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中國心血管病預(yù)防指南 前言 近30年來 隨著我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展和科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步 人民的生活和醫(yī)療條件有了很大改善 從總體看 人民的健康水平明顯提高 人均壽命逐年延長 但研究表明 我國人群心血管病 主要是冠心病 腦卒中和周圍血管病 的發(fā)病率和死亡率逐年上升 發(fā)病年齡提前 這種上升趨勢主要與下列兩項(xiàng)因素有關(guān) 1 人群心血管病危險(xiǎn)因素水平上升 2 人口老齡化 由于心血管病的高致殘率和死亡率 心血管病已成為我國最重要的公共衛(wèi)生問題之一 如何應(yīng)對(duì)和遏止我國心血管病的上升勢頭是擺在政府和每一位醫(yī)務(wù)工作者面前的嚴(yán)峻挑戰(zhàn) 半個(gè)世紀(jì)以來大量研究證明 心血管病的致病 危險(xiǎn) 因素已十分明確 其中最重要的是高血壓 血脂異常 糖代謝異常 吸煙 肥胖 缺少運(yùn)動(dòng)和心理壓力 最有效的心血管病預(yù)防策略是 高危策略 只針對(duì)高危的患者 和 人群策略 針對(duì)全人群 同時(shí)并舉 兩者不可偏廢 此外 研究還表明 危險(xiǎn)因素常常出現(xiàn) 聚集 在同一個(gè)人身上 其致病作用協(xié)同放大 加速了心血管病的進(jìn)程 因此在心血管病防治中必須有全局觀點(diǎn) 在發(fā)現(xiàn)一種危險(xiǎn)因素時(shí) 要主動(dòng)尋找有無其他危險(xiǎn)因素 對(duì)于并存的危險(xiǎn)因素必須關(guān)注 并予以積極的干預(yù) 才能取得最佳的防治效果 本指南概述心血管病主要危險(xiǎn)因素及其致病作用 心血管病發(fā)病危險(xiǎn)的估算及心血管病預(yù)防的原則和方法 供各級(jí)醫(yī)護(hù)人員和防治人員參考使用 我國人群心血管病流行及防治情況 一 冠心病冠心病是歐美發(fā)達(dá)國家的主要心血管病 在這些國家人群中冠心病的發(fā)病率和死亡率高于腦卒中 我國的情況則相反 腦卒中的發(fā)病率和死亡率高于冠心病 但近年的統(tǒng)計(jì)資料顯示 我國人群冠心病發(fā)病和死亡呈明顯上升趨勢 這種上升趨勢與人口老齡化以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來的冠心病危險(xiǎn)因素明顯增長密切相關(guān) 因此 我國人群冠心病的負(fù)擔(dān)將會(huì)越來越大 1983 1992年我國16省市開展了為期lO年的心血管病人群監(jiān)測 中國MONICA方案 結(jié)果顯示 我國北方地區(qū)人群 25 64歲 冠心病事件 包括急性心肌梗死 冠心病猝死和各種類型的冠心病死亡 的發(fā)病率為30 100 10萬 南方地區(qū)為3 10 10萬 死亡率北方地區(qū)為20一70 10萬 南方地區(qū)為2 6 10萬 冠心病發(fā)病和死亡的地區(qū)差異與危險(xiǎn)因素水平顯著相關(guān) 冠心病的主要危險(xiǎn)因素為高血壓 血脂異常 吸煙 糖代謝異常 超重和肥胖 缺少運(yùn)動(dòng)和心理壓力等 國內(nèi)外資料表明 高血壓者心肌梗死的發(fā)病危險(xiǎn)是血壓正常者的2 3倍H1 吸煙者冠心病和心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)增加3 4倍 血脂異常 總膽同醇 1 及低密度脂蛋白膽固醇 LDL C 增加 高密度脂蛋白膽固醇 HDL C 下降 顯著增加冠心病發(fā)病危險(xiǎn) 1 超重和肥胖者與正常體重者相比冠心病發(fā)病和死亡的相對(duì)危險(xiǎn)度為1 5 2 0 糖尿病患者與血糖正常者相比 冠心病發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)度為3 0 3 5 此外 冠心病患者中75 一80 有不同程度糖代謝障礙 需要指出的是 隨著測試技術(shù)的進(jìn)步 冠心病的某些類型 如急性心肌梗死 診斷的敏感性和精確性也上升 這會(huì)導(dǎo)致人群疾病率估計(jì)的誤差 例如近年國際上推薦使用一項(xiàng)更敏感的血清心肌損傷標(biāo)記物 肌鈣蛋白 作為心肌梗死必要診斷指標(biāo) 就會(huì)使一部分按過去標(biāo)準(zhǔn)診斷為不穩(wěn)定性心絞痛的病例歸為非Q波心肌梗死 導(dǎo)致疾病統(tǒng)計(jì)上的誤差 因此在應(yīng)用資料時(shí)須注意 二 腦卒中中國城市居民腦血管病死亡位居第一或第二位 農(nóng)村居民為第二位 我國城市腦血管病的年發(fā)病率 死亡率和時(shí)點(diǎn)患病率分別為219 10萬 116 10萬和7 2 1000 農(nóng)村地區(qū)相應(yīng)率分別為185 10萬 142 10萬和3 9 1000 我國腦血管病有如下流行特點(diǎn) 1 北方地區(qū)人群發(fā)病率和死亡率高于南方地區(qū) 從北到南呈遞減的趨勢 2 同一地區(qū)男性發(fā)病率和死亡率高于女性 3 同一地區(qū)腦卒中事件發(fā)病率和死亡率明顯高于冠心病事件的相應(yīng)率 1991 2000年三個(gè)大城市l(wèi)O年間腦卒中及其亞型的發(fā)病率和變化趨勢 腦卒中及其亞型發(fā)病率有地域差異 首次腦卒中年齡標(biāo)化的發(fā)病率 每10萬人 年 北京為135 0 上海為76 1 長沙為150 0 其中 缺血性腦卒中發(fā)病率以北京最高 而腦出血發(fā)病率以長沙最高 全部腦卒中和出血性腦卒中的發(fā)病率普遍高于西方國家 在過去10年中 腦出血發(fā)病率在三個(gè)城市都呈下降趨勢 而缺血性腦卒中在北京和上海呈上升趨勢 中國多中心腦卒中亞型調(diào)查 16031人 1996 2000年 結(jié)果表明 蛛網(wǎng)膜下腔出血占1 8 顱內(nèi)出血17 1 一39 4 平均27 5 腦梗死45 5 一75 9 平均62 4 8 3 未確定型 腦梗死出血轉(zhuǎn)化比例為1 1 一3 9 平均2 O 發(fā)病后28d 蛛網(wǎng)膜下腔出血的病死率33 3 腦出血的病死率49 4 腦梗死的病死率16 9 未明原因卒中的病死率為64 6 對(duì)國內(nèi)300例缺血性腦卒中依據(jù)急性卒中治療低分子肝素試驗(yàn) TOAST 的分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行亞型分析 結(jié)果顯示 心原性腦栓塞占12 3 大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中40 0 小動(dòng)脈腦卒中31 3 其他原因引發(fā)的缺血性腦卒中5 0 原因不明的缺血性腦卒中11 4 高血壓是中國人群腦卒中發(fā)病的最重要危險(xiǎn)因素 其他危險(xiǎn)因素包括脂代謝紊亂 糖尿病 吸煙等 中國10組人群研究表明 血壓水平與腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)呈對(duì)數(shù)線性關(guān)系 基線收縮壓每升高10mmHg 1mmHg 0 133kVa 腦卒中發(fā)生相對(duì)危險(xiǎn)增加49 缺血性卒中增加47 出血性腦卒中增加54 舒張壓每升高5nmIIg 腦卒中危險(xiǎn)增加46 高血壓亞型及其對(duì)中老年人腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的影響 5個(gè)城市233437人隨訪研究 高血壓不同亞型的患病率為 單純收縮期高血壓7 1 收縮期和舒張期聯(lián)合性高血壓18 4 單純舒張期高血壓6 7 惡性高血壓3 9 10年隨訪期間有l(wèi)107人發(fā)生腦卒中 其中缺血性腦卒中614人 出血性腦卒中451人 未分類 42人 單純收縮期高血壓和單純舒張期高血壓都是腦卒中的獨(dú)立預(yù)測因素 收縮期和舒張期聯(lián)合性高血壓者患腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)更高 對(duì)所有腦卒中的危害比為2 96 對(duì)出血性腦卒中的危害比為4 05 對(duì)缺血性腦卒中的危害比為2 33 高血壓 尤其是收縮期和舒張期聯(lián)合性高血壓 在35 59歲人群中引起出血性腦卒中的作用明顯 值得注意的是一系列的研究顯示 