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尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級(jí)平臺(tái)建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 1 頁(yè) / 共 35 頁(yè) 品質(zhì)是生命 - 目 錄 總體方案 ............................................................... 2 新型農(nóng)村合作醫(yī)療概述 ................................................. 2 業(yè)務(wù)流程 ............................................................ 5 功能介紹 ............................................................ 5 系統(tǒng)特點(diǎn) ........................................................... 10 相關(guān)案例 .............................................................. 13 陜西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級(jí) 平臺(tái) ...................................... 13 山西省長(zhǎng)治市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用稽核系統(tǒng) .................................... 15 河北省承德市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng) ........................................ 20 吉林省白城市醫(yī)療（含工傷生育）保險(xiǎn)信息系 統(tǒng) .......................... 22 廣東省社會(huì)保障信息系統(tǒng)（政務(wù)信息平臺(tái)）數(shù)據(jù)中心 ...................... 23 中國(guó)人民保險(xiǎn)公司（ 國(guó)數(shù)據(jù)集中平臺(tái)系統(tǒng) ........................ 25 公司介紹 .............................................................. 28 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級(jí)平臺(tái)建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 2 頁(yè) / 共 35 頁(yè) 品質(zhì)是生命 - 總總 體體 方方 案案 隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高和發(fā)展， 解決廣大人民群眾的醫(yī)療保障問題 越來越受到黨和政府的高度重視 。 從 1998 年我國(guó)開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，之后又 相繼 啟動(dòng)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療 保險(xiǎn) 制度 和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度 。 至此 “ 廣覆蓋、多層次、?；?、可持續(xù) ” 的 全民醫(yī)療 社會(huì) 保障 體系 已經(jīng)初步建立。 全民醫(yī)保 是一個(gè)復(fù)雜工程，涉及到勞動(dòng)與社會(huì)保障部門、衛(wèi)生部門、財(cái)政部門、銀行機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店、 商業(yè)保險(xiǎn)公司 等多方主體， 同時(shí) 加強(qiáng)保險(xiǎn)基金監(jiān)管 ，保證基金安全 ，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，提高管理能力和服務(wù) 水平等問題也是這項(xiàng)“惠民工程”貫徹執(zhí)行的關(guān)鍵。 尚洋作為新農(nóng)合、醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域?qū)I(yè)的軟件服務(wù)商，提供了新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級(jí)監(jiān)控管理系統(tǒng)、市級(jí)業(yè)務(wù)監(jiān)管系統(tǒng)、區(qū)縣（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付直報(bào)系統(tǒng)等系列產(chǎn)品以及完善的整體解決方案。 新型農(nóng)村合作醫(yī)療 概述 一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀 2002 年 10 月，黨中央、國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，提出了建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。在吉林、浙江、湖北和云南四個(gè)省進(jìn)行試點(diǎn)，并陸續(xù)在全國(guó)開展試點(diǎn)工作 。從 2003 年到 2007 年，國(guó)務(wù)院連續(xù)四次召開全國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療（試點(diǎn)）工作會(huì)議 ， 積極推進(jìn)新農(nóng)合制度健康發(fā)展 。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至 2007 年 6 月 30 日，全國(guó)開展新農(nóng)合的縣（市、區(qū)）達(dá)到 2429 個(gè)，占全國(guó)總縣（市、區(qū)）的 參加合作醫(yī)療人口 ，占全國(guó)農(nóng)業(yè)人口的 。 截至 2007 年 6 月 30 日，全國(guó)合作醫(yī)療基金本年度已籌集到位 元，其中，中央財(cái)政補(bǔ)助資金到位 元（中央財(cái)政上半年實(shí)際下?lián)?元），地方財(cái)政補(bǔ)助資金到位 民個(gè)人繳費(fèi) 相關(guān)部門為救助對(duì)象參合繳費(fèi) 其它渠道 元。 2007 年上半年全國(guó)合作醫(yī)療基金支出總額為 元。其中，用于住院補(bǔ)償 元（占基金支出總額的 ；以統(tǒng)籌基金形式進(jìn)行門診補(bǔ)償 元（占基金支出總額的 ，以家庭賬戶形式進(jìn)行門診補(bǔ)償 元（占基金支出總額的 ；其他補(bǔ)償 元（占基金支出總額的 ；體檢支出 元（。從受益情況看， 2007 年上半年全國(guó)累計(jì)受益 人次。其中 ，人次，門診補(bǔ)償 人次，其它補(bǔ)償 人次，體檢 人次。 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級(jí)平臺(tái)建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 3 頁(yè) / 共 35 頁(yè) 品質(zhì)是生命 - 2009 年 衛(wèi)生部辦公廳 發(fā)布 了 《 關(guān)于做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理能力建設(shè)項(xiàng)目有關(guān)工作的通知 》 ，其 中明確指出了“ 實(shí)施新農(nóng)合管理能力建設(shè)項(xiàng)目的主要目的是通過中央公共衛(wèi)生專項(xiàng)資金支持，進(jìn)一步加強(qiáng)新農(nóng)合管理能力和信息化建設(shè)，提高新農(nóng)合管理經(jīng)辦隊(duì)伍的政策水平和管理、服務(wù)能力，促進(jìn)新農(nóng)合的持續(xù)健康發(fā)展，確保農(nóng)民得到更多實(shí)惠。 ”通知中明確了加強(qiáng)新農(nóng)合管理能力和信息建設(shè)項(xiàng)目的“項(xiàng)目工作目標(biāo)”、“項(xiàng)目范圍”、“項(xiàng) 目 實(shí)施內(nèi)容和經(jīng)費(fèi)安排 ”、“ 項(xiàng)目執(zhí)行時(shí)間 ”等相關(guān)要求。 二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療目前存在的問題 第一 、基金的管理、安全問題。如何有效的規(guī)范基金的核算和管理，規(guī)范基金封閉運(yùn)行制度，健全基金支出的內(nèi)部控制；如何有效的健全基金監(jiān)督檢查制度，從而保障基金的安全運(yùn)行。 第二 、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥費(fèi)用的監(jiān)管問題。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何建立健全疾病檢查、治療、用藥等方面的規(guī)范制度；各級(jí)衛(wèi)生行政部門如何有效開展對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其服務(wù)行為的外部監(jiān)管，及完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入和退出機(jī)制；如何有效監(jiān)管收費(fèi)行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用 。 第三、統(tǒng)籌補(bǔ)償方案合 理制定問題。補(bǔ)償方案主要包括起付 線 、封頂線、補(bǔ)償比例和補(bǔ)償范圍等內(nèi)容。各級(jí)行政主管部門如何有效地獲取開展合作醫(yī)療的縣（市、區(qū)）人口結(jié)構(gòu)、收入消費(fèi)水平等社會(huì)經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析與決策，從而按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則制訂補(bǔ)償方案，達(dá)到既能提高參合農(nóng)民受益水平。又能夠有效合理的使用基金。 第四、融入整個(gè)公共衛(wèi)生系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)體系中的問題。目前 在城鄉(xiāng)一體化發(fā)展趨勢(shì)日趨明顯， 二元結(jié)構(gòu)逐漸向一元化結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變 ， 資源日益統(tǒng)籌整合的背景下，新型農(nóng)村合作醫(yī)療必然要與公共衛(wèi)生體系中的疾病預(yù)防控制、醫(yī)療救治、衛(wèi)生執(zhí) 法監(jiān)督等相關(guān)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)互通、數(shù)據(jù)共享，而我們要考慮到如何避免資源浪費(fèi)，重復(fù)建設(shè)。 第五、信息化建設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范問題。