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臨床思維與實踐方法 急性有機磷農(nóng)藥群體中毒的護理查房消化內(nèi)科2014 10 2 CompanyLogo 診療情況 患者 李左新男 42歲接觸甲拌磷后18小時 頭昏10小時 嘔吐3次入院 患者自訴及朋友代訴 患者于 8 23 下午1點半在噴灑農(nóng)藥時接觸甲拌磷后晚上出現(xiàn)頭昏 無視物旋轉(zhuǎn) 后嘔吐3次 嘔吐物為胃內(nèi)容物 伴腹部陣發(fā)性隱痛 無意識障礙 無行為異常 無畏寒 發(fā)熱 朋友送至我院急診科 予以阿托品靜推 以 有機磷農(nóng)藥中毒 收入我科住院治療 3 CompanyLogo 診療情況 T36 3 P108bpmR20bpmBp130 85mmHg平車推入病房 神志清楚 急性病容 自動體位 營養(yǎng)中等 雙側(cè)瞳孔直徑5mm 光反射存在 膽堿酯酶323U L 4 CompanyLogo 診療情況 白細胞數(shù)7 73 10 9 L 中性粒細胞84 90 紅細胞4 46 10 12 L 血紅蛋白141 0g L 紅細胞壓積41 1 血小板總數(shù)178 10 9 L 凝血功能正常 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶21 7U L 白蛋白46 5g L 堿性磷酸酶50 5U L 尿素氮9 1mmol L 葡萄糖6 6mmol L 血電解質(zhì)正常 乳酸脫氫酶187U L 膽堿酯酶323U L 肌鈣蛋白正常 血氣分析提示II型呼吸衰竭 5 CompanyLogo 診療情況 患者 李長明 男 50歲接觸甲拌磷后18小時 頭昏 惡心 嘔吐3小時 患者自訴及朋友代訴 患者于 8 23 下午噴灑農(nóng)藥時接觸甲拌磷后6小時出現(xiàn)頭昏 心悸 自覺眼花 伴視物旋轉(zhuǎn) 后嘔吐3 4次 嘔吐物為胃內(nèi)容物 伴腹部陣發(fā)性絞痛 嘔吐后可稍緩解 解糊狀便2次 無意識障礙 無行為異常 無畏寒 發(fā)熱 考慮農(nóng)藥中毒 急診科急查膽堿酯酶3689U L 予以阿托品靜推 以 有機磷農(nóng)藥中毒 收入我科住院治療 6 CompanyLogo 診療情況 T36 4 P104bpmR20bpmBp135 86mmHg平車推入病房 神志清楚 急性病容 自動體位 營養(yǎng)中等 雙側(cè)瞳孔直徑5mm 光反射存在膽堿酯酶3689U L 7 CompanyLogo 診療情況 輔助檢查白細胞數(shù)5 85 10 9 L 中性粒細胞58 50 紅細胞4 13 10 12 L 紅細胞壓積38 200 凝血功能正常 生化 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶267 3U L 白蛋白45 0g L 尿素氮5 8mmol L 肌酐87 0umol l 葡萄糖7 2mmol L 血電解質(zhì)正常 乳酸脫氫酶313U L 膽堿酯酶3968U L 磷酸肌酸激酶357U L 肌鈣蛋白正常 血氣分析基本正常 8 CompanyLogo 診療情況 患者 汪文華 男 47歲接觸甲拌磷后13小時 頭昏 心悸 嘔吐5小時 患者自訴及朋友代訴 患者昨日 8 23 下午1點半左右在噴灑農(nóng)藥時接觸甲拌磷后晚上7點左右出現(xiàn)頭昏 心悸 自覺眼花 伴視物旋轉(zhuǎn) 后嘔吐3 4次 嘔吐物為胃內(nèi)容物 伴腹部陣發(fā)性絞痛 嘔吐后可稍緩解 解糊狀便2次 無意識障礙 無行為異常 無畏寒 發(fā)熱 朋友送至江夏區(qū)第一人民醫(yī)院 因劇毒農(nóng)藥中毒 轉(zhuǎn)至我院 急診科急查膽堿酯酶480U