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1,肝病與心血管病,2,心血管病并發(fā)肝損害,缺血性肝炎 缺血性膽管病 肝梗死 淤血性肝病心衰時肝功能輕微變化淤血性肝纖維化和肝硬化 心衰伴肝靜脈血栓形成,3,肝病并發(fā)心血管損害,急性肝炎并發(fā)心臟損害 肝硬化并發(fā)心血管病變肝肺綜合征門脈性肺動脈高壓肝硬化心包積液肝硬化心肌病 急性上消化道出血并心肌梗死綜合征 非肝硬化肝內(nèi)動靜脈瘺引起心衰,4,共同病因累及心血管及肝臟,感染和寄生蟲 代謝 免疫和血管炎 中毒,5,缺血性肝炎(ischemic hepatitis) 缺血性肝病(ischemic hepatopathy),定義：急性缺血缺氧導(dǎo)致肝細胞變性、壞死及肝功能損害 表現(xiàn)：無癥狀類似急性病毒性肝炎急性肝衰竭,6,缺血性肝炎病因(1),右心衰右室心梗肺栓塞肺心病原發(fā)性肺動脈高壓,心衰伴或不伴心源性休克,左心衰冠心病擴張型心肌病瓣膜病,7,缺血性肝炎 病因(2),低血容量出血脫水燒傷 重大創(chuàng)傷 敗血癥 中暑,鐮狀細胞危象 肝動脈阻塞于肝移植先前有門靜脈血栓形成 阻塞性睡眠性呼吸暫停,8,缺血性肝炎 特征,急性嚴重缺氧發(fā)作24～36小時，轉(zhuǎn)氨酶升高 (60～200倍，25-250倍)，AST 〉A(chǔ)LT 缺血缺氧 緩解后72小時 降幅〉50%7～10天接近正常，ALT 〉A(chǔ)ST轉(zhuǎn)氨酶開始下降時，膽紅素升高（很少〉4倍） 可伴LDH升、降及輕～中度腎功損害 PT很少延長3秒以上 多呈良性經(jīng)過，可呈急性肝衰結(jié)局,9,缺血性肝炎 診斷,疑似急性肝炎或無癥狀肝功能異常 具上述特征 缺乏肝炎病毒感染血清標(biāo)志及流行病學(xué)資料 排除中毒性或藥物性肝損害,10,AST 〉15 ULN 原因 急性低血壓 43.1% 呼衰 17.2% 心衰 15.5% 病毒性肝炎 13.8%,11,分布臟器 肝內(nèi)分布 細胞內(nèi)來源 肝細胞通透性升高時漏出率 血漿半衰期 肝特征性 肝損害的判斷意義,ALT 肝 腎 心 肌肉 腺泡Ⅰ區(qū) 胞漿65% 6.3 d (47 h) +++ 病變活動性,AST 心 肝 肌肉 腎 腺泡各區(qū) 1/5胞漿4/5線粒體 4% 2 d(17 h) +病變嚴重性,12,缺血性肝炎 治療及預(yù)后,治療目標(biāo)提高心輸出量增加肝腎灌注改善組織氧供 預(yù)后取決于 基礎(chǔ)疾病心血管狀況,13,肝梗死,定義：肝臟局灶性缺血損傷 原因：肝動脈單一肝內(nèi)分支閉塞肝動脈結(jié)扎（腹腔鏡膽囊切除術(shù)后）肝動脈血栓（動脈硬化，肝移植）肝內(nèi)栓塞（IE，腫瘤，治療性栓子）等表現(xiàn)：無癥狀，或發(fā)熱、腹痛、黃疸、惡心、嘔 吐。腹部CT示楔形低密度區(qū)。 預(yù)后：常自行消散。,14,缺血性膽管病 (ischemic cholangiopathy),病因：肝動脈血栓或狹窄 特征：多累及肝門周圍大膽管臨床表現(xiàn)類似膽道阻塞病理特征為缺血性膽管壞死 處理：PTC 或 ERCP 后球囊擴張及 支架置入緊急再次肝移植(術(shù)后1個月發(fā) 生者),15,淤血性肝病 (congestive hepatopathy),定義：充血性心力衰竭時肝臟灌注 減少及淤血導(dǎo)致肝細胞萎縮、 變性、壞死及肝功能損害 表現(xiàn)：無癥狀淤血性肝硬化,16,淤血性肝病 特征,右心衰竭出現(xiàn)或加重時發(fā)生肝損害 轉(zhuǎn)氨酶多為300U/L(可達3000U/L)， AST ＞ALT 膽紅素多＜3mg/dl(可達26mg/dl) PT多僅輕度異常 ALb很少＜25g/L,17,病變基礎(chǔ) 病理改變,淤血性肝病 右心衰淤血 淤血嚴重 壞死不重,無淤血 壞死明顯,缺血性肝病 缺血、缺氧、低血壓,18,心源性肝硬化(cardiac cirrhosis),定義： 淤血損害，廣泛纖維化伴有再生結(jié)節(jié) 