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麻醉藥品和精神藥品的臨床使用規(guī)范,1,2,麻醉藥品和精神藥品是指列入《麻醉藥品和精神藥品目錄》的藥品和其他物質(zhì)。,3,麻醉藥品的分類,阿片類天然來源的阿片及其中所含的有效成分，如嗎啡，可待因；人工合成或人工半合成的化合物，如海洛因、哌替啶、美沙酮、芬太尼、二氫埃托啡、阿桔片； 可卡因類古柯葉古柯糊 大麻類印度大麻及其制劑,4,我院麻醉藥品目錄,鹽酸嗎啡針 0.01g:1ml*10支/盒 鹽酸嗎啡緩釋片（美施康定） 30mg*10片 芬太尼針 0.1mg*2ml*10支 芬太尼透皮貼（多瑞吉） 4.2mg*5貼/盒 阿桔片 30mg*10片*2板 哌替啶注射液（杜冷?。?0.05g：ml*5支/盒 磷酸可待因片（可待因） 15mg*20T/盒 枸櫞酸舒芬太尼注射液 1ml：50ug/支 瑞捷（鹽酸瑞芬太尼） 1mg/支,5,相關(guān)法律法規(guī),《麻醉藥品和精神藥品管理條例》第三十八條規(guī)定 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定，對本單位執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行有關(guān)麻醉藥品和精神藥品使用知識的培訓(xùn)、考核，經(jīng)考核合格的，授予麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格。執(zhí)業(yè)醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方資格后，方可在本醫(yī)療機構(gòu)開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該種處方。,6,第七十三條 具有麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，違反本條例的規(guī)定開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，或者未按照臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的要求使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，由其所在醫(yī)療機構(gòu)取消其麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格；造成嚴(yán)重后果的，由原發(fā)證部門吊銷其執(zhí)業(yè)證書。執(zhí)業(yè)醫(yī)師未按照臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的要求使用第二類精神藥品或者未使用專用處方開具第二類精神藥品，造成嚴(yán)重后果的，由原發(fā)證部門吊銷其執(zhí)業(yè)證書。 未取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擅自開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，由縣級以上人民政府衛(wèi)生主管部門給予警告，暫停其執(zhí)業(yè)活動；造成嚴(yán)重后果的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。,7,第四十條 執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)使用專用處方開具麻醉藥品和精神藥品，單張?zhí)幏降淖畲笥昧繎?yīng)當(dāng)符合國務(wù)院衛(wèi)生主管部門的規(guī)定。,8,《處方管理辦法》,第二十一條 門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署《知情同意書》。 病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件： （一）二級以上醫(yī)院開具的診斷證明； （二）患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件； （三）為患者代辦人員身份證明文件。