中國急性腦卒中患者往往以顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄為主 特點(diǎn)為既好發(fā)又多發(fā) 動(dòng)脈狹窄 特別是顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄 的存在及累及的數(shù)目可預(yù)測患者的預(yù)后 卒中復(fù)發(fā)與死亡 而白種人則以顱外動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄更為常見 調(diào)查還發(fā)現(xiàn)多種危險(xiǎn)因素在個(gè)體的聚集會(huì)明顯增加腦卒中的發(fā)病危險(xiǎn) 三 心力衰竭心力衰竭 心衰 是所有心臟疾病的終末階段 而且是并發(fā)其他疾病和死亡的一個(gè)重要原因 我國10省市2000年15518人調(diào)查顯示 心衰患病率女性高于男性 隨年齡增加有增高的趨勢 表1 北方高于南方 表2 及城市高于農(nóng)村 表3 我國人群心衰的病因近年有明顯的變化 風(fēng)濕性心瓣膜病從34 4 1980年 下降至18 6 2000年 而冠心病從36 8 19 80年 上升至45 6 2000年 高血壓從8 0 增至12 9 因此冠心病已成為我國人群心衰的最主要的病因 其次是風(fēng)心病和高血壓 另外 由于醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步 降低了急性心肌梗死的病死率 導(dǎo)致存活的心肌梗死病例增多 這部分人容易發(fā)生心衰 這也是上述病因構(gòu)成變化的原因之一 四 周圍動(dòng)脈疾病周圍動(dòng)脈疾病是指冠狀動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈以外的其他動(dòng)脈的疾病 其中較常見的是主動(dòng)脈瘤和下肢動(dòng)脈硬化性疾病 所積累的流行病學(xué)資料最多 以下重點(diǎn)介紹這兩種病變 1 主動(dòng)脈瘤 主動(dòng)脈瘤是指主動(dòng)脈一段或幾段管腔病理性擴(kuò)大 較正常局部動(dòng)脈持續(xù)性直徑擴(kuò)張至少達(dá)1 5倍 多數(shù)原因是主動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化 使該部位血管壁變薄變脆 發(fā)生破裂的風(fēng)險(xiǎn)增大 一旦瘤體破裂 病死率高達(dá)47 一90 我國沒有主動(dòng)脈瘤的人群流行病資料 國外資料顯示 主動(dòng)脈瘤發(fā)病率約5 10例 百萬人口 男女之比約為3 1 絕大多數(shù)患者年齡在40歲以上 最常見的主動(dòng)脈瘤是腹主動(dòng)脈瘤 年發(fā)病率約50一100人 10萬 平均發(fā)病年齡男性69歲 女性76歲 55歲以上的男性和70歲以上的女性發(fā)病率隨年齡增長而上升 確診為主動(dòng)脈瘤的患者大多有潛在的和廣泛的主動(dòng)脈中層病變 因此 即使經(jīng)過積極的外科治療 這些潛在的病變?nèi)钥沙掷m(xù)存在而導(dǎo)致其他部位再形成新的動(dòng)脈瘤的危險(xiǎn)增加 因此對(duì)主動(dòng)脈瘤長期生存的患者需嚴(yán)密觀察和嚴(yán)格的管理和治療 內(nèi)外科 同時(shí)要預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素 特別是控制吸煙 高血壓和血脂異常 2 下肢動(dòng)脈硬化性疾病 下肢動(dòng)脈硬化性疾病是指由于動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致動(dòng)脈閉塞 使下肢組織出現(xiàn)慢性或急性缺血癥狀的疾病 目前下肢動(dòng)脈硬化疾病的常用診斷方法包括問卷 Rose問卷 踝臂血壓指數(shù) ABI 及脈搏波傳導(dǎo)速度等無創(chuàng)的方法 國外研究顯示 半數(shù)以上的下肢動(dòng)脈硬化無臨床癥狀 故常不被診斷 國外的研究由于調(diào)查人群的年齡不同以及采用的診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)不同 患病率的變異較大 可比性較差 我國近年采用國際通用的方法和標(biāo)準(zhǔn) 包括間歇跛行問卷陽性和ABI 0 90為診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了不同地區(qū)的調(diào)查 結(jié)果顯示 本病的患病率隨著年齡增加而上升 女性患病率高于男性 表4 下肢動(dòng)脈疾病的危險(xiǎn)因素與其他部位動(dòng)脈粥樣硬化疾病類似 主要包括陽性家族史 高血壓 糖尿病 血脂異常 吸煙 纖維蛋白原和高敏c反應(yīng)蛋白升高 高齡和缺少體力活動(dòng) 研究表明 吸煙對(duì)下肢動(dòng)脈的致病危險(xiǎn)高于對(duì)其他部位動(dòng)脈的致病危險(xiǎn) 吸煙者與不吸煙者相比 發(fā)生下肢動(dòng)脈疾病的危險(xiǎn)增加2 6倍 發(fā)生間歇性跛行危險(xiǎn)增加3 10倍 下肢動(dòng)脈硬化疾病患者合并冠心病和腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)為無此病者的2 4倍 反過來 約1 3的男性和1 4的女性確診為冠心病和腦血管病的患者合并有下肢動(dòng)脈硬化 因此一旦懷疑或確診患下肢動(dòng)脈疾病者應(yīng)同時(shí)檢查有無其他部位 特別是心臟和腦 動(dòng)脈的病變和危險(xiǎn)因素 一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)積極治療 心血管病危險(xiǎn)因素及總體危險(xiǎn) 一 心血管病危險(xiǎn)因素的定義及分類 一 定義及分類心血管病危險(xiǎn)因素的概念最早由美國弗萊明翰研究提出并定義 以后各家提出了不同的定義 看法也不盡一致 目前比較認(rèn)同的定義是 存在于機(jī)體的一種生理生化或社會(huì)心理特征 因素 由于它的存在使個(gè)體發(fā)生某病的危險(xiǎn) 幾率 增加 減少或去除該因素后個(gè)體發(fā)生某病的危險(xiǎn)就減少或消失 這樣的特征 因素 稱為某病的危險(xiǎn)因素 心血管病有許多共同的危險(xiǎn)因素 已知心血管病危險(xiǎn)因素有近300種 但最重要的有十幾種 危險(xiǎn)因素的分類方法各家意見不一 大體上有三種 第一種分類是分為 傳統(tǒng)的 和 新的 兩大類 第二種是分為 可改變 和 不可改變 兩大類 第三種是分為 遺傳 和 環(huán)境 兩大類 這三種分類方法各有優(yōu)缺點(diǎn) 本指南綜合這三種方法 將危險(xiǎn)因素歸為三大類 表5 1 主要 傳統(tǒng) 危險(xiǎn)岡素 指研究較早 已有較詳實(shí)可靠的研究結(jié)果 2 潛在危險(xiǎn)因素 指較新的 目前仍存在爭議或尚未被充分證實(shí)的因素 3 社會(huì)經(jīng)濟(jì) D理行為因素 較早就r解并研究過 但因研究方法存在一定困難 可靠的研究結(jié)果不多 需進(jìn)一步研究 二 關(guān)于 新 的危險(xiǎn)因素近年來 由于研究的深入 新 的危險(xiǎn)因素 主要有c反應(yīng)蛋白 脂蛋白a 纖維蛋白原和同型半胱氨酸 或危險(xiǎn)標(biāo)志的報(bào)告不斷出現(xiàn) 在防治工作中如何看待和評(píng)價(jià)傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素和 新 危險(xiǎn)因素是一個(gè)現(xiàn)實(shí)的問題 2003年美闞統(tǒng)計(jì)2萬余例致死和非致死的冠心病患者的資料 結(jié)果發(fā)現(xiàn) 1 85 以h病例曾至少暴露于一種傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素 2 早發(fā) 男性55歲 女性65歲 冠心病患者中只有10 一15 沒有暴露過任何一種傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素 另外 在復(fù)習(xí)了373篇關(guān)于 新 危險(xiǎn)因素的有關(guān)文獻(xiàn)后 未能證實(shí)它們?cè)趥鹘y(tǒng)危險(xiǎn)因素之外能明顯增加對(duì)冠心病的預(yù)測效果 因此目前認(rèn)為 從疾病防治角度看 首要的目標(biāo)仍然是已明確的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素 