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髂靜脈支架的選擇和支架定位 介入治療科曹文東 髂靜脈狹窄 包括Cockett綜合癥 PTS 腫瘤壓迫等疾病 其中最主要的是Cockett綜合癥 髂靜脈卡壓綜合征 髂動(dòng)脈卡壓髂靜脈 髂靜脈狹窄 山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科 臨床癥狀 干預(yù)指征 干預(yù)目的 緩解 改善下肢水腫 疼痛 靜脈跛行 潰瘍等癥狀 改善生活質(zhì)量 預(yù)防下肢DVT 治療指征臨床表現(xiàn) C3以上 下肢腫痛 嚴(yán)重靜脈曲張 色素沉著 潰瘍 必備的條件影像學(xué)表現(xiàn) 髂靜脈狹窄 50 側(cè)枝血管大量開(kāi)放 治療方法 治療方法 2014 慢性下肢靜脈疾病診斷與治療的中國(guó)專家共識(shí) 2014 CIRSEStandardsofPracticeGuidelinesonIliocavalStenting 非血栓性髂壓的治療建議 治療方法 深靜脈血栓形成的診斷與治療指南 第2版 下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專家共識(shí) 血栓性髂壓的治療建議 治療方式選擇中 無(wú)論是非血栓性還是合并急性DVT的髂壓 介入手術(shù)作為治療首選 介入術(shù)中 不建議單純球囊擴(kuò)張 動(dòng)脈椎體鉗夾的解剖位置 單純球囊擴(kuò)張并不能改變其特殊的解剖位置球囊擴(kuò)張粘連帶撕裂后的腔內(nèi)懸浮 引發(fā)急性血栓對(duì)于髂股靜脈狹窄 閉塞單純球囊擴(kuò)張后 局部勢(shì)必會(huì)再狹窄 故主張球擴(kuò)后必需置入支架 盧瑟夫 血管外科學(xué) 第7版 治療方法 支架選擇 支架選擇 支架定位方式 單邊支架植入 下腔開(kāi)口的定位 支架定位方式 單邊支架植入 過(guò)多突入下腔影響血流 2015年李曉強(qiáng)教授報(bào)道 單邊支架進(jìn)入IVC占7 10 導(dǎo)致對(duì)側(cè)髂靜脈血栓發(fā)生率為15 國(guó)外報(bào)道 單邊支架突入下腔過(guò)多對(duì)側(cè)血栓發(fā)生率為9 2015中國(guó)靜脈外科論壇JVascSurg VenousandLymDis2014 2 253 9 單邊支架突入下腔過(guò)多可能存在其他的問(wèn)題1 單邊支架伸入并懸浮于下腔靜脈內(nèi) 受對(duì)側(cè)血流長(zhǎng)期沖刷 不穩(wěn)固 2 單邊支架貼壁不良 增加支架內(nèi)血栓形成 對(duì)吻支架 擴(kuò)張相對(duì)充分 支架變形程度較少 貼壁程度更好 支架內(nèi)血栓的發(fā)生減少 3 單邊支架是否可能導(dǎo)致腸瘺 山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科 SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL 支架定位方式 支架定位方式 專家共識(shí)和指南建議單邊支架植入 控制突入下腔長(zhǎng)度 對(duì)于累及髂 下腔壓迫 支架過(guò)病變突入下腔的長(zhǎng)度問(wèn)題 專家一致認(rèn)為應(yīng)根據(jù)支架的特性 保證支架對(duì)病變覆蓋的情況下 控制突入下腔的長(zhǎng)度 盡可能做到越少越好 2014CIRSEGuideline建議使用定位性能更佳的激光雕刻支架突入下腔 1cm 避免遮擋對(duì)側(cè)的血流 2015中國(guó)靜脈外科論壇AndreasH et alCIRSEStandardsofPracticeGuidelineonIliocavalStenting CardiovascInterventRadiol 2014 37 889 897 1cm 術(shù)前造影 可見(jiàn)左髂總靜脈開(kāi)口明顯壓迫 充盈缺損影響特征 伴隨大量側(cè)枝開(kāi)放 Atlas12 40mm球囊擴(kuò)張 球囊擴(kuò)張后 彈性回縮明顯 E Luminexx14 60mm支架植入后突入下腔0 5cm 本中心經(jīng)驗(yàn) 常規(guī)采用激光雕刻型支架 嚴(yán)格控制突入下腔0 5 1cm 支架定位方式 一些特殊的壓迫 髂總靜脈開(kāi)口處的狹窄 雙側(cè)髂靜脈均受到卡壓 下腔靜脈受到卡壓 左側(cè)髂靜脈匯入下腔靜脈時(shí)角度過(guò)大 