信息化管理作為新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的必要手段已經(jīng)被各級(jí)行政管理部門廣泛重視 ， 但是如何能夠行之有效的利用這一工具更好的為我們服務(wù) ， 這就需要我們?cè)谝?guī)范、業(yè)務(wù)模式、流程、技術(shù)等相關(guān)工作上做出相應(yīng)的努力。 三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療 有待 完善 的幾個(gè)方面 首先在基金的管理安全及統(tǒng)籌補(bǔ)償方案的合理制定問題上 ， 應(yīng)該 嚴(yán)把定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)關(guān)，嚴(yán)防因超標(biāo)收費(fèi)、搭車收費(fèi)、分解收費(fèi)等原因加重參合農(nóng)民負(fù)擔(dān)；嚴(yán)把審核關(guān)，本著公平 、公正、公開的原則，嚴(yán)格按照審核程序和報(bào)銷比例，通過網(wǎng)上審核和現(xiàn)場(chǎng)審核相結(jié)合的方式進(jìn)行審核，對(duì)費(fèi)用達(dá)到封頂線標(biāo)準(zhǔn)的以及存在問題的實(shí)行審核室會(huì)審制度和請(qǐng)示報(bào)告制度；嚴(yán)把公示關(guān)，對(duì)于醫(yī)藥費(fèi)用達(dá)到 起付 線 以上的要在 具體范圍內(nèi) 進(jìn)行公示，便于群眾監(jiān)督；嚴(yán)把大病隨訪關(guān)， 核查患者身份 ， 對(duì)于大病患者及時(shí)進(jìn)行隨訪，確定是否真正住院 ，冒名住院 ；嚴(yán)把督查關(guān)，定期或不定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新型農(nóng)村合作醫(yī)療各項(xiàng)工作進(jìn)行督查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，做到獎(jiǎng)罰分明。 同時(shí)要隨時(shí)掌握當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)狀況，地方病、傳染 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級(jí)平臺(tái)建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 4 頁(yè) / 共 35 頁(yè) 品質(zhì)是生命 - 病、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等相關(guān)衛(wèi)生資源信息， 并能夠及時(shí)做出統(tǒng)計(jì)分析與決策，從而靈活的制定統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，保障基金的合理有效使用。 其次在 醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥費(fèi)用的監(jiān)管問題 上， 要作好醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用的監(jiān)控管理， 除了做好傳統(tǒng)的 解決四大目錄的管理難題（ 藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、服務(wù)設(shè)施目錄、住院疾病目錄 ） ，同時(shí) 必須 要 建立科學(xué)醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用的控制標(biāo)準(zhǔn)。在這點(diǎn)上我們可 以借鑒國(guó)際上的一些先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)， 以病例結(jié)算方式代替 傳統(tǒng)的 項(xiàng)目結(jié)算方式。應(yīng)用病例分型費(fèi)用稽核方法，通過對(duì)既往大量醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，建立起按地區(qū)、按不同等級(jí)的醫(yī)院的病例分型質(zhì)量費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)， 同時(shí)也能夠 滿足 管理 部門和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 之間 信息共享，雙向監(jiān)控，共同受益的需要。既能使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高對(duì)病例病種質(zhì)量和費(fèi)用的管理水平，實(shí)現(xiàn)對(duì)科室、醫(yī)生、病種病例的自我監(jiān)控管理；又能使 管理 部門 及 時(shí)準(zhǔn)確地了解和掌握醫(yī)療費(fèi)用消耗和結(jié)構(gòu)，科學(xué)分析并確定病種醫(yī)療費(fèi)用的合理標(biāo)準(zhǔn)。還能實(shí)現(xiàn)自動(dòng)提取超標(biāo)病例，作為分析和監(jiān)控的對(duì)象，提高醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控管理效率。通過參考數(shù)據(jù)庫(kù)的指標(biāo)體系，可增加醫(yī)院及病例之間醫(yī)療質(zhì)量費(fèi)用的可比性 ，解決跨地區(qū)轉(zhuǎn)診的費(fèi)用控制問題 。通過調(diào)節(jié)參考指標(biāo)值，引導(dǎo)醫(yī)院自覺規(guī)范醫(yī)療行為。建立病種病例分型醫(yī)療費(fèi)用參考數(shù)據(jù)庫(kù)，用標(biāo) 準(zhǔn)數(shù)據(jù)引導(dǎo)醫(yī)院自覺規(guī)范醫(yī)療行為，從而促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺規(guī)范醫(yī)療行為，主動(dòng)認(rèn)真履行服務(wù)協(xié)議，配合 管理部門 控制醫(yī)療費(fèi)用，使 管理部門 對(duì)基金的管理和對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)監(jiān)督更具有科學(xué)性、合理性及前瞻性。 隨 著 新型農(nóng)村合作 醫(yī)療保險(xiǎn)制 度 的發(fā)展，參保人員越來越多，醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控管理的工作量越來越大。對(duì)每個(gè)病人的醫(yī)療費(fèi)用的審核控制耗費(fèi)的人力物力相當(dāng)可觀。如果全面實(shí)行病例分型費(fèi)用稽核 方法 ， 也 將 會(huì) 大大提高 管理部門 對(duì)費(fèi)用監(jiān)控管理的效率。 第三在公共衛(wèi)生系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)體系的建設(shè)及信息化實(shí)施的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范問題上，國(guó)家也相繼出臺(tái)了 《衛(wèi) 生部關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)的指導(dǎo)意見》 和 《新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)基本規(guī)范（ 2008 年修訂版 ）》 等 一些指導(dǎo)意見和管理規(guī)范。各地不僅要在政策上，同時(shí)在軟硬件的投入上也應(yīng)該加大力度，建立標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、數(shù)據(jù)共享、綜合辦公、信息服務(wù)、安全可靠的公共衛(wèi)生信息服務(wù)系統(tǒng)。在 信息化 建設(shè)上， 根據(jù)國(guó)家 “ 統(tǒng)一平臺(tái)、網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)、信息共享、數(shù)據(jù)挖掘 ” 的設(shè)計(jì)原則制定統(tǒng)一的系統(tǒng)開發(fā)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)劃。 四、省級(jí)平臺(tái)建設(shè)符合新型農(nóng)村合作醫(yī)療的未來發(fā)展趨勢(shì) 從國(guó) 際上的相關(guān)先進(jìn)管理模式和 經(jīng)驗(yàn)來看， 實(shí)行基本醫(yī)療保障基金的全社會(huì)統(tǒng)籌是 必然選擇。在這種大趨勢(shì)下。謀劃新型農(nóng)村合作醫(yī)療的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)型 。 逐步實(shí)現(xiàn)農(nóng)村居民新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn) 、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn) 體制 的 接軌和融合 。 在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)地區(qū)性統(tǒng)籌乃至全國(guó)統(tǒng)籌 。 同時(shí)正確引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)公司的進(jìn)入，改善醫(yī)療服務(wù)水平，實(shí)現(xiàn)由治療到預(yù)防的全民健康保障， 這是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展 的必然 趨勢(shì)。 在現(xiàn)階段各地區(qū)構(gòu)建覆蓋全省衛(wèi)生系統(tǒng)的信息網(wǎng)絡(luò)支撐平臺(tái)， 建設(shè) 新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級(jí)平臺(tái) 應(yīng)用系統(tǒng)，建立相關(guān)的信息資源數(shù)據(jù)庫(kù)，為 實(shí)現(xiàn)地區(qū)性統(tǒng)籌乃至全國(guó)統(tǒng)籌 的工作做好準(zhǔn)備，是 關(guān)鍵 的必要的 。 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級(jí)平臺(tái)建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 5 頁(yè) / 共 35 頁(yè) 品質(zhì)是生命 - 業(yè)務(wù) 流程 新型農(nóng)村合作醫(yī)療業(yè)務(wù)覆蓋了縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)，具體業(yè)務(wù)流程如下： 參 合 農(nóng) 民以 戶 為 單 位鄉(xiāng) 所 鎮(zhèn) 財(cái) 管繳納結(jié)算材料送審鄉(xiāng) 鎮(zhèn) 農(nóng) 合 基金 臨 時(shí) 賬 戶收繳暫存中 央 、 省 、市 、 縣 財(cái) 政指 定 國(guó) 有 商 業(yè)銀 行 農(nóng) 合 醫(yī) 療基 金 專 戶配 套 撥 付匯 劃縣 財(cái) 政 局 農(nóng)合 專 戶通知付款縣 農(nóng) 合 管理 中 心縣 定 點(diǎn) 醫(yī)療 機(jī) 構(gòu)參 合 患 者直接報(bào)銷直 接 撥 付申請(qǐng)撥付功能介紹 尚洋 新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級(jí)平臺(tái) ，主要包括標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范體系、 ?。