三 心血管病的主要危險(xiǎn)因素根據(jù)國內(nèi)外的研究 特別是近年發(fā)表的前瞻性研究結(jié)果顯示 1 人群中缺血性心血管病 冠心病和缺血性腦卒中 的主要發(fā)病危險(xiǎn)因素是血脂異常 高血壓 吸煙和糖尿病 2 出血性腦卒中的主要發(fā)病危險(xiǎn)因素是高血壓和過量飲酒 3 缺血性心血管病發(fā)病80 以上歸因于高膽同醇 高血壓 吸煙和糖尿病等危險(xiǎn)因素 20 歸因于其他因素 危險(xiǎn)因素之間存在相互聯(lián)系和相互作用 大部分相互作用是互補(bǔ) 協(xié)同 關(guān)系 因此多個(gè)危險(xiǎn)因素并存使個(gè)體發(fā)病危險(xiǎn)成倍增加 圖1勾畫r常見的可改變的危險(xiǎn)因素之間的相互關(guān)系 此圖可能將危險(xiǎn)因素之間的聯(lián)系過于簡單化 實(shí)際上的聯(lián)系可能要復(fù)雜的多 但對(duì)我們理解危險(xiǎn)因素的相互作用和致病機(jī)制有所幫助 四 心血管病危險(xiǎn)因素的預(yù)防目前認(rèn)為 除了年齡 家族史和性別等遺傳因素不可改變外 其他危險(xiǎn)因素 尤其是行為因素 都是可改變的 因此可以預(yù)防 研究還發(fā)現(xiàn) 行為及生物學(xué)因素一疾病發(fā)生一疾病持續(xù)或復(fù)發(fā) 形成一個(gè)病因鏈 阻斷第一個(gè)環(huán)節(jié)是心血管病一級(jí)預(yù)防的主要措施 同時(shí)阻斷第二個(gè)環(huán)節(jié)是心血管病二級(jí)預(yù)防的主要措施 從防病治病角度看這兩個(gè)環(huán)節(jié)都很重要 但根據(jù)預(yù)防為主的理念 第一環(huán)節(jié)更重要 近年來各國有些學(xué)者還提出將預(yù)防的關(guān)口提前到阻止危險(xiǎn)因素的發(fā)生和建立 例如通過提倡健康生活方式做到一生不吸煙和預(yù)防高血壓 血脂異常和糖尿病的發(fā)生 可以從源頭上預(yù)防疾病的發(fā)生 這就是原始預(yù)防 primordialprevention 或 零 級(jí)預(yù)防的理念 從理論上講這是合理的 但在實(shí)踐中還有許多問題尚待解決 二 心血管病總體危險(xiǎn)心血管病是多個(gè)危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果 因此心血管病的危險(xiǎn)不僅取決于某一個(gè)危險(xiǎn)因素的嚴(yán)重程度 更取決于個(gè)體同時(shí)具有的危險(xiǎn)因素的數(shù)目和程度 我國流行病學(xué)研究資料表明 心血管病危險(xiǎn)因素在我國人群中的聚集現(xiàn)象普遍存在 這些危險(xiǎn)因素之間的交互作用?？墒剐难懿〉奈ｋU(xiǎn)成倍增加 圖2 因此 心血管病防治實(shí)踐中控制單個(gè)危險(xiǎn)因素是不夠的 而應(yīng)綜合控制心血管病的總體危險(xiǎn) 即一段時(shí)間內(nèi) 通常為10年 某人發(fā)生某類心血管事件的可能性 近年來 總體危險(xiǎn)的概念已被國內(nèi)外相關(guān)指南廣泛采用 并將降低高危者的心血管病總體危險(xiǎn)作為心血管病防治的目的 總體危險(xiǎn)評(píng)估在心血管病防治中的作用主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面 1 總體危險(xiǎn)評(píng)估是檢出高危個(gè)體 確定干預(yù)目標(biāo)人群的重要工具 有助于對(duì)心血管病進(jìn)行早期預(yù)防和早期干預(yù) 2 總體危險(xiǎn)評(píng)估有助于提高患者的預(yù)防意識(shí)和依從性 有助于對(duì)患者進(jìn)行健康教育和健康管理 也有助于廣大民眾進(jìn)行自我健康管理 3 總體危險(xiǎn)評(píng)估是對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層 進(jìn)而確定干預(yù)措施的重要依據(jù) 何時(shí)開始生活方式干預(yù)或藥物治療以及治療的目標(biāo)均取決于患者的總體危險(xiǎn)水平 4 總體危險(xiǎn)評(píng)估有助于綜合調(diào)整危險(xiǎn)因素控制的方案 如果患者某一個(gè)危險(xiǎn)因素不能控制在理想水平 可通過控制其他危險(xiǎn)因素使患者的總體危險(xiǎn)下降 5 總體危險(xiǎn)評(píng)估有助于合理配置有限的醫(yī)療資源 最大程度地以最低花費(fèi)挽救最多的生命 根據(jù)個(gè)體是否有并存的臨床情況 靶器官損害和危險(xiǎn)因素可以對(duì)個(gè)體進(jìn)行半定量的危險(xiǎn)分層 而更準(zhǔn)確的總體危險(xiǎn)評(píng)估則需根據(jù)前瞻性隊(duì)列研究建立的危險(xiǎn)預(yù)測模型估算 目前美國和歐洲已建立了各自的心血管病總體危險(xiǎn)預(yù)測模型及評(píng)估工具 但這些評(píng)估工具主要來自對(duì)歐美白人的研究結(jié)果 不宜直接應(yīng)用于我國人群 本指南采用根據(jù)我國兩項(xiàng)大型隊(duì)列研究的結(jié)果建立的中國人群心血管病總體危險(xiǎn)評(píng)估工具 三 總體危險(xiǎn)的評(píng)估方法現(xiàn)在主要有兩種方法 一種是采用分類變量 categoricalvariable 得到的半定量分層方法 另一種是根據(jù)前瞻隊(duì)列研究結(jié)果 采用連續(xù)變量 contlnummvariable 得出的危險(xiǎn)評(píng)估模型來估算心血管發(fā)病或死亡危險(xiǎn) 概率 以下分別予以介紹 一 半定量危險(xiǎn)分層根據(jù)血壓水平 其他危險(xiǎn)因素 靶器官損害和已患相關(guān)疾病等指標(biāo)將總體危險(xiǎn)分為 很低危 低危 中危 高危 和 很高危 5個(gè)層次 這種分類方法和臨床上估計(jì)病情嚴(yán)重程度時(shí)采用的 輕 中 重 危 的概念十分相似 圖3列出了5個(gè)危險(xiǎn)層次的定義 表6對(duì)危險(xiǎn)因素 靶器官損害和已患相關(guān)疾病等指標(biāo)予以精確的定義 是圖3的補(bǔ)充 同時(shí)應(yīng)用圖3和表6就可以得到每一個(gè)體的總體危險(xiǎn)的半定量估算 這種估算雖不十分精確 但使用方便 通過分層不但可了解個(gè)體的總體危險(xiǎn)水平 也了解危險(xiǎn)因素和靶器官損害程度 使防治工作心中有數(shù) 有的放矢 需要說明的是本分層法中將 高危 和 很高危 列為兩個(gè)不同的層次是為了強(qiáng)調(diào)對(duì)于 很高危 者 須采用多種二級(jí)預(yù)防干預(yù)并舉的措施 二 總體發(fā)病 死亡 危險(xiǎn)定量估算20世紀(jì)80 90年代我國學(xué)者在全國各省市共6萬自然人群中開展了為期近20年的心血管病發(fā)病 死亡和危險(xiǎn)因素的前瞻隊(duì)列研究 根據(jù)研究結(jié)果提出了我國成人 35歲以上 缺血性心血管病lO年發(fā)病危險(xiǎn)評(píng)估方案及三種工具 以下簡要介紹三種工具的特點(diǎn)及使用方法 1 評(píng)分表法 查表法 按以下四步進(jìn)行 第1步 根據(jù)個(gè)體7個(gè)危險(xiǎn)因素 年齡 性別 收縮壓 體質(zhì)指數(shù) 總膽固醇 吸煙和糖尿病 的水平給予評(píng)分 從表7中查得 第2步 將所有評(píng)分相加 求和 得出總分 第3步 根據(jù)總分 在 絕對(duì)危險(xiǎn) 欄中查到相應(yīng)的10年缺血性心血管病發(fā)病絕對(duì)危險(xiǎn) 第4步 將絕對(duì)危險(xiǎn)與該個(gè)體所在年齡組的平均危險(xiǎn)和最低危險(xiǎn)比較從而得出發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn) 2 網(wǎng)絡(luò) 直接計(jì)算法 適用于能使用電腦和互聯(lián)網(wǎng)者 第1步 登錄中國心血管病防治信息網(wǎng) 網(wǎng)址 www healthyheart 第2步 從該網(wǎng)站首貞最左側(cè)總欄目中選擇 危險(xiǎn)評(píng)估 并點(diǎn)擊 彈出 危險(xiǎn)評(píng)估 頁面 將個(gè)人有關(guān)信息填人相應(yīng)空格中后 點(diǎn)擊下面 確定 此時(shí)會(huì)彈出 危險(xiǎn)評(píng)估結(jié)論與建議 