山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科 SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL 支架定位方式 病例 女性 58歲 左下肢DVT介入溶栓后發(fā)現(xiàn)左下肢髂靜脈卡壓閉塞 球擴(kuò)后 由于病變位于分叉處 置入12 10E luminexx一枚 過(guò)病變突入下腔0 5CM 并12 4球囊后擴(kuò) 依然可見(jiàn)對(duì)對(duì)側(cè)的遮蓋 Sidebyside人字形 X Cross 對(duì)吻支架植入 對(duì)吻支架定位方式 對(duì)吻支架植入 組合 倒Y形 入 開(kāi)窗 對(duì)吻支架定位方式 對(duì)吻支架植入 靜脈壓力低 流速慢避免對(duì)側(cè)支架遮蓋形成亂流 降低血栓風(fēng)險(xiǎn) 對(duì)吻支架定位方式 Kissing指征 髂總靜脈開(kāi)口處的狹窄 雙側(cè)髂靜脈均受到卡壓 下腔靜脈受到卡壓 左側(cè)髂靜脈匯入下腔靜脈時(shí)角度過(guò)大 山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科 SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL 對(duì)吻支架定位方式 對(duì)吻支架選擇不改變血流方向 很少產(chǎn)生 渦流 及 亂流 對(duì)吻方式中 我們推薦 Sidebyside Sidebyside人字形 國(guó)外報(bào)道背靠背的 人 字形Kissing的通暢率最高 在介入干預(yù)率最低 PeterMDJVascSurg2010 51 1457 66 山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科 SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL 對(duì)吻支架定位方式 如何保證 人 字形Kissing 1 雙側(cè)股靜脈穿刺 預(yù)置加硬導(dǎo)絲 2 選擇激光雕刻開(kāi)環(huán)支架 避免支架相互滑動(dòng)3 支架平齊 不能交叉 4 支架伸入下腔靜脈內(nèi)小于3cm 5 同時(shí)釋放 山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科 SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL 對(duì)吻支架定位方式 女 59歲 Cockett綜合癥患者 癥狀 左下肢腫脹伴色素沉著 造影 左腰升靜脈擴(kuò)張 治療 球擴(kuò)后 兩側(cè)分別植入巴德12 80支架各一枚 對(duì)吻釋放 病例一 男 57歲 Cockett綜合征患者 癥狀 左下肢色素沉著并潰瘍形成 造影 左髂靜脈閉塞 骶前靜脈叢 腰升靜脈擴(kuò)張 治療 球擴(kuò)后 雙側(cè)均植入巴德12 100支架一枚 對(duì)吻釋放 72天后潰瘍愈合 色素變淺 病例二 女 42歲 Cockett綜合癥患者 癥狀 左下肢淺靜脈重度曲張 造影 左腰升靜脈 骶前靜脈叢擴(kuò)張 治療 球擴(kuò)后 左側(cè)植入巴德12 100支架 右側(cè)植入巴德14 80一枚 對(duì)吻釋放 病例三 女性 47歲 左下肢DVT入院 介入溶栓48小時(shí)后滿意 左髂總靜脈起始部卡壓 病例4 置入14 10 12 10E LUMINEXX對(duì)吻 病例4 0度 45度 90度造影 造影劑無(wú)滯留 雙側(cè)流速一致 看不同角度支架形態(tài) 病例4 下腔靜脈 雙髂靜脈 雙股靜脈PTS 下肢癥狀重 潰瘍不愈 病例5 以股靜脈粗大側(cè)枝為流入道 開(kāi)通雙髂及下腔靜脈 病例5 對(duì)吻植入e luminexx支架 血流恢復(fù)通暢術(shù)后患者癥狀明顯改善 潰瘍愈合 病例5 2012 05至2016 03 我中心121例髂靜脈狹窄 包括Cockett PTS 腫瘤壓迫等 髂靜脈支架植入145枚 其中 對(duì)吻支架 植入24人 共48枚 表1 部分髂靜脈支架的使用統(tǒng)計(jì) 資料 表2 臨床癥狀及體征 資料 治療方法 第四步 術(shù)前及術(shù)后測(cè)量病變兩端壓力差及患肢周徑變化 術(shù)前后據(jù)CEAP分類法中臨床分級(jí) C 變化和靜脈臨床嚴(yán)重程度評(píng)分VCSS