L 予以阿托品靜推 以 有機磷農(nóng)藥中毒 收入我科住院治療 9 CompanyLogo 診療情況 體格檢查 T36 3 P110bpmR20bpmBp138 85mmHg平車推入病房 神志清楚 急性病容 自動體位 營養(yǎng)好 雙側(cè)瞳孔直徑5mm 光反射存在 血膽堿酯酶480U L 10 CompanyLogo 診療情況 輔助檢查 8 24 臨檢提示白細胞數(shù)8 11 10 9 L 中性粒細88 90 紅細胞4 09 10 12 L 血紅蛋白128 0g L 紅細胞壓積36 9 血小板總數(shù)179 10 9 L 凝血功能正常 生化提示總蛋白58 9g L 球蛋白19 50g L 尿素氮7 6mmol L 肌酐55 0umol l 血電解質(zhì)正常 膽堿酯酶534U L 心肌酶譜正常 肌鈣蛋白正常 心電圖示竇性心動過速 血氣分析正常范圍 11 CompanyLogo 全血膽堿酯酶活力 12 CompanyLogo 三位患者的神智 瞳孔 皮溫 13 CompanyLogo 思維提示急性有機磷殺蟲藥中毒 何為有機磷殺蟲藥中毒 是指機體在無保護措施或非正常接觸有機磷殺蟲劑致使乙酰膽堿酯酶活性受到抑制引起體內(nèi)乙酰膽堿蓄積 膽堿能神經(jīng)持續(xù)沖動而產(chǎn)生的一系列人體器官功能紊亂 14 CompanyLogo 思維提示 正常情況 膽堿酯酶水解乙酰膽堿 使膽堿能神經(jīng)支配的效應(yīng)器維持正常的功能 15 CompanyLogo 思維提示 中毒后 有機磷酸酯基團比膽堿酯酶有更強大的親和力形成不易水解的磷酰化膽堿酯酶膽堿酯酶失去正?；钚阅憠A能神經(jīng)過度興奮中毒 16 CompanyLogo 思維提示 1 生產(chǎn)性中毒 出料 包裝 手套破損等2 使用性中毒 直接接觸 防護不當 職業(yè)性中毒 生產(chǎn) 運輸 保管 使用 3 生活性中毒 誤食 自服 意外接觸等 非職業(yè)性中毒 中毒方式 17 CompanyLogo 思維提示 毒物的吸收和代謝吸收 主要經(jīng)胃腸道 呼吸道 皮膚粘膜吸收分布 肝 腎 肺 脾 肌肉 腦代謝 肝臟排泄 以腎臟為主 呼吸道 皮膚腺體等 18 CompanyLogo 思維提示 毒性機制中毒機制抑制人體內(nèi)膽堿酯酶活性解毒機制與乙酰膽堿 Ach 競爭膽堿能受體 19 CompanyLogo 思維提示 生理狀態(tài)水解反應(yīng) 乙酸 膽堿 病理狀態(tài)不能水解 活化 抑制 20 CompanyLogo 思維提示 臨床表現(xiàn)急性中毒的發(fā)病時間與毒物品種 劑量和侵入途徑密切相關(guān)經(jīng)皮膚吸收中毒 一般在接觸2 6h后發(fā)病 口服中毒在10min至2h內(nèi)出現(xiàn)癥狀 一旦中毒癥狀出現(xiàn)后 病情迅速發(fā)展 21 CompanyLogo 思維提示 22 CompanyLogo 思維提示 毒蕈堿樣癥狀 M樣癥狀 出現(xiàn)最早腺體分泌增加平滑肌收縮括約肌松弛表現(xiàn) 1 多汗 流涎 流淚 流涕 多痰 肺部濕啰音2 胸悶 氣短 呼吸困難 瞳孔縮小 惡心 嘔吐 腹痛 腹瀉3 視力模糊 大 小便失禁 可用阿托品對抗 23 CompanyLogo 思維提示 煙堿樣癥狀 N樣癥狀 交感神經(jīng)興奮腎上腺髓質(zhì)分泌表現(xiàn) 1 皮膚蒼白 心率加快 血壓高 2 骨骼肌神經(jīng) 肌肉接頭阻斷 肌顫 肌無力 肌麻痹 呼吸肌麻痹 導致呼吸衰竭 不可用阿托品對抗 24 CompanyLogo 思維提示 一般情況 頭暈頭痛 抑郁或煩躁不安 言語不清 譫妄中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激嚴重 