發(fā)生率：占肝硬化總數(shù)的2%～8%充血性心力衰竭的4%～10 %,19,心源性肝硬化 基礎(chǔ)心臟病 缺血性心臟病 31% 心肌病 23% 瓣膜性心臟病 23% 限制性肺病 15% 心包病 8%,20,心源性肝硬化臨床特征,右心功能不全持續(xù)4~6個月以上或反復(fù)出現(xiàn)(右心衰60天~30年，多需3年以上) 肝大(95%)、外周水腫(75%)、脾大(25%)、黃疸(20%) A/G倒置 心源性腹水(25%),21,心源性肝硬化與非淤血性肝病或肝炎 肝硬化的區(qū)別,體循環(huán)淤血明顯，門脈高壓程度輕 下腔靜脈、肝靜脈及其分支擴大 腹水蛋白(≥25g/L)增高 血清—腹水白蛋白濃度梯度(≥11g/L)增高 纖維組織增生以C-C連結(jié)和C-P連結(jié)為特點,22,腹水的鑒別診斷(1),血清－腹水白蛋白濃度梯度增高(≥11g/L)心源性腹水 肝硬化門脈高壓黏液水腫,23,腹水鑒別(2),腹水蛋白增高(≥25g/L)心源性腹水肝硬化腹水利尿治療后惡性腹水腹膜炎 腹水蛋白及血清－腹水白蛋白梯度雙高心源性腹水肝硬化腹水利尿治療后感染性肝硬化腹水(偶爾),24,心源性肝硬化的治療及預(yù)后,與治療心衰類似 對頑固性腹水：可穿刺放液分流術(shù)禁忌 考慮心臟移植而發(fā)現(xiàn)腹水時應(yīng)行肝活檢排除肝硬化 預(yù)后取決于基礎(chǔ)心臟病的嚴重程度,25,慢性充血性心衰伴肝靜脈血栓形成,急性發(fā)病或不能解釋的肝臟增大、心源性腹水惡化、血栓栓塞現(xiàn)象 肝靜脈超聲檢查 血栓形成頃向檢查,26,急性病毒性肝炎并發(fā)心臟損害,特征：既往無心臟病癥狀、體征及心電圖異常心臟損害與肝炎病程密切相關(guān) 表現(xiàn)：心電圖異常心肌炎心包炎,27,肝肺綜合征 (hepatopulmonary syndrome, HPS),定義：肝功能不全致肺血管擴張、肺內(nèi)分流和低氧血癥 發(fā)生率：慢性肝病 5%～29% 無癥狀HPS 終未期肝病 15% 有癥狀HPS (13%～47%),28,肝肺綜合征病因,肝炎肝硬化及其他原因肝硬化 慢性活動性肝炎 急性重型肝炎 膽汁淤積 非肝硬化性門脈高壓 代謝性肝病,29,肝肺綜合征 發(fā)病機制,肺內(nèi)血管擴張及肺內(nèi)血液分流血管舒縮因子血管擴張物質(zhì)血管內(nèi)皮生長因子 通氣—灌注比例失衡,30,肝肺綜合征臨床特點(1),進行性呼吸困難(平臥呼吸) 紫紺、杵狀指(趾)、蜘蛛痣 低氧血癥(直立脫氧)立位PaO2 ＜70mmHg肺泡－動脈氧梯度＞20mmHg嚴重者吸入100%純氧PaO2 ＜150mmHg,31,肝肺綜合征臨床特點(2),肺血管擴張與肺內(nèi)動－靜脈分流對比超聲心動圖左心房延遲(4～6次心跳)出現(xiàn)微氣泡肺動脈造影99m TC—MAA掃描CT檢查肺動脈分支/支氣管直徑比值增高 肺動脈壓力正?；驕p低,32,肝肺綜合征診斷,線索： 門脈高壓皮下蜘蛛痣紫紺杵狀指趾 診斷標(biāo)準：慢性肝病，往往并發(fā)門脈高壓低氧血癥肺內(nèi)分流,33,肝病患者慢性低氧血癥的鑒別診斷,常見： 限制性肺病阻塞性肺病胸腔積液彌散功能障礙左心衰竭 不常見：肝肺綜合征門脈性肺動脈高壓高動力循環(huán)免疫性肺泡炎(HC,PBC,AIH肝外表現(xiàn)),34,肝肺綜合征治療,長期氧療 藥物 前列腺素F2α類固醇環(huán)磷酰胺大蒜制劑 肝移植 適用于進行性低氧血癥術(shù)前右心導(dǎo)管檢查及肺血管造影,35,肝肺綜合征預(yù)后,發(fā)生呼吸困難后平均2.5年的死亡率41% 肝移植后70%患者低氧血癥緩解 術(shù)前PaO2≤50mmHg者術(shù)后3個月內(nèi)死亡率30%,36,HPS預(yù)后,有HPS（27/111，24%） 無HPS肝硬化中位生存期 10.6個月 40.8個月 (p0.05) 病死率 70.4% 41.7% Schenk P,et al. Gastroenterology 2003；125:1042--1052,37,門脈性肺動脈高壓 (Portopulmonary hypertension,PPHTN),定義： 肝硬化伴有肺動脈高壓而無原 發(fā)性心肺疾病的證據(jù) 發(fā)生率： 肝硬化人群中1%~2%，與門 脈高壓持續(xù)時間正相關(guān)(普通人 群之6~20倍),38,PPHTN,近報道，62例肝硬化頑固性腹水患者中竟有10例（16.1%）存在PPHTN。