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作用于腎上腺素能神經(jīng)系統(tǒng)的藥物 1 腎上腺素能神經(jīng)系統(tǒng)藥理學(xué)概論 主要內(nèi)容 腎上腺素受體激動(dòng)劑 擬腎上腺素藥 腎上腺素受體拮抗劑 抗腎上腺素藥 2 神經(jīng)系統(tǒng)組成 交感神經(jīng)系統(tǒng) 副交感神經(jīng)系統(tǒng) 膽堿能藥物腎上腺素能藥物 鎮(zhèn)痛藥中樞抑制藥中樞興奮藥全身麻醉藥 局部麻醉藥 3 傳出神經(jīng)分類模式圖 4 NA的合成與轉(zhuǎn)運(yùn)過程示意圖 酪氨酸羥化酶 5 腎上腺素受體的分布及興奮效應(yīng) 血壓 心肌收縮力 心率 傳導(dǎo) 血壓 6 交感興奮時(shí)機(jī)體應(yīng)急反應(yīng) 1 臉色蒼白 皮膚 粘膜 腹腔內(nèi)臟血管收縮 12 眼眶瞪得很大 擴(kuò)瞳 13 心都要蹦出來了 心臟興奮 14 氣不夠喘 支氣管舒張 骨骼肌 冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張 25 血糖 FFA升高 脂肪分解 1 糖原分解 2 7 苯乙胺 兒茶酚 擬腎上腺素藥物構(gòu)效關(guān)系及分類 8 擬腎上腺素藥物分類 按作用方式分類 直接作用類藥物 通過直接激活腎上腺素受體發(fā)揮作用 如去甲腎上腺素 腎上腺素 異丙腎上腺素 間接作用類藥物 通過促進(jìn)去甲腎上腺素從突觸前末梢釋放 激活腎上腺素受體而發(fā)揮作用 如酪胺等 用利血平 可卡因或破壞突觸前神經(jīng)纖維等處理后 該類藥物失去其藥理作用 兼有直接作用和間接作用類藥物 既能直接激動(dòng)腎上腺素受體 又能被突觸前末梢攝取 進(jìn)入囊泡 促進(jìn)去甲腎上腺素釋放 如麻黃堿 多巴胺 間羥胺等 9 擬腎上腺素藥物分類 按對(duì)腎上腺素受體亞型的選擇性分類 受體激動(dòng)藥 1 2 去甲腎上腺素 NA NE間羥胺 1 去氧腎上腺素 2 可樂定 受體激動(dòng)藥腎上腺素 AD多巴胺 DA麻黃堿 受體激動(dòng)藥 1 2 異丙腎上腺素 IPA 1 多巴酚丁胺 2 沙丁胺醇 沙美特羅 10 來源和理化性質(zhì) NA是體內(nèi)去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢釋放的主要遞質(zhì) 也存在于腎上腺髓質(zhì) 其他部位的嗜鉻細(xì)胞內(nèi) 藥用的是人工合成品 去甲腎上腺素 1 2 1 noradrenaline NA norepinephrine NE 11 1 吸收po 無效 imorih 局部缺血 壞死一般采用靜脈滴注法給藥 2 分布雖可透過胎盤 但難透過血腦屏障 3 生物轉(zhuǎn)化囊泡攝取貯存 COMT MAO4 排泄代謝產(chǎn)物和少量原藥從尿中排出 體內(nèi)過程 去甲腎上腺素 12 皮膚 粘膜 腎 腦 肝 腸系膜 骨骼肌 1 血管激動(dòng)血管 1受體 使血管收縮 主要是小動(dòng)脈 小靜脈血管收縮 但冠狀血管舒張 血流量增加 其機(jī)制為 心臟興奮后 代謝加速 心肌代謝產(chǎn)物增加 