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上肢骨折的康復(fù)劉莉莉 學(xué)習(xí)要求掌握上肢骨折后不同時(shí)期的康復(fù)方法和治療原則 熟悉上肢各部位骨折的不同臨床特點(diǎn)和康復(fù)評(píng)定的具體方法 了解上肢各部位骨折的原因 發(fā)生機(jī)制 解剖及生理特點(diǎn) 第一節(jié)肩部骨折與脫位 骨折愈合過程血腫機(jī)化期需要2 3周骨痂形成期傷后6 10周 已達(dá)臨床愈合 骨折愈合期骨折線消失 為傷后8 12周 塑型期骨折痕跡基本消失 需1 2年 一 概述肩關(guān)節(jié)是人體關(guān)節(jié)中運(yùn)動(dòng)范圍最大和最靈活的關(guān)節(jié) 極易受到外界傷害 導(dǎo)致骨折或脫位 最常見的為鎖骨骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位 肩關(guān)節(jié)脫位 一 鎖骨骨折以青少年為多見 一般為暴力所導(dǎo)致 常為間接暴力所致 兒童常常為青枝骨折 而成年人多為斜行或粉碎性骨折 好發(fā)部位在鎖骨中段最為常見 而直接外力可造成不同部位的骨折 嚴(yán)重的骨折或移位可造成位于鎖骨下的動(dòng)脈和臂叢神經(jīng)損傷 二 肩鎖關(guān)節(jié)脫位肩鎖關(guān)節(jié)脫位可通過間接或直接暴力所致肩鎖韌帶和喙鎖韌帶破裂或撕脫 臨床根據(jù)損傷程度分為三型 一型 外傷僅造成肩鎖關(guān)節(jié)囊和周圍韌帶的拉傷 二型 造成關(guān)節(jié)囊及韌帶的破裂 肩鎖關(guān)節(jié)呈 半脫位 狀態(tài) 三型 肩鎖韌帶 喙鎖韌帶均斷裂 肩鎖關(guān)節(jié)明顯分離為 真性脫位 三 肩關(guān)節(jié)脫位肩關(guān)節(jié)的脫位好發(fā)于青壯年 以運(yùn)動(dòng)性損傷為主 特別是向后跌倒 使肱骨頭脫出關(guān)節(jié)盂 常見的為前脫位 二 臨床特點(diǎn)鎖骨骨折 肩鎖關(guān)節(jié)脫位及肩關(guān)節(jié)脫位傷后均影響到肩關(guān)節(jié)的功能 特別是手術(shù)后或外固定后均留下比較嚴(yán)重的肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)障礙 怎么判斷這些損傷 一 鎖骨骨折1 有明顯的外傷史2 鎖骨處可出現(xiàn)腫脹 瘀斑 局部隆起或畸形 用手可觸及骨折端或骨擦感及骨擦音 局部壓痛明顯 上肢不能上舉或后伸 青枝骨折上述體征不明顯 一定要通過X線拍片檢查 防止漏診 特別要注意骨折移位嚴(yán)重的病人 要檢查其上肢血管的搏動(dòng)及神經(jīng)的感覺等情況 二 肩鎖關(guān)節(jié)脫位1 有外傷史2 局部有腫脹 隆起處壓痛明顯 用力按壓有彈性感覺 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限 但輕度脫位則顯示不明顯 需做健側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)x線片做對(duì)比檢查 三 肩關(guān)節(jié)脫位1 有明顯的外傷史 2 出現(xiàn) 方肩畸形 肩關(guān)節(jié)處有空虛感3 局部疼痛 腫脹 肩關(guān)節(jié)不敢活動(dòng) x線照片能明確診斷 三 康復(fù)評(píng)定肩部骨折及脫位的早期病人一般都在外科進(jìn)行處理 大致3 8周時(shí)間后 