Benjaminov FS, et al. Gut 2003;52:1355-1362,39,門脈性肺動脈高壓臨床表現(xiàn)(1),無癥狀期 數(shù)月至數(shù)年 勞力性呼吸困難 暈厥 心前區(qū)疼痛 明顯的呼吸性堿中毒 紫紺較少見,40,門脈性肺動脈高壓臨床表現(xiàn)(2),超聲心動圖：肺動脈高壓左心解剖及功能正常 右心導(dǎo)管：肺動脈平均壓25mmHg肺血管阻力120達因·秒·厘米-5肺毛細血管楔壓15mmHg （確定診斷標(biāo)準）,41,PPHTN,PPHTN(+) PPHTN(-) 平均右房壓 15.4±1.2 7.9±0.5 (p14mmHg的PPV為83% 平均右室壓 24.7±1.5 14.7±0.6 (p0.001) 肺循內(nèi)皮素-1 3.04±.4 1.98±.12 (pg/ml) (p=0.02)Benjaminov FS,et al.Gut 2003;52:1355-62,,42,門脈性肺動脈高壓治療與預(yù)后,確診后 平均生存期15個月6個月病死率50% 肺動脈平均壓40mmHg：長期靜脈用前列環(huán)素以控制 肺動脈高壓或過渡到肝移植,43,肝硬化心肌病 (Cirrhotic cardiomyopathy),定義：肝硬化患者在生理應(yīng)激或藥理 應(yīng)激情況下出現(xiàn)左室功能異常 發(fā)生率：肝硬化患者中32%有亞臨床 心肌損害,44,45,肝硬化心肌病的發(fā)生機制,交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活去甲腎上腺素水平異常持續(xù)增高心肌細胞膜β受體密度及敏感性下降 腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)過度激活醛固酮水平過高心肌纖維化及心肌重構(gòu) 肝功能不全及門體分流毒性產(chǎn)物增加心肌損傷,46,肝硬化心肌病臨床表現(xiàn),一般無心功能不全的癥狀和體征 LVEF靜息時正常，運動時增幅減少(6%VS14%) SBP不隨ESV增加而升高卻反而下降 UCG可檢出左右心房和右心室內(nèi)徑擴大及舒張功能受損 ECG可發(fā)現(xiàn)Q-Tc延長,47,肝硬化心肌病的臨床意義,Q-Tc延長可能與猝死有關(guān) 肝移植或肝內(nèi)外門體分流術(shù)前評價隱性肝硬化心肌病在手術(shù)應(yīng)激或術(shù)后 可變?yōu)轱@性甚或威脅生命,48,急性上消化道出血并心肌梗死綜合征,特點：GIB極期，老年人多1/3~1/2無胸痛易發(fā)生多臟器功能衰竭病死率高(20%~33%) 線索：難以解釋的心律失常、心衰、暈厥、 呼衰、休克或其它部位疼痛不適,49,酒精性心肌病,無其它心臟病史，無其它病因 飲酒史10年，日攝入酒精80g 飲酒后心悸、胸悶不適或暈厥，進而心 臟擴大、心衰，類似擴張型心肌病 戒酒數(shù)月以上，早期患者癥狀可趨于好 轉(zhuǎn)，心臟腔室內(nèi)徑可回縮,50,酒精性肝病,飲酒史一般5年，折合酒精量40g/d（M）或?20g/d(F);或2周內(nèi)大量飲酒 (80g/d) 禁酒4周內(nèi)ALT，AST，GGT降至2ULN ，腫大肝基本恢復(fù)正常 診斷時注意是否合并HBV或HCV感染除外代謝和藥物性肝損傷,51,非酒精性脂肪肝與冠心病,代謝綜合征的不同表現(xiàn) 共同危險因素 共同發(fā)病機制,52,MS,Waist circumference 102cm(M),88cm(F) Fasting blood glucose 110mg/dl Triglycerides 150mg/dl HDL-cholesterol130/ 85mmHg,53,中國MS診斷標(biāo)準 （符合下列≥3項）,1 腹部肥胖：腰圍男性90cm,女性85cm 2 血TG ≥1.7mmol/l(150mg/dl) 3 血HDL-C1.04mmol/l(40mg/dl) 4 血壓≥130/85mmHg 5 空腹血糖≥6.1mmol/l(110mg/dl)或糖負荷后2小時血糖≥7.8mmol/l(140mg/dl）或有糖尿病史中國成人血脂異常防治指南2007 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué) 第7版2008：813,54,特發(fā)性血色病,常染色體遺傳病，臨床發(fā)病率0.01% 表現(xiàn)：皮膚色素沉著(98%)、肝硬化(85%)、心肌病(15%~65%)、糖尿病(65%~91%)、關(guān)節(jié)炎(25%~50%) 篩查：血清鐵蛋白(↑)血清鐵(↑)轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(↑),55,心臟—肝臟聯(lián)合病變的診斷思路(一),CHF輕微肝功能變化 HBV、HCV檢查 心源性缺血性肝炎有促發(fā)事件轉(zhuǎn)氨酶閃電式升高戲劇性降低,,心臟病在先，無多系統(tǒng)病變,56,診斷思路(一)續(xù),心源性淤血性肝硬化長期右心衰 心源性腹水 CHF偶然伴發(fā)肝炎藥物、酒精攝入旅行輸血藥癮 CHF伴肝靜脈血栓形成,57,心臟─肝臟聯(lián)合病變的診斷思路(二),肝肺綜合征 肝硬化平臥呼吸、直立脫氧低氧血癥 門脈性肺動脈高壓 肝硬化偶然伴發(fā)繼發(fā)性肺動脈高壓CREST綜合征原發(fā)性膽汁性肝硬化先天性心臟病,肝病在先，無多系統(tǒng)病變,58,CREST（肢端硬皮）綜合征,皮下鈣化(Calcinosis) 雷諾現(xiàn)象(Raynaud phenomenon) 食管功能低下(Esophagus hypomotility) 手指硬化(Sclerodyctyly) 毛細血管擴張(Telangiectasias),59,心臟─肝臟聯(lián)合病變的診斷思路(三),急性發(fā)病休克感染多器官損害綜合征中毒,同時發(fā)病和/或有多系統(tǒng)病變,60,診斷思路(三)續(xù),隱性發(fā)病血管炎---突起紫癜或皮膚潰瘍免疫結(jié)節(jié)病---凍瘡樣狼瘡，結(jié)節(jié)性紅斑代謝血色病---過度色素沉著淀粉樣變性---眼眶周圍紫癜 非肝硬化肝內(nèi)動靜脈瘺嬰兒期血管瘤成人期遺傳性毛細血管擴張癥,61,參考文獻,陳義森.中華誤診學(xué)雜志。1999；3(9)：1283~1284 Rosenberg PM, et al. Schiff ’s Diseases of the liver. 1999:1215~1229 Naschitz JE,et al. Am Heart J 。2000; 140(1):111~120 盛穎，等。中華消化雜志。1999；19(1)：45 陳義森.中華誤診學(xué)雜志。1998：2(9)：40~41 陸慰萱.內(nèi)科疑難病診斷。1997：262~264 肖文斌，等。中華肝臟病雜志。2002；10(2)：154~155 酒精性肝病診斷標(biāo)準。肝臟 。2002；7(4)：附頁1 范建高，等。中華肝臟病雜志。2002；10(2)：150~151,62,參考文獻（續(xù)）,陳墾，等。臨床薈萃。1993；8（17-18）：782-784 徐昌青，等。中華肝臟病雜志。2003；11（2）：80 范震。國外醫(yī)學(xué)消化系統(tǒng)疾病分冊。2002；22：110-2 Schenk P,et al.Gastroenterology .2003;125(4):1042-52 Benjaminov FS,et al.Gut.2003;52:1355-1362 陳義森，等。肝病與心血管病。中國綜合臨床。2005；21（9）：863-864 Malnick S,et al.J Clin Gastroenterol .2008;42(1):69-80,63,,,謝謝,