ㄊ校┘?jí)監(jiān)管與輔助決策系統(tǒng) 、 省級(jí)平臺(tái)維護(hù)系統(tǒng)、 新農(nóng)合業(yè)務(wù)管理系統(tǒng) 、關(guān)聯(lián)與增值應(yīng)用系統(tǒng)等幾大部分，體系結(jié)構(gòu)如圖所示： 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級(jí)平臺(tái)建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 6 頁(yè) / 共 35 頁(yè) 品質(zhì)是生命 - 省級(jí)平臺(tái)維護(hù)系統(tǒng)?。ㄊ校┘?jí)監(jiān)管與輔助決策系統(tǒng) 新農(nóng)合業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)補(bǔ)償管理基金管理變更管理證卡管理參合管理查詢統(tǒng)計(jì)權(quán)限管理標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范體系數(shù)據(jù)元規(guī)范代碼規(guī)范數(shù)據(jù)集中規(guī)范數(shù)據(jù)整合規(guī)范數(shù)據(jù)共享規(guī)范數(shù)據(jù)交換規(guī)范數(shù)據(jù)維護(hù)規(guī)范數(shù)據(jù)中心業(yè)務(wù)規(guī)范技術(shù)規(guī)范運(yùn)行管理規(guī)范……基金監(jiān)管疾病信息監(jiān)測(cè) 統(tǒng)計(jì)分析報(bào)表參合情況統(tǒng)計(jì) 補(bǔ)償情況統(tǒng)計(jì)關(guān)聯(lián)與增值應(yīng)用系統(tǒng)業(yè)務(wù)協(xié)同 公共服務(wù)聯(lián)合監(jiān)管 宏觀決策 信息門戶聯(lián)網(wǎng)辦公系統(tǒng)維護(hù)參數(shù)管理升級(jí)公告軟件下載 常見問題系統(tǒng)維護(hù) 操作指南在線幫助門診墊付直報(bào)定點(diǎn)醫(yī)院墊付直報(bào)系統(tǒng)住院墊付直報(bào)系統(tǒng)維護(hù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級(jí)平臺(tái) 體系結(jié)構(gòu) 一 、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范體系 尚洋省級(jí)平臺(tái)系統(tǒng)遵循 《衛(wèi)生部關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)的指導(dǎo)意見》 和 《新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系 統(tǒng)基本規(guī)范（試行）》 進(jìn)行開發(fā)的 ，后又根據(jù)《新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)基本規(guī)范（ 2008 年修訂版）》進(jìn)行了調(diào)整，目前所有系統(tǒng)已經(jīng)符合國(guó)家新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息系統(tǒng)總體規(guī)劃及標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范 。 標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范體系是 新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級(jí)平臺(tái) 建設(shè)和運(yùn)轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)，是各 公共衛(wèi)生 系統(tǒng)接入 新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級(jí)平臺(tái) 所必須遵循的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和要求，在標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范體系的建設(shè)中，應(yīng)依照標(biāo)準(zhǔn)先行、急用先上的原則，標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范應(yīng)具有良好的擴(kuò)展性，并隨著實(shí)際應(yīng)用進(jìn)行升級(jí)更新以適應(yīng)新的需求。同時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范體系必須符合、兼容國(guó)家電子政務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等。主要包括： ——數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)； ——業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)； ——技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)； ——管理標(biāo)準(zhǔn)。 二 、 ?。ㄊ校┍O(jiān)管與輔助決策系統(tǒng) 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級(jí)平臺(tái)建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 7 頁(yè) / 共 35 頁(yè) 品質(zhì)是生命 - 新農(nóng)合 ?。ㄊ校┍O(jiān)管與輔助 決策系統(tǒng)是借助現(xiàn)代信息技術(shù)，通過統(tǒng)計(jì)、調(diào)查以及數(shù)據(jù)挖掘等手段，構(gòu) 造 新農(nóng)合采集體系，對(duì)原始信息經(jīng)過匯總、調(diào)查以及數(shù)據(jù)挖掘等手段，重新構(gòu)造新農(nóng)合信息采集體系，對(duì)原始信息經(jīng)過匯總、整理、交換和分析等加工處理，形成宏觀決策數(shù)據(jù)庫(kù)，并建立新農(nóng)合基金監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和決策支持系統(tǒng)，為政策的制定和調(diào)整提供支持，對(duì)政策執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 ?。ㄊ校┍O(jiān)管與輔助決策系統(tǒng)主要 包括： ? 參合情況統(tǒng)計(jì) ? 經(jīng)濟(jì)狀況統(tǒng)計(jì) ? 參合情況分析 ?? ? 補(bǔ)償情況統(tǒng)計(jì) ? 住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì) ? 門診費(fèi)用統(tǒng)計(jì) ? 單病種費(fèi)用排行 ?? ? 基金監(jiān)管 ? 統(tǒng)籌基金超限預(yù)警 ? 統(tǒng)籌基金節(jié)余預(yù)警 ? 資金使用情況環(huán)比分析 ?? ? 疾病信息監(jiān)測(cè) ? 單病種發(fā)病期分析 ? 慢性病病種分析 ? 疾病人次統(tǒng)計(jì) ?? ? 統(tǒng)計(jì)分析報(bào)表 ? 衛(wèi)農(nóng)合醫(yī) 衛(wèi)農(nóng)合醫(yī) 衛(wèi)農(nóng)合醫(yī) ? 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級(jí)平臺(tái)建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 8 頁(yè) / 共 35 頁(yè) 品質(zhì)是生命 - 三 、 省級(jí)平臺(tái) 維護(hù)系統(tǒng) 省級(jí)平臺(tái) 維護(hù)系統(tǒng) 負(fù)責(zé)對(duì) 省級(jí)公用數(shù)據(jù) 、 接口標(biāo)準(zhǔn) 、 程序 發(fā)布、維護(hù)等工作 。主要包括： ? 系統(tǒng)維護(hù) ? 行政區(qū)劃設(shè)置 ? 權(quán)限管理 ? 備份管理 ?? ? 操作指南 ? 升級(jí)公告 ? 軟件下載 ? 接口標(biāo)準(zhǔn) ? 在線幫助 ? 常見問題 四 、 縣級(jí)新農(nóng)合業(yè)務(wù) 管理系統(tǒng) 縣級(jí)新農(nóng)合業(yè)務(wù)管理系統(tǒng) 主要完成業(yè)務(wù)的采集、繳費(fèi)、補(bǔ)償、基金管理以及統(tǒng)計(jì)報(bào)表等功能 ，覆蓋了縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村三級(jí)功能。 主要包括： ? 參合管理 ? 參合登記 ? 參合審核 ? 參合信息審核 ?? ? 證卡管理 ? 證卡辦理 ? 證卡掛失 ? 證卡解掛 ?? ? 變更管理 ? 家庭信息變更 ? 個(gè)人本地轉(zhuǎn)移 ? 家庭本地轉(zhuǎn)移 ?? 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級(jí)平臺(tái)建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 9 頁(yè) / 共 35 頁(yè) 品質(zhì)是生命 - ? 基金管理 ? 參合農(nóng)民繳費(fèi) ? 農(nóng)民繳費(fèi)上解 ? 資助登記管理 ? 資助分配 ? 各級(jí)補(bǔ)助登記 ?? ? 補(bǔ)償管理 ? 醫(yī)療費(fèi)用審核 ? 醫(yī)療費(fèi)用年結(jié) ? 慢性病申請(qǐng) ? 二次補(bǔ)償 ?? ? 權(quán)限管理 ? 鄉(xiāng)鎮(zhèn)維護(hù) ? 操作員維護(hù) ? 菜單維護(hù) ?? ? 查詢統(tǒng)計(jì) ? 參合人員查詢 ? 住院補(bǔ) 償費(fèi)用查詢 ? 衛(wèi)農(nóng)合醫(yī) 衛(wèi)農(nóng)合醫(yī) ? 五、 定點(diǎn)醫(yī)院墊付直報(bào)系統(tǒng) 定點(diǎn)醫(yī)院墊付直報(bào)系統(tǒng)參合人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診所發(fā)生的門診和住院醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)墊付直報(bào)，主要包括以下功能 ： ? 門診管理 ? 門診 結(jié)算 ? 門診 結(jié)算 查詢 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級(jí)平臺(tái)建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 10 頁(yè) / 共 35 頁(yè) 品質(zhì)是生命 - ?? ? 住院管理 ? 住院登記 ? 住院登記作廢 ? 住院結(jié)算 ? 住院 退結(jié)算 ?? ? 數(shù)據(jù)傳輸 六、關(guān)聯(lián)與增值應(yīng)用系統(tǒng) 關(guān)聯(lián)與增值應(yīng)用系統(tǒng)是基于 新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級(jí)平臺(tái) 建立的直接面向 相關(guān)領(lǐng)域 最終用戶的各種應(yīng)用系統(tǒng)。