共濟失調(diào) 陣發(fā)性抽搐驚厥 甚至昏迷特別嚴重 呼吸循環(huán)中樞麻痹而呼吸循環(huán)衰竭致死 25 CompanyLogo 思維提示膽堿能危象分度 重度中毒 頭暈 頭痛 惡心 嘔吐 出汗 胸悶 視力模糊 無力等 瞳孔可能縮小 中度中毒 輕度中毒 除上述以外 肌束震顫 瞳孔縮小 輕度的呼吸困難 大汗 流涎 腹痛 腹瀉 步態(tài)蹣跚 神志清楚或模糊 血壓可以升高 除上述以外 神志不清 昏迷 瞳孔針尖大小 肺水腫 全身肌束震顫 大小便失禁 呼吸衰竭 70 50 50 30 30 26 CompanyLogo 思維提示 中間綜合征 發(fā)生于中毒后24 96h或2 7d 在膽堿能危象和遲發(fā)性神經(jīng)病之間 故稱中間綜合征 主要表現(xiàn)以肌無力為突出 涉及頸肌 肢體近端肌 顱神經(jīng) 和 所支配的肌肉 重者累及呼吸肌 臨床表現(xiàn) 抬頭困難 眼瞼下垂 睜眼困難 復視 顏面肌咀嚼肌無力 聲音嘶啞 吞咽困難 呼吸肌麻痹 進行性缺氧致意識障礙 昏迷以致死亡 27 CompanyLogo 思維提示 感覺神經(jīng) 遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病有機磷遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病常在急性中毒恢復后1 2w開始發(fā)病 趾端發(fā)麻 疼痛 腳不能著地手不能觸物 延緩性麻痹足 腕下垂 2W 運動神經(jīng) 運動神經(jīng) 28 CompanyLogo 思維提示 中毒后反跳 某些有機磷農(nóng)藥 如 樂果和馬拉硫磷 口服中毒 經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn) 可在數(shù)日至一周后突然急劇惡化 重新出現(xiàn)有機磷急性中毒的癥狀 甚至發(fā)生肺水腫和突然死亡 原因 1 殘留在皮膚 毛發(fā)和胃腸道有機磷農(nóng)藥重新吸收2 解毒停藥過早 29 CompanyLogo 思維提示 診斷標準 臨床表現(xiàn) 實驗診斷 肌束震顫為特異性 四肢內(nèi)側(cè) 頸部和胸部較易觀察 30 CompanyLogo 思維提示停止農(nóng)藥繼續(xù)進入體內(nèi) 1 排除毒物 1 吸入性 脫離現(xiàn)場 轉(zhuǎn)移至空氣新鮮處 2 皮膚性 去除衣物 用大量清水清洗 3 食入性 洗胃 24h仍要洗胃 越早越徹底越好 不明有機磷類型者 一般以清水洗胃 31 CompanyLogo 思維提示給予抗毒藥 抗毒藥肌注 例如 對重度AOPP者立即肌注 復方 解磷注射液3支 氯解磷定 500mg 支 3支 如無條件救治 要馬上送往有條件救治的醫(yī)院 32 CompanyLogo 思維提示維持呼吸 循環(huán)等生命指標 無論是在現(xiàn)場 還是在送往醫(yī)院的途中 如發(fā)現(xiàn)呼吸停止 乃至心跳驟停 要立即給氧和徒手擠壓式人工呼吸或胸外按壓 直到入院 半途中不得放棄徒手搶救 同時要給予適當?shù)暮粑?循環(huán)興奮劑 如病情不好 可以與首量間隔0 5小時以上 重復1 2首量的抗毒劑 33 CompanyLogo 思維提示有機磷中毒的規(guī)范化治療 迅速清除毒物 中斷接觸 催吐 洗胃 導瀉特效解毒藥的應(yīng)用早期 足量 聯(lián)合 重復用藥膽堿酯酶復活劑氯磷定碘解磷定雙復磷抗膽堿藥阿托品對癥治療 膽堿酯酶復活劑應(yīng)與阿托品兩藥合用以增加療效 減少副作用 34 CompanyLogo 思維提示一般處理 1中斷接觸皮膚污染者 脫去衣物 肥皂水或清水清洗 包括頭發(fā) 指甲 如有眼污染 