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頭孢哌酮鈉 舒巴坦鈉靜脈注射致嚴(yán)重凝血功能障礙病例1例 1 病歷摘要 患者女性 76歲 因持續(xù)性胸悶 心慌1個月 加重伴惡心嘔吐1天入院 患者近一個月持續(xù)性胸悶 心慌 氣短 食欲減退 進(jìn)食極少 小便量少 色黃 大便干結(jié)既往史患冠心病 高血壓 血壓最高180 100mmHg 及高脂血癥 有膽囊摘除術(shù)史 青年期患肺結(jié)核 無肝炎 外傷及數(shù)學(xué)史 2個月前于外院行腹部B超示肝外膽管 主胰管增寬體格檢查T 36 7 R 17次 分BP 130 75mmHg 神志清晰 精神差 全身皮膚粘膜未見出血點(diǎn) 雙肺呼吸音粗 未聞及干濕啰音 心率99次 分 律齊 腹肌稍緊張 中下腹及左腹有輕壓痛 無反跳痛 雙下肢無水腫 2 病歷摘要 輔助檢查 白細(xì)胞12 2 109 L 血紅蛋白96g L 血小板142x109 L 血肌酐 Scr 478umol L 尿素氮 BUN 17 07mmol L 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶8 4u L 血漿凝血酶原時間 PT 15 4s 凝血酶原活動度 PTA 82 國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 INR 1 23 活化部分凝血活酶時間 APTT 36 4s 凝血酶時間 TT 14 6s 纖維蛋白原 FIB 4 36g L 鉀3 61mmol L 胸部CT示兩側(cè)肺氣腫 肺間質(zhì)病變感染 心外形增大 3 病歷摘要 入院診斷 間質(zhì)性肺疾病合并肺部感染冠心病心功能不全 心功能IV級高血壓病3級極高危組慢性腎功能不全 尿毒癥期 4 病歷摘要 診療經(jīng)過 首日予頭孢哌酮鈉 舒巴坦鈉 1 5gtid 生脈40ml d 丹參酮IIA磺酸鈉60mg d和單硝酸異山梨酯10mg d靜滴 4日復(fù)查血常規(guī)及凝血功能 PT延長至58 4s PTA13 INR3 83 APTT38 5s tt5 5s FIB5 75g L D 二聚體0 58mg L 5日停用丹參酮IIA磺酸鈉 其他治療不變7日患者凝血功能出現(xiàn)嚴(yán)重異常 PT105 8s PTA5 8 INR7 02 APTT49 7s 血小板123x109 L Scr340umol L 無明顯出血傾向 5 病歷摘要 診療經(jīng)過 12日血液科會診 考慮凝血功能障礙可能與頭孢哌酮鈉 舒巴坦鈉有關(guān) 立即停藥 改為美羅培南 0 75g tid 靜滴 當(dāng)晚患者出現(xiàn)全程肉眼血尿 頦部見約2x3cm瘀斑1處 余處皮膚未見瘀斑及出血點(diǎn)13日患者凝血功能障礙加重 晨起嘔吐鮮血1次 仍有全程肉眼血尿 全身皮膚粘膜未見新出血點(diǎn) PT未測出 APTT99 4s TT FIB DD基本同前 血小板101x109 L 立即輸注新鮮冰凍血漿400ml 予維生素K1 10mg bid 肌注 卡絡(luò)磺鈉 20mg qd 靜滴14日患者無肉眼血尿 咯少量血絲 繼續(xù)輸新鮮冰凍血漿200ml并肌注維生素K1 6 病歷摘要 診療經(jīng)過 15日患者血尿 咯血癥狀消失 頦部卡鍵陳舊瘀斑 處皮膚未見瘀斑及出血點(diǎn) 復(fù)查 PT11 00s PTA123 3 INR1 048 APTT30 10s FIB4 31g L DD0 80mg L Scr359umol L BUN21 1mmol L停用生脈和單硝酸異山梨酯 因患者仍時有惡心 嘔吐 不能進(jìn)食 予腸外營養(yǎng)支持 繼續(xù)用美羅培南抗感染至第18天25日患者復(fù)查凝血功能無異常 出院 7 討論 本患者因肺部感染和冠心病住院期間應(yīng)用頭孢哌酮鈉 舒巴坦鈉 生脈 丹參酮IIA磺酸鈉和單硝酸異山梨酯靜滴入院時凝血功能正常 治療3天后出現(xiàn)凝血功能障礙 期間尿毒癥未有進(jìn)展 可排除原發(fā)病對凝血功能的影響 8 討論 在停用丹參酮IIA磺酸鈉而其他治療未變后 患者凝血功能障礙進(jìn)行性加重第12天停用頭孢哌酮納 舒巴坦鈉 患者出現(xiàn)血尿 嘔血 予輸注新鮮冰凍血漿 維生素K1 促凝血藥卡絡(luò)磺鈉治療后 患者凝血功能迅速改善2天后血尿 咯血癥狀消失 故推測其凝血功能嚴(yán)重異常與應(yīng)用頭孢哌酮納 舒巴坦鈉相關(guān) 9 討論 頭孢哌酮在體內(nèi)幾乎不代謝 40 以上自膽管經(jīng)腸道排出 可抑制腸道正常菌群 抑制維生素K的腸道合成 導(dǎo)致維生素K依賴性地凝血酶原癥 從而引起凝血功能障礙 表現(xiàn)為PT APTT延長及出血傾向頭孢哌酮的第3位側(cè)鏈上有N 甲硫四唑基團(tuán) 可直接抑制肝臟微粒體羧化酶或維生素K氧化還原酶 導(dǎo)致維生素K依賴性凝血因子缺乏 凝血因子II VII IX X是維生素K依賴性凝血因子 發(fā)揮凝血作用需激活維生素K 在維生素K缺乏時 上述凝血因子不能羧化 從而失去凝血活性 10 討論 本患者入院時即有慢性腎功能不全 尿毒癥期 Scr478umol L 腎功能減退使藥物的半衰期延長 加重維生素K缺乏提示臨床上在使用頭孢哌酮鈉 舒巴坦鈉時應(yīng)注意患者的基礎(chǔ)病變 尤其是對于老年及腎功能不全患者 在給藥時應(yīng)密切監(jiān)測PT APTT等凝血指標(biāo) 必要時合用維生素K1及微生態(tài)調(diào)節(jié)劑 以預(yù)防腸道菌群失調(diào)和消化道出血 11 謝謝 12