主要包括： ? 跨部門、跨地區(qū)的業(yè)務(wù)協(xié)同，聯(lián)網(wǎng)辦公，聯(lián)合監(jiān)管應(yīng)用； ? 面向社會(huì)公眾的門戶網(wǎng)站、電話咨 詢服務(wù)中心、自助查詢服務(wù)終端等的公共服務(wù)應(yīng)用； ——面向政府宏觀管理和決策支持應(yīng)用等。 系統(tǒng)特點(diǎn) 一、安全高效的數(shù)據(jù)交換 新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級(jí)平臺(tái) 基于服務(wù)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)交換，必須支持?jǐn)?shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)匯總、數(shù)據(jù)分發(fā)、數(shù)據(jù)更新通知、數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)發(fā)、數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換。支持實(shí)時(shí)、定時(shí)、按需的數(shù)據(jù)交換方式。支持多種數(shù)據(jù)源，提供身份驗(yàn)證、用戶授權(quán)、傳輸加密、數(shù)據(jù)完整性、數(shù)據(jù)可信性、數(shù)據(jù)有效性的支持。支持?jǐn)?shù)據(jù)分段傳輸、數(shù)據(jù)壓縮 /解壓縮、數(shù)據(jù)緩存等。 二、增量數(shù)據(jù)采集 根據(jù)各類業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的特點(diǎn)，設(shè)定必要、有效的數(shù)據(jù)采集點(diǎn)，在數(shù)據(jù)采集點(diǎn)捕獲業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的變化。該處理方式可以在保證各種分析應(yīng)用需求的前提下，盡量減少不必要的數(shù)據(jù)傳輸，提高數(shù)據(jù)集中的效率。此外，采用這種捕獲機(jī)制不需要在大量的數(shù)據(jù)表上建立觸發(fā)器，從而保證了對(duì)業(yè)務(wù)系統(tǒng)運(yùn)行性能的影響能夠降到最小。主要通過以下幾種增量采集方式：觸發(fā)器、時(shí)間戳提取、接口表轉(zhuǎn)換、記錄快照比對(duì)。 三、共享數(shù)據(jù)訪問 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級(jí)平臺(tái)建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 11 頁(yè) / 共 35 頁(yè) 品質(zhì)是生命 - 政府共享數(shù)據(jù)是一個(gè)公共的資源，可以供多個(gè)業(yè)務(wù)系統(tǒng)同時(shí)使用。對(duì)公共數(shù)據(jù)的訪問必須經(jīng)過用戶的驗(yàn)證授權(quán)訪問。從技術(shù)上，共享數(shù)據(jù)服務(wù)的安全通過兩個(gè)層次實(shí)現(xiàn)：數(shù)據(jù)庫(kù)管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)服務(wù)平臺(tái)。 在數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)的權(quán)限控制方面，首先 要進(jìn)行存取權(quán)限的分類和劃分，賦于不同用戶不同的權(quán)限；其次是要依據(jù) “最小特權(quán)原則 ”劃分對(duì)象的權(quán)限。 在安全審計(jì)方面，通過用戶審計(jì)和系統(tǒng)審計(jì)的方式監(jiān)視各用戶對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)施加的動(dòng)作，并利用這些信息用戶可以進(jìn)行審計(jì)分析。 數(shù)據(jù)服務(wù)平臺(tái)通過的統(tǒng)一接口的數(shù)據(jù)共享服務(wù)對(duì)外共享數(shù)據(jù)，在服務(wù)一級(jí)采取安全措施進(jìn)行數(shù)據(jù)訪問存取控制。 此外，還需要從 新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級(jí)平臺(tái) 運(yùn)作的流程、規(guī)程制度等方面確保共享數(shù)據(jù)不被用于非法途徑。 四、可靠數(shù)據(jù)傳輸 基于消息中間件構(gòu)造可靠的數(shù)據(jù)傳輸通道。正常情況下數(shù)據(jù)傳輸程序由操作系統(tǒng)工具定時(shí)啟動(dòng)，無需 人工干預(yù)，也可通過手工啟動(dòng)程序。如果傳輸成功，提交事務(wù)并進(jìn)行傳輸日志記載，如果傳輸失敗，進(jìn)行錯(cuò)誤告警。數(shù)據(jù)提取程序?qū)⒁环N業(yè)務(wù)類型所造成的數(shù)據(jù)變化作為一個(gè)事務(wù)，從而保證數(shù)據(jù)集中的一致性、完整性。 五、安全性 由于 各級(jí) 業(yè)務(wù)部門間交換的數(shù)據(jù)文件含許多敏感信息，所以對(duì)數(shù)據(jù)交換過程中的安全要求就十分嚴(yán)格。 新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級(jí)平臺(tái) 必須提供安全機(jī)制保證數(shù)據(jù)交換信息的完整性、數(shù)據(jù)交換信息的機(jī)密性。 新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級(jí)平臺(tái) 必須能有效的與電子政務(wù)安全認(rèn)證平臺(tái)結(jié)合，通過電子政務(wù)安全認(rèn)證平臺(tái)，能夠保護(hù)交換信息內(nèi)容免遭攔截或非法修 改。 六、負(fù)載平衡 隨著 新型農(nóng)村合作醫(yī)療 建設(shè)的推進(jìn)，需要數(shù)據(jù)交換的部門會(huì)越來越多， 新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級(jí)平臺(tái) 需要對(duì)負(fù)載平衡的支持，在分布式的體系結(jié)構(gòu)上可以添加主機(jī)的方式提高整體計(jì)算能力，進(jìn)行面向服務(wù)的適應(yīng)性負(fù)載平衡。 七、數(shù)據(jù)質(zhì)量 保證數(shù)據(jù)完整、有效是數(shù)據(jù)中心進(jìn)行數(shù)據(jù)共享、交換和進(jìn)一步數(shù)據(jù)分析的必要前提， 新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級(jí)平臺(tái) 必須提供有效的數(shù)據(jù)質(zhì)量保證機(jī)制： 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級(jí)平臺(tái)建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 12 頁(yè) / 共 35 頁(yè) 品質(zhì)是生命 - 非法數(shù)據(jù)過濾：由于各業(yè)務(wù)部門的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)存在一些不規(guī)范數(shù)據(jù)和垃圾數(shù)據(jù)，根據(jù)具體情況，系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)過濾功能。 業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)比對(duì)：提供業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)比對(duì)工具，定期對(duì)已 匯總集中的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與各業(yè)務(wù)部門源數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)，有效保證集中數(shù)據(jù)的真實(shí)性和有效性。 非標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)檢查：自動(dòng)檢查業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)合法性，對(duì)于不符合標(biāo)準(zhǔn)化要求的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，將傳輸狀態(tài)設(shè)置為作廢，不做傳輸。同時(shí)為業(yè)務(wù)部門提供數(shù)據(jù)清理的依據(jù)。 八、可維護(hù)與可管理性 新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級(jí)平臺(tái) 是一個(gè)長(zhǎng)時(shí)間、大范圍應(yīng)用，使用過程中會(huì)發(fā)生各種各樣的異常 (如數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化、網(wǎng)絡(luò)出現(xiàn)故障等 )，保證系統(tǒng)的可維護(hù)性和可管理性非常重要： 中間件傳輸數(shù)據(jù)：有效利用通信中間件的管理功能。如事務(wù)管理、日志管理、網(wǎng)絡(luò)調(diào)度與通訊失敗的自動(dòng)恢復(fù)等。 基于 傳輸監(jiān)控：集中地監(jiān)視和管理數(shù)據(jù)集中系統(tǒng)的運(yùn)行，動(dòng)態(tài)地修改系統(tǒng)配置。 完整的數(shù)據(jù)服務(wù)日志：在數(shù)據(jù)傳輸過程中發(fā)生網(wǎng)絡(luò)中斷或在數(shù)據(jù)更新過程中出現(xiàn)異常情況時(shí)，系統(tǒng)能夠準(zhǔn)確記錄數(shù)據(jù)發(fā)送、接收、更新的中斷時(shí)間、中斷原因、中斷時(shí)狀態(tài) ,以便進(jìn)行斷點(diǎn)恢復(fù)。通過數(shù)據(jù)服務(wù)日志可以記錄、跟蹤數(shù)據(jù)交換的細(xì)節(jié)。日志可以用于對(duì)系統(tǒng)的運(yùn)行狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)控，亦可以用于對(duì)系統(tǒng)的運(yùn)行情況進(jìn)行審計(jì)、故障處理、系統(tǒng)開發(fā)調(diào)試、交易跟蹤。 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級(jí)平臺(tái)建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 13 頁(yè) / 共 35 頁(yè) 品質(zhì)是生命 - 相相 關(guān)關(guān) 案案 例例 陜西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級(jí)平臺(tái) 一、 項(xiàng)目簡(jiǎn)介 陜西省新農(nóng)合制度 覆蓋全省 11 個(gè)設(shè)區(qū)市（含楊凌示范區(qū)）、 104 個(gè)有農(nóng)業(yè)人口的縣（市、區(qū)）、 1580 個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的 2700 多萬農(nóng)民。