因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)的功能或活動(dòng)受限而進(jìn)行康復(fù)治療 早期的康復(fù)介入 能有效地防止廢用性肌肉萎縮和韌帶 關(guān)節(jié)囊攣縮的發(fā)生 一 一般性檢查首先是生命體征及體位姿勢(shì)的檢查然后對(duì)肩部進(jìn)行檢查 在光線明亮處暴露出受檢的肩部 有無腫脹 隆起皮膚有無破潰及瘀斑 肌肉有無萎縮 二 測(cè)量用無彈性的皮尺 選擇兩側(cè)上肢相同固定點(diǎn)進(jìn)行對(duì)比測(cè)量 將皮尺繞肢體1周 準(zhǔn)確記錄兩側(cè)肌腹周徑的長(zhǎng)度 測(cè)量之差就是肌肉萎縮的程度值 三 肌力評(píng)定 四 關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查早期因骨折脫位引起疼痛而不敢活動(dòng) 后期因固定造成肩關(guān)節(jié)周圍韌帶及軟組織的攣縮及纖維化形成 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍怎么測(cè)量 直立坐位或站立位 肩關(guān)節(jié)放松 上臂自然下垂 量角器的軸心置于肩峰處 固定臂與腋中線平行 移動(dòng)臂與肱骨縱軸平行 囑其將上臂緩慢屈 伸 外展 正常肩關(guān)節(jié)的前屈70 90 后伸40 45 前屈上舉0 180 外展90 內(nèi)收20 40 內(nèi)外旋90 四 康復(fù)治療 一 肩關(guān)節(jié)脫位運(yùn)動(dòng)康復(fù)主要以恢復(fù)其活動(dòng)度為為主要目的 首要治療措施是休息 1 2周在肩關(guān)節(jié)固定姿勢(shì)下行手指 腕 肘的伸屈功能訓(xùn)練 受傷3天內(nèi)行冷療 3天以后局部進(jìn)行超短波 超聲治療 第3周可主動(dòng)進(jìn)行肩的前后 內(nèi)收 外展運(yùn)動(dòng) 動(dòng)幅要輕柔 慢速 不能用力過猛 第4 6周骨痂緩慢形成 去除固定物后 1 進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 主動(dòng)運(yùn)動(dòng)以及抗阻運(yùn)動(dòng) 2 應(yīng)用體操棒 高吊滑輪 啞鈴等器械每天一次 每項(xiàng)20組 提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌肉肌力 3 爬肩梯 肋木的功能練習(xí) 4 墻拉力器或橡皮帶訓(xùn)練 5 活動(dòng)范圍受限的肩關(guān)節(jié)可用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù) 二 鎖骨骨折傷后1 3周肩部固定 主要進(jìn)行肘 腕 手的屈伸及前臂的內(nèi)外旋練習(xí) 可逐漸進(jìn)行抗阻訓(xùn)練 傷后3日內(nèi)局部用冷療 4日以后可用 1 超短波治療 雙極對(duì)置 無熱或微熱 10 15分鐘 每日1次 如果有金屬固定物 應(yīng)慎用電療法治療 2 超聲波治療 局部接觸移動(dòng)法 每次15分鐘 20分鐘 每日1次 3 紅外線治療 以有舒適溫?zé)岣袨闇?zhǔn) 4 6周可進(jìn)行肩部的全方位主動(dòng)功能練習(xí) 配合器械訓(xùn)練 逐漸增加抗阻力訓(xùn)練 8周以后增加訓(xùn)練的強(qiáng)度 應(yīng)用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù) 同肩關(guān)節(jié)脫位 