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毛細(xì)血管滲漏綜合征的治療進(jìn)展 中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志 2014年1月 常見危重綜合征救治 2011版 1 一 概念 毛細(xì)血管滲漏綜合征 capillaryleaksyndrome CLS 又稱Clarkson綜合征 是指由于各種致病因子造成毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷 血管通透性增加而引起大量血漿蛋白及水分滲透到組織間隙 從而出現(xiàn)組織間隙水腫 低蛋白血癥 低血容量休克 急性腎缺血等一組臨床綜合征 2 一 概念 一般認(rèn)為它是一種突發(fā)的 可逆性毛細(xì)血管高滲透性 血漿迅速從血管內(nèi)滲透到組織間隙 引起迅速出現(xiàn)的進(jìn)行性全身性水腫 低蛋白血癥 有效血容量急劇下降 血壓及中心靜脈壓均降低 體重增加 血液濃縮 嚴(yán)重時可發(fā)生多器官功能衰竭 3 二 臨床表現(xiàn) 主要為全身性水腫 初期以眼結(jié)膜 四肢 軀干為主 晚期以內(nèi)臟器官水腫為主 CLS的嚴(yán)重后果是肺泡水腫 氣體交換受限 組織缺氧 進(jìn)一步加重毛細(xì)血管損傷 最終導(dǎo)致MODS 4 二 臨床表現(xiàn) CLS最典型的臨床癥狀是全身組織水腫 水腫首先出現(xiàn)在皮下組織疏松處 以眼球結(jié)膜出現(xiàn)最早 然后面頸部出現(xiàn)水腫 以后軀干和肢體才顯現(xiàn) 并逐漸加重 同時伴有胸腔積液 腹腔積液 和心包積液等漿膜腔積液 嚴(yán)重時出現(xiàn)臟器水腫 水腫的臟器功能下降 肺水腫彌散功能下降 出現(xiàn)呼吸衰竭 心肌水腫 出現(xiàn)心衰 腎臟水腫 出現(xiàn)排尿困難 5 三 臨床分期 1 滲漏前期 該階段主要指創(chuàng)傷或休克救治早期 為了維持循環(huán)穩(wěn)定而大量輸血輸液的過程 此期病人最主要的臨床特點是有效血容量不足 嚴(yán)重低血壓 不快速或大量補充血容量常難以維持基本生命體征 6 三 臨床分期 2 滲漏期 由于毛細(xì)血管膜通透性改變 淋巴回流受阻 使大量液體存留于組織間隙 從而使血容量缺乏更加嚴(yán)重 臨床表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)展的低血壓 尿量減少 以及由頭面部 頸 四肢至軀干迅速形成的全身性腫脹 嚴(yán)重時常伴肺 腦 等臟器水腫的癥狀 也可伴胸腔積液 腹水和心包積液 7 三 臨床分期 3 恢復(fù)期 由于細(xì)胞膜電位的恢復(fù)以及鈉泵功能的再建 液體由間質(zhì)間隙回到血管間隙 病人表現(xiàn)為循環(huán)趨于穩(wěn)定 只需少量的輸液即可維持血壓 脈壓增大 尿量明顯增加 有些病人可能出現(xiàn)短暫的高血壓癥狀或心 肺功能不全 8 四 病因 引起CLS的病因 常見有創(chuàng)傷 膿毒癥 DIC 體外循環(huán)術(shù)后及再灌注損傷 毒蛇咬傷 急性肺損傷或ARDS 燒傷 重癥胰腺炎 臨床最常見的是膿毒癥 在ICU中 發(fā)生CLS大多數(shù)系膿毒癥所致 在內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)的作用下出現(xiàn)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的廣泛損傷 9 五 發(fā)病機(jī)制 1 毛細(xì)血管靜水壓增加 細(xì)胞外液容量增多 毛細(xì)血管擴(kuò)張 2 毛細(xì)血管通透性增加3 血漿膠體滲透壓降低 創(chuàng)面滲出 血液稀釋 滲漏至組織間隙 4 淋巴回流受阻 10 六 診斷 目前診斷CLS主要根據(jù)存在的誘發(fā)因素 臨床表現(xiàn)及實驗室檢查 如存在引起SIRS或膿毒癥的因素 出現(xiàn)全身性水腫 血壓及中心靜脈壓均降低 體重增加 血液濃縮 低蛋白血癥 補充小分子晶體物質(zhì)后水腫更加嚴(yán)重等 可臨床診斷CLS 此外還可進(jìn)行 1 組織間隙壓力測定2 間質(zhì)液成分分析 11 七 治療 1 祛除誘因 積極治療原發(fā)病 器官功能支持2 改善低氧血癥 