可用生理鹽水或清水徹底沖洗 2催吐患者神志清楚且能合作時 飲溫水300 500ml 然后自己用手指 壓舌板或筷子刺激咽后壁或舌根誘發(fā)嘔吐 如此反復進行 直到胃內(nèi)容物完全吐出為止 患者處于昏迷 驚厥狀態(tài)時不應(yīng)催吐 3洗胃口服中毒要徹底洗胃 洗胃應(yīng)盡早進行 最好在中毒后6h內(nèi) 口服中毒患者 無論中毒時間長短 病情輕重 均應(yīng)徹底洗胃 對昏迷病人洗胃前應(yīng)先插人氣管插管 防止誤吸 必要時 胃管插入困難 口服量超過500ml等 應(yīng)緊急剖腹造口洗胃 洗胃開始1 2小時一次 以后3 4小時一次 重者用3 5天 至引流液無味 4導瀉AOPP患者導瀉效果多不理想 目前主張胃管注入硫酸鈉20 40g 或注入20 甘露醇250ml 觀察30min 如無導瀉作用 則再追加生理鹽水500ml 未便瀉者4 6h后重復一次至便瀉出現(xiàn) 導瀉不能奏效時 可用0 1 0 2 肥皂水500 1000ml高位灌腸 35 CompanyLogo 思維提示解毒治療 抗膽堿藥與乙酰膽堿爭奪膽堿能受體 拮抗乙酰膽堿的作用 對抗呼吸中樞抑制 支氣管痙攣 肺水腫 循環(huán)衰竭 常用藥為阿托品 其用量根據(jù)病情輕重及用藥后的效應(yīng)而定 同時配伍膽堿酯酶復能劑 重復給藥 直至毒蕈堿癥狀消失 達到阿托品化 須維持阿托品化1 3天 36 CompanyLogo 阿托品的應(yīng)用原則 早期 足量 反復給藥 可根據(jù)病情的輕重程度及血膽堿酯酶活力降低程度決定用量 每1O 3O分鐘或1 2小時給藥一次 直到阿托品化 再逐漸減量或延長給藥的間隔時間 維持給藥直到癥狀體征基本消失后24小時再停藥觀察阿托品化是搶救成功的關(guān)鍵 應(yīng)避免阿托品中毒及反跳 用量不足 則體內(nèi)乙酰膽堿積聚 導致膽堿能危象 引起呼吸衰竭 過量則可使阿托品對延髓的作用由興奮轉(zhuǎn)為抑制 導致呼吸驟停使用阿托品過程中應(yīng)準確及時記錄用藥時間 劑量 給藥途徑 效果 特別注意觀察神經(jīng)系統(tǒng) 皮膚 瞳孔大小 體溫 心率變化以便正確判斷阿托品化和阿托品中毒 37 CompanyLogo 鹽酸戊乙奎醚 長托寧 新型的抗膽堿藥 宜及早應(yīng)用 對抗M N和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 對M1M3作用強 對M2選擇性弱 不易引起心率快 阿托品與長托寧的區(qū)別 使用長托寧心率不增快 瞳孔不擴大CHE活力恢復較快 CHE可達正常值的50 以上 使用阿托品 心率快 面色潮紅 全身無汗 瞳孔擴大 尿潴留 CHE恢復慢 38 CompanyLogo 思維提示 其他 1 血液凈化 尤其是血液灌流 注意阿托品等的血藥濃度維持 2 輸血漿3 防治并發(fā)癥 腦水腫 感染 水電紊亂等綜合對癥治療 中間型綜合征的治療 以機械通氣為主 遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病的治療 以營養(yǎng)神經(jīng)為主 以皮質(zhì)激素減毒 消炎 消除神經(jīng)水腫 B族維生素等促進神經(jīng)細胞代謝藥 改善微循環(huán)及針灸 理療 運動療法為主 39 CompanyLogo 思維提示阿托品 阿托品 吸收 代謝迅速 作用時間短 使用后1 4min起作用 8min達高峰 維持2 3h 需反復給藥 應(yīng)用原則為早期 定量 反復 爭取盡快達到阿托品化 其后應(yīng)減量維持或減少單次劑量或延長用藥間隔 一般3 7d阿托品化 瞳孔較前散大 顏面潮紅 皮膚干燥 口干 HR 120次 分 肺部啰音消失 40 CompanyLogo 思維提示阿托品用量 