頁面 在該頁面中可查到lO年缺血性心血管病發(fā)病絕對(duì)危險(xiǎn) 此年齡段平均危險(xiǎn)和此年齡段最低危險(xiǎn) 第3步 將該個(gè)體的絕對(duì)危險(xiǎn)與所在年齡組的平均危險(xiǎn)和最低危險(xiǎn)比較從而得出發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn) 3 發(fā)病危險(xiǎn) 根據(jù)上 述評(píng)分方法編制成6維的發(fā)病危險(xiǎn)彩圖 圖4 彩網(wǎng)由彩格構(gòu)成 每一小彩格的顏色代表發(fā)病危險(xiǎn)水平 格中的數(shù)字為lO年發(fā)病絕對(duì)危險(xiǎn) 概率 根據(jù)個(gè)體的7種危險(xiǎn)因素水平用 對(duì)號(hào)入座 的方法很容易查到該個(gè)體的10年缺血性心血管病發(fā)病危險(xiǎn) 此圖的最大優(yōu)點(diǎn)是使用方便迅速 但使用時(shí)須注意 1 年齡組 40 表示年齡范圍為 35 44歲 50 表示年齡范圍為 45 54歲 以此類推 同一年齡組中年齡低者危險(xiǎn)估計(jì)會(huì)偏高 年齡高者危險(xiǎn)估計(jì)會(huì)偏低 2 由于平面坐標(biāo)數(shù)目的限制 體質(zhì)指數(shù) BMI 未包括在彩圖中 因此須根據(jù)6項(xiàng)危險(xiǎn)因素查到發(fā)病危險(xiǎn)后 再根據(jù)BMI水平判斷一下 如是超重 BMI 24kg m2 則危險(xiǎn)水平提高一個(gè)檔次 如是肥胖 BMI 28kg m2 則危險(xiǎn)水平提高二個(gè)檔次 上述的總體危險(xiǎn)定量估算方法為心血管病防治提供了有力工具 但也有一定的局限性 因?yàn)閷?duì)未來事件的預(yù)測是一種概率的估算 并非百分之百精確 如同天氣預(yù)報(bào)和地震預(yù)報(bào) 但這種估算對(duì)制定防治策略有很大幫助 當(dāng)然在使用這些工具時(shí)還要根據(jù)個(gè)人的具體情況作出全面判斷 以能取得相得益彰的效果 三 什么時(shí)候評(píng)估總體危險(xiǎn)有效地 不失時(shí)機(jī)地為患者評(píng)估總體危險(xiǎn)是心血管病防治的第一步 圖5是關(guān)于什么時(shí)候進(jìn)行總體危險(xiǎn)評(píng)估和對(duì)不同危險(xiǎn)水平患者進(jìn)行防治的基本原則和策略 重要心血管病危險(xiǎn)因素及其防治原則 一 高血壓高血壓的發(fā)病危險(xiǎn)因素主要是血壓偏高 即所謂的 高血壓前期 高鹽低鉀膳食 超重和肥胖 體重增長過快和過量飲酒 血壓升高又是腦卒中 心肌梗死 心衰 腎功能不全等嚴(yán)重致死致殘性疾病的主要危險(xiǎn)因素之一 當(dāng)3次非同日診室測量血壓的平均水平收縮壓 140himHg及 或 舒張壓 90mmttg時(shí) 即可診斷為高血壓 高血壓一經(jīng)診斷應(yīng)立即進(jìn)行全面的診斷評(píng)估和危險(xiǎn)分層 在此基礎(chǔ)七 根據(jù)血壓水平以及伴隨疾病 靶器官損害以及其他危險(xiǎn)因素的情況 決定是否應(yīng)立即進(jìn)行降壓治療 正確測量血壓和選用何種血壓值十分重要 過去血壓測量的惟一依據(jù)是在診室里用水銀柱血壓計(jì)測量的結(jié)果 近30年來由于電子血壓計(jì)質(zhì)量的改進(jìn)和推廣應(yīng)用以及發(fā)明了動(dòng)態(tài)血壓測量技術(shù) 家庭自測血壓和動(dòng)態(tài)血壓成為一些特殊類型高血壓 如白大衣高血壓和隱蔽性高血壓 診斷的必需工具 因此心血管病防治人員需要掌握有關(guān)家庭自測血壓和動(dòng)態(tài)血壓測量的方法 意義和診斷標(biāo)準(zhǔn) 參見 中國高血壓防治指南 高血壓治療的基本原則和有關(guān)問題概括如下 1 血壓水平在160 100mmHg以上的患者應(yīng)立即開始服用降壓藥物 同時(shí)進(jìn)行生活方式干預(yù) 2 血壓水平在160 100mmHg以下 140 90mmHg以上者 如伴有心血管疾病 靶器官損害以及危險(xiǎn)因素而處于高心血管病危險(xiǎn)狀態(tài)的患者 也應(yīng)及早開始降壓治療 同時(shí)進(jìn)行生活方式干預(yù) 3 血壓水平在160 100mmHg以下 140 90millHg以上者 不伴有心血管疾病 靶器官損害以及危險(xiǎn)因素的患者 可以在密切監(jiān)測下先進(jìn)行強(qiáng)有力的非藥物治療 生活方式干預(yù) 主要包括限制鈉鹽攝入 氯化鈉 6g d 減輕體重 減少飲酒 酒精攝入量 30g d 平衡膳食和加強(qiáng)體育鍛煉等 如非藥物治療效果不明顯 應(yīng)立即開始藥物治療 4 大量研究顯示 藥物降壓治療可有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥 控制高血壓的疾病進(jìn)程 各種降壓藥物獲益的根本原因是血壓下降本身 降壓外的作用相對(duì)較小 嚷嗪類利尿劑 B受體阻滯劑 鈣離子通道阻滯劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及血管緊張素受體拮抗劑等5大類藥物 均可有效控制血壓 顯著降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生 這5大類藥物町單獨(dú)或聯(lián)合使用 作為起始或維持治療藥物 5 上述5大類藥物由于作用機(jī)制不同 對(duì)特定的患者 或特定的并發(fā)癥 或特定的聯(lián)合治療方案 這些藥物之間有明顯的差異 因此 在降壓達(dá)標(biāo)的前提下 應(yīng)根據(jù)藥物的副作用和降壓外的有利作用和患者有關(guān)情況 包括經(jīng)濟(jì)條件 選擇最合適的藥物 6 應(yīng)盡可能選擇每天服用1次 能控制24h血壓的長效藥物 應(yīng)盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo) 將血壓控制到140 90mlnHg以下 糖尿病患者 或伴有心血管疾病或明顯靶器官損害的患者 應(yīng)盡可能將血壓控制在130 80minHg以下 對(duì)于高心血管病風(fēng)險(xiǎn)的患者 不僅要致力于降壓達(dá)標(biāo) 還必須注意降壓達(dá)標(biāo)的過程 應(yīng)在數(shù)周內(nèi) 而非數(shù)天或數(shù)月內(nèi) 將血壓控制到治療目標(biāo) 冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備功能不良的老年患者應(yīng)盡可能避免將血壓降低到120 70mmHg以下 老年人應(yīng)當(dāng)平穩(wěn)降壓 并注意監(jiān)測 7 高血壓患者發(fā)生心肌梗死和腦卒中后繼續(xù)降壓治療 即使血壓已不高 有預(yù)防復(fù)發(fā)的效果 但由于血管常有嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣斑塊和組織壞死以及心肌肥厚等會(huì)引起心臟及腦的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能減低 因此降壓一定要緩慢和小心 老年患者尤其要結(jié)合頸動(dòng)脈和其他周圍血管的功能狀況作出綜合判斷 8 通常 降壓藥物需長期甚至終身服用 在藥物治療血壓達(dá)標(biāo)后不要突然減少用藥量或停藥 這會(huì)引起血壓反跳及其他癥狀 降壓停藥綜合征 因此降壓治療過程中換藥 減藥 減劑量和停藥一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行 有關(guān)降壓治療的更詳細(xì)的原則和方法參考 中國高血壓防治指南 二 吸煙吸煙是心血管病的主要危險(xiǎn)因素之一 研究證明吸煙與心血管病發(fā)病和死亡相關(guān)并有明顯的劑量 反應(yīng)關(guān)系 被動(dòng)吸煙也會(huì)增加患心血管病的危險(xiǎn) 煙草燃燒時(shí)產(chǎn)生的煙霧中有致心血管病作用的兩種主要化學(xué)物質(zhì)是尼古丁和一氧化碳 戒煙的益處已得到廣泛證實(shí) 且任何年齡戒煙均能獲益 臨床研究證據(jù)提示 戒煙是冠心病最有力的干預(yù)方法之一 且在CVD患者中開展戒煙最有成效 幫助患者戒煙應(yīng)成為心血管病診療工作不可缺少的部分 煙草危害的控制主要有三種措施 健康教育 立法和價(jià)格政策 提高煙價(jià) 教育青少年終生不吸煙是根本大計(jì) 教育吸煙者戒煙也十分重要 