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,,《臨床醫(yī)學概論》,.,,臨床醫(yī)學是研究診斷和防治疾病的學科。在現(xiàn)代醫(yī)學中占居重要地位，其內(nèi)容豐富、領域?qū)拸V、涉及學科諸多。 由于受學時的限制以及專業(yè)設置要求，本課程淡化了學科意識，引入模塊學習理論機制，將基礎理論與臨床學科知識、生物醫(yī)學工程專業(yè)內(nèi)容相整合，實現(xiàn)各交叉學科的自然過渡和相關(guān)知識的融會貫通，形成本課程醫(yī)學教育特色。,.,為突出《臨床醫(yī)學概論》的特點，體現(xiàn)非臨床專業(yè)醫(yī)學教材特色，彰顯與生物醫(yī)學工程專業(yè)知識的相關(guān)性，本課程將與心電圖、B超檢查密切關(guān)聯(lián)的部分疾病的臨床表現(xiàn)和診斷以及儀器的基本知識作為重點，力求簡要闡明病因、發(fā)病機制和儀器檢查的實用性，使同學們易于理解、便于自學，在深刻認識和掌握疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及防治疾病的原理與措施的基礎上，更好地指導自己的醫(yī)學儀器原理和實踐，并在實踐中有所創(chuàng)新和發(fā)展。,序 論,.,本課程為24個學時，分六個章節(jié)講授。緊緊圍繞醫(yī)學專業(yè)內(nèi)容，講授部分疾病的臨床特點、診斷方法以及與工程專業(yè)密切相關(guān)的儀器檢查原理和臨床應用價值、基本要求。 教材以《現(xiàn)代臨床醫(yī)學概論》為基本版本，擴充《診斷學》相關(guān)內(nèi)容。體現(xiàn)授課內(nèi)容的權(quán)威性、豐富性和實用性。 本課程為1.5個學分；課程結(jié)束后，采用開卷考試。,序 論,.,第一章：常見癥狀,癥狀的概念： 是患者病后對機體生理功能異常的自身體 驗和感覺。（如：發(fā)熱、疼痛、惡心、眩暈等） 這種異常感覺出現(xiàn)的早期，臨床上往往尚 未能客觀地查出，但可從患者的陳述中獲得。 癥狀是病史的重要組成部分，研究癥狀的 發(fā)生、發(fā)展及演變，對作出初步診斷或印象， 可發(fā)揮重要的作用。,.,第一節(jié) 發(fā)熱 正常人的體溫受體溫調(diào)節(jié)中樞所控制， 并通過神經(jīng)、體液因素使產(chǎn)熱和散熱過程呈 動態(tài)平衡，保持體溫在相對恒定的范圍內(nèi)。 當機體在致熱源作用下或各種原因引起體 溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超出正 常范圍，稱為發(fā)熱（fever）。,第一章：常見癥狀,.,一、正常體溫與生理變異 正常人體溫一般為36－37℃左右，在不同個 體之間略有差異，且受機體內(nèi)外因素的影響 稍有波動。在24小時內(nèi)下午較早晨稍高；劇 烈運動、高溫環(huán)境下、餐后體溫也可略升高 （＜1 ℃ ）；婦女月經(jīng)前及妊娠期體溫略高 于正常。 老年人因代謝率偏低，體溫相對低于青壯 年。,第一節(jié)：發(fā) 熱,.,二、體溫的測量 通常以腋下體溫檢測為常用測量方法。 口腔（舌下）溫度一般在36.3－37.2 ℃之間，比腋下溫度高0.2－0.5℃；肛門內(nèi) 溫度一般在36.5－37.4℃之間，比腋下溫度 高0.4－1.0℃。,第一章：常見癥狀,第一節(jié)：發(fā) 熱,.,,,三、發(fā)熱的發(fā)生機制 由于各種原因?qū)е庐a(chǎn)熱增加或散熱減少，出現(xiàn)發(fā)熱。,第一章：常見癥狀,發(fā)熱,致熱源性,非致熱源性,外源性,內(nèi)源性,,（1）各種微生物病原體及其產(chǎn)物；（2）炎性滲出物及無菌性壞死組織；（3）抗原抗體復合物；（4）某些類固醇物質(zhì)；（5）多糖體成分及多核苷酸、LC激活因子,,白介素－1（IL-1）、腫瘤壞死因子（TNF）和干擾素等。