改善關(guān)節(jié)周圍軟組織的關(guān)節(jié)囊的緊張度 也可做蠟療 在關(guān)節(jié)松動(dòng)前做 注意在治療前 用蠟盤制作出的蠟片 做肩關(guān)節(jié)的局部熱敷治療 第二節(jié)肘部骨折與脫位 一 概述 一 肱骨髁上骨折 什么是肱骨髁上骨折 即肱骨干與肱骨髁交界處發(fā)生的骨折 多為間接暴力引起 常合并有肱動(dòng)脈正中神經(jīng)損傷 二 肘關(guān)節(jié)脫位暴力沖擊使關(guān)節(jié)囊撕裂 部分韌帶損傷 尺骨鷹嘴突后移 重度后移還有可能造成正中神經(jīng) 尺神經(jīng)損傷 二 臨床特點(diǎn) 一 肱骨髁上骨折 一 肱骨髁上骨折常有局部外傷肘部疼痛 腫脹 皮膚瘀癍肘部向后突成半屈位局部壓痛明顯 手觸之有骨擦音及骨折端X線片可確診骨折的程度 還要注意是否合并了肱動(dòng)脈和正中神經(jīng)損傷 分為伸直型 肱骨近折端向前下移位 遠(yuǎn)折端向后上移位 屈曲型 肱骨近折端向后下移位 遠(yuǎn)折端向前移位 伸直型常合并有肱動(dòng)脈正中神經(jīng)損傷 二 肘關(guān)節(jié)脫位 有手著地的外傷史 肘關(guān)節(jié)處于半伸位 運(yùn)動(dòng)失常 腫脹 局部觸痛明顯 肘后空虛 肘后三角關(guān)系完全破壞 X線片可了解脫位的情況 三 康復(fù)評(píng)定 一 肱骨髁上骨折有明確的外傷史 有復(fù)位等手術(shù)史有一系列的X線片長(zhǎng)時(shí)間固定后肩肘關(guān)節(jié)產(chǎn)生功能障礙 肌肉發(fā)生萎縮 二 肘關(guān)節(jié)脫位肘關(guān)節(jié)脫位已經(jīng)在臨床復(fù)位和固定局部可以有腫脹 疼痛 活動(dòng)受限有復(fù)位前后的X線片 四 康復(fù)治療 一 肱骨髁上骨折術(shù)后要注意肘關(guān)節(jié)的固定 更要注意局部和前臂的皮膚腫脹情況可以做手指 腕關(guān)節(jié)的練習(xí) 伸直型可加強(qiáng)肱二頭肌 屈曲型做肱三頭肌的等長(zhǎng)收縮練習(xí) 局部可做理療 周 肩關(guān)節(jié)可做各種活動(dòng)訓(xùn)練 肱二頭肌 肱三頭肌的等長(zhǎng)收縮練習(xí) 手 腕的抗阻練習(xí)和旋前圓肌 旋后肌的抗阻練習(xí) 輔以物理和作業(yè)治療 周手術(shù)內(nèi)固定可去除外固定 除繼續(xù)上述功能訓(xùn)練外 主要促進(jìn)肘關(guān)節(jié)的功能恢復(fù) 手法復(fù)位的小兒患者可在 周后去除外固定行功能訓(xùn)練 成人至少在 周以后方可功能訓(xùn)練 在訓(xùn)練前要拍X線片 檢查骨愈合的情況 防止出現(xiàn)因骨愈合不佳而產(chǎn)生的移位或骨不連 周 1 行患肢的全方位功能訓(xùn)練 2 傷后未經(jīng)功能康復(fù)的病人 拍肘關(guān)節(jié)的X線片 如果在骨折周圍組織內(nèi)有一片白色云霧狀陰影 密度較深或有骨樣密度 局部腫脹 觸之硬韌感 關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙明顯 即可提示骨化性肌炎已經(jīng)發(fā)生 二 肘關(guān)節(jié)脫位肘關(guān)節(jié)脫位愈后很難恢復(fù)到正常范圍 康復(fù)治療特別重要 復(fù)位后1周肘關(guān)節(jié)制動(dòng) 其他關(guān)節(jié)主動(dòng)練習(xí) 局部可行理療 2 3周進(jìn)行肘關(guān)節(jié)肌肉的等長(zhǎng)收縮 其他關(guān)節(jié)正?