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1,多重耐藥菌管理聯(lián)席會議,感染控制部,2,二0一三年上半年 多重耐藥菌管理聯(lián)席會議,一、會議時間：二0一三年五月十四日上午10:30 二、會議主持：感染控制部主任 三、參會部門科室：醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控部、護理部、檢驗科微生物室、 藥學(xué)部門、呼吸科、神內(nèi)科、神外科.ICU.兒科,3,會議議題：一、對制定的多重耐藥菌管理協(xié)作制度和定期聯(lián)席會議制度進行審定，明確在多重耐藥菌管理中各部門和科室的職責(zé)。二、結(jié)合三級醫(yī)院等級評審標準實施細則中對多重耐藥菌的管理要求，討論并確定具體措施和環(huán)節(jié)的落實。,4,多重耐藥菌管理的趨勢,自衛(wèi)生部開展抗菌藥物專項整頓以來，由于對臨床微生物標本送檢率的硬性要求，全國各醫(yī)院臨床微生物標本量與日俱增，在很多醫(yī)院臨床微生物的標本量甚至達到了2010年前的2倍甚至更多。 臨床微生物室工作負荷大大增加，同時還承擔(dān)著臨床菌株藥物敏感性的分析、參加衛(wèi)生部及省級的耐藥監(jiān)測網(wǎng)、與臨床醫(yī)生溝通等工作，對微生物室的儀器設(shè)備、技術(shù)人員和檢驗質(zhì)量也提出了更高的要求。,,5,“戰(zhàn)略實踐 遏制耐藥”！,為之而高興的是臨床醫(yī)生們逐漸重視標本送檢和臨床微生物的感染診斷了，多重耐藥菌感染問題受到了空前的重視。4月中旬在上海召開的第6屆亞太感控APSIC-第9屆SIFIC-第22屆全國感控聯(lián)合會的大會主題即為耐藥菌的控制---,6,多重耐藥菌管理的協(xié)作制度,為加強對多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保障患者醫(yī)療安全。醫(yī)院設(shè)立加強多重耐藥菌管理的多部門協(xié)作小組，由分管院長負責(zé)，成員為醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控部、感控部、護理部、檢驗科微生物室、藥劑科臨床藥學(xué)部門及主要臨床科室主任組成。,7,協(xié)作制度具體內(nèi)容：,1、加強多重耐藥菌感染管理的多部門協(xié)作工作，在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下由感控部統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。 2、在多重耐藥菌感染監(jiān)測與防控工作中，感控部、檢驗微生物室、藥劑科臨床藥學(xué)部門、臨床科室各自職責(zé)明確。檢出耐藥菌感染，檢驗科微生物室立即電話通知感控部和相關(guān)臨床科室，并在報告單上注明后再發(fā)出；感控部接到報告后做好記錄并到臨床科室與科主任和護士長溝通，指導(dǎo)臨床科室落實防控措施；藥劑科臨床藥師指導(dǎo)合理用藥。,8,3、檢驗微生物室每季度將細菌耐藥情況匯總公布，并將相關(guān)耐藥情況報藥劑科抗菌藥物管理小組，根據(jù)抗菌藥物耐藥情況提交藥事管理委員會討論，根據(jù)抗菌藥物耐藥預(yù)警機制決定是否要暫時停用的抗菌藥物。 4、臨床科室要嚴格執(zhí)行多重耐藥菌感染的預(yù)防控制措施；感控部負責(zé)督導(dǎo)科室落實防控措施，追蹤患者并填寫“多重耐藥菌控制措施落實情況督查表”。,協(xié)作制度內(nèi)容,9,5、醫(yī)院每半年召開一次加強多重耐藥菌管理的多部門協(xié)作聯(lián)席會議。主要包括以下內(nèi)容：醫(yī)院病原體檢出與細菌耐藥監(jiān)測趨勢分析；醫(yī)院感染患者的微生物檢測情況；藥劑科根據(jù)抗菌藥物專項治理指標提出不同抗菌藥物的管理辦法如預(yù)警、警告、限制等；感控部對多重耐藥菌的醫(yī)院感染防控改進建議等；臨床科室提出具體執(zhí)行環(huán)節(jié)的困難和建議等。 6、通過多部門的協(xié)同管理，切實做好多重耐藥菌感染的預(yù)防與控制工作。,協(xié)作制度內(nèi)容,10,多重耐藥菌管理聯(lián)席會議制度,一、聯(lián)席會議的主要職責(zé) （一）在院領(lǐng)導(dǎo)的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，貫徹多重耐藥菌管理的有關(guān)法規(guī)、規(guī)范和指南，指導(dǎo)全院的多重耐藥菌防控工作。 （二）針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個環(huán)節(jié)，結(jié)合實際工作，審議多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度。,11,（三）研究、協(xié)調(diào)解決全院多重耐藥菌防控工作中的重大問題，制定和擬定多部門對細菌耐藥情況的防控對策和聯(lián)合干預(yù)措施。 （四）組織對各級各部門貫徹執(zhí)行多重耐藥菌管理的法規(guī)規(guī)范、制度和防控工作責(zé)任制落實情況的督查；組織開展對多重耐藥菌管理專項治理。,會議制度,12,（五）對存在問題定期分析、反饋，研究持續(xù)改進措施。 （六）加強各部門之間的溝通和協(xié)調(diào)，保持信息通報渠道暢通，定期通報多重耐藥菌形勢和防控工作狀況。,會議制度,13,二、聯(lián)席會議的組織機構(gòu)和成員,（一）聯(lián)席會議組織總負責(zé)人：主管院長xxx組織機構(gòu)成員：醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控部、感染控制部、護理部、檢驗科微生物室、藥劑科藥學(xué)部門、呼吸內(nèi)科、神內(nèi)科、神外科、整形燒傷、ICU、CCU、兒科和新生兒科負責(zé)人。,14,（二）聯(lián)席會議日常工作機構(gòu),聯(lián)席會議辦公室設(shè)在醫(yī)院感染控制部，具體承擔(dān)聯(lián)席會議的日常工作，負責(zé)了解、掌握并通報全院多重耐藥菌防控工作狀況，分析研究多重耐藥菌防治工作中存在的突出問題并向聯(lián)席會議提出對策建議，督促落實聯(lián)席會議決定的事項。,15,三、聯(lián)席會議的具體工作制度,聯(lián)席會議的牽頭部門為感染控制部，每半年召開一次聯(lián)席會議，由感控部負責(zé)召集全體聯(lián)席會議成員參加，必要時可邀請有關(guān)單位負責(zé)人和專家參加。 （一）聯(lián)席會議在主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，并定期、不定期地向院領(lǐng)導(dǎo)報告全院多重耐藥菌防控工作的情況。,16,（二）聯(lián)席會議召開的時間、地點和議題由聯(lián)席會議辦公室擬定并請示總負責(zé)人后通知各部門成員。各成員要向聯(lián)席會議報告本部門、本科室多重耐藥菌防控工作開展情況及落實聯(lián)席會議決議的情況，必要時按聯(lián)席會議辦公室通知提交書面材料。,工作制度,17,（三）聯(lián)席會議辦公室負責(zé)日常聯(lián)絡(luò)工作，聯(lián)席會議召開后，由聯(lián)席會議辦公室將會議紀要發(fā)送聯(lián)席會議各成員。聯(lián)席會議作出的工作部署和決定，聯(lián)席會議成員要及時向本部門主要領(lǐng)導(dǎo)報告并抓好落實，工作情況要及時報聯(lián)席會議辦公室。 （四）各聯(lián)席會議成員必須按時參加聯(lián)席會議，如因故不能參加應(yīng)提前向召集人請假，并指定本部門人員代替參加會議。,工作制度,18,四、多重耐藥菌管理中各部門的 職責(zé)和分工,（一）臨床科室： 1、加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。嚴格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、進行無菌技術(shù)操作和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。,19,職責(zé)和分工,2、在標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，嚴格實施接觸隔離措施，預(yù)防多重耐藥菌傳播。盡量選擇單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。隔離房間或床頭應(yīng)當(dāng)有隔離標識（藍色），在患者的醫(yī)囑中要注明多重耐藥菌，提高醫(yī)務(wù)人員的警惕性。,20,職責(zé)和分工,3、與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理。輪椅、擔(dān)架、床旁心電圖機等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。,21,職責(zé)和分工,4、醫(yī)務(wù)人員對患者實施診療護理操作時，應(yīng)當(dāng)將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進行。5、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和標準操作規(guī)程，避免操作環(huán)節(jié)中的污染，有效預(yù)防多重耐藥菌感染的傳播。,22,職責(zé)和分工,6、加強多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)境、病房設(shè)施用物表面的清潔消毒工作，出院或轉(zhuǎn)出后做好終末消毒。7、嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床使用的基本原則，切實落實抗菌藥物的分級管理，嚴格執(zhí)行圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的相關(guān)規(guī)定，避免因抗菌藥物使用不當(dāng)導(dǎo)致細菌耐藥的發(fā)生。,23,職責(zé)和分工,8、患者隔離期間要定期監(jiān)測多重耐藥菌感染情況，直至臨床感染癥狀好轉(zhuǎn)或治愈方可解除隔離。 9、各科室感染管理監(jiān)控小組每月對存在問題或缺陷進行分析討論，制定整改措施，有落實情況記錄，體現(xiàn)持續(xù)改進。,24,（二）檢驗微生物室：,1、發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染患者和定植患者后，應(yīng)當(dāng)在第一時間報告感染控制部和相關(guān)臨床科室（并有記錄），以便采取有效的治療和感染控制措施。 2、有細菌耐藥監(jiān)測和預(yù)警機制，每季度向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢。,25,檢驗微生物室,3、每季度公布ICU、呼吸科、神外、神內(nèi)科、兒科等重點科室前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱和耐藥率。 4、每季度對各科室微生物送檢情況及細菌耐藥檢測中存在問題或缺陷進行分析討論，對落實情況體現(xiàn)持續(xù)改進。 5、每年度有細菌耐藥監(jiān)測變化趨勢圖和抗菌藥物敏感性報告。,26,（三）藥劑科,1、有抗菌藥物合理使用管理組織與制度；有分級管理制度及具體措施。 2、定期向臨床醫(yī)師提供最新的抗菌藥物敏感性總結(jié)報告和趨勢分析，正確指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，提高抗菌藥物處方水平。 3、有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計分析（細菌室協(xié)助完成）。 4、有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類年度統(tǒng)計分析（細菌室協(xié)助完成）。,27,藥劑科,5、各種形式的抗菌藥物合理使用及分級使用相關(guān)知識培訓(xùn)和考核，記錄詳實。 6、每季度公布各科室使用抗菌藥物情況，并有促進抗菌藥物合理使用的考核機制。 7、有圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定并落實，對I類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物的使用有統(tǒng)計分析和干預(yù)措施。 8、每季度對各科室抗菌藥物使用中存在問題或缺陷進行分析討論，對落實情況體現(xiàn)持續(xù)改進。,28,（四）醫(yī)院感染控制部,1、每周二至三次到微生物室獲取準確的各科室患者耐藥菌感染情況（應(yīng)用院感軟件后將適時監(jiān)控），并每天隨機到科室督查耐藥菌感染控制制度落實情況。 2、對科室耐藥菌防控消毒隔離措施存在的問題及時指正，對改進情況進行跟蹤督查，體現(xiàn)持續(xù)改進和落實。 