通過血－腦脊液屏障作用于體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)定點。,,體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥等。,引起產(chǎn)熱過多的疾?。喊d癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢癥等。,引起散熱減少的疾病：廣泛性皮膚病、心力衰竭等。,第一節(jié)：發(fā) 熱,.,1.??致熱源性發(fā)熱 是主要原因， 外源性和內(nèi)源性兩大類： （1）外源性致熱源（exogenous pyrogen）： 產(chǎn)生并釋放內(nèi)源性致熱源,微生物病原體及其產(chǎn)物 炎癥滲出物、無菌性壞 死組織、抗原抗體復合物,中性嗜酸性粒 細胞單核-吞噬 細胞系統(tǒng),,,第一節(jié)：發(fā) 熱,.,（2）內(nèi)源性致熱源（endogenous pyrogen）： 又稱白細胞致熱源（leukocytic pyrogen） 血-腦屏障 體溫調(diào)節(jié)中樞 交感神經(jīng) 皮膚血管及豎毛肌收縮 散熱 運動神經(jīng) 骨骼肌緊張性增高或寒戰(zhàn) 產(chǎn)熱,白細胞介素 腫瘤壞死因子 干擾素,,,發(fā)熱,,,,,,,第一節(jié)：發(fā) 熱,.,四、臨床表現(xiàn) （一）發(fā)熱的分度 1.低 熱：37.4－38℃ 2.中度熱：38.1－39℃ 3.高 熱：39.1－41℃ 4.超高熱：41℃以上,第一章：常見癥狀,第一節(jié)：發(fā) 熱,.,（二）熱型及臨床意義 1.稽留熱：體溫恒定在39－40℃左右，達數(shù)天或數(shù)周。24小時體溫波動不超過1℃。多見于肺炎球菌性肺炎、傷寒高熱期。,第一章：常見癥狀,第一節(jié)：發(fā) 熱,.,2.馳張熱：體溫常在39℃以上，波動幅度大，24小時波動范圍超過2℃但都超出正常水平。見于敗血癥、風濕熱、重癥肺結(jié)核、化膿性炎癥等。,第一章：常見癥狀,第一節(jié)：發(fā) 熱,.,3.間歇熱：體溫驟升達39℃以上，持續(xù)數(shù)小時又迅速降至正常，間歇期可持續(xù)一天至數(shù)天，體溫再次升高。高熱期與無熱期反復交替出現(xiàn)，常見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。,第一章：常見癥狀,第一節(jié)：發(fā) 熱,.,4.回歸熱：體溫急驟上升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟降至正常。高熱期與無熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次。見于回歸熱、霍奇金病等。,第一節(jié)：發(fā) 熱,.,5.不規(guī)則熱：發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律。可見于結(jié)核病、風濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等。,第一節(jié)：發(fā) 熱,.,胸痛是臨床上常見的癥狀，主要由胸部 疾病所致，少數(shù)由其他疾病引起。胸痛的程 度因個體痛閾的差異而不同，也與疾病病情 輕重程度不完全一致。,第二節(jié)：胸 痛,.,第二節(jié)：胸 痛,.,第二節(jié)：胸 痛,.,第二節(jié)：胸 痛,.,第二節(jié)：胸 痛,.,一、引起胸痛的常見病因 1.胸壁疾?。杭毙云ぱ住畎捳?、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、肋骨骨折等。 