venousclinicalseverityscore 評(píng)價(jià)術(shù)后臨床效果 術(shù)后3 6 12 24個(gè)月隨訪 攝片觀察支架形態(tài) 位置 超聲檢查支架內(nèi)血流及通暢情況 隨訪方法 山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科 隨訪 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS11 0 計(jì)數(shù)資料采用配對(duì)t檢驗(yàn) P 0 05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 統(tǒng)計(jì)方法 山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科 技術(shù)成功率100 術(shù)后30天內(nèi)未出現(xiàn)死亡 心腦血管意外 支架移位 斷裂等重大并發(fā)癥 支架植入前 后壓力差明顯降低 大 小腿周徑差顯著縮小 見(jiàn)表3 結(jié)果 山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科 結(jié)果 表3 支架植入前后壓力差 大 小腿周徑差比較 支架植入前后壓力差 大 小腿術(shù)前后周徑比較 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 P 0 001 山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科 術(shù)后癥狀 對(duì)于髂靜脈卡壓綜合癥的病人 判斷 CEAP分類和VCSS記分 均得以降級(jí) 肢體腫脹 曲張 色素沉著 慢性潰瘍等均有改善 見(jiàn)表4 5 結(jié)果 山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科 結(jié)果 表4 支架植入前后CEAP臨床分級(jí)分值比較 支架植入前后CEAP臨床分級(jí)分值比較 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 P 0 001 山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科 結(jié)果 表5 支架植入前后VCSS評(píng)分比較 支架植入前后VCSS臨床分級(jí)分值比較 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 P 0 001 山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科 髂靜脈支架3個(gè)月 6個(gè)月 9個(gè)月 12個(gè)月及24個(gè)月通暢率 100 97 89 93 68 89 72 84 21 結(jié)果 髂靜脈支架通暢率 48枚對(duì)吻支架3個(gè)月 6個(gè)月 9個(gè)月 12個(gè)月通暢率 為100 結(jié)果 對(duì)吻支架通暢率 髂靜脈發(fā)病率及危害 討論 據(jù)最近國(guó)內(nèi)外的資料顯示 下肢靜脈性疾病中髂靜脈受壓綜合癥 IVCS 的發(fā)病率高達(dá)15 55 6 1 2 國(guó)內(nèi)外專家指出 近20多年來(lái)的研究證明 髂靜脈疾病 不僅發(fā)病率高 而且是繼發(fā)下肢靜脈曲張 深靜脈瓣膜關(guān)閉不全和DVT的主要原因 3 4 5 1 王祥魁 高涌 左髂靜脈受壓綜合征介入治療的臨床分析 J 中華全科醫(yī)學(xué) 2010 8 3 241 243 2 LeeKM ParkJK LimSH ChoKR KimYH CheongSH May Thurnersyndromefoundincidentallyafterleftfemoralcatheterizationinapediatricpatient PediatrBloodCancer 2010Dec1 55 6 1191 4 3 王嘉桔 趙文光 王琦等 再論Cockett綜合征及對(duì)下肢主要靜脈疾病的再認(rèn)識(shí) J 中華普通外科雜志2006 21 903 905 4 董國(guó)祥 應(yīng)重視髂靜脈壓迫綜合征的診斷和治療 J 中國(guó)血管外科雜志電子版2012 4 1 4 5 AndreasH et alCIRSEStandardsofPracticeGuidelineonIliocavalStenting