及熱斑、關(guān)節(jié)痛、流淚、鼻溢、出汗、惡心、嘔吐、腹部痙攣、腹瀉 最輕的阿片類藥物戒斷綜合征可與病毒性流感相混淆,88,阿片類藥物的戒斷綜合征,半衰期短的阿片類藥物停藥后6 ~ 12小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)24 ~ 72小時(shí)達(dá)到高峰 半衰期長的阿片類藥物停藥后 24 小時(shí)或更久才出現(xiàn)程度可較輕,89,為避免出現(xiàn)戒斷綜合征 在最初兩天每天減 1/2 以后每兩天減少 25% 劑量 直至每日總量為 30mg 用 30mg/日 兩天后停藥,90,心理依賴亦稱精神依賴 是一種心理及行為上的異常 表現(xiàn)：病人渴求阿片類藥物 以追求精神心理上的享受 并出現(xiàn)不顧一切的覓藥行為 國內(nèi)外大量臨床實(shí)踐表明 使用阿片類藥物治療癌痛不會(huì)發(fā)生 成癮,91,本院“麻、精”藥品使用管理中存在的問題,處方書寫潦草，身份證號(hào)碼一欄漏填或擅自編造，醫(yī)師簽名難于辨認(rèn)，臨床診斷與用藥不匹配。 手寫紙質(zhì)處方與電子醫(yī)囑提交的信息不完全吻合，中英文混寫且不規(guī)范。 用法用量有誤，癌痛病人口服嗎啡制劑未體現(xiàn)“滴定劑量”。 將鹽酸派替啶用于慢性癌痛病人；臨床對芬太尼透皮貼劑的優(yōu)勢了解不夠，使用較少。 對回收的空安瓶未能做定期銷毀處理。,92,幾 點(diǎn) 建 議,進(jìn)一步加強(qiáng)對“麻、精”藥品規(guī)范化管理和臨床應(yīng)用相關(guān)知識(shí)的宣傳和培訓(xùn)，規(guī)范處方的正確開具和藥品的有效合理使用。 加大考核和檢查力度，完善獎(jiǎng)懲措施，及時(shí)干預(yù)和糾正日常管理和臨床應(yīng)用中存在的安全隱患和不合理情況。 重點(diǎn)加強(qiáng)對手術(shù)病人和癌痛病人臨床用藥的指導(dǎo)和監(jiān)管。 采取有效措施，定期銷毀到期處方和回收的空安瓶。,93,鎮(zhèn)痛治療中醫(yī)師的權(quán)力和責(zé)任,充分了解病情，慎重選擇（藥物劑量、治療方案） 初始治療，患者至少每周就診1次，調(diào)整處方（評估、記錄） 嗎啡用于慢性非癌性疼痛治療，如疼痛已緩解，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)入二階梯用藥，嗎啡連續(xù)使用時(shí)間不超過8周 對癌癥患者使用麻醉藥品，用藥劑量和次數(shù)上應(yīng)放寬。但使用管理應(yīng)嚴(yán)格。 癌癥病人慢性疼痛不提倡使用度冷丁。,94,謝 謝！,95,