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循序漸進(jìn) 腦卒中康復(fù)訓(xùn)練與護(hù)理 神經(jīng)生理學(xué)療法 1 神經(jīng)生理學(xué)療法 神經(jīng)生理學(xué)療法又叫神經(jīng)促進(jìn)技術(shù) 促通技術(shù) 易化技術(shù) 是指為促進(jìn)中樞性癱瘓患者正常運(yùn)動(dòng)模式 姿勢(shì) 控制力及平衡反應(yīng)的形成 抑制和避免異常運(yùn)動(dòng)模式而采用的一系列訓(xùn)練方法 其基本要素包括兩方面 促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)模式 姿勢(shì)反射 平衡控制能力形成 抑制原始 異常的運(yùn)動(dòng)形式 2 Brunnstrom技術(shù)Bobath技術(shù)PNF技術(shù)Rood技術(shù) 3 Brunnstrom技術(shù) 由70年代的瑞典物理治療師SigneBrunnstrom創(chuàng)立的一套中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后針對(duì)運(yùn)動(dòng)障礙的治療方法 主要依據(jù)患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的各個(gè)不同階段 提出了 恢復(fù)六階段 理論 即肌張力由低逐漸增高 聯(lián)合反應(yīng) 共同運(yùn)動(dòng) 痙攣狀態(tài)逐漸顯著 隨著共同運(yùn)動(dòng)的完成 出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng) 精細(xì)運(yùn)動(dòng)等 直至完全恢復(fù)正常 此療法利用各種運(yùn)動(dòng)模式誘發(fā)運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 再從異常運(yùn)動(dòng)模式中引導(dǎo) 分離出正常運(yùn)動(dòng)的成分 達(dá)到恢復(fù)患者運(yùn)動(dòng)功能的目的 4 Bobath技術(shù) 2008年為紀(jì)念倫敦Bobath中心開創(chuàng)50周年 舉行了幾場(chǎng)專題講演 瑪格麗特 梅斯通使用圖例演示了Bobath的過去 現(xiàn)在和未來 并將Bobath理論的核心總結(jié)為以下5點(diǎn) Bobath療法主要作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙所導(dǎo)致的腦癱與腦卒中患者的治療方法發(fā)展至今 雖然應(yīng)修正異常且不規(guī)則的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)模式 控制不必要的動(dòng)作與運(yùn)動(dòng) 但是決不能因此而犧牲患者參與個(gè)人日常生活的權(quán)利 5 Bobath技術(shù) 通過促進(jìn)技術(shù)來獲得日?；顒?dòng)中所需的正常且最適宜的肌肉活動(dòng) 只有正常的選擇性運(yùn)動(dòng) 才能減少因異常的不規(guī)律狀態(tài)所導(dǎo)致的影響 為了控制痙攣產(chǎn)生的過度肌緊張狀態(tài) 患者應(yīng)配合治療師積極地參與治療 治療不僅需要考慮運(yùn)動(dòng)方面的問題 也要考慮到患者的感覺 知覺 以及適應(yīng)環(huán)境的動(dòng)作 治療涉及多個(gè)知識(shí)領(lǐng)域 需要多角度 多方位的治療手段 治療也是一種管理 所有的治療都應(yīng)向有助于日常生活活動(dòng)的方向而努力 24小時(shí)管理的概念 以上5項(xiàng)原則作為整體性治療方針 holistic印一proach1 一直密不可分地被應(yīng)用于實(shí)踐當(dāng)中 即便是在將來也依然不會(huì)改變 6 Bobath與Brunnstrom的區(qū)別 Bobath把痙攣?zhàn)鳛槭滓獑栴} 認(rèn)為痙攣是異常的運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)的主要原因 治療中主張首先抑制和緩解痙攣 強(qiáng)調(diào)輕手法 反對(duì)用阻力 盡可能引導(dǎo)患者擺脫痙攣模式的影響 Brunnstrom把缺乏自主運(yùn)動(dòng)控制作為運(yùn)動(dòng)障礙的主要問題 治療中主張用阻力或誘導(dǎo)患者用力來獲得運(yùn)動(dòng) 強(qiáng)調(diào)利用異常的運(yùn)動(dòng)模式并逐漸將其轉(zhuǎn)變?yōu)檎５哪Ｊ脚R床如何應(yīng)用 