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X市xxx醫(yī)院膽囊肝膽護(hù)理查房記錄時(shí)間： 科別： 主持人：記錄人： 主持人：參加人員簽名：查房題目：輸尿管結(jié)石的護(hù)理內(nèi)容：主管護(hù)士xxx介紹患者病情：患者xx，男，42歲。因“反復(fù)左側(cè)腰腹部疼痛1月，解血尿1天“于2015年10月24日12 時(shí)51 分，由門(mén)診以“ 左腎絞痛“收入院。神志清楚，左腎區(qū)、輸尿管行徑區(qū)壓痛、叩痛明顯。醫(yī)囑予以外科護(hù)理常規(guī)，二級(jí)護(hù)理，軟食，抗炎、解痙、止痛等治療。xxx：輸尿管結(jié)石絕大多數(shù)來(lái)源于腎臟，多為單側(cè)結(jié)石，多發(fā)生于中年，男性較女性為高，結(jié)石成因及成分與腎結(jié)石相似。護(hù)士長(zhǎng)：誰(shuí)來(lái)說(shuō)一下結(jié)石常見(jiàn)于以下部位？xxx：結(jié)石常見(jiàn)于以下部位：①腎盂輸尿管連接部；②輸尿管跨越髂血管部位；③女性輸尿管經(jīng)過(guò)子宮闊韌帶的基底部，男性輸精管跨越輸尿管處；④輸尿管膀胱壁段包括膀胱開(kāi)口處。主要的繼發(fā)病變有尿路梗阻、感染和上皮損傷、癌變等，較大或表面粗糙的結(jié)石，易嵌頓于輸尿管狹窄部位致嚴(yán)重梗阻，腎功能損害，嚴(yán)重的雙側(cè)輸尿管結(jié)石甚至引起腎功能衰竭。護(hù)士長(zhǎng)：輸尿管結(jié)石的癥狀體征呢？xxx： 癥狀體征1疼痛：大部分病人出現(xiàn)腰痛或腹痛。較大的結(jié)石，在腎盂或者腎盞內(nèi)壓迫、摩擦或引起腎積水，多為患側(cè)腰部鈍痛或者隱痛，常在活動(dòng)過(guò)后加重。較小的結(jié)石在腎盂或者輸尿管內(nèi)移動(dòng)和刺激，引起平滑肌痙攣而出現(xiàn)絞痛。2，血尿：常在劇痛之后出現(xiàn)鏡下血尿或肉眼血尿。3，膿尿：腎和輸尿管結(jié)石并發(fā)感染時(shí)尿中出現(xiàn)膿細(xì)胞，臨床可以出現(xiàn)高熱、腰痛、有的病人被診斷為腎盂腎炎，做X線時(shí)，才發(fā)現(xiàn)結(jié)石。4，其它：結(jié)石梗阻可引起腎積水，檢查時(shí)能觸及腫大的腎臟。結(jié)石同側(cè)堵塞兩側(cè)上尿路時(shí)，常發(fā)生腎功不全，甚至無(wú)尿，有的病人尚可出現(xiàn)胃腸道癥狀，貧血等。X市xxx醫(yī)院膽囊肝膽護(hù)士長(zhǎng)：它的發(fā)病機(jī)制是？xxx：發(fā)病機(jī)制輸尿管結(jié)石多數(shù)來(lái)源于原發(fā)的腎結(jié)石，由于重力以及尿路的蠕動(dòng)作用而下降進(jìn)入輸尿管。所以輸尿管結(jié)石的成分也與腎結(jié)石相同，以草酸鹽結(jié)石為主，其次為尿酸結(jié)石。原發(fā)性輸尿管結(jié)石少見(jiàn)，多繼發(fā)于一些輸尿管疾患，如輸尿管息肉、腫瘤、囊腫、狹窄、憩室以及巨輸尿管癥等，由于輸尿管中尿液淤滯，在尿液積聚擴(kuò)張部位形成結(jié)石。輸尿管結(jié)石形成后會(huì)對(duì)輸尿管產(chǎn)生各種繼發(fā)性損害，損傷程度視結(jié)石的大小、形狀、部位、病史等而定。主要的繼發(fā)病變有尿路梗阻、繼發(fā)感染和上皮損傷等。1.尿路梗阻 由于輸尿管管腔狹窄，而且還有生理性狹窄，小的結(jié)石很容易在這些狹窄部位停留造成嵌頓。輸尿管結(jié)石很少會(huì)造成完全梗阻，由于結(jié)石通常為不規(guī)則的棗核形狀，所以尿液一般可以從結(jié)石周圍通過(guò)。依身高的不同，成人輸尿管全長(zhǎng)大約22～30cm不等。輸尿管的直徑不一，解剖上有 3個(gè)生理性狹窄：1，腎盂輸尿管連接部?jī)?nèi)徑約2mm；2，輸尿管跨越髂血管處內(nèi)徑約4mm ；3，輸尿管膀胱連接部?jī)?nèi)徑約3～4mm。輸尿管最狹窄的部分是通過(guò)膀胱黏膜下通道進(jìn)入膀胱的部分，即輸尿管膀胱壁段。,上述3個(gè)狹窄部分是泌尿系結(jié)石在下降過(guò)程中，最容易發(fā)生梗阻嵌頓之處。但一般來(lái)說(shuō)，結(jié)石常常停留于輸尿管下段5cm范圍內(nèi)。