腺苷 二氧化碳 乳酸 H 藥理作用 去甲腎上腺素 1 2 1 13 藥理作用 去甲腎上腺素 14 3 血壓 小量 收縮壓 舒張壓 脈壓差 大 較大量 舒張壓 收縮壓 脈壓差 小 4 其他對(duì)其他平滑肌作用較弱 但可使孕婦子宮收縮頻率加快 大劑量升高血糖 無中樞作用 藥理作用 去甲腎上腺素 15 1 休克僅限于休克早期及由于小動(dòng)脈擴(kuò)張 外周阻力降低所致的血壓下降 如早期神經(jīng)源性休克的血壓下降 2 上消化道出血食管靜脈擴(kuò)張破裂而引起的出血及胃出血等 NA1 3mg適當(dāng)稀釋后口服 因局部收縮食管及胃粘膜血管 可達(dá)到止血效果 冰鹽水 NA 臨床應(yīng)用 去甲腎上腺素 16 1 局部組織壞死 血管強(qiáng)烈收縮2 急性腎衰 腎血流減少以致嚴(yán)重缺血3 停藥后的血壓下降 長期處于收縮狀態(tài)的血管停藥后迅速擴(kuò)張 外周循環(huán)中血液淤積 有效循環(huán)血量減少 不良反應(yīng) 去甲腎上腺素 17 1 器質(zhì)性心臟病變2 高血壓3 動(dòng)脈粥樣硬化4 繼發(fā)于未糾正的低血容量性低血壓5 無尿患者6 孕婦 禁忌癥 去甲腎上腺素 18 去甲腎上腺素的藥理作用 臨床應(yīng)用及主要不良反應(yīng) 19 間羥胺 metaraminol 阿拉明aramine 作用 激動(dòng) 1 1 R 1 1 可被NA能神經(jīng)末梢攝取 促進(jìn)NA釋放特點(diǎn) 不易被MAO破壞 作用較久作用溫和 不良反應(yīng)少 很少引起心律失常 較少引起尿少 尿閉 腎衰 可im 連用有快速耐受性臨床用作NA的替代品 用于休克早期 術(shù)后 脊椎麻醉后的休克 20 內(nèi)源性 腎上腺髓質(zhì) AD85 NA15 腎上腺素 adrenaline AD epinephrine 體內(nèi)過程 po 無效 ih 吸收緩慢 持續(xù)較久1h im 吸收快 持續(xù)短10 30min 苯乙胺 N 甲基轉(zhuǎn)移酶 NA 藥用 AD可從家畜腎上腺提取 或人工合成 AD 來源 21 1 興奮心臟 激動(dòng) 1受體 收縮力 心率 傳導(dǎo) 輸出量 冠脈擴(kuò)張 心肌供血增加 為強(qiáng)效的強(qiáng)心藥 不利的一面是增加心臟作功及心肌代謝 耗氧 加上心肌興奮性提高 劑量過大或注射過快時(shí) 易引起心律失常 甚至心室顫動(dòng) 三腎中最易發(fā)生心律失常 藥理作用 激動(dòng) 受體 腎上腺素 22 1R收縮血管 小A 小V 毛細(xì)血管前括約肌 皮膚 粘膜 1R 2R 劇烈 腎 脾 腸系膜血管 顯著 腦 肺血管收縮 弱 因升壓被動(dòng)擴(kuò)張 2R擴(kuò)張血管 小劑量 骨骼肌 肝臟 冠脈 腺苷 BP 冠脈灌注壓 2R 1R擴(kuò)張 2 收縮和舒張血管 藥理作用 腎上腺素 23 3 血壓小劑量收縮壓 舒張壓 或 脈壓差 大劑量收縮壓 舒張壓 藥理作用 腎上腺素 24 藥理作用 腎上腺素 R 過敏物質(zhì)釋放 擴(kuò)張支氣管 2 R 平滑肌舒張 R 粘膜血管收縮 有利水腫消除 膀胱 括約肌 三角肌 收縮 子宮 妊娠末期張力和收縮 4 平滑肌 逼尿肌 舒張 排尿困難尿潴留 