但難度很大 需要指出的是戒煙不但是一種生理矯 正 更是一種行為心理的矯正 衛(wèi)生工作者由于其特殊的工作性質(zhì) 勸說患者不吸煙十分有效 因此醫(yī)務(wù)工作者 尤其是從事心血管病預(yù)防和治療的人員有不可推卸的責(zé)任 應(yīng)該做到 第一 自己不吸煙 以起到表率作用 第二 利用一切場合和機(jī)會(huì)教育和幫助所有患者不吸煙 第三 對(duì)總體心血管病危險(xiǎn)高的患者進(jìn)行診治時(shí)應(yīng)該把不吸煙作為重點(diǎn)干預(yù)措施 第四 對(duì)患急性心血管事件 心肌梗死和腦卒中 的吸煙者進(jìn)行診治時(shí)應(yīng)抓住時(shí)機(jī)勸其戒煙 此時(shí)的戒煙成功率更高 需要強(qiáng)調(diào)的是煙草依賴是一種慢性成癮性疾病 具有高復(fù)發(fā)的特點(diǎn) 自行戒煙率低 必須將煙草依賴作為一種慢性病對(duì)待 予以評(píng)估并反復(fù)干預(yù)m圳 在我國戒煙成功者的復(fù)吸率仍高還與社會(huì)環(huán)境和風(fēng)氣有關(guān) 因此對(duì)戒煙成功者要不斷進(jìn)行隨訪和督促 使他們不再重蹈覆轍 治療煙草依賴 咨詢指導(dǎo)和藥物治療單獨(dú)使用均有效 聯(lián)合使用咨詢和藥物治療的綜合措施效果更優(yōu) 圖6為國際上通用的五步戒煙干預(yù)方案 供參考 近30年來國際上開發(fā)了一些有效的輔助戒煙藥物 主要有尼古丁替代品 有口香糖 貼片 吸入劑 鼻噴劑等多種劑型 安非他酮緩釋片和伐尼克蘭 可單獨(dú)用藥 必要時(shí)也可考慮聯(lián)合用藥 戒煙咨詢與戒煙藥物結(jié)合使用可以提高戒煙成功率 三 血脂異常 一 血脂異常的診斷血脂是血漿中脂類物質(zhì) 主要包括TC TG和類脂等 的總稱 他們必須與特殊的蛋白質(zhì) 載脂蛋白 結(jié)合形成脂蛋白才能被運(yùn)送到組織進(jìn)行代謝 與臨床密切相關(guān)的血脂是TC TG LDL C和HDL C 此四項(xiàng)指標(biāo)是目前I臨床上推薦的基本檢測項(xiàng)目 血脂異常通常指血漿中TC和TG升高 也稱為高脂血癥 但臨床上高脂血癥也泛指包括低HDL C血癥在內(nèi)的各種血脂異常 血脂異常分類較為繁雜 歸納起來有四種 1 高膽固醇血癥 僅TC增高 2 高TG血癥 僅TG增高 3 混合型高脂血癥 TC TG均增高 4 低HDL C血癥 HDL C降低 大量臨床和流行病研究證明血脂異常是缺血性心血管病的重要危險(xiǎn)因素 人群血清TC 或LDL c 水平與缺血性心血管病呈正相關(guān) HDL C水平與缺血性心血管病呈負(fù)相關(guān) TC 或LDL C 水平與缺血性心血管病發(fā)病危險(xiǎn)的關(guān)系是連續(xù)性的 并無明顯的轉(zhuǎn)折點(diǎn) 因此 診斷血脂異常癥的切點(diǎn)是人為規(guī)定的 根據(jù)我國近年大樣本流行病調(diào)查和臨床研究資料 我國學(xué)者提出我國人群血脂水平分層標(biāo)準(zhǔn)如下 表8 早期發(fā)現(xiàn)血脂異常并采取干預(yù)措施十分重要 由于血脂異常一般沒有癥狀 必須通過血液檢驗(yàn)才能發(fā)現(xiàn) 故推薦20歲以上的成年人至少每5年測量1次空腹血脂 已患缺血性心血管病或心血管病高危人群應(yīng)每3 6個(gè)月測定1次血脂 二 血脂異常治療原則1 飲食治療和改變不良生活方式是治療的基礎(chǔ)措施 一線治療 適用于任何血脂異?；颊?必須長期堅(jiān)持 2 藥物調(diào)脂治療應(yīng)將降低LDL C作為首要目標(biāo) 3 結(jié)合血脂水平和其他危險(xiǎn)因素 綜合評(píng)估心血管病總體危險(xiǎn) 以決定開始藥物調(diào)脂治療以及擬定達(dá)到的目標(biāo)值 根據(jù)臨床研究證據(jù)我國學(xué)者提出我國人群血脂異常患者開始調(diào)脂治療的1 和LDL C值及其目標(biāo)值 表9 4 他汀類降脂藥是目前降脂治療的主流藥物 應(yīng)根據(jù)TC或LDL C水平與目標(biāo)值間的差距 按不同他汀的特點(diǎn) 作用強(qiáng)度 安全性及藥物相互作用 和患者的具體條件選擇合適的他汀類藥物 如估計(jì)一種他汀的標(biāo)準(zhǔn)劑量不足以達(dá)到治療要求 可以選擇他汀與其他降脂藥聯(lián)合治療 需要聯(lián)合治療的常見情況如LDL C不能達(dá)標(biāo) 混合性高脂血癥和合并嚴(yán)重高TG或低HDL C血癥等 其他降脂藥有 貝特類 煙酸 膽酸贅合劑 膽固醇吸收抑制劑 普羅布考 n 3脂肪酸 具體應(yīng)用方法參見 中國成人血脂異常防治指南 5 關(guān)于單純性高TC和低HDL C血癥 單純性TG升高達(dá)l1 29mmol L 1000mg d1 以上時(shí)應(yīng)首先進(jìn)行降低TG治療 TG在5 65一11 29mmol L 500 1000mg d1 之間時(shí)可考慮降TG治療 但這方面證據(jù)不足 TG 5 65mmol L 500mg d1 時(shí)仍應(yīng)以降低LDL C為主要目標(biāo) 單純性低HDL C而無心血管風(fēng)險(xiǎn)時(shí)是否要用升高HDL C的治療目前沒有定論 6 藥物治療開始后4 8周復(fù)查血脂及轉(zhuǎn)氨酶 谷草轉(zhuǎn)氨酶 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 和肌酸激酶 如血脂能達(dá)到目標(biāo)值 逐步改為每6 12個(gè)月復(fù)查1次 如開始治療3 6個(gè)月復(fù)查血脂仍未達(dá)到目標(biāo)值 則調(diào)整劑量或藥物種類 或聯(lián)合藥物治療 再經(jīng)4 8周后復(fù)查 達(dá)到目標(biāo)值后延長為每6一12個(gè)月復(fù)查1次 四 糖尿病糖尿病是遺傳因素和環(huán)境因素共同參與及相互作用所致的一種慢性 全身性 代謝性疾病 主要特征是由于胰島素分泌不足和 或 胰島素作用障礙引起慢性高血糖 并伴有脂肪 蛋白質(zhì)以及水 電解質(zhì)甚至酸堿代謝紊亂 糖尿病并發(fā)癥是糖尿病患者殘疾和死亡的主要原因 主要包括微血管并發(fā)癥 糖尿病視網(wǎng)膜病 腎病 神經(jīng)病變 和大血管并發(fā)癥 心 腦和周圍血管病變 與糖耐量正常者相比 糖尿病患者心血管病發(fā)病和死亡是糖耐量正常者的2 4倍 人群前瞻研究資料顯示 無糖尿病者首發(fā)心肌梗死存活的患者的8年存活率與有糖尿病而無心肌梗死患者的8年存活率相似 因此糖尿病又被稱為冠心病的等危癥 糖尿病是遍及全球的主要的非傳染性慢性疾病之一 國際糖尿病聯(lián)盟推測 到2025年全世界人口將達(dá)到80億 其中成人53億 成人糖尿病 2型 患病率達(dá)6 3 糖耐量受損 IGT 為9 O 按此推算2025年全球?qū)⒂? 33億糖尿病患者和4 72億IGT患者 我國于2002年進(jìn)行全國營養(yǎng)調(diào)查的同時(shí)也進(jìn)行了糖尿病流行病學(xué)調(diào)查 在31個(gè)省市調(diào)查了18歲以七的人群共52416人 糖尿病 2型 患病率為2 69 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)于2007 2008年期間 調(diào)查了我國部分大城市 20歲人群中糖尿病的患病率 結(jié)果顯示 糖尿病平均患病率為9 7 糖尿病前期狀態(tài)患病率為15 5 我國的糖尿病具備以下流行病學(xué)特點(diǎn) 1 糖尿病患病率與年齡增長和體重增加密切相關(guān) 2 總體上說 我國的糖尿病患病率城鄉(xiāng)差別明顯 城市高于農(nóng)村 大城市高于小城市 但糖尿病前期呈現(xiàn)農(nóng)村高于城市的趨勢 預(yù)示著未來農(nóng)村的糖尿病患病率會(huì)持續(xù)上升 3 男女性別患病率差異不大 糖尿病可分為1型 2型 其他類型及妊娠糖尿病4種 在我國 95 以上為2型糖尿病 糖尿病的診斷依據(jù)是空腹和 或 餐后2h血糖 部分患者需要進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)來確診 目前我國使用的糖尿病和其他類型高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)是2006年世界衛(wèi)生組織 WHO 及國際糖尿病聯(lián)盟 IDF 提出的 表10 需要注意的是 如果患者有糖尿病的臨床表現(xiàn) 只要有一次血糖異常達(dá)到以下糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 