結(jié)石部分梗阻會(huì)引起腎盂和結(jié)石近端的輸尿管擴(kuò)張，如果在短時(shí)間內(nèi)得以排出，便不會(huì)造成任何損害。如果停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，在早期擴(kuò)張部分的輸尿管平滑肌代償增生和肥大，輸尿管腔逐漸擴(kuò)張、伸長(zhǎng)、扭曲，管壁變薄；后期病變會(huì)逐漸累及腎臟，造成腎盂腎盞積水。如果時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，同完全梗阻一樣會(huì)造成不可逆的腎功能損害。2.繼發(fā)感染 在結(jié)石部分或者完全梗阻時(shí)容易發(fā)生，由于結(jié)石損傷輸尿管黏膜甚至造成潰瘍，降低局部組織對(duì)感染的抵抗力，常常在嵌頓的部位發(fā)生輸尿管炎及輸尿管周圍炎。由于輸尿管炎性纖維增生和管壁增厚，使管腔狹窄嚴(yán)重，加之結(jié)石與黏膜的炎性粘連，結(jié)石更加不易排出。后期隨著炎癥的加重和蔓延，還可能產(chǎn)生嚴(yán)重的腎盂腎炎，加速腎臟損害的進(jìn)程。少數(shù)患者由于嚴(yán)重的化膿性感染，結(jié)石可能自行穿透輸尿管壁排出腔外，并且出現(xiàn)尿外滲。3.上皮損傷 由于結(jié)石的活動(dòng)和管壁的蠕動(dòng)，更易對(duì)輸尿管黏膜造成直接損傷，發(fā)生黏膜上皮充血、水腫、壞死和脫落，并形成潰瘍及炎性纖維增生，管壁增厚，管腔狹窄。護(hù)士長(zhǎng)：它的治療方法是？王大芳：治療方法：1.非手術(shù)治療X市xxx醫(yī)院膽囊肝膽(1)一般治療：大量飲水，2000ml/d，不能飲水或有嘔吐者宜靜脈輸液，同時(shí)配合止痛解痙藥物或其他治療如針灸和中藥治療，幫助結(jié)石排出。(2)排石治療：根據(jù)輸尿管結(jié)石的大小、部位，有無(wú) 尿路感染和尿路解剖學(xué)上的特點(diǎn)選擇療法。位于輸尿管下段、直徑＜0.4cm的結(jié)石即使無(wú)特殊治療有90%以上能自行排出，4.0～5.9mm大小的結(jié)石有50% 以上可自行排出，＞6mm僅20%可排出。治療 6個(gè)月以上時(shí)，結(jié)石未能排出，應(yīng)注意檢查腎功能，了解尿路有無(wú)感染，有無(wú)形成梗阻等，以便決定繼續(xù)觀察或采取積極的外科治療。(3) 體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）：隨著ESWL臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累和碎石機(jī)的改進(jìn)，輸尿管結(jié)石ESWL適應(yīng)證不斷擴(kuò)大。結(jié)石遠(yuǎn)段輸尿管無(wú)梗阻，不影響碎石后排石均為ESWL治療的適應(yīng)證。2.手術(shù)治療 結(jié)石確診已久，經(jīng)試用各種非手術(shù)方法無(wú)效者宜及早考慮手術(shù)，尤其結(jié)石以上明顯有積水者應(yīng)優(yōu)先考慮?？尚孝佥斈蚬茜R治療：一般來(lái)說(shuō)，輸尿管結(jié)石不論在輸尿管的任何部位都可以采用輸尿管鏡取石手術(shù)。但目前認(rèn)為以治療中下段結(jié)石為佳，在輸尿管鏡下超聲碎石、液電碎石、激光碎石、氣壓彈道碎石及電子動(dòng)能碎石。前兩種方法因?qū)M織損傷大已基本放棄，常用激光碎石。②輸尿管切開(kāi)取石術(shù)。輸尿管切開(kāi)取石術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)小，可將結(jié)石完整取出，甚至1次手術(shù)同時(shí)取出雙側(cè)的輸尿管結(jié)石。切開(kāi)取石手術(shù)的適應(yīng)證為：輸尿管鏡術(shù)時(shí)穿破輸尿管或造成輸尿管狹窄；輸尿管憩室并發(fā)結(jié)石；結(jié)石直徑＞1.0cm或結(jié)石表面粗糙呈多角形者；結(jié)石嵌頓過(guò)久，輸尿管發(fā)生嚴(yán)重梗阻及上尿路感染；非手術(shù)治療無(wú)效。護(hù)士長(zhǎng)：那么它的護(hù)理措施是？xxx：護(hù)理措施非手術(shù)治療的護(hù)理：1，尿液的觀察：為促進(jìn)結(jié)石的自排，常用藥物排石，每次排于玻璃瓶中，仔細(xì)觀察碎石排出的情況，必要時(shí)用紗布過(guò)濾尿液。