25 藥理作用 腎上腺素 5 提高代謝促進(jìn)糖原 2 脂肪 1 3 的分解 降低外周組織對(duì)葡萄糖的利用 血糖 作用較NA顯著 激活甘油三酯酶 加速脂肪分解 血中游離脂肪酸 耗氧量 產(chǎn)熱增加 散熱減少 體溫 6 CNS治療量無影響 大劑量興奮中樞 26 臨床應(yīng)用 腎上腺素 1 心臟驟停 心臟復(fù)蘇三聯(lián)針 AD 阿托品 利多卡因 心室內(nèi)注射2 過敏性疾病過敏性休克首選 常皮下或肌肉注射控制支氣管哮喘急性發(fā)作 血管神經(jīng)性水腫 血清病 蕁麻疹 枯草熱3 與局麻藥配伍 延緩局麻藥吸收 延長局麻時(shí)間4 局部止血5 青光眼 27 AD搶救過敏性休克的機(jī)制 1 R 收縮血管 降低通透性 BP 1 R 心肌供血 心排量 心功改善 2 R 擴(kuò)張支氣管 解除痙攣狀態(tài)冠脈擴(kuò)張 2 R 過敏介質(zhì)釋放 腎上腺素 28 不良反應(yīng)及禁忌證 心悸 煩躁 頭痛 血壓升高等 大劑量 血壓 腦出血心律失常 早搏 心動(dòng)過速 室顫 禁用于高血壓 器質(zhì)性心臟病 動(dòng)脈硬化 糖尿病和甲亢等患者 腎上腺素 29 腎上腺素的藥理作用 臨床應(yīng)用及主要不良反應(yīng) 30 多巴胺 dopamine DA 藥理作用 DA1 1 1 R 促進(jìn)末梢釋放NA 小劑量 激動(dòng)D1受體大劑量 激動(dòng) 1受體 對(duì) 2受體幾乎無作用1 興奮心臟 弱于異丙腎 直接激動(dòng)心臟 1受體 促NA釋放收縮力 心排出量 對(duì)心率影響小 31 低濃度 10 g kg min 激動(dòng)D1受體 腎 腸系膜 冠狀血管舒張高濃度 20 g kg min 激動(dòng) 1受體 收縮壓 舒張壓 脈壓 過高濃度 激動(dòng) 受體 血管收縮 血壓 2 血管和血壓 32 3 改善腎功能 治療量 D1受體 擴(kuò)張腎血管 增加腎血流量 排鈉利尿大劑量 受體 收縮腎血管 減少腎血流量 加重腎衰竭 33 1 休克 感染性 心源性 出血性等休克 用藥前必需補(bǔ)足血容量 糾正酸中毒 對(duì)伴有心肌收縮力減弱 尿量減少而血容量已補(bǔ)足的休克療效較好 2 急性心功能不全3 急性腎功能衰竭 常與利尿劑合用 臨床用途 34 一般較輕 偶見惡心 嘔吐 劑量過大或靜滴過快可出現(xiàn)心動(dòng)過速 心律失常和血管收縮引起的腎功能下降 不良反應(yīng) 注意劑量和滴注速度 35 多巴胺 多巴胺 激動(dòng) 1受體 皮膚 粘膜血管收縮 激動(dòng) 1受體 心肌收縮力 激動(dòng)多巴胺受體 內(nèi)臟血管擴(kuò)張 心臟供血 腎血管擴(kuò)張 作用于腎小管 鈉離子排出 血壓 治療休克 腎功能 尿量 治療腎衰 36 藥理作用 對(duì) 1 2受體均有強(qiáng)的激動(dòng)作用1 興奮心臟 1受體 表現(xiàn)為收縮力 心率 傳導(dǎo) 輸出量 少引起室顫2 血管和血壓 2受體 舒張血管 主要是骨骼肌血管和冠狀血管 異丙腎上腺素 isoprenaline IPA Isop 37 4 其他 促進(jìn)糖元分解 脂肪分解 耗氧 升血糖作用較Adr弱 異丙腎上腺素 isoprenaline