2.心血管疾?。汗跔顒用}硬化性心臟?。ㄐ慕g痛、心肌梗死）、心肌病、心瓣膜疾病、心包炎等。 3.呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ住⑿啬つ[瘤、血氣胸、肺梗死等。 4.縱隔疾?。嚎v隔炎、縱隔腫瘤、氣腫等。 5.其他：食管炎、食管癌、隔下膿腫等。,第二節(jié)：胸 痛,.,二、胸痛部位與疾病關(guān)系 *胸壁疾病：疼痛部位局限且有壓痛。炎 癥性病變伴有局部紅、腫、熱表現(xiàn)； *食管與縱隔病變：胸痛多位于胸骨后； *心絞痛和心肌梗死：疼痛多在心前區(qū)與 胸骨后或劍突下，疼痛常放射至左肩、左臂 內(nèi)側(cè)，達無名指與小指； *氣胸、胸膜炎和肺梗死：胸痛多位于患 側(cè)腋前線與腋中線附近。,第二節(jié)：胸 痛,.,三、胸痛性質(zhì)與疾病關(guān)系 帶狀皰疹：呈刀割樣或灼熱樣劇痛； 肋間神經(jīng)痛：為陣發(fā)性灼痛或刺痛； 心絞痛：呈絞榨樣痛并有重壓窒息感； 心肌梗死：疼痛更劇烈并有恐懼、瀕死感； 食管炎：多呈燒灼痛； 自發(fā)性氣胸：早期有撕裂樣疼痛； 胸膜炎：常呈隱痛、鈍痛和刺痛； 肺梗死：突發(fā)胸部劇痛或絞痛（常伴呼吸困難與紫紺）,第二節(jié)：胸 痛,.,四、胸痛伴隨癥狀與疾病關(guān)系 1.胸痛伴咳嗽、咳痰和（或）發(fā)熱：常見 于氣管、支氣管和肺部疾??；同時伴呼吸困 難提示病變范圍大或胸膜病變； 2.胸痛伴咯血：見于肺栓塞、支氣管肺癌； 3.胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克：多 見于心肌梗死、主動脈瘤破裂或大塊肺栓塞 4.胸痛伴吞咽困難：提示食管疾病。,第二節(jié)：胸 痛,.,一、概述 腹痛是臨床極其常見的癥狀，也是促使 病人就 診的重要原因。 腹痛多數(shù)由腹部臟器疾病所引起，但腹腔外及 全身性疾病也可引起。 病變的性質(zhì)可為器質(zhì)性，也可為功能性的。 腹痛的程度受病變情況和刺激程度的影響，同 時也受神經(jīng)和心理因素的影響。由于發(fā)病原因復雜、 引起腹痛機制各異，對腹痛病人必須認真了解病史、 進行全面體格檢查和必要的輔助檢查，才能綜合分 析，作出正確診斷。,第三節(jié)：腹 痛,.,第三節(jié)：腹 痛,圖2－1腹部四區(qū)分法,.,第三節(jié)：腹 痛,,腹部各區(qū)臟器分布表,.,臨床上一般可將腹痛按起病緩急、病 程長短分為急性和慢性腹痛： 急性腹痛：具有起病急、病情重、變 化快的臨床特點。 慢性腹痛：具有起病緩慢、病程長的 特點?；驗榧毙云鸩『筮w延不愈的一類 疾病。,第三節(jié)：腹 痛,.,二、病因 （一）急性腹痛 1.腹腔器官急性炎癥：急性胃炎、急性腸炎、急性 胰腺炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎等。 2.空腔臟器阻塞或擴張：腸梗阻、腸套疊、膽道結(jié) 石、膽道蛔蟲癥、泌尿系統(tǒng)結(jié)石梗塞等。 3.臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：腸扭轉(zhuǎn)、腸細膜或大網(wǎng)膜扭 轉(zhuǎn)、卵巢扭轉(zhuǎn)、肝破裂、脾破裂、異位妊娠破裂 等。 4.腹膜炎癥：胃腸穿孔或自發(fā)性腹膜炎。,第三節(jié)：腹 痛,.,5.腹腔內(nèi)血管阻塞：缺血性腸病、夾層腹主動脈瘤 和門靜脈血栓形成。 6.腹壁疾?。焊贡诖靷?、膿腫、腹壁皮膚帶狀皰 疹。 7.胸腔疾病致腹部牽涉性痛：肺炎、肺梗死、心絞 痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎等。 8.全身性疾?。焊剐瓦^敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒癥、鉛中毒等。