7 偏癱功能評(píng)定 腦卒中后肢體的運(yùn)動(dòng)功能障礙按照腦卒中后各期 軟癱期 痙攣期 恢復(fù)期 的狀況 采用Brunnstrom法分為六期 8 Brunnstrom功能評(píng)定 上肢 1期 遲緩 無任何運(yùn)動(dòng) 2期 出現(xiàn)痙攣及共同運(yùn)動(dòng)模式 9 Brunnstrom功能評(píng)定 上肢 3期 屈肌異常模式達(dá)到高峰 肩胛帶 上提 后縮 肩關(guān)節(jié) 外展 外旋 肘關(guān)節(jié) 屈曲 前臂 旋后 10 Brunnstrom功能評(píng)定 上肢 4期 痙攣開始減弱 出現(xiàn)部分分離運(yùn)動(dòng) 1 肘屈曲 前臂能旋前 旋后注意事項(xiàng) 大臂不能離開軀干 肘屈曲在90 10 范圍內(nèi) 旋前 50 11 Brunnstrom功能評(píng)定 上肢 4期 痙攣開始減弱 出現(xiàn)部分分離運(yùn)動(dòng) 2 手背觸及腰后部注意事項(xiàng) 距脊柱 5cm 12 Brunnstrom功能評(píng)定 上肢 4期 痙攣開始減弱 出現(xiàn)部分分離運(yùn)動(dòng) 3 肘伸直 肩前屈90 注意事項(xiàng) 肩內(nèi)收 外展 10 肘屈曲不得 20 13 Brunnstrom功能評(píng)定 上肢 5期 分離運(yùn)動(dòng)進(jìn)一步加強(qiáng) 出現(xiàn)隨意運(yùn)動(dòng) 1 肘伸直 肩外展90 注意事項(xiàng) 肘關(guān)節(jié)屈曲 20 14 Brunnstrom功能評(píng)定 上肢 5期 分離運(yùn)動(dòng)進(jìn)一步加強(qiáng) 出現(xiàn)隨意運(yùn)動(dòng) 2 肘伸展 上肢前平舉過頭注意事項(xiàng) 肘關(guān)節(jié)屈曲 20 肩屈曲 130 15 Brunnstrom功能評(píng)定 上肢 5期 分離運(yùn)動(dòng)進(jìn)一步加強(qiáng) 出現(xiàn)隨意運(yùn)動(dòng) 3 肘展位 前臂旋前 旋后注意事項(xiàng) 肩屈曲 60 肘關(guān)節(jié)屈曲 20 旋前 50 16 Brunnstrom功能評(píng)定 上肢 6期 運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)正?；蚪咏?5期的動(dòng)作運(yùn)動(dòng)速度達(dá)健側(cè)2 3以上 17 Brunnstrom功能評(píng)定 手 1期 遲緩 無任何運(yùn)動(dòng) 2期 僅有細(xì)微的手指屈曲 18 Brunnstrom功能評(píng)定 手 3期 可做勾狀抓握 不能伸指 19 Brunnstrom功能評(píng)定 手 4期 能側(cè)方抓握及松開手指 手指可隨意做小范圍伸展 20 Brunnstrom功能評(píng)定 手 5期 能抓握?qǐng)A柱狀或球狀物體 手指可單獨(dú)伸開 但不能單個(gè)伸開 21 Brunnstrom功能評(píng)定 手 6期 能進(jìn)行各種抓握動(dòng)作 速度和準(zhǔn)確性較健側(cè)稍差 22 Brunnstrom功能評(píng)定 下肢 1期 遲緩 無任何運(yùn)動(dòng) 2期 出現(xiàn)極少的隨意運(yùn)動(dòng) 23 Brunnstrom功能評(píng)定 下肢 3期 伸肌異常模式達(dá)到高峰 髖關(guān)節(jié) 內(nèi)收 內(nèi)旋 膝關(guān)節(jié) 伸展 踝關(guān)節(jié) 跖屈 內(nèi)翻 24 Brunnstrom功能評(píng)定 下肢 4期 痙攣開始減弱 出現(xiàn)部分分離運(yùn)動(dòng) 1 坐位可屈膝 90 使腳向后滑動(dòng) 25 Brunnstrom功能評(píng)定 下肢 4期 痙攣開始減弱 出現(xiàn)部分分離運(yùn)動(dòng) 2 坐位時(shí)膝關(guān)節(jié)伸展 26 Brunnstrom功能評(píng)定 下肢 4期 痙攣開始減弱 出現(xiàn)部分分離運(yùn)動(dòng) 3 仰臥位膝伸展 髖屈曲注意事項(xiàng) 膝屈曲不得 20 髖屈曲 30 27 Brunnstrom功能評(píng)定 下肢 5期 分離運(yùn)動(dòng)進(jìn)一步加強(qiáng) 出現(xiàn)隨意運(yùn)動(dòng) 1 坐位膝關(guān)節(jié)伸展 踝關(guān)節(jié)背曲注意事項(xiàng) 髖屈曲60 90 膝屈曲 20 背屈 5 28 Brunnstrom功能評(píng)定 下肢 5期 分離運(yùn)動(dòng)進(jìn)一步加強(qiáng) 出現(xiàn)隨意運(yùn)動(dòng) 2 坐位 髖內(nèi)旋注意事項(xiàng) 髖屈曲60 90 膝關(guān)節(jié)屈曲90 10 髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋 20 29 Brunnstrom功能評(píng)定 下肢 5期 分離運(yùn)動(dòng)進(jìn)一步加強(qiáng) 出現(xiàn)隨意運(yùn)動(dòng) 3 立位 踝背曲注意事項(xiàng) 髖 膝屈曲 20 踝背屈 5 30 Brunnstrom功能評(píng)定 下肢 6期 運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)正?