即町被確診為糖尿病 如果患者無糖尿病臨床表現(xiàn) 則需要在不同時(shí)間重復(fù)檢查血糖 有2次以上的血糖值達(dá)到以下糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 方可被確診 糖尿病的治療是個(gè)體化的綜合 生活方式改善加藥物 治療 強(qiáng)調(diào)多種危險(xiǎn)因素的控制和治療的達(dá)標(biāo) 飲食調(diào)整是糖尿病患者的第一基本治療 原則是控制總熱卡 碳水化合物的熱量應(yīng)占總熱量的55 一65 蛋白質(zhì)不多于總熱量的15 限制飲酒 盡可能使體重控制在正常范圍內(nèi) 在總熱量不變的情況下盡可能少食多餐 這樣更容易使血糖穩(wěn)定 運(yùn)動(dòng)是第二基本治療 原則是適量 經(jīng)常性和個(gè)體化 具體方法參考本指南有關(guān)章節(jié) 糖尿病的藥物治療原則概述如下 1 對(duì)于絕大多數(shù)2型糖尿病患者 可首選二甲雙胍 2 體重偏瘦的或單用二甲雙胍不能有效控制血糖者 可以加用磺脲類或格列奈類降糖藥 3 餐后高血糖者 可以選用或加用a 糖苷酶抑制劑 4 合并高血壓 血脂異常 肥胖的患者 可選用噻唑烷二酮類物作為一線用藥 5 采用了2種以上足量降糖藥而難以控制血糖者 可采用白天口服降糖藥 睡前注射中效或超長效胰島素的治療往往能獲得較為滿意的效果 如這種治療方法仍不能有效控制高血糖 則可采用一日多次胰島素注射的方法 6 卒腹血糖超過9mmol L 餐后血糖超過15mmol L 或糖化血紅蛋白 HbAIc 超過9 的新發(fā)糖尿病患者 可以考慮采用短期的胰島素強(qiáng)化治療以盡快控制好血糖和更好地保留胰島B細(xì)胞功能 目前對(duì)于初發(fā)糖尿病但合并嚴(yán)重高血糖的患者 積極采用胰島素治療是有效經(jīng)濟(jì)的措施已無異議 但具體適合胰島素強(qiáng)化治療的空腹血糖 餐后血糖和HbAle值尚無一致意見 7 急性心血管事件患者應(yīng)常規(guī)查血糖 如合并嚴(yán)重高血糖 空腹血糖超過8rmnoi L 餐后血糖超過13m ol L 應(yīng)該在加強(qiáng)血糖監(jiān)測的基礎(chǔ)上 盡可能應(yīng)用胰島素控制血糖 8 藥物治療不當(dāng)或過度治療會(huì)引起低血糖 十分有害 應(yīng)高度關(guān)注和預(yù)防 9 急性心腦血管事件時(shí) 患者可以合并應(yīng)激性高血糖 測定HbAlc有助于鑒別應(yīng)激性高血糖與糖尿病 如患者血糖高 HbAle正常 則支持應(yīng)激性高血糖的診斷 如果HbAle和血糖都明顯高于正常值 則表明患者有未被發(fā)現(xiàn)的糖尿病 無論應(yīng)激性高血糖還是原來有糖尿病基礎(chǔ)上的高血糖 都應(yīng)該得到積極有效的控制 以往的研究證明 控制好血糖可有效地降低糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)病率 但不能使大血管并發(fā)癥明顯下降 急性心血管事件合并嚴(yán)重高血糖是預(yù)后不良的重要標(biāo)志 應(yīng)盡快 安全 平穩(wěn)地控制高血糖 降低糖尿病大血管并發(fā)癥的關(guān)鍵是多重危險(xiǎn)因素的綜合控制和達(dá)標(biāo) 即控制好血糖的同時(shí) 努力控制好血壓和保持血脂 體重正常 吸煙的患者必須戒煙 近年來公布的多中心研究證明 長期控制高血糖可降低糖尿病患者發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)和全因死亡率 中國糖尿病防治指南推薦HbAIe水平應(yīng)控制在 6 5 對(duì)于病程長 糖尿病并發(fā)癥多 并有心血管疾病的老年患者 過于積極的降糖治療反而增加其死亡率 因此對(duì)于所有糖尿病患者 都應(yīng)設(shè)立個(gè)體化治療的目標(biāo)和進(jìn)行糖尿病并發(fā)癥的篩查 以能安全有效地控制高血糖 防止和減緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展 有關(guān)糖尿病防治的詳細(xì)指導(dǎo)及胰島素應(yīng)用原則和注意事項(xiàng)參見 中國糖尿病防治指南 五 不平衡膳食人類生命活動(dòng)必需的營養(yǎng)物質(zhì)主要來源于食物 能滿足人體正常生理活動(dòng)需要并不會(huì)導(dǎo)致疾病的膳食稱之為平衡膳食 營養(yǎng)成分和結(jié)構(gòu)不合理并會(huì)導(dǎo)致疾病的膳食稱為不平衡膳食 引發(fā)心血管病的不平衡膳食因索主要有 1 飽和脂肪攝人比例過高 2 總熱量攝入過多 3 膽同醇攝入過多 4 鈉攝入過多和鉀攝入過少 5 蔬菜和水果攝入過少 膳食脂肪主要分為飽和脂肪 單不飽和脂肪和多不飽和脂肪 它們是血液中脂肪酸的主要來源 膳食脂肪除可以提供熱量外 血液中的脂肪酸有調(diào)節(jié)血液膽固醇和各種脂蛋白濃度的功能 研究證明飽和脂肪 多來源于動(dòng)物性食物 與動(dòng)脈粥樣硬化形成呈正相關(guān) 而單不飽和脂肪和多不飽和脂肪 多來源于植物性食物 沒有致動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn) 相反 它們有降低心血管病發(fā)病危險(xiǎn)的作用舊矧 此外 食物加工過程中 特別是油炸食品時(shí) 可形成反式脂肪酸 它可使LDL C水平上升 HDL C水平下降 流行病學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)反式脂肪酸可增加心血管病發(fā)病危險(xiǎn) 食物中的膽固醇過多會(huì)使血液中膽固醇水平上升 但決定血液中膽固醇水平的主要因素是機(jī)體的膽固醇代謝水平 控制食物中的膽固醇量仍很重要 總熱茸攝入過多 能量代謝不平衡可導(dǎo)致超重和肥胖 膳食高鈉 低鉀是高血壓的重要危險(xiǎn)因素 水果和蔬菜是維生素 礦物質(zhì) 包括鉀 和膳食纖維的重要來源 食用較多者 血壓水平較低 冠心病和腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)降低 營養(yǎng)學(xué)研究表明合理膳食是預(yù)防和治療心血管病多重危險(xiǎn) 降低心血管病發(fā)病的重要措施之一 一般人群健康 心臟 膳食的基本特征是 1 總熱量不超標(biāo) 2 脂肪所提供的能量占總能龜?shù)?5 左右 其中飽和脂肪的供能比 10 3 鹽攝入量 6g d 低一些更好 4 足量的蔬菜和水果 5 有其他保護(hù)性的膳食因素 中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)根據(jù)國人的飲食習(xí)慣和特點(diǎn) 發(fā)布了 中國居民膳食指南 提出了合理膳食的10條建議也完全符合上述原則 這10條建議包括 1 食物多樣 谷類為主 粗細(xì)搭配 2 多吃新鮮蔬菜水果和薯類 3 每天吃奶類 豆類或其制品 4 常吃適量的魚 禽 蛋和瘦肉 5 減少烹調(diào)用油量 吃清淡少鹽膳食 6 食不過量 天天運(yùn)動(dòng) 保持健康體重 7 三餐分配要合理 零食要適當(dāng) 8 每天足量飲水 合理選擇飲料 9 如飲酒應(yīng)適量 10 吃新鮮衛(wèi)生的食物 為了方便使用 中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)還發(fā)布了新的 中國居民平衡膳食寶塔 推薦了具體食物攝入量的建議 圖7 在營養(yǎng)素方面 提供熱能的三大營養(yǎng)素即碳水化合物 脂肪和蛋白質(zhì) 其提供的熱能應(yīng)分別占總熱能55 一65 20 一30 和11 一15 其中飽和脂肪酸的供能比應(yīng) 10 此外膽固醇的攝入量應(yīng)控制在300mg d以內(nèi) 心血管病高危人群應(yīng)在保持營養(yǎng)平衡的基礎(chǔ)上 針對(duì)個(gè)體情況采取有效的膳食干預(yù)措施 表11 具體措施 1 減少膳食總熱量 調(diào)整重點(diǎn)為減少高熱量食物的攝入 增加低熱量食物的比例 具體措施如下 1 不吃或少吃高脂肪食品 如肥肉 油炸食品或全脂奶制品 及高糖食品 如糕點(diǎn) 糖果和含糖飲料等 2 減少食用油 控制在20g d 約2湯匙 3 適當(dāng)控制谷類攝人量 增加低能量密度食物攝入比例 如蔬菜 水果 2 限鹽 食鹽攝入總量 6g d 可采取如下措施 1 減少烹調(diào)用鹽 最好使用有定鼉的鹽勺加鹽 2 控制醬油 黃醬等含鹽高的調(diào)味品用量 3 少食或不食咸菜 加工肉制品及含鹽高的零食 3 