,第三節(jié)：腹 痛,.,（二）慢性腹痛 1.腹腔臟器慢性炎癥：返流性食管炎、慢性胃炎、 慢性膽囊炎及膽道感染、慢性胰腺炎、結(jié)核性腹膜 炎、潰瘍性結(jié)腸炎、Crons病等。 2.空腔臟器的張力變化：胃腸痙攣或胃腸運動障礙。 3.胃、十二指腸潰瘍、臟器粘連性改變。 4.臟器包膜的牽張：肝淤血、肝炎、肝膿腫、肝癌。 5.中毒與代謝障礙：鉛中毒、尿毒癥等。 6.腫瘤壓迫及浸潤。 7.胃腸神經(jīng)功能紊亂。,第三節(jié)：腹 痛,.,三、發(fā)病機制 腹痛發(fā)生可分為三種機制： 內(nèi)臟性腹痛 軀體性腹痛 牽 涉 痛,第三節(jié)：腹 痛,.,（一）內(nèi)臟性腹痛：是腹內(nèi)某一器官的痛覺 信號由交感神經(jīng)傳入脊髓。 其疼痛特點為： 1.疼痛部位不確切，接近腹中線； 2.疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛； 3.常伴惡心、嘔吐、出汗等其他自主神經(jīng) 興奮癥狀。,第三節(jié)：腹 痛,.,（二）軀體性腹痛：來自腹膜壁層及腹壁的 痛覺信號，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映到 相應的脊髓節(jié)段所支配的皮膚。 其特點是： 1.定位準確，可在腹部一側(cè)； 2.程度劇烈而持續(xù)； 3.可有局部腹肌強直； 4.腹痛可因咳嗽、體位變化而加重。,第三節(jié)：腹 痛,.,（三）牽涉痛：即內(nèi)臟痛覺信號傳至相應脊 髓節(jié)段，引起該節(jié)段支配的體表部位疼痛。 特點是：定位明確，疼痛劇烈，有壓 痛、肌緊張及感覺過敏等。 臨床上不少疾病的疼痛涉及多種發(fā)生機制。 闌尾炎：早期疼痛在臍周或上腹部，常伴有惡心、嘔吐 （內(nèi)臟性疼痛） 持續(xù)而強烈的炎癥刺激影響相應脊髓節(jié)段 的軀體傳入纖維（出現(xiàn)牽涉痛） 疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹麥氏 （McBurney）點; 炎癥進一步發(fā)展波及腹膜壁層,（出 現(xiàn)軀體性疼痛），程度劇烈，伴以壓痛、肌緊張及反跳痛。,第三節(jié)：腹 痛,,,,.,四、臨床表現(xiàn) （一）疼痛部位－－多為病變所在部位。 中上腹部：胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎； 右上腹部：膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等； 右下腹部：急性闌尾炎、右側(cè)輸尿管結(jié)石、卵巢囊 腫等； 臍部或臍周：小腸疾病； 下腹部：膀胱炎、盆腔炎、異位異位妊娠破裂等； 左下腹部：結(jié)腸、直腸疾病、右側(cè)輸尿管結(jié)石等； 彌漫性或部位不定：急性腹膜炎、機械性腸梗阻 等。,第三節(jié)：腹 痛,.,（二）腹痛性質(zhì)和程度 突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛 －－胃、十二指腸穿孔； 中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇 －－急性胃炎、急性胰腺炎； 陣發(fā)性絞痛，劇烈難忍，輾轉(zhuǎn)不安 －－膽石癥或泌尿系統(tǒng)結(jié)石； 劍突下陣發(fā)性鉆頂樣疼痛 －－膽道蛔蟲癥的典型表現(xiàn)；,第三節(jié)：腹 痛,.,持續(xù)性、廣泛性腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強直 －－急性彌漫性腹膜炎； 隱痛或鈍痛多為內(nèi)臟性疼痛 －－胃腸張力變化或臟器輕度炎癥； 持續(xù)性脹痛 －－可能為實質(zhì)性臟器腫大，包膜牽張所致。