；蚪咏?5期動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)速度達(dá)健側(cè)2 3以上 31 改良的Ashworth法 級(jí)別評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)無肌張力增加1級(jí)肌張力略微增加 受累部分被動(dòng)屈伸時(shí) 在ROM之末出現(xiàn)最小的阻力或突然卡住和釋放1 級(jí)肌張力輕度增加 在ROM后1 2出現(xiàn)突然卡住 在ROM后1 2均有最小阻力2級(jí)肌張力較明顯增加 在ROM前1 2出現(xiàn)阻力 但受累部分能較容易被移動(dòng)3級(jí)肌張力嚴(yán)重增加 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)困難4級(jí)僵直 受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)呈現(xiàn)僵直狀態(tài) 不能活動(dòng) 32 軟癱期 軟癱期指發(fā)病1 3周內(nèi) 患者意識(shí)清楚或有輕度障礙 生命體征穩(wěn)定 但患側(cè)肌力 張力均很低 腱反射減弱或消失 康復(fù)原則 早期介入 目的 預(yù)防并發(fā)癥和繼發(fā)性損害 同時(shí)為下一步功能訓(xùn)練做準(zhǔn)備 康復(fù)措施 良姿位擺放 主被動(dòng)活動(dòng)等 33 良姿位的擺放 仰臥位 34 良姿位的擺放 患側(cè)臥位 35 36 37 38 良姿位的擺放 健側(cè)臥位 39 被動(dòng)活動(dòng) 病情穩(wěn)定后 一般病后3 4天起患側(cè)肢體所有關(guān)節(jié)都應(yīng)做全范圍的關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng) 防止關(guān)節(jié)攣縮 原則 由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié) 循序漸進(jìn) 動(dòng)作緩慢輕柔 切忌粗暴 每天2 3次 40 主動(dòng)活動(dòng) 1 翻身訓(xùn)練 41 2 橋式運(yùn)動(dòng) 在床上進(jìn)行翻身訓(xùn)練的同時(shí) 必須加強(qiáng)患側(cè)伸髖屈膝肌的練習(xí) 這對(duì)避免患者今后行走時(shí)出現(xiàn)偏癱步態(tài)十分重要 雙側(cè)橋式單側(cè)橋式動(dòng)態(tài)橋式 42 痙攣期 一般在軟癱期2 3周后 肢體出現(xiàn)痙攣并逐漸加重 康復(fù)治療目標(biāo) 通過抗痙攣?zhàn)藙?shì)或體位來預(yù)防和拮抗痙攣 糾正異常運(yùn)動(dòng)模式 促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn) 康復(fù)措施 Bobath PNF ROOD等促通技術(shù) 43 患側(cè)床邊坐起訓(xùn)練 44 轉(zhuǎn)移訓(xùn)練 45 恢復(fù)期 患者各項(xiàng)功能逐步恢復(fù) 康復(fù)治療目標(biāo) 加強(qiáng)缺損功能的訓(xùn)練 平衡功能的訓(xùn)練 步態(tài)訓(xùn)練 日常生活能力的訓(xùn)練等 46 平衡功能訓(xùn)練坐位平衡動(dòng)態(tài)坐位平衡 患側(cè)輔助 47 平衡功能訓(xùn)練坐位平衡動(dòng)態(tài)坐位平衡 背側(cè)輔助 48 平衡功能訓(xùn)練坐位平衡 49 坐位到站立位的訓(xùn)練 50 平衡功能訓(xùn)練立位平衡扶持站立平衡杠內(nèi)站立獨(dú)立站立單足交替站立 51 平衡功能訓(xùn)練立位平衡 52 步行訓(xùn)練患者軀干伸直 用健手扶平衡杠向前邁步 重心前后轉(zhuǎn)移 膝關(guān)節(jié)輕度屈曲邁步時(shí) 防止患肢外旋 健肢膝關(guān)節(jié)突然屈曲和膝反張 53 54 上下樓梯訓(xùn)練要點(diǎn) 上樓時(shí)健側(cè)先上下樓時(shí)患側(cè)先下 55 56