可根據(jù)病情的輕重程度及血膽堿酯酶活力降低程度決定用量 輕度中毒 阿托品2 5mg皮下或靜脈注射 每1 2h1次 阿托品化后0 5mg 每4 6h皮下注射1次中度中毒5 l0mg立即靜注 每15 30min1次靜注 阿托品化后 0 5 1mg每4 6h1次皮下注射重度中毒立即10 20mg靜注 5 l0mg每10 30min1次靜注 阿托品化后 0 5 1mg每2 6h1次皮下注射有機磷中毒達到阿托品化以后 仍可繼續(xù)給一定量的阿托品維持 視病情穩(wěn)定后再減少給藥劑量 延長給藥間隔時間 一般維持6 24h 長可達5 7天 樂果中毒 阿托品化維持7 l0天 直到癥狀消失后停藥 41 CompanyLogo 思維提示阿托品的用量 42 CompanyLogo 思維提示阿托品化的時間 阿托品化應(yīng)爭取在2 4小時達到 資料表明 在2小時內(nèi)達到阿托品化 病死率僅7 而超過12小時達到阿托品化者 病死率高達23 1 所以要求盡量在2小時內(nèi)達到阿托品化 43 CompanyLogo 思維提示阿托品化的指標及概念 口干 皮膚干燥 面色潮紅 多汗消失 心率增快在100次 分左右 重度患者可達130次 分 瞳孔擴大不再回縮 輕度的意識障礙如小躁動 肺部羅音消失或明顯減少 體溫輕度上升 一般在37 37 5度 一大 瞳孔散大 二干 口干皮膚干燥 三紅 面部潮紅 四快 心率加快 五消失 肺部啰音消失 44 CompanyLogo 思維提示判斷阿托品化的可靠指征 輕度躁動意識障礙減輕或意識一度清醒者體溫發(fā)熱38度以上壓迫眶上神經(jīng)出現(xiàn)反應(yīng)觀察口干與腋下有無汗液心率在80 100次 分 45 CompanyLogo 思維提示阿托品化與阿托品中毒鑒別 阿托品化神經(jīng)系統(tǒng) 意識清楚或模糊皮膚 顏面潮紅 干燥瞳孔 較前擴大體溫 37 3 37 5 心率 120次 分脈搏快而有力聽診 肺部濕羅音減少或消失 阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng) 譫妄 狂躁不安 抽搐 幻覺 昏迷皮膚 紫紅 干燥瞳孔 極度散大體溫 高熱 40心率 心動過速尿潴留 46 CompanyLogo 思維提示阿托品伍用氯解磷定用量用法 成人 注 表示不定時給藥 以保持輕度阿托品化24 48小時為準 表示經(jīng)消化道中毒者適用 經(jīng)皮中毒者 視肌顫 AChE活力而決定 低限量適于經(jīng)皮中毒 高限量適于口服中毒 肌內(nèi)注射 qlh 1 1小時1次 共用1次 47 CompanyLogo 具有全面的中樞抗M和抗N受體作用及中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀 不良反應(yīng)少 其用法 首次用量分別為1 2mg 輕度 2 4mg 中度 4 6mg 重度 首次給藥后1 2小時 中毒癥狀仍未消失者 再給首次用藥的半量 膽堿酯酶活力低于50 可應(yīng)用1 2mg 每6 12小時給藥1次 用至中毒癥狀或膽堿酯酶活力恢復至60 以上 不主張與其他抗膽堿藥物如阿托品合用 以免混淆用量 中毒程度首次用量重復用量 輕度1 2mg1mg中度2 4mg1 2mg重度4 6mg2 3mg 思維提示長托寧用法與用量 48 CompanyLogo 1 病人確診后 立即按輕 中 重中毒肌注給藥 除輕度中毒外 長托寧首次用藥均需與氯解磷定伍用2 首次給藥30min后 如中毒癥狀無明顯消失和全血膽堿酯酶活力低于50 時 再給予首次的半量 如中毒癥狀明顯消失和全血膽堿酯酶活力恢復到50 以上時 可暫停藥觀察3 首次給藥后1 2h 如中毒癥狀無明顯消失和全血膽堿酯酶活力低于50 時 再給予首次的半量 