IPA 3 支氣管 激動(dòng) 2受體 平滑肌舒張 比Adr略強(qiáng) 抑制過敏介質(zhì)釋放 消除粘膜水腫不如AD 38 支氣管哮喘 控制急性發(fā)作 舌下或噴霧 喘息定 房室傳導(dǎo)阻滯 度房室傳導(dǎo)阻滯 舌下給藥 完全性傳導(dǎo)阻滯 靜滴 心臟驟停 可與NA或間羥胺合用 心室內(nèi)注射 感染性休克 少用 用于中心靜脈壓高 心排出量低者 擴(kuò)張周圍血管 解除小A痙攣 興奮心臟 輸出量 改善微循環(huán) 臨床用途 39 不良反應(yīng)和禁忌證 常見頭暈 心悸 用量大或靜注過快時(shí) 因心肌氧耗 引起心肌缺血 心律失常等 禁用于心肌炎 冠心病 甲亢等 40 異丙腎上腺素的藥理作用 臨床應(yīng)用及主要不良反應(yīng) 41 腎上腺素受體激動(dòng)藥基本作用比較 42 腎上腺素受體阻斷藥 又稱腎上腺素受體拮抗藥 它們能與腎上腺素受體結(jié)合 而不產(chǎn)生激動(dòng)作用 從而影響了NA能神經(jīng)遞質(zhì)或外源性的擬腎上腺素藥與腎上腺素受體結(jié)合 產(chǎn)生抗腎上腺素的作用 分類 Adrenoceptorblocker Adrenoceptorblocker Adrenoceptorblocker 43 腎上腺素受體阻斷藥分類 受體阻斷藥 1 2 短效 酚妥拉明 妥拉唑林 長效 酚芐明 1 哌唑嗪 坦洛新 2 育亨賓 受體阻斷藥拉貝洛爾 受體阻斷藥 1 2 普萘洛爾 噻嗎洛爾 1 美托洛爾 阿替洛爾 2 布他沙明 44 某社區(qū)張女士是一名精神分裂癥患者 一天晚上精神失常 從抽屜中拿出一包大約30片鹽酸氯丙嗪服下 家人急忙帶她到社區(qū)中心就診 家人說經(jīng)過雞毛探吐已經(jīng)吐出一些藥片 醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn) 張女士走路搖晃 精神萎靡 瞳孔散大 兩眼無神 口角輕度流涎 確定是氯丙嗪造成的中毒后 給予緊急搶救 王醫(yī)生忙中出錯(cuò) 在沒有確切把握的情形下 就吩咐注射腎上腺素 注射后患者癥狀進(jìn)一步加重 急忙轉(zhuǎn)入市中心醫(yī)院 中心醫(yī)院查看病歷發(fā)現(xiàn)系搶救用藥不當(dāng) 應(yīng)當(dāng)使用去甲腎上腺素 給予去甲腎上腺素注射后 患者血壓有所好轉(zhuǎn) 經(jīng)過綜合治療10分鐘后 心跳可以聽到 案例 45 受體阻斷藥 腎上腺素作用的翻轉(zhuǎn) 受體阻斷藥能選擇性地與 受體結(jié)合 妨礙AD與 受體結(jié)合 AD的縮血管作用被取消 而激動(dòng) 受體的舒血管作用仍然存在 從而將腎上腺素的升壓作用翻轉(zhuǎn)為降壓 這種現(xiàn)象稱為腎上腺素作用的翻轉(zhuǎn) 46 9 47 酚妥拉明 phentolamine 立其丁 藥理作用 競爭性阻斷 1 21 擴(kuò)張血管 BP 對(duì)靜脈作用較強(qiáng)機(jī)制 阻斷 受體 直接舒張血管 組胺樣作用2 興奮心臟 心肌收縮力 HR CO 機(jī)制 BP 反射性交感興奮 阻斷突觸前膜 2 NE釋放 48 酚妥拉明 phentolamine 立其丁 3 其他作用 擬膽堿作用 胃腸平滑肌興奮 