省、市、縣、鄉(xiāng)四級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)約 2300 家。隨著國(guó)家新農(nóng)合制度和增資機(jī)制的不斷完善，新農(nóng)合信息化建設(shè)應(yīng)動(dòng)態(tài)地不斷改進(jìn)完善。如：今年開始試點(diǎn)實(shí)行門診統(tǒng)籌等，屆時(shí)全省 26000 多村級(jí)衛(wèi)生室將考慮實(shí)施計(jì)算機(jī)管理等。 原有 的 新 農(nóng)合信息化建設(shè)尚處于基礎(chǔ)建設(shè)階段， 各縣（市、區(qū)） 農(nóng)合業(yè)務(wù)系統(tǒng)獨(dú)立運(yùn)行 ，各縣（市、區(qū)）之間沒有數(shù)據(jù)交換和應(yīng)用交互，省廳到縣（市、區(qū)）尚未建立網(wǎng)絡(luò)連接。同時(shí)各縣（市、區(qū)）所使用的‘新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理應(yīng)用軟件’ 沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和 規(guī)范，技術(shù)上、功能上都存在一定的差異 。 陜西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級(jí)平臺(tái)建設(shè)正是基于新農(nóng)合業(yè)務(wù)發(fā)展和信息化發(fā)展的需要應(yīng)運(yùn)而生，通過省級(jí)平臺(tái)的建設(shè)， 建立數(shù)據(jù)業(yè)務(wù)交互模式， 促進(jìn)農(nóng)合業(yè)務(wù)和信息化更好更快的發(fā)展 。 二、 系統(tǒng)概述 為提高新農(nóng)合的科學(xué)管理水平，保障和促進(jìn)新農(nóng)合制度持續(xù)健康發(fā)展，確保農(nóng)民參合信息的準(zhǔn)確性、及時(shí)性、安全性，達(dá)到衛(wèi)生部提倡 “省級(jí)建立信息平臺(tái)，縣級(jí)建立業(yè)務(wù)操作網(wǎng)絡(luò)，市級(jí)通過省級(jí)平臺(tái)建立轄區(qū)虛擬信息管理網(wǎng)絡(luò)的方式建立省以下新農(nóng)合信息系統(tǒng)。建設(shè)初期業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)至少要覆蓋到鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和同級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并 隨著業(yè)務(wù)的發(fā)展和管理的需要進(jìn)行適當(dāng)擴(kuò)展” 的目標(biāo)。結(jié)合 陜西 省的實(shí)際情況， 陜西新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級(jí)平臺(tái)主要包括以下功能： 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級(jí)平臺(tái)建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 14 頁(yè) / 共 35 頁(yè) 品質(zhì)是生命 - 三、 客戶效益 通過新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級(jí)平臺(tái)建設(shè) ，在各級(jí)新農(nóng)合管理部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及其他相關(guān)部門間建立計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)聯(lián)接，全省實(shí)行統(tǒng)一規(guī)劃與信息標(biāo)準(zhǔn)，使用統(tǒng)一的應(yīng)用軟件，實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合網(wǎng)上審核結(jié)算、實(shí)時(shí)監(jiān)控和信息匯總，實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合業(yè)務(wù)管理的數(shù)字化、信息化和科學(xué)化，提高新農(nóng)合工作效率和服務(wù)水平 ，并取得了以下效益： 1． 建立全省統(tǒng)一的新農(nóng) 合信息服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，建立覆蓋全省的新農(nóng)合業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)和覆蓋全省參合農(nóng)民的資源數(shù)據(jù)庫(kù)，統(tǒng)一業(yè)務(wù)經(jīng)辦系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部信息共享。 2． 建立規(guī)范的新農(nóng)合業(yè)務(wù)管理體系。利用信息技術(shù)，整合和優(yōu)化業(yè)務(wù)處理模式，實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合登記、繳費(fèi)、審核、支付等前臺(tái)業(yè)務(wù)的計(jì)算機(jī)處理和規(guī)范化管理，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)處理過程的電子化和自動(dòng)化。 3． 建立完善的社會(huì)服務(wù)體系。充分利用現(xiàn)代信息技術(shù)方式，以滿足新農(nóng)合服務(wù)對(duì)象的實(shí)際需要為宗旨，提供多種形式，全方位的信息查詢和政策咨詢，增進(jìn)社會(huì)化服務(wù)的廣度和深度，構(gòu)筑方便實(shí)用、技術(shù)可靠、多層次、多樣化的社會(huì)化服務(wù)體系。 4． 建立科學(xué)的宏觀管理體系。通過建立決策支持?jǐn)?shù)據(jù)庫(kù)，為科學(xué)定制和調(diào)整各項(xiàng)政策提供支持。通過信息系統(tǒng)為新農(nóng)合基金運(yùn)行監(jiān)管提供全面和及時(shí)的支持，以降低基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，保障基金安全運(yùn)行。 5． 以新農(nóng)合基金管理為主線，探索農(nóng)村衛(wèi)生信息化建設(shè)思路，以達(dá)到為廣大農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療保健服務(wù)的目的。 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級(jí)平臺(tái)建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 15 頁(yè) / 共 35 頁(yè) 品質(zhì)是生命 - 山西省長(zhǎng)治市 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用稽核系統(tǒng) 一、項(xiàng)目簡(jiǎn)介 降低醫(yī)療費(fèi)用、保證醫(yī)療質(zhì)量，是醫(yī)療衛(wèi)生部門、醫(yī)療保險(xiǎn)部門和病人的共同需求。 當(dāng)前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制、藥品生產(chǎn)流通體制三項(xiàng)改革，是關(guān)系我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)全局和人民群眾切 身利益的大事。隨著改革的不斷深入，逐步開始涉及到諸多復(fù)雜、深刻的利益調(diào)整。尤其是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，已成為非常敏感的社會(huì)熱點(diǎn)問題，它直接牽動(dòng)了醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)療單位、醫(yī)藥行業(yè)、企事業(yè)單位和參保人員等多方利益。如何更新觀念、完善政策、構(gòu)建新的利益格局，是醫(yī)療保障制度改革面臨的新問題，也是三項(xiàng)改革同時(shí)推進(jìn)必須協(xié)調(diào)、解決好的重要課題。病例分型醫(yī)療費(fèi)用管理就是在這樣的環(huán)境下提出的，它能夠在維護(hù)醫(yī)、患、保三方利益的前提下，積極配合醫(yī)療保障制度改革，并且在醫(yī)療費(fèi)用調(diào)控管理中發(fā)揮更好地作用。 正是基于上述考慮，山西省長(zhǎng)治市勞 動(dòng)局決定 以病例結(jié)算方式代替項(xiàng)目結(jié)算方式 ，實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用稽核系統(tǒng)。 二、系統(tǒng)概述 （ 一 ） 、系統(tǒng)總體結(jié)構(gòu) 病例分型醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用稽核系統(tǒng)（ 業(yè)務(wù)層上可分為醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)采集（前端）、醫(yī)療保險(xiǎn)管理（后端）相對(duì)獨(dú)立的兩部分。數(shù)據(jù)源產(chǎn)生前端：可以生成標(biāo)準(zhǔn)病例數(shù)據(jù)并進(jìn)行病例綜合分析；數(shù)據(jù)源接收端：可以接收從前端傳送來的數(shù)據(jù)，經(jīng)分型運(yùn)算產(chǎn)生分型結(jié)果；直接從病案首頁(yè)中提取病例分型及其分析所需要的數(shù)據(jù)，完成必要的數(shù)據(jù)格式統(tǒng)一和有關(guān)代碼的轉(zhuǎn)換；后端以前端產(chǎn)生的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，運(yùn)用醫(yī)保部門病例分型費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)進(jìn)行出院病例醫(yī)療 費(fèi)用核查、統(tǒng)計(jì)分析和綜合預(yù)測(cè)。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用稽核系統(tǒng)（ 體結(jié)構(gòu)如圖所示。 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級(jí)平臺(tái)建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 16 頁(yè) / 共 35 頁(yè) 品質(zhì)是生命 - 數(shù)據(jù)導(dǎo)入病例分型 病例明細(xì)查詢分析輸出報(bào)表標(biāo)準(zhǔn)值標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生上傳與接收醫(yī)院應(yīng)用 1醫(yī)院應(yīng)用 2醫(yī)院應(yīng)用 （ 二 ） 、系統(tǒng)功能介紹 病例分型醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用稽核系統(tǒng)（ 的功能結(jié)構(gòu)如圖所示。 