CardiovascInterventRadiol 2014 37 889 897 山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科 髂靜脈支架優(yōu)勢(shì) 討論 大量的文獻(xiàn)報(bào)道 對(duì)于髂靜脈阻塞性疾病 與外科手術(shù) 單純球囊擴(kuò)張術(shù)相比 髂靜脈支架植入術(shù)是一種更安全 損傷更小 效果更確切的處理方法 可以作為首選的治療方法 9 12 9 RajuS Bestmanagementoptionsforchroniciliacveinstenosisandocclusion JVascSurg 2013 57 113 1169 10 NeglenP HollisKC OlivierJ etal Stentingofthevenousout flowinchronicvenousdisease long termstent relatedoutcome clinical andhemodynamicresult JVascSurg 2007 46 979 990 11 鄧美香 金泳海 倪才方等 植入支架治療惡性腫瘤壓迫致髂靜脈狹窄14例 J 介入放射學(xué)雜志 2014 23 118 121 12 RajuS TackettPJr NeglenP Reinterventionsfornonocclusiveilio femoralvenousstentmalfunctions JVascSurg 2009 49 511 518 支架通暢率 討論 國(guó)內(nèi)研究 多組資料的長(zhǎng)期隨訪證明 髂靜脈支架植入后 遠(yuǎn)期通暢率在90 以上 14 15 國(guó)外研究 Mewissen等 16 221例髂靜脈卡壓 99例植入支架 術(shù)后1年通暢率74 Raffini等 17 髂靜脈支架植入l12例 2年通暢率為69 14 薛冠華 張紀(jì)蔚 等 髂靜脈受壓綜合征的支架治療 J 中國(guó)血管外科雜志 電子版 2014 6 19 22 15 李曉強(qiáng) 桑鴻飛 戎建杰 等 介入治療髂靜脈狹窄的遠(yuǎn)期療效觀察 J 中國(guó)血管外科雜志 2012 2 20 23 16 MewissenMW SeabrookGR MeissnerMH eta1 Catheter directedthrombolysisforlowerextremitydeepvenousthrombosis repoofanationalmulticenterregistry J Radiology 2011 211 1 39 49 17 RaffiniL RaybagkarD CahillAM etal May Thurnersyndrome iliacveincompression andthrombosisinadolescents J PediatrBloodCancer 2009 47 6 834 838 支架置入髂靜脈1個(gè)月 可見(jiàn)支架內(nèi)皮化 討論 山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科 SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL Kissing支架通暢率報(bào)道 討論 GroupDB 人 字形GroupA 入 字形GroupiY開(kāi)窗 PeterMDJVascSurg2010 51 1457 66 支架置入后管理充分抗凝 術(shù)后靜脈泵入肝素3天 后改口服華法林 療程為1年 定期隨訪 術(shù)后1 3 6 12 24個(gè)月隨訪 攝片觀察支架形態(tài) 位置 超聲檢查支架內(nèi)血流及通暢情況 討論 山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科 SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL 根據(jù)解剖特點(diǎn)和支架定位要求選擇支架性能?chē)?yán)格把握單邊支架和對(duì)吻支架適應(yīng)癥嚴(yán)謹(jǐn) 規(guī)范的操作流程合理 個(gè)體化的藥物治療科學(xué)的院后管理 隨訪 總結(jié) 山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院介入治療科 SHANXIACADEMYOFMEDICALSCIENCESSHANXIDAYIHOSPITAL 謝謝大家