,9,第二十二條 除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用。,10,第二十三條 為門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。 第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚豢鼐忈屩苿?，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。 第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。,11,麻醉精神藥品的處方量,12,第二十四條 為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。,13,癌癥患者開具麻精藥品的處方量,14,第二十五條 為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。,15,第二十六條 鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用。,16,疼痛治療的基本原則,明確治療目的 疼痛的診斷與評估 制定治療計劃和目標(biāo) 采取有效的綜合治療 藥物治療的基本原則,17,藥物治療的基本原則,1. 選擇適當(dāng)?shù)乃幬锖蛣┝俊?2. 選擇給藥途徑。 3. 制定適當(dāng)?shù)慕o藥時間。 4. 調(diào)整藥物劑量。 5. 鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)及處理。 6. 輔助用藥。,18,1.選擇適當(dāng)?shù)乃幬锖蛣┝?階梯給藥原則,非甾體類抗炎藥,+/- 輔助用藥,重度疼痛,中度疼痛,輕度疼痛,19,1.選擇適當(dāng)?shù)乃幬锖蛣┝?鎮(zhèn)痛藥物的比較,20,1.選擇適當(dāng)?shù)乃幬锖蛣┝?三階梯止痛方案的療效,21,2.選擇給藥途徑,22,3.制定適當(dāng)?shù)慕o藥時間,23,增加劑量：一般為原用劑量的25%-50%，不得超過過100%。 減少劑量：逐漸下調(diào)，每天減少25%-50%。,4.調(diào)整藥物劑量,24,5、鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)及處理,25,嗎啡的藥理作用,,嗎啡的藥理作用,26,嗎啡的臨床應(yīng)用,1、鎮(zhèn)痛 嗎啡對各種對疼痛均有效。為 防止成癮，除癌癥的劇痛可以長期應(yīng)用外，短期用于其它鎮(zhèn)痛藥無效的急性銳痛，如嚴(yán)重外傷、骨折和燒傷等。對急性心肌梗死引起的劇烈疼痛，不僅止痛，還可減輕患者焦慮情緒和心臟負(fù)擔(dān)。對內(nèi)臟絞痛應(yīng)與解痙藥阿托品合用。 2、心源性哮喘 3、止瀉 用于急慢性消耗性腹瀉。若為細(xì)菌感染，應(yīng)同時服用抗菌藥,27,不良反應(yīng) 1、治療量嗎啡可引起惡心、嘔吐、便秘、尿潴留、低血壓、眩暈、意識模糊、不安、鼻周圍瘙癢、蕁麻疹和呼吸抑制等 2、連續(xù)多次使用易產(chǎn)生耐受性和成癮性，應(yīng)按國家頒布的《麻醉藥品管理條例》限制使用，一般連續(xù)用藥不得超過1周。 3、急性中毒時出現(xiàn)昏迷、呼吸抑制、針尖樣瞳孔縮小、血壓下降甚至休克。,嗎啡的不良反應(yīng)和禁忌癥,28,禁忌癥禁用于分娩止痛、哺乳期婦女止痛、支氣管哮喘、肺心病患者、顱腦損傷致顱內(nèi)壓增高患者、肝功能嚴(yán)重減退及新生兒和嬰兒等。,29,藥物相互作用,1.與吩噻嗪類、鎮(zhèn)靜催眠藥、單胺氧化酶抑制劑、三環(huán)抗抑郁藥、抗組織胺藥等合用，可加劇及延長嗎啡的抑制作用。 2.本品可增強香豆素類藥物的抗凝血作用。 3.與西咪替丁合用，可能引起呼吸暫停、精神錯亂、肌肉抽搐等。,30,曲馬多,口服吸收迅速，20-30min起效，作用持續(xù)4-6h，半衰期6h。鎮(zhèn)痛強度約為嗎啡的1/10. 