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醫(yī)療保障局 2019 年度半年工作總結(jié)市醫(yī)療保障局自 2019 年 3 月 8 日掛牌成立以來，按市委、市府及 XX 市醫(yī)療保障局要求穩(wěn)步推進(jìn)各項(xiàng)工作，穩(wěn)步提高待遇水平，強(qiáng)化管理和服務(wù)，進(jìn)一步鞏固醫(yī)療保障成果，現(xiàn)將 2019年上半年工作總結(jié)如下：一、主要工作舉措(一)深入落實(shí)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌落實(shí) XX 市醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌政策，落實(shí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資機(jī)制，努力實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障權(quán)益。截至 5 月底，城鄉(xiāng)居民參保 638148 人(其中建檔立卡貧困人口 66893 人)，完成XX 下達(dá)目標(biāo)任務(wù) 66.77 萬人的 95.97%，征收醫(yī)保費(fèi) 14039.25萬元。(二)強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管一是在 XX 率先啟動集中宣傳活動并召開醫(yī)療保障基金專項(xiàng)整治工作會議，組建了現(xiàn)場檢查、數(shù)據(jù)采集、專家會審、宣傳報(bào)道等 7 個專項(xiàng)工作組，對全市近 300 家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店和診所開展全覆蓋專項(xiàng)督查檢查;二是在全市兩定單位現(xiàn)場放置打擊欺詐騙保宣傳專欄、宣傳標(biāo)語，向廣大市民發(fā)放宣傳海報(bào)、宣傳折頁等 50000 余份，并深入鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)，組織現(xiàn)場咨詢和義檢義診，在電視臺推出“打擊欺詐騙保，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩辈块T訪談錄;三是由醫(yī)保局牽頭，協(xié)調(diào)市紀(jì)委監(jiān)委、公安、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門構(gòu)建聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制，形成監(jiān)管合力;四是聘請社會監(jiān)督員，引入第三方監(jiān)督力量強(qiáng)化監(jiān)督體系;五是充實(shí)醫(yī)療費(fèi)用審核專家?guī)斐蓡T，強(qiáng)化住院費(fèi)用審核。截至5 月底，檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu) 75 家，查處違規(guī) 16 家次，查處違規(guī)費(fèi)用 19.5 萬元;受理外傷調(diào)查申報(bào) 176 例，拒付 38 例，拒付費(fèi)用 105 萬元;辦理各類特、慢病門診批復(fù) 6477 人次。(三)穩(wěn)步推進(jìn)異地就醫(yī)進(jìn)一步健全和完善異地就醫(yī)各項(xiàng)制度和經(jīng)辦流程，繼續(xù)將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保部分異地就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷業(yè)務(wù)工作下沉，強(qiáng)化對異地就醫(yī)的實(shí)時監(jiān)控和費(fèi)用核查。截至 5 月底，全年省內(nèi)異地就醫(yī)備案 2935 人次，省外異地就醫(yī)備案 1492 人次。異地即時結(jié)算 1026 萬元。未備案異地就醫(yī) 4796 人次，統(tǒng)籌基金支付 1008萬元(其中職工統(tǒng)籌基金支付 523 萬元，居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付485 萬元)。(四)持續(xù)抓好醫(yī)保扶貧一是嚴(yán)格按照《四川省醫(yī)療保障扶貧三年行動實(shí)施方案 (2018-2020 年)》要求，組織精干力量成立 11 個行業(yè)扶貧督導(dǎo)小組，分組落實(shí)、分片督導(dǎo)、責(zé)任到人，對全市 66893 名建檔立卡貧困人口進(jìn)行逐一核查和身份標(biāo)識，確保 100%參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn);二是確保建檔立卡貧困人口政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用個人支付控制在 10%以內(nèi);三是進(jìn)一步加強(qiáng)我市建檔立卡貧困人口 11 種門診慢性病和 21 種門診重大疾病的報(bào)銷管理。截至 5 月底，2018 年補(bǔ)償建檔立卡貧困人口縣域內(nèi)住院11525 人次，住院總費(fèi)用 5000 余萬元，經(jīng)基本醫(yī)保、大病和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)保兜底共報(bào)銷 4500 余萬元;縣域外住院 745 人，報(bào)銷 411 余萬元;門診重病報(bào)銷 67 萬余元;門診慢病報(bào)銷 63 余萬元。(六)完善內(nèi)控管理機(jī)制一是充分利用醫(yī)保信息管理系統(tǒng)和智能審核系統(tǒng)，強(qiáng)化對醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生費(fèi)用的實(shí)時監(jiān)控、常態(tài)稽核，堅(jiān)決杜絕違規(guī)違法現(xiàn)象;二是加強(qiáng)醫(yī)保信息化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，完善;三是制定機(jī)關(guān)內(nèi)部管理制度，完善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控制度，做好內(nèi)部日常稽核工作。截至 5 月底，累計(jì)結(jié)算兩定機(jī)構(gòu) 2065 家次，結(jié)算醫(yī)?；?24948 萬元,運(yùn)用智能審核系統(tǒng)核定并扣減違規(guī)費(fèi)用 468 萬元。