3、每季度對各科室抗菌藥物合理使用（包括圍手術(shù)期）、微生物送檢情況及細菌耐藥檢測中存在問題或缺陷進行分析總結(jié)，對落實情況體現(xiàn)持續(xù)改進。（季度通報體現(xiàn)）,29,感染控制部,4、制定培訓(xùn)計劃，并不定期以各種形式對全院醫(yī)護人員和微生物檢驗人員進行預(yù)防多重耐藥菌危險因素、流行病學(xué)及控制措施的培訓(xùn)，并對培訓(xùn)效果追蹤總結(jié)，通過耐藥菌感染率體現(xiàn)防控的有效性，資料詳實。 培訓(xùn)的落實需多學(xué)科、不同層面的培訓(xùn) （感控負責(zé)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理和防控措施；微生物室負責(zé)耐藥菌的界定和耐藥數(shù)據(jù)的講解；臨床藥學(xué)負責(zé)耐藥菌的用藥指導(dǎo)培訓(xùn)）,30,三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011版）,4．20．5 有多重耐藥菌（ＭＤＲ）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動。 4．20．6 應(yīng)用感染管理信息與指標，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。,31,4．20．5.1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。（★）,【Ｃ】 1．針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個環(huán)節(jié)，結(jié)合實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。 2．有對多重耐藥菌控制落實的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。（感染控制部）,32,3．根據(jù)細菌耐藥性監(jiān)測情況，加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實抗菌藥物的合理使用。（臨床藥學(xué)部門） 4．有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）或耐萬古霉素腸球菌 （ＶＲＥ）的控制措施。（感染控制部）,（★）,33,【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測，細菌耐藥性監(jiān)測報告及時反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。（檢驗微生物室） 2．有主管部門對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進措施。（醫(yī)務(wù)、感控、藥學(xué)部門等）,（★）,34,（★）,【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。 2．醫(yī)院臨床微生物實驗室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。,35,4．20．5.2有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。,【Ｃ】 1．有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機制，并有具體落實方案。（感染控制部） 2．微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告,36,（★）,【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥學(xué)部門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚。（感染控制部） 2．各部門信息通報渠道暢通，有對存在問題定期分析、反饋，有持續(xù)改進措施。,37,（★）,【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．多部門合作機制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。 2．至少每季度向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。（檢驗微生物室）,38,4．20．5．3 有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。（★）,【Ｃ】 對臨床醫(yī)護人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計劃及落實措施。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢。（感染控制部）,39,（★）,【Ａ】符合“Ｂ”，并 除達到“Ｂ”要求外，還應(yīng)有對培訓(xùn)效果的追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效。,40,評審標準實施細則中的具體管理要求,1.微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告（每季度） 2.每季度向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等(微生物室；檢出數(shù)量和種類) 3.每年各重點部門了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率（微生物室）,41,具體管理要求,4.每年微生物室為臨床提供耐藥菌的3年的變化趨勢與抗菌藥物敏感性報告 5.有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計分析。(臨床藥學(xué)部門；抗菌藥物與微生物檢測種類) 6.每季度細菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警信息的發(fā)布(臨床藥學(xué)部門；有細菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機制）,42,具體管理要求,7.對臨床醫(yī)護人員和檢驗微生物實驗室的人員進行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)落實。(感控部；重點科室和部門),43,首次聯(lián)席會議的討論和建議：,,44,THANKS!,