2，大量飲水：每日飲水量3000ml以上，以增加尿液，有利于結(jié)石的排出。3，飲食調(diào)節(jié)：含鈣結(jié)石應(yīng)限制鈣、草酸豐富的食物，避免高動(dòng)物蛋白、高糖和脂肪飲食。尿酸結(jié)石不宜食用高嘌呤食物，如動(dòng)物內(nèi)臟等。4，控制感染：根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)選用抗生素。5，腎絞痛的病人可用阿托品0.5mg，哌替啶50mg肌內(nèi)注射，也可用黃體酮（黃體酮有解痙、松弛,擴(kuò)張輸尿管和尿道平滑肌的作用,）緩解。6，經(jīng)常檢查尿液PH 值，對(duì)尿酸和胱氨酸結(jié)石的預(yù)防和治療可口服碳酸氫鈉以堿化尿液；口服氯化銨使尿液酸化，有利于預(yù)防感染性結(jié)石的形成。X市xxx醫(yī)院膽囊肝膽7，在不增加病人心肺負(fù)荷的情況下，可以適當(dāng)作一些跳躍或其他運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)病人代謝，促進(jìn)結(jié)石排出。切開(kāi)取石術(shù)或者激光碎石后的護(hù)理：1，術(shù)前給予抗生素抗感染，鼓勵(lì)病人多飲水，每日2000~3000ml起到內(nèi)沖洗的作用。術(shù)后患側(cè)臥位，觀察出血情況，因結(jié)石刺激、炎癥或取石時(shí)的損傷，術(shù)后可能發(fā)生肉眼血尿。2，術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，取半臥位，有利于引流。3，切開(kāi)腎實(shí)質(zhì)者，需要絕對(duì)臥床休息2周，防止術(shù)后出血，密切觀察血尿情況，注意血壓，脈搏，變化。4，保持引流管通暢，腎盂造瘺者不常規(guī)沖洗，以免引起腎感染；必須沖洗時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作；定時(shí)更換引流袋，避免感染；5，膀胱沖洗時(shí)、密切觀察引流的顏色性質(zhì)及量（沖洗過(guò)程中觀察密切沖洗的顏色，量。若出現(xiàn)管道堵塞或引流不暢時(shí)，及時(shí)擠壓或者用注射器抽吸，以免造成膀胱痙攣而加重出血。）。6，保持造瘺口清潔與干燥，尿液浸濕時(shí)，及時(shí)更換敷料，每日進(jìn)行尿道口護(hù)理兩次。7，病人術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可進(jìn)食，每日飲水2000~3000ml。護(hù)士長(zhǎng)：它的健康教育是？xxx：健康教育：1，指導(dǎo)病人多飲水，保證每日尿量不少于2000ml，同時(shí)增加適量運(yùn)動(dòng)，防治尿結(jié)石的形成和促進(jìn)排石。2， 指導(dǎo)病人合理安排飲食，以減少結(jié)石的產(chǎn)生和復(fù)發(fā)。3， 告知病人養(yǎng)成良好的排尿習(xí)慣，避免膀胱充盈過(guò)久。4， 按時(shí)復(fù)查腹部平片，了解有無(wú)殘石及雙J管的位置，囑患者1~3月來(lái)院拔除J管，如有不適，及時(shí)就診。5，囑病人定期復(fù)查。xxx：【備注：腎及輸尿管結(jié)石的特殊檢查：靜脈腎盂造影/靜脈尿路造影（IVP）目的：泌尿系疾病的診斷中是最常用且有效的檢查方法之一。 它是將造影劑注入靜脈后，幾乎全部以原形經(jīng)過(guò)腎小球，腎小管濃縮排出使之顯影，不但可以顯示腎盂腎盞、輸尿管及膀胱內(nèi)腔解剖形態(tài)，而且可以了解兩腎的排泄功能。檢查前準(zhǔn)備：1，檢查前3 日禁食重金屬藥物，如鐵劑，鈣劑等。2，檢查前1日食用少渣飲食。3，腸道準(zhǔn)備：檢查前一晚或當(dāng)日早上服用緩瀉劑，清理腸道，腸道準(zhǔn)備后至檢查前禁食?！縓市xxx醫(yī)院膽囊肝膽小結(jié)通過(guò)此課程我們應(yīng)該熟悉輸尿管結(jié)石的病因及術(shù)前，術(shù)后護(hù)理措施，在今后的工作中為病人提供更好的護(hù)理，減輕病人的痛苦。作業(yè)1， 輸尿管結(jié)石的臨床表現(xiàn)。2， 患者手術(shù)前后的護(hù)理措施。3， 患者進(jìn)行IVP檢查前護(hù)理。