同時應(yīng)重新洗胃或消除病人身上被污染的農(nóng)藥4 中毒病人病情基本好轉(zhuǎn)后 如僅有部分毒蕈堿樣癥狀 可肌注1 2mg 如僅有煙堿樣癥狀或全血膽堿酯酶活力低于50 時 可肌注氯解磷定0 5 1 5mg長托寧的應(yīng)用劑量充足的標準主要以口干 皮膚干燥和氣管分泌物消失為主 而與傳統(tǒng)的 阿托品化 概念有所區(qū)別 思維提示鹽酸戊乙奎醚 長托寧 49 CompanyLogo 思維提示含抗膽堿劑和復能劑的復方注射液 解磷注射液 每支含有阿托品3mg 苯那辛3mg 氯磷定400mg 起效快 作用時間較長 首次給藥劑量 輕度中毒 1支im 加用氯解磷定 0 5g 中度中毒l 2支im 加用氯解磷定0 5 1 0g 重度中毒2 3支 加用氯解磷定1 0 1 5g 用藥30 60min后重復半量 以后視病情 可單獨使用氯磷定和阿托品 50 CompanyLogo 思維提示抗毒藥應(yīng)用注意事項 1復能劑停用時間不一定是3天 應(yīng)保證在血膽堿酯酶 ChE 活力穩(wěn)定恢復在50 以上 不應(yīng)強調(diào)中毒3天后中毒酶老化不易復活的觀點2注重在急性中毒后早期 2小時內(nèi) 的 黃金 時間內(nèi)足量用藥 因在此時間內(nèi)用足量復能劑既可減少阿托品用量 又可有效的預(yù)防呼吸肌麻痹的發(fā)生 此時酶也最易復活 51 CompanyLogo 思維提示抗毒藥應(yīng)用注意事項 3不應(yīng)因農(nóng)藥的種類而忽視復能劑的使用 如樂果中毒 以往認為中毒酶不易復活 目前認為中毒酶仍可被復能劑復活而應(yīng)強調(diào)使用4患者清醒后 不用復方制劑 復方解磷注射液 用阿托品或氯解磷定等單個藥對癥治療 52 CompanyLogo 思維提示抗毒藥應(yīng)用注意事項 5據(jù)病情重復用藥 阿托品類藥 要視病情臨時給予 觀察心電監(jiān)護 阿托品化后 若心率 90次 分 遂每次給予1 3mg 并不一定要強調(diào)過多的指標 對經(jīng)口中毒者 復能劑可下長期醫(yī)囑 保持一段有效血藥濃度6當患者全血ChE活力穩(wěn)定在50 60 以上 可以試停藥觀察 53 CompanyLogo 思維提示膽堿酯酶復能劑 常用氯磷定 解磷定 它可以使磷酰化的膽堿酯酶復能 恢復水解ACh的能力 能解除煙堿樣癥狀 復能劑對剛形成不久的磷?；憠A酯酶易復能 對形成時間較長的老化酶復能困難 故應(yīng)早期配合阿托品使用 72h不宜應(yīng)用 54 CompanyLogo 思維提示氯磷定 復能劑的用藥原則為 1 及早用藥 超過48h中毒酶老化不易重新活化 2 首劑足量 一般推薦肌肉注射 如有休克 呼吸衰竭時可緩慢靜脈注射 約20 30分鐘 3 WHO對肟類復能劑治療推薦方案為 首先氯解磷定給30mg kg的負荷劑量 然后以8mg kg h 的速度靜脈連續(xù)給藥 3 重復用藥 氯解磷定半衰期為1 0 1 5h 突擊量給予采用多部位肌肉注射 重度中毒者和中間型綜合征可給予氯磷定1gim qlh 連續(xù)3次后改為1gim q2h 連續(xù)3次后改為1gim q3h 連續(xù)三次 以后1gim q3 6h 中度中毒者應(yīng)用氯磷定1gim q3 4h 輕度中毒者1gim q3 6h 55 CompanyLogo 思維提示復能劑重復使用時劑量的掌握及停藥 復能劑應(yīng)用后膽堿酯酶CHE活力有3種可能 A遞增型 膽堿酯酶活力穩(wěn)定或上升 復能劑可逐漸減量 第1日減量1 3 第2日繼減半量 第3日再減1 2量至停用 若病情平穩(wěn)或膽堿酯酶活力波動 則恢復前日用量或酌情加量 B波動型 C無效型 對于波動型及無效型 應(yīng)排除是否用量不足或過大 大量毒物重吸收 