,第三節(jié)：腹 痛,.,（三）誘發(fā)因素 進油膩食物－－膽囊炎或膽石癥； 酗酒、暴飲暴食－－急性胰腺炎； 腹部受暴力并有休克－－肝、脾破裂； 腹部有手術(shù)史－－可能機械性腸梗阻； 饑餓痛呈周期性、節(jié)律性－－胃竇、十二 指腸潰瘍。,第三節(jié)：腹 痛,.,（四）伴隨癥狀與疾病關(guān)系 腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)：急性膽道感染、膽囊炎、肝膿 腫、腹腔膿腫，也可見于腹腔外疾??； 腹痛伴黃疸：與肝膽疾病有關(guān)，也可見于急性溶血。 腹痛伴休克：有貧血者，腹腔臟器破裂； 無貧血者，胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻 、腸扭轉(zhuǎn)、重癥胰腺炎，腹腔外疾病－－心梗; 腹痛伴嘔吐、返酸、腹瀉：消化道炎癥、潰瘍、腫 瘤； 腹痛伴血尿：泌尿系統(tǒng)結(jié)石。,第三節(jié)：腹 痛,.,第四節(jié)：黃 疸,概 念 黃疸：是由于血清膽紅素濃度增高，超過34.2μmol/L時致皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。 隱性黃疸：正常血清膽紅素最高為17.1μmol/L，膽紅素在17.1～34.2μmol/L時，雖然高于正常，但是臨床上不易察覺。,.,一、膽紅素的正常代謝 體內(nèi)的膽紅素主要來源于血紅蛋白。血 循環(huán)中衰老的紅細胞經(jīng)單核－巨噬細胞系統(tǒng) 的破壞和分解，成為膽紅素、鐵和珠蛋白。 正常人每日由紅細胞破壞生成的膽紅素 占總膽紅素80％－85％，其余15％－20％膽 紅素來源于骨髓幼稚紅細胞的血紅蛋白和肝 內(nèi)含有亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)。,第四節(jié)：黃 疸,.,圖－1 膽紅素正常代謝示意圖,第四節(jié)：黃 疸,.,第四節(jié)：黃 疸,二、黃疸的分類 黃疸根據(jù)病因和發(fā)病機制可分為三類： 溶血性黃疸 肝細胞性黃疸 膽汁淤積性黃疸,.,溶血性黃疸：凡能引起溶血的疾病都可產(chǎn)生黃疸。,第四節(jié)：黃 疸,圖－2溶血性黃疸發(fā)生機制示意圖,.,肝細胞性黃疸：各種使肝細胞廣泛損害的疾病均可 發(fā)生黃疸。,第四節(jié)：黃 疸,圖－3 肝細胞性黃疸發(fā)生機制示意圖,.,膽汁淤積性黃疸：各種引起膽管阻塞的疾病均可發(fā) 生黃疸。 分①肝內(nèi)性， ②肝外性。,第四節(jié)：黃 疸,圖－4 膽汁淤積性黃疸發(fā)生機制示意圖,.,第四節(jié)：黃 疸,三、臨床表現(xiàn) 1．溶血性黃疸 *黃疸較輕，皮膚呈淺檸檬黃色。 *急性溶血時可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、腰背四肢酸痛，并有不同程度的貧血。 *血紅蛋白尿（尿呈醬油色或濃茶色）。嚴重者可發(fā)生腎功能衰竭。 *慢性溶血多為先天性，可有貧血和脾大。,.,第四節(jié)：黃 疸,2．肝細胞性黃疸 皮膚、粘膜淺黃至深黃色，伴乏 力、惡心、食欲減退、腹脹、肝區(qū)脹痛 等癥狀，嚴重者有出血傾向。,.,第四節(jié)：黃 疸,3．膽汁淤滯性黃疸 皮膚呈暗黃色，膽道完全梗阻者可呈黃綠或綠褐色。 皮膚瘙癢及心動過緩。 尿色深如茶水。 糞便顏色變淺或呈白陶土色。 由于膽汁不能進入腸道，可使食物中脂肪的消化和吸收障礙而致腹脹、消化不良。 因脂溶性維生素K吸收障礙，影響某些凝血因子合成，常有出血傾向。,.,第四節(jié)：黃 疸,.,練習題：,1.簡述臨床常見的發(fā)熱類型及其臨床 意義。 2.試述引起胸痛的常見病因。 3.試述腹痛的臨床表現(xiàn)與疾病的內(nèi)在 聯(lián)系。 4.臨床黃疸是如何分類的并概述各類 黃疸的原因。,.,