；顒?dòng) 輔助物理 作業(yè)治療 3 6周 去除外固定后 1 肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸功能訓(xùn)練 2 前臂的旋轉(zhuǎn)練習(xí) 3 輔助吊輪 墻拉力器等器械訓(xùn)練 4 物理因子治療 5 關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)應(yīng)用 第三節(jié)前臂骨折 一 概述前臂有較好的旋轉(zhuǎn)功能 同時(shí)腕和手的伸 屈肌肉 肌腱均在前臂 尺橈骨雙骨折 骨折常發(fā)生在不同平面上 二 臨床特點(diǎn) 一 尺橈骨干雙骨折傷后前臂腫脹 疼痛 畸形活動(dòng)明顯受限局部壓痛 可觸及骨擦感拍X線片可以明確骨折的程度 二 橈骨遠(yuǎn)端骨折骨折端常發(fā)生在橈骨遠(yuǎn)端2 3cm范圍內(nèi)松質(zhì)骨內(nèi) 也稱Colles骨折 多發(fā)于中老年 女性多于男性 多因跌倒時(shí)手撐地所致 傷后腕部疼痛 腫脹 瘀癍 可見槍刺狀畸形關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙傷處可觸及骨擦感X線片可清楚了解骨折情況 三 康復(fù)評(píng)定 一 尺橈骨干雙骨折 經(jīng)過了臨床醫(yī)生處理 請(qǐng)患者提示傷后或手術(shù)后的 線片 局部皮膚是否紅腫 皮膚瘀斑有無破潰及畸形 測(cè)量肌肉周徑 肌力等級(jí) 肩 肘 腕 手關(guān)節(jié)活動(dòng)度的測(cè)量 有神經(jīng)損傷應(yīng)做相關(guān)運(yùn)動(dòng) 感覺的檢測(cè) 二 橈骨遠(yuǎn)端骨折評(píng)定同尺橈骨干雙骨折 著重在腕關(guān)節(jié)的屈曲 背伸 旋前和旋后的功能評(píng)定 四 康復(fù)治療 一 尺橈骨干雙骨折術(shù)后1周內(nèi)制動(dòng) 特別手法復(fù)位的要經(jīng)常檢查外固定情況 手 腕可行主動(dòng)屈 伸活動(dòng) 不要做旋轉(zhuǎn)練習(xí) 局部理療 有金屬固定物禁用電療 注意手指的血循環(huán)及感覺變化 防止骨筋膜室綜合癥的發(fā)生 2 3周肘關(guān)節(jié)及腕手關(guān)節(jié)主動(dòng)練習(xí) 手法復(fù)位的功能練習(xí)可適當(dāng)延后 前臂輕柔的進(jìn)行旋內(nèi) 旋外練習(xí) 4 6周內(nèi)固定手術(shù)的可去外固定物 進(jìn)行上肢關(guān)節(jié)的自主練習(xí) 7 9周去除外固定后進(jìn)行上肢關(guān)節(jié)的功能練習(xí) 著重訓(xùn)練前臂的內(nèi)外旋功能訓(xùn)練 未經(jīng)過康復(fù)訓(xùn)練的 可做關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù) 二 橈骨遠(yuǎn)端骨折1周內(nèi) 手法復(fù)位或術(shù)后 局部制動(dòng) 輔助光 電治療 無金屬固定物 肩 肘關(guān)節(jié)主動(dòng)功能練習(xí) 2 4周增加肩肘關(guān)節(jié)抗阻力訓(xùn)練 手指伸 屈功能練習(xí) 局部物理因子治療 4 6周去除外固定 開始做腕關(guān)節(jié)的屈伸功能練習(xí) 局部理療和作業(yè)治療6 8周增加前臂旋轉(zhuǎn)功能練習(xí) 有腕關(guān)節(jié)功能障礙的需行關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)