提高免疫功能3 維持有效循環(huán)血量4 改善毛細(xì)血管通透性 減輕滲漏程度5 連續(xù)性血液凈化 CBP 12 1 祛除誘因 積極治療原發(fā)病 引起CLS的病因較多 最為常見的有膿毒癥 體外循環(huán)心臟術(shù)后 急性呼吸窘迫綜合征 ARDS 重癥急性胰腺炎 SAP 多發(fā)創(chuàng)傷及急性肺損傷 ALI 等 患者原發(fā)病未能有效控制 內(nèi)環(huán)境紊亂 或病程中出現(xiàn)一些并發(fā)癥而使病情加重是CLS的易患因素 13 1 祛除誘因 積極治療原發(fā)病 在治療CLS的同時 應(yīng)從根本上祛除誘發(fā)病因 減少炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生 防止毛細(xì)血管滲漏的發(fā)生同時開放靜脈通道 監(jiān)測生命體征 中心靜脈壓 血氣分析等 觀察補液情況及病情變化若存在腎功能損傷 應(yīng)監(jiān)測尿量 有條件者應(yīng)檢測肌肉間壓力 防止并發(fā)筋膜間隔綜合征 14 1 祛除誘因 積極治療原發(fā)病 筋膜間隔綜合征系肢體創(chuàng)傷后發(fā)生在四肢特定的筋膜間隙內(nèi)的進(jìn)行性病變 即由于間隙內(nèi)容物的增加 壓力增高 致間隙內(nèi)容物主要是肌肉與神經(jīng)干發(fā)生進(jìn)行性缺血壞死 癥狀 疼痛及活動障礙為主要癥狀體征 腫脹 壓痛及肌肉被動牽拉是本病重要體征 肢體腫脹是最早體征 皮膚腫脹明顯 常起水皰 15 2 改善低氧血癥 提高免疫功能 CLS在肺部主要引起肺間質(zhì)滲出 水腫 使肺順應(yīng)性降低 引起氣體交換障礙 導(dǎo)致低氧血癥 CLS在肺部表現(xiàn)為與ARDS相似的病理過程 均為毛細(xì)血管通透性增高引起的肺間質(zhì)水腫 肺順應(yīng)性下降 應(yīng)采用較高的吸入氧濃度以保證組織供氧 16 2 改善低氧血癥 提高免疫功能 若發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥 為避免組織器官因缺氧而誘發(fā)器官功能衰竭 可行機(jī)械通氣 機(jī)械通氣策略與ARDS時一致 增加呼氣末正壓 延長吸氣時間 靜脈注射免疫球蛋白治療急性期CLS有明顯效果 預(yù)防性給藥可減少發(fā)病率 提高患者的生存率 17 3 維持有效循環(huán)血量 由于毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷 血管通透性增加 血管內(nèi)大量血漿小分子蛋白 液體滲漏至組織間隙 導(dǎo)致血漿膠體滲透壓下降 有效循環(huán)血量減少出現(xiàn)低血壓 低血容量休克 因此 補液糾正休克引起的組織低灌注 提高血漿膠體滲透壓 維持重要器官供氧極為重要 18 3 維持有效循環(huán)血量 臨床常用的擴(kuò)容液體有膠體液和晶體液兩大類 膠體擴(kuò)容液包括 天然血漿制品和人工血漿代用品 前者主要是白蛋白 后者常用的有右旋糖酐 明膠和羥乙基淀粉 晶體擴(kuò)容液有 乳酸林格液等 19 3 1羥乙基淀粉 羥乙基淀粉 是臨床常用的代血漿擴(kuò)容液 羥乙基淀粉溶液 萬汶 是中分子物質(zhì) 對凝血功能影響小 擴(kuò)容穩(wěn)定 存留時間適當(dāng) 不會造成血漿蓄積 并可改善組織氧合 防止毛細(xì)血管滲漏 減少炎癥反應(yīng) 在CLS中用于提高和保持血漿滲透壓的應(yīng)用較多 20 3 1羥乙基淀粉 歐洲危重病協(xié)會在2012年發(fā)表的危重病患者膠體應(yīng)用共識中提出 不推薦羥乙基淀粉在具有發(fā)生急性腎損害風(fēng)險的患者中使用 因此在CLS患者出現(xiàn)急性腎損害時不應(yīng)使用 21 3 2白蛋白 對于白蛋白在CLS中的應(yīng)用 目前有兩種觀點 1 由于分子質(zhì)量較小的白蛋白可滲透到組織間隙 使組織間隙膠體滲透壓增高 導(dǎo)致更多的水分積聚 故目前多數(shù)學(xué)者不提倡CLS使用白蛋白擴(kuò)容 22 3 2白蛋白 有研究發(fā)現(xiàn) 使用白蛋白與否 對患者的病死率并無明顯影響 Wikes和Navickis分析發(fā)現(xiàn) 輸入過多的白蛋白并未明顯提高患者存活率 并且可能降低患者存活率 故臨床應(yīng)慎用白蛋白 23 3 2白蛋白 