病例數(shù)據(jù)導(dǎo)入病例分型查詢綜合分析評(píng)價(jià)報(bào)表設(shè)置管理數(shù)據(jù)維護(hù)系統(tǒng)病例分型標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)生成調(diào)節(jié)查詢質(zhì)量費(fèi)用綜合項(xiàng)目超限原因費(fèi)用結(jié)構(gòu)統(tǒng)計(jì)預(yù)測(cè)高級(jí)選項(xiàng)自定義同期對(duì)比邏輯判斷醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用稽核系統(tǒng)功能結(jié)構(gòu) 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級(jí)平臺(tái)建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 17 頁(yè) / 共 35 頁(yè) 品質(zhì)是生命 - 系統(tǒng)主要 功能 特性 如下： 1、參考值查詢 查詢系統(tǒng)生成的參考值數(shù)據(jù)。系統(tǒng)根據(jù)往年的病例數(shù)據(jù)，對(duì)與每個(gè)病例根據(jù)四種分型分別生成參考值。參考值的內(nèi)容包括住院日、醫(yī)療 費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)等項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目都有上限值、參考值和下限值。 2、病例數(shù)據(jù)查詢 病例數(shù)據(jù)查詢模塊主要用于用戶在各自職權(quán)范圍內(nèi)查詢病例的診斷、手術(shù)、費(fèi)用等信息，并列出其中的超限病例和未達(dá)標(biāo)病例。 3、實(shí)時(shí)查詢 對(duì)病人的診療費(fèi)用信息和病情進(jìn)行查詢和監(jiān)控，主要包括如下內(nèi)容：查詢病人的基本信息、診斷信息、手術(shù)記錄、費(fèi)用情況；顯示病例的轉(zhuǎn)型歷史；查詢病人的住院日和費(fèi)用超限與否，對(duì)于超限項(xiàng)目填寫超限原因；根據(jù)住院日預(yù)測(cè)費(fèi)用各項(xiàng)是否將會(huì)超限；查詢病人的近期醫(yī)囑明細(xì)；根據(jù)疾病提供相關(guān)的診療指南以供醫(yī)生參考。 4、 超限原因分析 對(duì)超限病例按醫(yī)生、科室和超限原因分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并根據(jù)比例進(jìn)行排名，由此可以分析出超限發(fā)生的原因，以利于改進(jìn)醫(yī)療方式和提高醫(yī)療質(zhì)量。 5、病例質(zhì)量分析 統(tǒng)計(jì)某一段時(shí)間范圍、符合特定條件的出院病例數(shù)據(jù)，得出相應(yīng)的質(zhì)量分析指標(biāo)數(shù)據(jù)，對(duì)于這些指標(biāo)的分析，可以幫助管理者了解醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量情況。統(tǒng)計(jì)結(jié)果用表格和圖形兩種方式表示出來。主要的項(xiàng)目有優(yōu)良率、質(zhì)量均值、綜合值、治愈率、好轉(zhuǎn)率等。 6、超限病例分析 用來統(tǒng)計(jì)分析出院病例的超限情況，超限的項(xiàng)目有五種：住院日、醫(yī)療費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)；統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目有 超限病例數(shù)、超限人占 %、超限日數(shù)、超限金額、超上限率等。 7、費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析 統(tǒng)計(jì)出某一段時(shí)間范圍內(nèi)、符合一定條件的出院病例數(shù)據(jù)的費(fèi)用發(fā)生情況，著重于反映各種費(fèi)用的結(jié)構(gòu)比例關(guān)系。主要分為粗結(jié)構(gòu)和細(xì)結(jié)構(gòu)兩部分，粗結(jié)構(gòu)的項(xiàng)目包括人均醫(yī)療費(fèi)、日均醫(yī)療費(fèi)、人均藥費(fèi)、日均藥費(fèi)、藥費(fèi)占 %、人均檢查費(fèi)、日均檢查費(fèi)、檢查費(fèi)占 %、人均治療費(fèi)、日均治療費(fèi)、治療費(fèi)占 %等；細(xì)機(jī)構(gòu)主要是各明細(xì)項(xiàng)目的金額和人均等。費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析模塊可以使用戶了解所有病例分型的費(fèi)用結(jié)構(gòu)情況。 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級(jí)平臺(tái)建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 18 頁(yè) / 共 35 頁(yè) 品質(zhì)是生命 - 8、醫(yī)保費(fèi)用分析 統(tǒng)計(jì)出某一段時(shí)間范圍內(nèi)、符合一定條件的出院病例 數(shù)據(jù)的醫(yī)保費(fèi)用的發(fā)生情況，主要體現(xiàn)了各種醫(yī)保項(xiàng)目的費(fèi)用明細(xì)。主要包括：統(tǒng)籌支付、貴重藥品、特殊檢查、特殊治療、個(gè)人支付等項(xiàng)目。醫(yī)保費(fèi)用分析模塊主要是匯總出醫(yī)保費(fèi)用的發(fā)生情況。 9、費(fèi)用統(tǒng)計(jì)預(yù)測(cè) 統(tǒng)計(jì)以往某一段時(shí)間范圍內(nèi)、符合一定條件的出院病例數(shù)據(jù)，對(duì)統(tǒng)計(jì)出的數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)整分析，從而預(yù)測(cè)出下來年下一時(shí)間段的費(fèi)用發(fā)生情況。它主要包括：住院日、醫(yī)療費(fèi)、人均醫(yī)療費(fèi)、日均醫(yī)療費(fèi)、藥品費(fèi)、人均藥品費(fèi)、日均藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、人均檢查費(fèi)、日均檢查費(fèi)、治療費(fèi)、人均治療費(fèi)、日均治療費(fèi)等。 費(fèi)用統(tǒng)計(jì)預(yù)測(cè)主要是根據(jù)上年度同期數(shù)據(jù)，預(yù)測(cè) 本年度有關(guān)費(fèi)用，做在前饋管理。 10、成本效益分析 按照設(shè)定條件統(tǒng)計(jì)出各項(xiàng)費(fèi)用的發(fā)生金額，并按照用戶設(shè)定的毛利率計(jì)算出成本、毛利、人均成本、人均毛利。從而對(duì)醫(yī)院或科室的經(jīng)濟(jì)效益進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析。 11、同期對(duì)比分析 設(shè)定統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目、條件和多個(gè)比較日期，統(tǒng)計(jì)出各期質(zhì)量費(fèi)用分析數(shù)據(jù)。通過對(duì)各時(shí)期數(shù)據(jù)的比較，可以了解醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、質(zhì)量指標(biāo)變化等信息。 12、質(zhì)量費(fèi)用綜合分析 它是對(duì)某一病例數(shù)據(jù)集從不同角度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行綜合分析并得出一定的規(guī)律。該數(shù)據(jù)集可以是按照設(shè)定條件統(tǒng)計(jì)出來的，也可以是在統(tǒng)計(jì)報(bào)表中單擊 “分析 ”按紐傳遞過來的。 13、報(bào)表設(shè)置 它是用于設(shè)定自定義報(bào)表、修改原有報(bào)表（一般不予修改）、維護(hù)報(bào)表項(xiàng)目等功能。用戶可以根據(jù)自已的需要設(shè)置報(bào)表，從而達(dá)到近一步管理分析的目的。 14、自定義報(bào)表 對(duì)用戶在報(bào)表設(shè)置中新增的自定義報(bào)表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。作為一個(gè)擴(kuò)展性的功能，自定義報(bào)表可以幫助您創(chuàng)建除系統(tǒng)報(bào)表外的符合您管理需要的報(bào)表。 三、客戶效益 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級(jí)平臺(tái)建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 19 頁(yè) / 共 35 頁(yè) 品質(zhì)是生命 - 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用稽核系統(tǒng)（ 是對(duì)醫(yī)療費(fèi)用和質(zhì)量實(shí)現(xiàn)科學(xué)管理和監(jiān)控的先進(jìn)方法和手段，以在病例分型領(lǐng)域研究多年的專家的研究成果為科學(xué)依據(jù)，能實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)療費(fèi)用和質(zhì)量的 科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化的監(jiān)控管理的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)。 總體上，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用稽核系統(tǒng)能夠通過對(duì)醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)“杠桿”的調(diào)節(jié)，有效兼顧“醫(yī)、患、?！比降睦妫贯t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用達(dá)成“合理支付”的平衡點(diǎn)。 醫(yī)療保險(xiǎn)參保人醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理支付管理互動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)制衡費(fèi)用稽核醫(yī)保政策數(shù)據(jù)引導(dǎo)制衡動(dòng)力醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用稽核系統(tǒng)的總體效益 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用稽核系統(tǒng)體現(xiàn)的效益如下： （ 一 ） 、病例分型醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用稽核系統(tǒng)的雙向適用性 病例分型醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用稽核系統(tǒng)的設(shè)計(jì)，也是立足醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息共享、共同受益、雙向監(jiān)督，促進(jìn)雙方互相信任，形成共同受益的利益共同體，更好的為病 人服務(wù)。