若飲酒 男性酒精攝入量 25g d 女性 15g d 酒精計(jì)算方法大致為 白酒中所含灑精的比例略低于酒的度數(shù) 如39 白酒的酒精含最為32 5 葡萄酒的酒精含量約13 一15 啤酒的酒精含量在4 左右 按此計(jì)算 男性白酒 39o 攝入量不應(yīng)超過80ml d 葡萄酒不超過200nil d 啤酒不超過600ml d 4 補(bǔ)充膳食鈣 最好的方法是增加含鈣量較高奶類和豆類食品 5 補(bǔ)充食物纖維素 抗氧化維生素和鉀 這可以通過增加蔬菜 水果及粗糧攝入來達(dá)到 6 降低膳食膽固醇攝入量 限制高膽固醇食物攝入 瘦肉 75g d 蛋黃 4爪 周 如已患有高TC血癥 則應(yīng)不吃或少吃蛋黃 盡量避免吃動(dòng)物內(nèi)臟 7 調(diào)整脂肪酸的比例 措施如下 1 選擇含不飽和脂肪酸較多的植物油 如花生油 豆油 玉米油和橄欖油 作為烹調(diào)油 2 少用飽和脂肪酸含量較高的動(dòng)物脂肪 以及棕櫚油 椰子油和人造黃油等 增加富含 3多不飽和脂肪酸的深海魚類和淡水魚類攝入量 3 適量補(bǔ)充硬果類和豆類食品 六 超重和肥胖身體脂肪 體脂 是指身體中的脂肪組織 適當(dāng)比例的體脂是人體生理活動(dòng)所必需的 它有儲(chǔ)能 保暖和緩沖的功能 超重和肥胖是指體脂超比例增加 肥胖引起高血壓和心血管病增加的現(xiàn)象早已為醫(yī)學(xué)界所知曉 但兩者之間的因果關(guān)系只是在弗萊明翰研究及以后的研究中得到證實(shí) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明 體脂 特別是腹部脂肪是重要的內(nèi)分泌器官 能夠合成許多肽類和非肽類物質(zhì) 這些物質(zhì)在心血管病發(fā)生過程中起著重要作用 肥胖引發(fā)心血管病主要表現(xiàn)在兩個(gè)層面 第一 流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)超重和肥胖與心血管病的發(fā)病和死亡呈顯著正相關(guān) 第二 生理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)體內(nèi)脂肪過度積蓄引起高胰島素血癥 胰島素抵抗 高血壓和血脂異常等多種心血管病危險(xiǎn)因素水平增加 這是肥胖引發(fā)心血管病的主要原因 近半個(gè)世紀(jì)來超重和肥胖在世界范圍內(nèi)呈廣泛流行的趨勢 這與經(jīng)濟(jì)發(fā)展后帶來的不健康生活方式 高脂肪 高熱量的飲食和缺少運(yùn)動(dòng) 密切相關(guān) 在美國等發(fā)達(dá)國家肥胖已成為一個(gè)社會(huì)問題 在我國這一流行趨勢也日益明顯 2002年與1992年相比 我國人群超重率和肥胖率分別上升了38 6 和80 6 衡量超重和肥胖最簡便和常用的生理測量指標(biāo)是BMI 計(jì)算公式為 體重 kg 身高 m 2 和腰圍 前者通常反映全身肥胖程度 后者主要反映腹部脂肪蓄積 中心型肥胖 的程度 兩個(gè)指標(biāo)都可以較好地預(yù)測心血管病的危險(xiǎn) 雖然近來的一些研究提示腰圍在預(yù)測心血管病危險(xiǎn)方面要優(yōu)于BMI 但前者的測量誤差大于后者 因此BMI仍是簡便 實(shí)用 更為精確的測量指標(biāo) 同時(shí)應(yīng)用兩個(gè)指標(biāo)預(yù)測價(jià)值更好 成年人正常BMI為18 5 23 9kg m2 BMI在24 27 9kg m2為超重 提示需要控制體重 BMI 28kg m2為肥胖 應(yīng)開始減重 成年人正常腰圍90 85cm 男 女 同樣提示需控制體重 如腰圍 95 90cm 男 女 也應(yīng)開始減重 減重可明顯降低超重肥胖患者心血管病危險(xiǎn)因素水平 使罹患心血管病的危險(xiǎn)降低 控制能量的攝入和增加體力活動(dòng)是降低體鶯的有效措施 在飲食方面 除要減少總熱量的攝入外 還要遵循平衡膳食的原則 控制高能量食物的攝人 包括高脂肪食物 含糖飲料及酒類等以及適當(dāng)控制主食量 另外 減慢進(jìn)食速度也有減少進(jìn)食量的效果 在運(yùn)動(dòng)方面 規(guī)律的 中等強(qiáng)度身體鍛煉是控制體重的有效方法 此外 超重肥胖患者還應(yīng)有意識(shí)地增加日常生活中的體力活動(dòng)量 減重的速度因人而異 通常以每周減重0 5 1 0kg為宜 對(duì)于非藥物措施減重效果不理想的肥胖患者 可選擇減肥藥物作為控制體重的輔助措施 減肥藥物因有一定的副作用 必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用 成年人正常BMI為18 5 23 9kg m2 BMI在24 27 9kg m2為超重 提示需要控制體重 BMI 28kg m2為肥胖 應(yīng)開始減重 成年人正常腰圍90 85cm 男 女 同樣提示需控制體重 如腰圍 95 90cm 男 女 也應(yīng)開始減重 減重可明顯降低超重肥胖患者心血管病危險(xiǎn)因素水平 使罹患心血管病的危險(xiǎn)降低 控制能量的攝入和增加體力活動(dòng)是降低體鶯的有效措施 在飲食方面 除要減少總熱量的攝入外 還要遵循平衡膳食的原則 控制高能量食物的攝人 包括高脂肪食物 含糖飲料及酒類等以及適當(dāng)控制主食量 另外 減慢進(jìn)食速度也有減少進(jìn)食量的效果 在運(yùn)動(dòng)方面 規(guī)律的 中等強(qiáng)度身體鍛煉是控制體重的有效方法 此外 超重肥胖患者還應(yīng)有意識(shí)地增加日常生活中的體力活動(dòng)量 減重的速度因人而異 通常以每周減重0 5 1 0kg為宜 對(duì)于非藥物措施減重效果不理想的肥胖患者 可選擇減肥藥物作為控制體重的輔助措施 減肥藥物因有一定的副作用 必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用 七 缺乏體力活動(dòng)國內(nèi)外大量研究證明 缺乏體力活動(dòng)是心血管病的確定危險(xiǎn)因素 約1 3缺血性心臟病死亡與缺乏體力活動(dòng)有關(guān) 適度的體力活動(dòng)有明確的保護(hù)心血管的效應(yīng) 反映在三個(gè)層面上 1 直接保護(hù)作用 主要是維護(hù)血管內(nèi)皮功能和抗氧化 2 間接保護(hù)作用 主要是增加心腦血流量 改善微循環(huán) 降低升高的血壓 降低血糖和胰島素抵抗 減輕血脂異常 降低LDL C和TG水平 增加HDL C水平 減少體重和體內(nèi)脂肪等 3 經(jīng)常參加體力活動(dòng)可提高機(jī)體對(duì)突然缺血缺氧 一般由高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)引起 的耐受能力 2002年全國抽樣調(diào)查結(jié)果表明 目前我國城市居民 尤其是中青年 普遍缺乏體力活動(dòng) 其中經(jīng)常參加鍛煉的人僅占15 1 偶爾鍛煉者占6 5 從不鍛煉者占78 4 缺少體力活動(dòng)已經(jīng)成為嚴(yán)重影響公眾心血管健康的重要問題 為了有效地預(yù)防心血管病 本指南就我國人群參加體力活動(dòng)建議如下 1 對(duì)所有年齡組的人 每周至少5d 每天30一45min的體力活動(dòng) 其中 1 在校學(xué)生應(yīng)每天進(jìn)行體育鍛煉 2 辦公室工作人員每天抽出時(shí)間鍛煉 3 冠狀動(dòng)脈疾病患者需在有人監(jiān)督時(shí)或在家人陪伴下進(jìn)行鍛煉 4 老年人也應(yīng)保持日常定時(shí)的 適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng) 2 提倡有氧鍛煉活動(dòng) 對(duì)于中 老年人應(yīng)特別提倡有氧鍛煉活動(dòng) 有氧代謝運(yùn)動(dòng)是大群肌肉參與 需克服的阻力較小 比較有節(jié)奏的重復(fù)性運(yùn)動(dòng) 有氧代謝的能量利用效率最高 產(chǎn)生的廢代謝物質(zhì)最少 典型的有氧運(yùn)動(dòng)有步行 慢跑 騎車 游泳 做健美操 跳舞和非比賽性劃船等等 應(yīng)選擇適合自己興趣的運(yùn)動(dòng)形式以能長期堅(jiān)持 典型的體力活動(dòng)計(jì)劃包括三個(gè)階段 1 5 10min的輕度熱身活動(dòng) 2 20一30min的耐力活動(dòng)或有氧運(yùn)動(dòng) 3 放松階段 約5min 逐漸減少用力 使心腦血管系統(tǒng)的反應(yīng)和身體產(chǎn)熱功能逐漸穩(wěn)定下來 3 增加體力活動(dòng)量應(yīng)循序漸進(jìn) 