大量輸液酶被稀釋等 可反復洗胃清洗皮毛 在阿托品化狀態(tài)下阿托品謹慎減量 若阿托品減量后病情平穩(wěn) 再考慮復能劑漸減量 復能劑使用可適當延長 4 如膽堿酯酶活力為40 經(jīng)用3次復能劑無效或波動 則可停用復能劑 56 CompanyLogo 思維提示綜合對癥治療 保持呼吸道通暢 呼吸困難 紫紺時 立即吸氧 呼吸衰竭時進行人工通氣 維持循環(huán)功能 防治休克 糾正心律失常 防治腦水腫 對于重度中毒患者 建議常規(guī)給予利尿及脫水劑 常用25 甘露醇250ml快速靜滴 15 30分鐘滴完 每6 8小時1次 地塞米松大劑量短程治療 30 60mg 日 分數(shù)次靜脈給藥 57 CompanyLogo 思維提示綜合對癥治療 鎮(zhèn)靜抗驚 地西泮10 20mg肌內(nèi)注射或靜脈注射 必要時可重復 維持液體 電解質(zhì) 酸堿平衡 防治肺部感染 保肝治療 加強護理等 為了對付有機磷農(nóng)藥中的苯 甲苯和二甲苯等溶劑對身體的毒害 建議將肝泰樂等保肝解毒藥作為AOPP救治的常規(guī)用藥 58 CompanyLogo 思維提示綜合對癥治療 對服毒量大的重度患者 救治初始結(jié)段 可以輸新鮮血400 600ml 目的在于讓血中膽堿酯酶 ChE 與體內(nèi)游離農(nóng)藥特異性結(jié)合 使農(nóng)藥不能到靶器官去起毒害作用 從某種意義上說 可起到 洗血 作用 59 CompanyLogo 思維提示對癥治療 AOPP患者主要的死因是肺水腫 呼吸肌麻痹 呼吸中樞衰竭 休克 急性腦水腫 中毒性心肌炎 心搏驟停等均是重要死因 因此 對癥治療應(yīng)以維持正常心肺功能為重點 保持呼吸道通暢 出現(xiàn)呼吸衰竭時 立即吸氧 吸痰 必要時行氣管插管 人工呼吸 有肺水腫者 用阿托品的同時可給予糖皮質(zhì)激素 速尿 60 CompanyLogo 護理思維與實施方案 汪文華護理問題 感染 肺部感染與中毒至呼吸道分泌物增多 意識不清有關(guān)護理措施 避免交叉感染 2 翻身叩背促進排痰 預(yù)防墜積性肺炎 注意保暖 避免受涼 預(yù)期目標 體溫恢復正常 肺部聽診正常 9 2 61 CompanyLogo 李左新 李長明 李作新 李長明護理問題 有感染的危險護理措施 1 做好尿道口護理 移動和翻身時尿袋不可高于恥骨聯(lián)合 避免逆行感染 2 做好靜脈置管護理 3 注意保暖 避免受涼 4 監(jiān)測體溫預(yù)期目標 未見發(fā)熱及咳嗽 白細胞正常 62 CompanyLogo 護理思維與實施方案 汪文華 李左新 李長明護理問題 有皮膚完整性受損的危險 與腹瀉 譫妄 狂躁 行為異常有關(guān)護理措施 1 每2h翻身扣背 按摩受壓部位皮膚 2 保持床單元的清潔 干燥 平整 無渣屑 大小便后及時清理墊單 清洗會陰部 避免大小便刺激 保持局部清潔干燥 3 正確使用約束帶 定時放松約束帶 觀察肢體皮膚色澤 溫度 4注意觀察意識情況 避免聲 光的刺激 5 使用鎮(zhèn)靜藥物 預(yù)期目標 皮膚完整 左手臂約10cm外傷 63 CompanyLogo 護理思維與實施方案 護理問題 體溫過高 與感染 毒物及用大量阿托品后的散熱障礙有關(guān)護理措施 嚴密觀察病情變化 嚴格無菌操作 控制感染 抗生素的使用 物理降溫 給予降溫劑 預(yù)期目標 體溫恢復正常 64 CompanyLogo 護理思維與實施方案 護理問題 有誤吸的危險 與中毒所致嘔吐 洗胃有關(guān)護理措施 1 保持呼吸道通暢 嘔吐時頭偏一側(cè) 2 嘔吐時暫停洗胃 并持續(xù)負壓引流 預(yù)期目標 入院后未見嘔吐 65 CompanyLogo 護理思維與實施方案 護理問題 知識缺乏 缺乏有機磷農(nóng)藥毒性知識及防護措施護理措施 