既能使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高對(duì)病例病種質(zhì)量和費(fèi)用的管理水平，實(shí)現(xiàn)對(duì)科室、醫(yī)生、病種病例的自我監(jiān)控管理；又能使醫(yī)保部門即時(shí)準(zhǔn)確地了解和掌握醫(yī)療費(fèi)用消耗和結(jié)構(gòu)，科學(xué)分析并確定病種醫(yī)療費(fèi)用的合理標(biāo)準(zhǔn)。還能實(shí)現(xiàn)自動(dòng)提取超標(biāo)病例，作為分析和監(jiān)控的對(duì)象，提高醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控管理效率。 （ 二 ） 、運(yùn)用病例分型醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用稽核系統(tǒng)建立費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn) 使用該系統(tǒng)，通過對(duì)住院病例按病情的科學(xué)分型，建立全部病種的病例分型醫(yī)療質(zhì)量和各項(xiàng)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)同類醫(yī)院同病種同型病例質(zhì)量費(fèi)用監(jiān)控。通過對(duì)既往大量醫(yī)療費(fèi)用和質(zhì)量數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，可以建立 起適合醫(yī)院使用的，按不同等級(jí)的醫(yī)院的病例分型費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)，這樣的標(biāo)準(zhǔn)才具有科學(xué)性和適用性。 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級(jí)平臺(tái)建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 20 頁(yè) / 共 35 頁(yè) 品質(zhì)是生命 - 制定科學(xué)的費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)，還應(yīng)該考慮按宏觀政策，物價(jià)（藥價(jià)）的變化，生活醫(yī)療水平的提高等因素的影響，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)控。 （ 三 ） 、病例分型醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用稽核系統(tǒng)的實(shí)時(shí)監(jiān)控 病例分型醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用稽核系統(tǒng)，既可以作病人出院后的事后監(jiān)控，也可在病人住院時(shí)實(shí)時(shí)控制。事后監(jiān)控作為一種審核控制手段是必要的，但最好的手段是在病人住院期間的實(shí)時(shí)監(jiān)控。 通過使用該系統(tǒng)，可動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)療行為，控制不合理醫(yī)療消費(fèi)，使醫(yī)院和醫(yī)保部門建立起目標(biāo)一致 、利益相關(guān)、互相信任的利益共同體，可避免事后監(jiān)控的造成的失控，更好的引導(dǎo)醫(yī)療行為，加強(qiáng)質(zhì)量管理，為病人提供優(yōu)質(zhì)高效、低耗的醫(yī)療服務(wù)。 （ 四 ） 、病例分型醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用稽核系統(tǒng)對(duì)提高醫(yī)保管理效率的作用 隨著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制的發(fā)展，參保人員越來越多，醫(yī)院和醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控管理的工作量越來越大。對(duì)每個(gè)病人的醫(yī)療費(fèi)用的審核控制耗費(fèi)的人力物力相當(dāng)可觀。如果全面實(shí)行病例分型醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用稽核，將大大提高醫(yī)保對(duì)費(fèi)用監(jiān)控管理的效率。 實(shí)施病例分醫(yī)療保險(xiǎn)型費(fèi)用稽核后，費(fèi)用和質(zhì)量控制已經(jīng)在病人住院時(shí)完成，醫(yī)院和醫(yī)保部門一般只需抽 查或?qū)Τ瑯?biāo)病例進(jìn)行審查。而超標(biāo)病人僅占住院病人的 20％左右，提高管理的效率是不言而喻的。 綜上所述，病例分型醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用稽核系統(tǒng)，是科學(xué)規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用的科學(xué)方法，是醫(yī)療質(zhì)量管理的發(fā)展方向，并將促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)事業(yè)健康發(fā)展。 河北省承德市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng) 一、項(xiàng)目簡(jiǎn)介 由尚洋公司承接的承德市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)繼 2001 年年初開通以來，在承德市勞動(dòng)局及醫(yī)保中心有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)專家的共同努力下，相繼開通了近百家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，實(shí)現(xiàn)了參保人員 “一卡在手，看病無優(yōu) ”的醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)服務(wù)。 系統(tǒng)設(shè) 計(jì)思想新穎，實(shí)現(xiàn)方法先進(jìn)，應(yīng)用功能完備，達(dá)到了國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平。系統(tǒng)堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)性原則，符合國(guó)家、勞動(dòng)保障部、河北省、承德市有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和指標(biāo)體系；系統(tǒng)堅(jiān)持一切以用戶體驗(yàn)為本，界面友好，操作簡(jiǎn)便，所有的操作更直觀、科學(xué)，關(guān)鍵業(yè)務(wù)相互制約。在項(xiàng)目實(shí)施的過程管理和售后服務(wù)中，更嚴(yán)格遵循 量標(biāo)準(zhǔn)，始終貫徹 “服務(wù)即產(chǎn)品，品質(zhì)即生命 ”的理念。系統(tǒng)開通以來，運(yùn)行效果良好，得到了各方面的好評(píng)，被譽(yù)為 “河北省醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)樣板工程 ”。 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級(jí)平臺(tái)建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 21 頁(yè) / 共 35 頁(yè) 品質(zhì)是生命 - 二、系統(tǒng)概述 承德市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)包含了醫(yī)療保險(xiǎn)中心端業(yè)務(wù)系統(tǒng)和醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)院藥店 端結(jié)算系統(tǒng)；并通過插件式的醫(yī)療保險(xiǎn)配套業(yè)務(wù)模塊實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療統(tǒng)籌、離休公費(fèi)醫(yī)療、困難企業(yè)醫(yī)保、靈活就業(yè)人員醫(yī)保、慢性病醫(yī)保、特殊疾病醫(yī)保等多層次醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)功能。另外，還建成了 “承德醫(yī)療保險(xiǎn)電話查詢系統(tǒng) ”、 “承德醫(yī)療保險(xiǎn)觸摸屏查詢系統(tǒng) ”和 “承德市醫(yī)療保險(xiǎn)信息發(fā)布查詢網(wǎng)站系統(tǒng) ”，從而為廣大社會(huì)保障對(duì)象提供社會(huì)化的公共服務(wù)。 承德市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的功能結(jié)構(gòu)如圖所示： 指標(biāo)代碼服務(wù)對(duì)象機(jī)構(gòu)管理安全管理價(jià)表管理門診收費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷綜合查詢住院收費(fèi)數(shù)據(jù)傳輸社保參數(shù)待遇管理統(tǒng)計(jì)報(bào)表統(tǒng)計(jì)報(bào)表信息采集系統(tǒng)電話查詢社區(qū)服務(wù)觸摸屏查詢信息發(fā)布查詢網(wǎng)站大屏幕發(fā)布承德市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)功能結(jié)構(gòu) 三、客戶效益 尚洋醫(yī) 療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)在承德醫(yī)保的再次成功應(yīng)用，標(biāo)志著河北省和承德市醫(yī)保管理水平的進(jìn)一步提高。承德市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的全面開通規(guī)范了醫(yī)保業(yè)務(wù)，提高了工作效率，同時(shí)為承德市廣大社會(huì)保障對(duì)象提供了多樣、高效、優(yōu)質(zhì)的社會(huì)化服務(wù)。 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級(jí)平臺(tái)建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 22 頁(yè) / 共 35 頁(yè) 品質(zhì)是生命 - 吉林 省 白城 市醫(yī)療 （含工傷生育） 保險(xiǎn)信息系統(tǒng) 一、項(xiàng)目簡(jiǎn)介 由尚洋 公司承接的 白城 市醫(yī)療 （含工傷生育） 保險(xiǎn)信息系統(tǒng)繼 2004 年開通以來，在 白城 市勞動(dòng) 保障 局及醫(yī)保中心有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)專家的共同努力下，相繼開通了 幾十家 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，實(shí)現(xiàn)了參保人員 “一卡在手，看病無優(yōu) ”的醫(yī)療保險(xiǎn) 、工傷保險(xiǎn)、 生育保險(xiǎn)的 就醫(yī)服務(wù)。 