體力活動(dòng)應(yīng)根據(jù)個(gè)人的身體狀況而定 增加活動(dòng)量一定要循序漸進(jìn) 對(duì)于一些近期活動(dòng)較少的人 心腦血管病患者或發(fā)病危險(xiǎn)較高的人以及年齡超過40歲者 初期耐力訓(xùn)練的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間應(yīng)適當(dāng)減少 適應(yīng)一周后再根據(jù)耐力情況適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)量 4 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度要適當(dāng) 每次運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間 強(qiáng)度和鍛煉次數(shù)決定運(yùn)動(dòng)量的大小 研究證明 低至中等量的運(yùn)動(dòng)保護(hù)心血管的作用最強(qiáng) 過強(qiáng)的運(yùn)動(dòng)對(duì)心血管無保護(hù)作用 甚至有害 常用的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度有兩種 1 低運(yùn)動(dòng)量 每周4 5次 每次耐力訓(xùn)練持續(xù)20一30min 2 中等運(yùn)動(dòng)量 每周3次以上 每次耐力訓(xùn)練持續(xù)40 60min 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度可以主觀判定 但精確性較差 常用的較為可靠簡便的方法是通過檢測脈搏率來判定 在起始階段 達(dá)到各年齡段每分鐘最大脈搏率的60 就達(dá)到了訓(xùn)練目的 在適應(yīng)后 對(duì)于心血管病發(fā)病危險(xiǎn)較小的人 可以把目標(biāo)逐步提高到最大脈率的75 表12 判斷運(yùn)動(dòng)量是否合適一般是通過主觀感覺和心率恢復(fù)正常所需的時(shí)間來判斷 在鍛煉時(shí)輕微的呼吸急促應(yīng)在休息后約4min內(nèi)明顯減輕 心率恢復(fù)到正?；蚪咏?否則應(yīng)考慮運(yùn)動(dòng)量過大 心血管病患者或高危者鍛煉時(shí)的目標(biāo)脈率應(yīng)適當(dāng)降低 5 注意運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)的不良反應(yīng) 體力活動(dòng)不當(dāng)可能會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng) 如心慌 胸痛 頭暈 持續(xù)咳嗽或暈厥等 應(yīng)引起注意 對(duì)于一些心血管病高危者 年齡大于40歲且很少活動(dòng)的人 應(yīng)在參加較大運(yùn)動(dòng)量鍛煉之前作心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 以防出現(xiàn)意外 若活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)以下癥狀 應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng) 必要時(shí)及時(shí)就醫(yī) 1 心跳比平時(shí)明顯加快 有心律不齊 心悸 心率先快而后突然變慢 2 運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后即刻出現(xiàn)胸痛 咽喉部疼痛或沉鶯感或其他疑似心絞痛癥狀 3 眩暈或頭痛 意識(shí)混亂 出冷汗或暈厥 4 嚴(yán)重氣短 一過性失明或失語 5 一側(cè)肢體突然明顯無力 身體的某一部位突然疼痛或麻木等 八 腎臟損害慢性腎臟病 chronickidneydiseases CKD 是指腎臟損害或腎小球?yàn)V過率 glomerularfiltrationrate GFR 低于60ml min 1 1 73m 2 持續(xù)至少3個(gè)月 腎臟損害是指腎臟病理學(xué)檢查異?；蚰I損害的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 如血 尿或影像學(xué) 異常 目前評(píng)估腎功能的主要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)為 1 估測腎小球?yàn)V過率 eGFR 采用MDRD公式計(jì)算 2 肌酐清除率 采用Cockroft Gault公式計(jì)算 3 蛋白尿 微量至大量 國外人群CKD患病率約為10 一16 我國城市人群 成人 約為10 一12 2002年美國腎臟病基金會(huì)專家組提出了新的CKD定義及分期標(biāo)準(zhǔn)如下 表13 大量研究證明CKD不僅是嚴(yán)重危害人類健康和生命的常見病 也是心血管疾病的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素 CKD患者腎功能損害的程度與CVD的發(fā)病危險(xiǎn)呈正相關(guān) 表14 eGFR和蛋白尿是預(yù)測CVD的2個(gè)重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 一項(xiàng)前瞻研究 45 64歲 平均隨訪6 2年 表明 在校正其他CVD危險(xiǎn)因素后 eGFR每降低10ml min 1 73m 2 CVD的發(fā)病危險(xiǎn)增加5 血清肌酐每增加0 1mg dl CVD的發(fā)病危險(xiǎn)增加4 eGFR是預(yù)測CVD發(fā)生以及CV事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 伴高血壓和糖尿病等其他危險(xiǎn)因素的高危人群中eGFR同樣是CVD發(fā)病和CVD事件以及全因死亡的危險(xiǎn)因素 蛋白尿也是CKD患者各種CVD發(fā)病和死亡的重要危險(xiǎn)因素 這種關(guān)系在糖尿病伴CKD患者中更為明確 eGFR受損和蛋白尿同時(shí)存在對(duì)CVD發(fā)病和死亡預(yù)測更強(qiáng) 特別需要強(qiáng)調(diào)的是 CKD加重CVD 反過來CVD又加重CKD 兩者間形成惡性循環(huán) 大大加速了疾病的進(jìn)程 CKD的防治原則 1 預(yù)防和治療原發(fā)病因 高血壓 糖尿病 腎動(dòng)脈粥樣硬化 腎結(jié)石和藥物中毒等 2 有外科 和介入治療 指征者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療 3 無外科 介入指征者應(yīng)進(jìn)行恰當(dāng)?shù)膬?nèi)科治療 其中最重要的是嚴(yán)格控制高血壓和糖尿病 進(jìn)入CKD3期后 限制飲食中蛋白質(zhì)的攝入量 并適當(dāng)補(bǔ)充復(fù)方Ot酮酸或必需氨基酸 選擇藥物時(shí)除了要考慮藥效外還要注意藥物對(duì)腎功能有無損害 4 終末期腎臟疾病治療的主要手段是腎透析和腎移植 雖然不能根治疾病 但能起到改善生活質(zhì)量和延長生命的效果 附 腎小球?yàn)V過率和肌酐清除率的計(jì)算公式簡化MDRD公式估算腎小球?yàn)V過率 適用于白種人 估算腎小球?yàn)V過率 ml min 1 1 73m 2 186 血肌酐 1 154 年齡 0 203 男性 估算腎小球?yàn)V過率 ml min 1 1 73m 2 186 血肌酐 1 154 年齡 0 203 0 742 女性 改良MDRD公式估算腎小球?yàn)V過率 適用于中國人 估算腎小球?yàn)V過率 ml min 1 1 73m 2 186 血肌酐 1 154 年齡 0 203 1 233 男性 估算腎小球?yàn)V過率 ml min 1 1 73m 2 186 血肌酐 1 154 年齡 0 203 0 915 女性 Cockcroft Gault公式估算肌酐清除率肌酐清除率 ml min 140 年齡 體重 72 血肌酐 男性 肌酐清除率 ml min 140 年齡 體重 72X血肌酐 0 85 女性 九 代謝綜合征代謝綜合征是以糖代謝異常 糖尿病或糖調(diào)節(jié)受損 高血壓 血脂異常 中心型肥胖等多種主要疾病或危險(xiǎn)因素在個(gè)體聚集為特征的一組臨床征候群 其基本的病理生理基礎(chǔ)是胰島素抵抗 代謝綜合征的本質(zhì)和危害性是 與代謝有關(guān)的多種疾病或致病因素同時(shí)出現(xiàn)在同一個(gè)體 它們互相協(xié)同作用 產(chǎn)生比單一病因