(七)努力打造優(yōu)質(zhì)隊(duì)伍一是認(rèn)真貫徹執(zhí)行中、省、市關(guān)于醫(yī)療保障工作的各項(xiàng)決策部署，堅(jiān)定貫徹全面從嚴(yán)治黨要求，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保障系統(tǒng)黨的建設(shè);二是壓實(shí)黨風(fēng)廉政建設(shè)主體責(zé)任，加強(qiáng)政風(fēng)行風(fēng)建設(shè)，有效推進(jìn)黨風(fēng)廉政建設(shè)社會評價(jià)工作，深入開展“不忘初心、牢記使命”主題教育實(shí)踐活動;三是推動“七項(xiàng)專項(xiàng)整治”和“醫(yī)保民生領(lǐng)域突出問題專項(xiàng)整治”扎實(shí)有效開展，建立整治清單，努力打造一支忠誠干凈擔(dān)當(dāng)有為的高素質(zhì)醫(yī)保干部隊(duì)伍。(八)大力營造宣傳氛圍利用廣播電視、報(bào)刊網(wǎng)絡(luò)、編發(fā)短信發(fā)布各類宣傳稿件，加大對醫(yī)保政策、異地就醫(yī)備案結(jié)算、社會保障卡領(lǐng)用的宣傳力度，同時充分運(yùn)用 XX 新聞網(wǎng)、大閬網(wǎng)、XX 在線等新媒體平臺，并開辟“XX 醫(yī)?！蔽⑿殴娞?、XX 醫(yī)保 QQ 工作群、微信工作群等新陣地及時發(fā)布動態(tài)信息，面向全市 60 余萬參保群眾基本做到“每天有宣傳，人人曉政策”。二、存在的主要問題(一)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)大住院人次及醫(yī)療費(fèi)用每年以 10%-20%的速度遞增，基金累計(jì)結(jié)余逐年減少;同時，貧困人口醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷實(shí)行傾斜支付政策，但并無與政策匹配的專項(xiàng)基金來源，醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)極大。(二)參保積極性受限隨著全民參保計(jì)劃實(shí)施，居民醫(yī)保擴(kuò)面空間小、征繳壓力增大。同時政府補(bǔ)助加大，個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也年年提升，但門診統(tǒng)籌等政策較之整合前未作大的調(diào)整，影響部分人員參保積極性。(三)監(jiān)管方式需創(chuàng)新我市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店目前已有近 300 家，醫(yī)保監(jiān)管人員人手嚴(yán)重不足，監(jiān)管手段和方式單一，導(dǎo)致醫(yī)保監(jiān)管存在死角。(四)異地結(jié)算需持續(xù)推行我市雖已開通與省內(nèi)及部分跨省醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算，但由于我市參保人員外出務(wù)工人員多且流動性大，不少參保群眾因未領(lǐng)社保卡、未激活社保卡醫(yī)保功能、未進(jìn)行異地備案，所持社?？o法被異地系統(tǒng)機(jī)具識別等原因，致使異地就醫(yī)結(jié)算推行不夠順暢。(五)醫(yī)保扶貧需多方協(xié)同轉(zhuǎn)診縣域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院貧困患者，無特殊的醫(yī)療保障傾斜政策，通過基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、大病救助、健康扶貧基金等渠道救助報(bào)銷后的個人支付負(fù)擔(dān)仍然較重。應(yīng)多方協(xié)同,整合現(xiàn)有各類醫(yī)療保障基金、健康公益資金項(xiàng)目、社會募捐等資源，切實(shí)減輕貧困人口醫(yī)療負(fù)擔(dān)。(六)服務(wù)體系需全新建設(shè)現(xiàn)有醫(yī)保信息系統(tǒng)受制于其他經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，對醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦和綜合柜員制推行存在著一定影響。應(yīng)對信息系統(tǒng)全新建設(shè)，實(shí)現(xiàn)權(quán)責(zé)分明、管理規(guī)范和經(jīng)辦便利，同時加強(qiáng)基層服務(wù)平臺和公共服務(wù)體系建設(shè)，推動醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。三、下一步工作打算(一)基金征收方面：年內(nèi)按照國、省、XX 要求實(shí)施生育保險(xiǎn)和職工醫(yī)保合并工作，做到銜接有序，穩(wěn)步推進(jìn);積極配合稅務(wù)部門做好醫(yī)保征收職能劃轉(zhuǎn)工作，確保基金足額征繳到位。(二)基金運(yùn)行方面：嚴(yán)格貫徹執(zhí)行上級有關(guān)藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等醫(yī)療保障目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)及配套政策;擬訂醫(yī)療保障基金 2019 年度收支計(jì)劃。(三)醫(yī)療救助方面：落實(shí) XX 統(tǒng)一的醫(yī)療救助政策，強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助政策銜接機(jī)制，加大重大疾病醫(yī)療費(fèi)用保障力度。(四)醫(yī)保監(jiān)管方面：強(qiáng)化協(xié)議管理，修訂完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，增加本地化管理?xiàng)l款，突出針對性和有效性。年內(nèi)引導(dǎo)成立醫(yī)保協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)行業(yè)協(xié)會，積極參與誠信體系建設(shè)，增強(qiáng)行業(yè)自律意識。(五)隊(duì)伍建設(shè)和宣傳信訪方面：加強(qiáng)干部職工隊(duì)伍政治思想素質(zhì)和業(yè)務(wù)知識培訓(xùn);充分利用省、市信息發(fā)布平臺，優(yōu)化“XX 醫(yī)?！蔽⑿殴娞枺龊?XX 醫(yī)保宣傳工作;積極排查隱患，建立工作臺帳，做好信訪安全穩(wěn)定、生態(tài)環(huán)境等工作;統(tǒng)籌安排，全力推進(jìn)脫貧攻堅(jiān)、“雙創(chuàng)”等市委、市政府中心工作，體現(xiàn)醫(yī)保作為，強(qiáng)化使命擔(dān)當(dāng)。