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ECMO 體外膜肺氧合 1 ECMO簡(jiǎn)介 體外膜肺氧合 extracorporealmembraneoxygenation ECMO 又稱體外維生系統(tǒng) 最早于1972年開始應(yīng)用臨床 現(xiàn)在已成為重癥心肺疾患病人一種有效的治療手段 其原理為通過插管引流病人的靜脈血至體外 經(jīng)氣體交換后 再通過動(dòng)脈或靜脈將氧合血送回病人體內(nèi) 它與傳統(tǒng)的體外循環(huán)有相似之處 但仍有很大的不同 2 ECMO與體外循環(huán) CPB 的區(qū)別 3 ECMO與體外循環(huán) CPB 的區(qū)別 4 ECMO的功能 5 ECMO適應(yīng)證 任何需要暫時(shí)性心肺支持的病人 皆為ECMO可能的使用對(duì)象 一 心臟適應(yīng)癥急性心衰 無法以藥物或主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏維持足夠的循環(huán)時(shí) 可考慮使用ECMO 1 心臟手術(shù)后心源性休克 多由再灌注損傷引起的心肌頓抑所致 若無其它心臟結(jié)構(gòu)異常或心肌梗死 單純的心肌頓抑盡管暫時(shí)功能很差 都能在4 6天內(nèi)恢復(fù) 2 急性心肌炎 多為暫時(shí)性 是應(yīng)用ECMO的良好指征 3 急性心肌梗死后心源性休克 可在ECMO輔助下行內(nèi)科支架 PTCA 或外科搭橋 CABG 4 心肌病 可在ECMO輔助下過渡到安裝心室輔助裝置或心臟移植 5 急性肺栓塞引起的右心衰 可先用ECMO穩(wěn)定病人 再給予溶栓藥 或手術(shù)去除肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓 6 二 肺適應(yīng)癥急性呼吸衰竭 無法以傳統(tǒng)呼吸器 甚至高頻呼吸器維持時(shí) 可考慮用ECMO取代肺臟功能 維持足夠的換氣 并降低呼吸器設(shè)定 減少過高的呼吸器設(shè)定直接對(duì)肺的損傷 1 新生兒肺部疾病 a 吸入性胎糞肺炎癥候群b 透明膜病c 先天性膈疝d 新生兒頑固性肺高壓 2 急性呼吸窘迫綜合征 三 其它 1 肺移植 2 某些神經(jīng)外科手術(shù) 如基底動(dòng)脈瘤手術(shù)等 需要應(yīng)用體外循環(huán)時(shí) 可考慮使用ECMO 因?yàn)镋CMO只用較少的肝素或甚至不用肝素 出血并發(fā)癥較少 此外 ECMO在股動(dòng)靜脈插管 相較與開胸手術(shù)建立傳統(tǒng)的體外循環(huán) 傷口較小 而且建立 撤除所耗費(fèi)的時(shí)間也短 ECMO適應(yīng)證 7 ECMO的禁忌癥 1 外科手術(shù)或外傷后24小時(shí)內(nèi) 2 頭部外傷并顱內(nèi)出血72小時(shí)內(nèi) 3 缺氧致腦部受損 4 惡性腫瘤病人 5 成人呼吸窘迫綜合征并慢性阻塞性肺疾病者 6 在應(yīng)用ECMO前已有明顯不可逆轉(zhuǎn)之病況 7 持續(xù)進(jìn)展之退化性全身性疾病 8 ECMO支持的心臟參考標(biāo)準(zhǔn) ECMO支持的心臟參考標(biāo)準(zhǔn) 密歇根大學(xué) 1 心臟指數(shù) 5mmoL3hrs3 MAP 新生兒 40mmHg 嬰幼兒 50mmHg 成人 60mmHg4 少尿 0 5ml kg hr5 術(shù)后 停機(jī)困難 基于確切手術(shù) 9 心臟病人ECMO與其它治療方法的關(guān)系 心臟病人ECMO與其它治療方法的關(guān)系 10 ECMO支持的肺參考標(biāo)準(zhǔn) 一 新生兒使用ECMO的標(biāo)準(zhǔn)1 懷孕期滿34周 出生體重不低于2kg 2 評(píng)估肺部疾病在1 2周內(nèi)可恢復(fù) 3 排除以下可能疾病 顱內(nèi)出血 