廣泛用于手術(shù)后、創(chuàng)傷、癌癥晚期引起的疼痛，也用于劇烈的關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛、外科和產(chǎn)科手術(shù)引起的疼痛。治療劑量無呼吸抑制、便秘、欣快感或心血管反應(yīng)。 禁止與單胺氧化酶抑制藥合用，從事駕駛或機械操作的人員慎用，孕婦及哺乳期婦女不宜使用。長期或大劑量服用可以成癮，停藥后的戒斷反應(yīng)非常強烈，不亞于毒品，故不用于一般疼痛。,31,根據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理局公布的有關(guān)精神藥品的目錄 第一類精神藥品53種，如氯胺酮 第二類精神藥品 79種，如地西泮、氯硝西泮、勞拉西泮、艾司唑侖、唑吡坦、地佐辛、噴他佐辛、曲馬多、苯巴比妥,32,鎮(zhèn)靜催眠藥的分類,苯二氮卓類地西泮、氯氮 、氟西泮、硝西泮、氯硝西泮、阿普唑侖、艾司唑侖、勞拉西泮、奧沙西泮、三唑侖、咪達唑侖等 巴比妥類長效巴比妥，如苯巴比妥；中效巴比妥，如異戊巴比妥；短效巴比妥，如司可巴比妥。 其他類包括水合氯醛、甲丙氨酯、唑吡坦、佐匹克隆和扎來普隆,33,苯二氮卓類的分類,長效類：地西泮（安定）、氟西泮中效類：氯氮卓、奧沙西泮、硝西泮（硝基安定）短效類：三唑侖、艾司唑侖,34,巴比妥類的分類,長效類：巴比妥、苯巴比妥。 中效類：戊巴比妥、異戊巴比妥。 短效類：司可巴比妥。 超短效類：硫噴妥鈉。,35,入睡困難：從清醒狀態(tài)進入睡眠的潛伏期長，易引發(fā)煩躁不安。,36,鎮(zhèn)靜催眠藥應(yīng)用原則,,,首先，應(yīng)詳細(xì)詢問失眠原因，根據(jù)不同癥狀對癥治療，切忌盲目使用鎮(zhèn)靜催眠藥物。 有精神因素者以心理治療為主，并合理應(yīng)用抗焦慮的苯二氮卓類藥物。如擬使用，應(yīng)以短程為宜，待失眠原因解除后盡快停藥。 軀體疾病影響睡眠者應(yīng)首先治療原發(fā)??；一般以單一用藥治療為主，應(yīng)試用2～3天，無效后再考慮加量或換藥。 老年人用藥應(yīng)注意觀察，如第一天服藥導(dǎo)致次日清晨醒后仍有藥物延續(xù)作用，須從小劑量開始。 用藥期間避免飲酒，盡可能不使用其它中樞抑制劑，以免引起毒性反應(yīng),37,鎮(zhèn)靜催眠藥的選擇,入睡困難者選用吸收快、起效快的藥物，如艾司唑侖，佐匹克隆（5h）唑吡坦（1.4-3.8h）； 早醒者選用吸收較慢、作用時間長的藥物，如氯硝西泮；上述兩種癥狀并存者可選用地西泮 睡眠中斷者可選用扎來普??；對處于焦慮狀態(tài)的睡眠障礙患者，可選擇抗焦慮藥中的氯硝西泮或勞拉西泮。,38,鎮(zhèn)靜催眠藥物的注意事項,,,,,肝功能障礙患者及老年人的代謝速度下降，藥物半衰期延長，如給予同等劑量的鎮(zhèn)靜催眠藥，可發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)蓄積或中毒。因此，對肝功能障礙患者和老年人應(yīng)減少劑量。長期服用鎮(zhèn)靜催眠藥，可增加微粒體酶代謝活性，加速藥物代謝速度，容易產(chǎn)生耐藥性。在用藥期內(nèi)，還應(yīng)注意避免使用其它對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制的藥物，以避免增強鎮(zhèn)靜催眠作用。,39,40,一類精神藥品目錄 氯胺酮 2ml：0.1g*10支 二類精神藥品目錄 地西泮片 2.5mg*100片 地西泮注射液 2ml：10mg*10支/盒 氯硝安定 2mg*100片 硝基安定 5mg*100片 艾司唑侖片（舒樂安定） 1mg*100片 勞拉西泮（樂拉安） 0.5mg*12T*2板/盒 半酒石酸唑吡坦片（思諾思） 10mg*7片/盒 地佐辛注射液（加羅寧） 1ml*5mg/支 噴他佐辛注射液（鎮(zhèn)痛新） 30mg：1ml/支 鹽酸曲馬多緩釋片（倍平） 0.1g*6片/板/盒 鹽酸曲馬多片（曲馬多片） 50mg*10片 鹽酸曲馬多注射液 100mg*2ml*5支 苯巴比妥片（魯米那片） 30mg*100片 苯巴比妥注射液（魯米那針） 0.1g*10支/盒 馬來酸咪達唑侖注射液（力月西）2ml：10mg*5支/盒,41,謝謝,42,