二、系統(tǒng)概述 白城 市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng) 是覆蓋醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)的“大醫(yī)療保險(xiǎn)”信息系統(tǒng)，劃分為 中心端業(yè)務(wù)系統(tǒng)和醫(yī)院藥店端結(jié)算系統(tǒng)；并通過插件式的醫(yī)療保險(xiǎn)配套業(yè)務(wù)模塊實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外的 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療統(tǒng)籌、 困難企業(yè)醫(yī)保、靈活就業(yè)人員醫(yī)保、 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)等 多層次醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)功能。 指標(biāo)代碼服務(wù)對(duì)象機(jī)構(gòu)管理安全管理價(jià)表管理門診收費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷綜合查詢住院收費(fèi)數(shù)據(jù)傳輸社保參數(shù)待遇管理統(tǒng)計(jì)報(bào)表統(tǒng)計(jì)報(bào)表信息采集系統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn) 生育保險(xiǎn)白城 市醫(yī)療 （含工傷生育） 保險(xiǎn)信息系統(tǒng)功能結(jié)構(gòu) 三、客戶效益 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級(jí)平臺(tái)建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 23 頁(yè) / 共 35 頁(yè) 品質(zhì)是生命 - 尚洋醫(yī)療 （含工傷生育） 保險(xiǎn)信息系統(tǒng) 在 白城市 的再次成功應(yīng)用，標(biāo)志著 白城市 醫(yī)保管理水平的進(jìn)一步提高。 白城 市醫(yī)療 （含工傷生育） 保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的全面開 通規(guī)范了 醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn) 業(yè)務(wù)，提高了工作效率，同時(shí)為 白城 市廣大社會(huì)保障對(duì)象提供了多樣、高效、優(yōu)質(zhì)的社會(huì)化服務(wù)。 廣東省社會(huì)保障信息系統(tǒng)（政務(wù)信息平臺(tái)）數(shù)據(jù)中心 一、項(xiàng)目簡(jiǎn)介 由于廣東省社會(huì)保障信息系統(tǒng)是一個(gè)跨部門的、復(fù)雜的系統(tǒng)，社會(huì)保障業(yè)務(wù)之間有著千絲萬縷、錯(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)系，這種關(guān)系最直接的體現(xiàn)就是數(shù)據(jù)的相關(guān)性。如何有效的管理這些相關(guān)的數(shù)據(jù)并盡可能的發(fā)掘數(shù)據(jù)的價(jià)值，將是廣東省社會(huì)保障數(shù)據(jù)管理的一個(gè)重要的任務(wù)。 廣東省社會(huì)保障信 息系統(tǒng)數(shù)據(jù)中心建設(shè)項(xiàng)目就是要構(gòu)建一個(gè)安全而開放的社會(huì)保障數(shù)據(jù)的共享和交換平臺(tái)，橫向連接勞動(dòng)、社會(huì)保險(xiǎn)、民政三大核心業(yè)務(wù)部門以及衛(wèi)生、公安、工商、地稅、財(cái)政、質(zhì)監(jiān)、金融、藥監(jiān)、審計(jì)等多個(gè)相關(guān)業(yè)務(wù)部門，縱向連接省市系統(tǒng)，使數(shù)據(jù)信息能在社會(huì)保障信息系統(tǒng)核心業(yè)務(wù)部門和相關(guān)業(yè)務(wù)部門范圍內(nèi)高度安全地共享和交換，并且面向全省提供社會(huì)保障數(shù)據(jù)備份和安全管理；同時(shí)，也將形成廣東省電子政務(wù)數(shù)據(jù)中心的雛形。 二、系統(tǒng)概述 數(shù)據(jù)中心是社會(huì)保障信息系統(tǒng)中的最重要的公共系統(tǒng)之一，與網(wǎng)絡(luò)中心、公共服務(wù)中心、社會(huì)保障卡管理中心和安全認(rèn)證中 心并列為社會(huì)保障信息系統(tǒng)五大中心。數(shù)據(jù)中心是社會(huì)保障信息系統(tǒng)的 “郵局 ”和 “倉(cāng)庫(kù) ”，是實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)交換和數(shù)據(jù)共享的關(guān)鍵基礎(chǔ)平臺(tái)，在社會(huì)保障信息系統(tǒng)中占有非常重要的地位。 廣東省社會(huì)保障信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)中心體系結(jié)構(gòu)如圖所示： 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級(jí)平臺(tái)建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 24 頁(yè) / 共 35 頁(yè) 品質(zhì)是生命 - 數(shù)據(jù)交換數(shù)據(jù)傳輸數(shù)據(jù)共享運(yùn)行管理安全控制勞動(dòng)衛(wèi)生公安工商地稅財(cái)政質(zhì)監(jiān)金融藥監(jiān)審計(jì)相關(guān)業(yè)務(wù)系統(tǒng) 心社保政 數(shù)據(jù)中心系統(tǒng)采用 用架構(gòu)，以及 息隊(duì)列等技術(shù)進(jìn)行設(shè)計(jì)開發(fā)，分為中心端系統(tǒng)（ 客戶端系統(tǒng)（ 部分，主要包括 數(shù)據(jù)傳輸、傳輸安全、數(shù)據(jù)交換、數(shù)據(jù)共享、運(yùn)行管理、數(shù)據(jù)接口、日志服務(wù)器和監(jiān)控等八個(gè)子系統(tǒng)。 數(shù)據(jù)共享子系統(tǒng)運(yùn)行管理子系統(tǒng)數(shù)據(jù)交換子系統(tǒng)日志服務(wù)器日志服務(wù)器數(shù)據(jù)接口子系統(tǒng)傳輸安全子系統(tǒng) 傳輸安全子系統(tǒng)數(shù)據(jù)傳輸子系統(tǒng) 數(shù)據(jù)傳輸子系統(tǒng)監(jiān)控子系統(tǒng)監(jiān)控子系統(tǒng)中心端系統(tǒng) 客戶端系統(tǒng)數(shù)據(jù)中心系統(tǒng)功能結(jié)構(gòu) 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級(jí)平臺(tái)建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 25 頁(yè) / 共 35 頁(yè) 品質(zhì)是生命 - 按照社會(huì)保障信息系統(tǒng)總體設(shè)計(jì)，構(gòu)筑省級(jí)和地市級(jí)數(shù)據(jù)中心，是廣東省兩級(jí)數(shù)據(jù)中心體系的建設(shè)目標(biāo)。 基于全省兩級(jí)數(shù)據(jù)中心體系，通過各級(jí)數(shù)據(jù)中心，實(shí)現(xiàn)省本級(jí)或市本級(jí)的不同部門之間的橫向數(shù)據(jù)交換與共享；通過兩級(jí)數(shù)據(jù)中心的互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)省、市兩級(jí)之間的縱向數(shù)據(jù)交換與共享。 三、客戶效益 廣東省通過社會(huì)保障信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)中心提供的數(shù)據(jù)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了在社 會(huì)保障領(lǐng)域內(nèi)的信息交換、資源共享與業(yè)務(wù)協(xié)同。 1．有利于社會(huì)保障體系的建立，提高社會(huì)保障覆蓋率，擴(kuò)大服務(wù)范圍。 2．有利于加強(qiáng)政府的管理，防止企業(yè)利用信息不通等漏洞。 3．加強(qiáng)對(duì)職能部門的審計(jì)，防止腐敗。 4．社會(huì)保障對(duì)象能更方便地了解社會(huì)保障業(yè)務(wù)，有利于建立服務(wù)型政府，提高社會(huì)穩(wěn)定性。 5．通過資源整合，有利于提高信息化的效益，為廣東省電子政務(wù)建設(shè)作出貢獻(xiàn)。 中國(guó)人民保險(xiǎn)公司（ 國(guó)數(shù)據(jù)集中平臺(tái)系統(tǒng) 一、項(xiàng)目簡(jiǎn)介 中國(guó)人民保險(xiǎn)公司與尚洋公司合作，于 2002 年 8 月中旬，成功實(shí)現(xiàn)了全國(guó) 400 多個(gè)地市 級(jí)分公司到省級(jí)分公司財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)數(shù)據(jù)集中全國(guó)推廣工作， 9 月底順利完成全國(guó) 36 個(gè)省級(jí)分公司的財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)數(shù)據(jù)到總公司的集中工作。于 2003 年 11 月底，已實(shí)現(xiàn)全國(guó)的財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)、車險(xiǎn)、船貨險(xiǎn)、客戶關(guān)系系統(tǒng)、收付費(fèi)系統(tǒng)和財(cái)務(wù)系統(tǒng)等業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的全國(guó)集中。 中國(guó)人民保險(xiǎn)公司把數(shù)據(jù)集中項(xiàng)目作為信息化建設(shè)中最重要的基礎(chǔ)工作之一。數(shù)據(jù)集中平臺(tái)在中國(guó)人民保險(xiǎn)公司全國(guó)推廣實(shí)施，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)給予了大力的關(guān)注和支持。目前，系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定，效率完全可以滿足工作要求，達(dá)到了預(yù)期效果。 尚洋數(shù)據(jù)集中平臺(tái)項(xiàng)目組編寫了《數(shù)據(jù)集中平臺(tái)使用手冊(cè)》，為中國(guó)人民保險(xiǎn)公司編寫了《 據(jù)集中平臺(tái)實(shí)施指南》。全國(guó)推廣實(shí)施前，組織了現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)，以提高客戶自身的日常維護(hù)能力。在推廣期間全力投入，派專人在總公司進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)支持。 尚洋新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級(jí)平臺(tái)建設(shè)方案商務(wù)白皮書 北京尚洋信德信息技術(shù)股份有限公司 第 26 頁(yè) / 共 35 頁(yè)