2 也有學(xué)者提倡在出現(xiàn)嚴(yán)重的毛細(xì)血管滲漏時 應(yīng)該首先積極補充白蛋白 隨后再適當(dāng)輸入人工膠體 否則會造成蛋白濃度下降而滲出增加 24 3 2白蛋白 有研究發(fā)現(xiàn) 采用放射性核素標(biāo)記清蛋白 在肺毛細(xì)血管滲漏開始應(yīng)用清蛋白 尚存在蛋白外滲 但隨劑量加大 速度加快能起到很好的保護(hù)作用 有學(xué)者提出使用白蛋白聯(lián)合速尿 可增加組織間液回流 減輕組織水腫 聯(lián)合抗炎 補液及其他對癥等治療可減輕毛細(xì)血管滲漏 25 3 3天然血漿制品 輸血可影響組織的攜氧功能和重要器官的灌注 若患者無貧血或凝血功能障礙 多不作為首選 26 3 4右旋糖苷 聚明膠肽 有研究將CLS治愈組和死亡組進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn) 應(yīng)用低分子右旋糖酐 聚明膠肽對患者的病死率及治愈率差異無統(tǒng)計學(xué)意義 由于這二者半衰期相對較短 擴(kuò)容作用較弱 可引起較多的不良反應(yīng) 故目前臨床應(yīng)用較少 27 3 5晶體液 由于以下原因 晶體液常不推薦在CLS中使用 1 晶體液的分子質(zhì)量較小 大量輸注可稀釋血漿蛋白 降低膠體滲透壓 導(dǎo)致液體外滲 加重組織 細(xì)胞水腫 2 半衰期短 需要反復(fù)輸注 補液量常常是失液量的4 6倍 28 3 5晶體液 3 與晶體液相比 膠體液可能對血管內(nèi)皮更有保護(hù)作用 能減少機(jī)體對纖溶激活的抑制 從而緩解休克狀態(tài)下的高凝狀態(tài) 29 30 4 改善毛細(xì)血管通透性 減輕滲漏程度 各種炎癥介質(zhì) 內(nèi)毒素等介導(dǎo)的毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷 血管內(nèi)皮細(xì)胞收縮 細(xì)胞連續(xù)分離出現(xiàn)裂隙及血管通透性增高 是毛細(xì)血管出現(xiàn)滲漏的根本原因 目前臨床應(yīng)用于改善毛細(xì)血管通透性的藥物主要有糖皮質(zhì)激素 血必凈注射液及 受體激動劑和磷酸二酯酶抑制酶抑制劑等 31 4 1糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素屬于類固醇激素 具有廣泛的抑制炎癥反應(yīng) 降低毛細(xì)血管通透性的作用 使用相當(dāng)于生理劑量的小劑量激素治療對炎癥介質(zhì)介導(dǎo)的血管內(nèi)皮損傷有效 并可避免激素誘發(fā)的高血糖和相關(guān)的免疫抑制 32 4 2血必凈注射液 血必凈主要有效成分包括紅花黃色素A 川芎嗪 丹參素 阿魏酸 芍藥苷 原兒茶醛 能降低感染患者體內(nèi)髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體 1的表達(dá) 及TNF a和IL 6的水平 較好的控制炎癥反應(yīng) 尤其適合于感染誘發(fā)的CLS 33 4 3 受體激動劑和磷酸二酯酶抑制劑 受體激動劑和磷酸二酯酶抑制劑可以緩解CLS頻繁而嚴(yán)重的發(fā)作 常用于緩解期進(jìn)行預(yù)防性治療 其作用機(jī)制主要是升高環(huán)磷酸腺苷 cAMP 水平或抑制細(xì)胞內(nèi)Rho激酶通路 減少血管滲漏 34 5 連續(xù)血液凈化 CBP CBP的主要指征有氮質(zhì)血癥 少尿或無尿 器官水腫 尤其是肺水腫 或大量輸液 研究發(fā)現(xiàn)CBP可降低IL 6和TNF a等炎癥因子的表達(dá) 抑制全身炎癥反應(yīng) 具有改善肺部氣體交換 穩(wěn)定血流動力學(xué) 控制氮質(zhì)血癥 減輕液體負(fù)荷 改善氧代謝或組織灌流等優(yōu)點 并能保護(hù)血管內(nèi)皮功能 應(yīng)用于CLS也取得了較好的效果 35 總結(jié) CLS是臨床少見病 危重病 目前尚無特異性防治方案和治療措施 多在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上 積極補液維持有效血容量 機(jī)械通氣改善低氧血癥 藥物治療降低毛細(xì)血管通透性 CBP抑制全身炎癥反應(yīng) 但由于其病因病機(jī)尚不完全清楚 病死率仍較高 36 謝謝 37