組胺樣作用 胃酸 皮膚潮紅 49 1 外周血管痙攣性疾病肢端動(dòng)脈痙攣性疾病 雷諾綜合征 血栓閉塞性脈管炎 2 靜滴NA外漏時(shí) 皮下浸潤注射可防止局部組織壞死 3 腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤鑒別診斷 高血壓危象 術(shù)前準(zhǔn)備 臨床用途 酚妥拉明 phentolamine 立其丁 50 4 休克適于 感染性 心源性 N源性休克注意 補(bǔ)足血容量 酚 NA5 難治性充血性心力衰竭 輔助治療 擴(kuò)V 心前負(fù)荷擴(kuò)A 外周阻力 心后負(fù)荷 LVEDP 肺A壓6 藥物引起的高血壓 擬交感胺類藥物過量所致高血壓7 其他 新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓 陽痿 臨床用途 酚妥拉明 phentolamine 立其丁 51 不良反應(yīng) 1 心血管 低血壓 心率加快 心律失常和心絞痛 冠心病人慎用2 胃腸反應(yīng) 腹痛 腹瀉 嘔吐等 胃炎 胃 十二指腸潰瘍患者慎用3 組胺樣反應(yīng) 胃腸分泌增加 皮膚潮紅 酚妥拉明 phentolamine 立其丁 52 酚妥拉明的藥理作用和臨床應(yīng)用 53 受體阻斷藥 藥理作用 1 受體阻斷作用 心血管 心臟抑制 HR 傳導(dǎo) 收縮力 CO 外周血管及冠脈收縮 支氣管收縮 對(duì)正常人影響較小 代謝 抑制脂肪分解 3 抑制糖原分解 掩蓋胰島素引起的低血糖反應(yīng) 降低機(jī)體組織對(duì)CA敏感性 抑制T4轉(zhuǎn)變T3 抑制腎素釋放 血壓下降 54 受體阻斷藥 藥理作用 2 內(nèi)在擬交感活性 吲哚洛爾 醋丁洛爾 在阻斷 同時(shí) 對(duì) 有部分激動(dòng)作用 使阻斷 效應(yīng)減弱 3 膜穩(wěn)定作用 普萘洛爾高濃度 幾十倍 時(shí)產(chǎn)生 與治療作用無關(guān) 4 其他 抗血小板聚集 眼內(nèi)壓 噻嗎洛爾 55 臨床用途 高血壓心絞痛和心肌梗死心律失常 室上性 竇速 充血性心力衰竭 美托洛爾 甲亢及甲狀腺中毒危象青光眼 噻嗎洛爾 其他 嗜鉻細(xì)胞瘤 肥厚型心肌病 偏頭痛 肝硬化上消化道出血 56 不良反應(yīng) 1 心血管反應(yīng) 心臟抑制 BP 外周血管痙攣2 誘發(fā)加重哮喘 阻斷 2受體所致3 反跳現(xiàn)象 受體上調(diào) 4 掩蓋糖尿病人低血糖癥狀 低血糖反應(yīng)恢復(fù)減慢5 皮膚 粘膜 眼綜合癥 主要表現(xiàn)為廣泛多形皮疹 口 眼 皮膚粘膜病變及全身中毒癥狀等 6 其他 疲勞 抑郁 胃腸反應(yīng) 過敏 影響血脂 57 禁忌 1 竇性心動(dòng)過緩2 房室傳導(dǎo)阻滯3 支氣管哮喘4 嚴(yán)重的心功能不全 58 一 1 2受體阻斷藥 普萘洛爾 propranolol 心得安 較強(qiáng)的 R阻斷作用 無ISA 59 噻嗎洛爾作用最強(qiáng)的非選擇性 受體阻斷藥 無ISA 無膜穩(wěn)定作用通過減少房水生成 使眼內(nèi)壓降低 用于治療青光眼 無縮瞳和調(diào)節(jié)痙攣?zhàn)饔?60 ThankYou 61