其它嚴(yán)重內(nèi)出血 無法矯正的嚴(yán)重先天性心臟病 嚴(yán)重先天畸形 經(jīng)證實(shí)的腦血管疾病或無法治愈的重大疾病 4 合乎以下呼吸衰竭指標(biāo) 氧合指數(shù) OI 40或AaDO2 60012個(gè)小時(shí)或PaO260012個(gè)小時(shí)2 Osp Qs 30 肺內(nèi)右向左分流 正常45cmH2O 4 TSLCS 靜態(tài)全肺順應(yīng)性 5cmH2O PaO2 50mmHg 7 傳統(tǒng)機(jī)械通氣24小時(shí)無改善 11 Diagram 八 工作模式1 V V 靜脈 靜脈 模式 適用于肺功能損傷 對(duì)心臟無支持作用 2 V A 靜脈 動(dòng)脈 模式 對(duì)心肺同時(shí)進(jìn)行支持 12 插管位置 1 股動(dòng)脈 股靜脈或股靜脈 頸靜脈 2 胸腔內(nèi)的近心端大血管 右房 升主動(dòng)脈 3 新生兒或低體重嬰幼兒可選擇頸部動(dòng) 靜脈插管 V V或V A管道 13 血液泵 1 離心泵 安全性高 不易產(chǎn)生氣栓和微栓 不易甭脫 引流為負(fù)壓主動(dòng)吸引 2 滾壓泵 適合長(zhǎng)期使用 小兒使用可作小流量精細(xì)調(diào)節(jié) 作脫離訓(xùn)練比離心泵方便 離心泵實(shí)物圖 離心泵剖面圖及工作原理 14 氧合器 1 有孔型膜式氧合器a 抗血漿滲漏技術(shù) 3 4天 b 肝素涂抹技術(shù) c 預(yù)沖量小 排氣容易 預(yù)充較快 有孔型膜肺實(shí)物圖 有孔型膜肺剖面圖及工作原理 15 氧合器 2 無孔型膜式氧合器a 硅樹脂膜式氧合器 無肝素涂抹技術(shù) 抗凝要求較高 b 支持時(shí)間更長(zhǎng) 無血漿滲漏 c 預(yù)沖量大 且排氣困難 無孔型膜肺實(shí)物圖 輔助時(shí)間 5天 可選用離心泵和中空纖維膜肺 輔助時(shí)間 10天 可選用滾壓泵和硅膠膜肺 16 BlockDiagram TEXT TEXT TEXT TEXT 3 加熱器 水箱 可以對(duì)病人體溫進(jìn)行調(diào)節(jié) 4 監(jiān)測(cè)器 包括動(dòng)靜脈血氧飽和度和紅細(xì)胞壓積監(jiān)測(cè)器 流量監(jiān)測(cè)器 溫度計(jì) 負(fù)壓監(jiān)測(cè)器 跨膜壓監(jiān)測(cè)器 5 空氧混合器6 插管 ECMO流量大小 最主要的決定因素是靜脈插管的大小 故盡量選擇較大的靜脈插管 動(dòng)脈插管的選擇要考慮遠(yuǎn)端供血問題 7 管道及接頭 管路越簡(jiǎn)單越好 接頭越少越好 17 ECMO部件及管路連接 ECMO部件 ECMO管路連接 加熱器 監(jiān)測(cè)器 氧合器 氧氣瓶 搖把 空氧混合器 不間斷電源 驅(qū)動(dòng)泵 18 ACT及并發(fā)癥 十一 呼吸機(jī)設(shè)定目的是使肺部得以休息 呼吸機(jī)次數(shù)根據(jù)血?dú)舛趸挤謮赫{(diào)整 PEEP使肺部擴(kuò)張防止塌陷 定時(shí)翻身拍背排痰 觀察氣道壓力 十二 ACT 1 生理值90 120s 2 無活動(dòng)性出血 維持160 200s 3 有活動(dòng)性出血 維持130 160s 4 高流量輔助 臟器出血或胸液進(jìn)行性增多 ACT可維持在低限水平 5 輔助流量減低時(shí) 或已有肉眼可見血栓塊時(shí)需維持ACT在高限水平 十三 并發(fā)癥1 出血 2 感染 3 溶血 4 血栓 5 末端肢體缺血 19 ECMO的撤除 ECMO脫機(jī)指標(biāo) 1 肺恢復(fù) 清晰的X線 肺順應(yīng)性改善 PaO2 PaCO2 氣道峰壓 2 心臟恢復(fù) 強(qiáng)心藥劑量低 SvO2 70 以上 脈壓 超聲心臟左室EF值 40 CVP 12mmHg 3 V V 停止氣流時(shí)無變化 ECMO前 ECMO后 20 ThankYou 21