行有機磷農(nóng)藥相關(guān)知識宣教 告知其危害性及防護措施預(yù)期目標 熟練掌握相關(guān)知識及防護措施 66 CompanyLogo 護理思維與實施方案 護理問題 恐懼 焦爐與擔心預(yù)后有關(guān)護理措施 指導患者積極配合治療 向患者及家屬講解疾病過程及預(yù)后 以及早治療的重要性預(yù)期目標 患者及家屬放心 67 CompanyLogo 護理思維與實施方案 護理問題 潛在并發(fā)癥 肺水腫 腦水腫 呼吸衰竭護理措施 嚴密監(jiān)測生命體征及意識狀況 做好病情觀察及時記錄并報告 告知家屬觀察要點 預(yù)防反跳想象 吸氧5L min 備好吸痰器 保持呼吸道通暢 應(yīng)用脫水藥物預(yù)防腦水腫 使用膽堿能復活劑預(yù)期目標 無并發(fā)癥發(fā)生 68 CompanyLogo 護理思維與實施方案 護理問題 營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量與機體消耗增加 暫禁有關(guān)護理措施 1 禁食過程中 遵醫(yī)囑增加胃腸外營養(yǎng) 增加補液量 2 患者神志模糊 遵囑給予置胃管 做好胃管的護理 按醫(yī)囑按時給予鼻飼 3 患者神志清楚后 遵囑給予溫冷流質(zhì)飲食 如稀飯 無糖尿病 牛奶 待病情好轉(zhuǎn)以后 給予半流 直至普食預(yù)期目標 患者體重未減輕 食欲良好 69 CompanyLogo 經(jīng)驗分享安全提示 加強安全防護毒物對神經(jīng)系統(tǒng)的損害及阿托品化的精神狂躁 患者會出現(xiàn)自傷或傷害他人的行為 特別是對于群體中毒患者 我們必須做到提前預(yù)判 提前防范1集中管理 專護 利于嚴密觀察病情留陪人2人2去除病房內(nèi)的不安全因素3防墜床 防撞傷 安全用具的準備及有效使用 及時正確使用約束帶 并觀察約束部位皮膚血液循環(huán)4對狂躁的患者要用尊重 體諒 溫和的態(tài)度對待 慎用鎮(zhèn)靜劑 70 CompanyLogo 經(jīng)驗分享 減少毒物的再吸收是治療的關(guān)鍵及時理發(fā) 更換污染衣物沐浴每日3次更換床單每日1次 擦洗床單位每日2次消毒病房對面每日3次 通風并保持空氣流通 71 CompanyLogo 經(jīng)驗分享 正確及時判斷阿托品化 及時做好安全防范地西泮合理應(yīng)用是保證搶救治療及安全的重要手段 72 CompanyLogo 經(jīng)驗分享 定期查ChE是調(diào)整抗膽堿及復能劑重要依據(jù)責任護士必須全面了解患者ChE值 長托寧累計使用量 及每日每班最后一次的使用時間及量 73 CompanyLogo 經(jīng)驗分享 口干 皮膚干燥是長托寧化的主要指征護理過程中要特別注意嚴密觀察病情和生命體征 意識 瞳孔 呼吸 血壓 尿量 皮膚 流涎 肌顫等 嚴格區(qū)分阿托品化和阿托品中毒的標準 74 CompanyLogo 經(jīng)驗分享 及時準確評估患者 制定并落實護理計劃是護理成功的關(guān)鍵動態(tài)觀察生命體征 并監(jiān)測生化和血氣分析 詳細記錄結(jié)果 為醫(yī)生補充電解質(zhì)和用藥提供依據(jù) 75 CompanyLogo 經(jīng)驗分享搶救流程 院內(nèi)搶救 減少毒物吸收 建立靜脈通路2條以上 測AchE 給予長托寧及氯解磷定 洗胃 灌腸 擦浴 重癥患者給予急診HP 搶救病房監(jiān)護 觀察用藥 生命體征 保證安全 常規(guī)檢查肝 腎功能 心肌酶 電介質(zhì)血常規(guī) ECG 其他輔助治療 地西泮 納絡(luò)酮血必凈注射液等 盡早進食 尤其含粗纖維食物 促進排便 脫離中毒環(huán)境 高濃度吸氧