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急性創(chuàng)傷急診救治流程 ●在接診創(chuàng)傷患者的第 1分鐘內(nèi)，完成意識(shí)狀態(tài)的判斷， ●依據(jù)足背動(dòng)脈、橈動(dòng)脈 、股動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈的搏動(dòng)和張力初步判斷血壓的大致范圍; 護(hù)士完成解剖創(chuàng)傷； ●保持氣道通暢，有損傷開(kāi)放氣道，有呼吸減弱或呼吸消失給與呼吸支持 ●靜脈通道的建立 ●通過(guò)病史采集和初步徒手查體了解傷情后，按如下四個(gè)步驟完成救治流程：（l～3 min內(nèi)完成） ●D基礎(chǔ)情況（年齡、心臟疾病、呼吸疾病、糖尿病、肝硬化、病態(tài)肥胖、妊娠等）。 ●C評(píng)價(jià)有證據(jù)的損傷機(jī)制和高能因素（汽車一同摔出或同一環(huán)境內(nèi)有死亡者）； ●A檢查生命體征和意識(shí)水平； ●B評(píng)價(jià)解剖創(chuàng)傷；特別是頸椎 3min……………………………………………………………………………………………………………. ●系統(tǒng)查體三步驟進(jìn)行快速傷情判斷按照（CRASH PLAN方法進(jìn)行）。3～7 min內(nèi)完成。簡(jiǎn)單的骨折固定、包扎和止血 10min……………………………………………………………………………………………………………. 生命體征平穩(wěn) 生命體征不穩(wěn)定 附：CRASH PLAN中每一個(gè)字母代表一個(gè)臟器或解剖部位，c為心臟(cardic)，R為呼吸(respiration)，A為腹部(abdomen)，S為脊柱(spine)，H為頭顱(head)，P為骨盆(pelvis)，L為四肢(1imb)，A為血管(artery)，N為神經(jīng)(nerve)。 ●呼吸和循環(huán)支持 ●相關(guān)檢查 ● 術(shù)前準(zhǔn)備，血常規(guī)和血型，凝血功能 ● 請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診,通知手術(shù)室 ?？撇》? 送手術(shù)室 急性心肌梗死急診救治流程 懷疑缺血性胸痛 l清除氣道異物，保持氣道通暢；大管徑管吸痰 l氣管切開(kāi)或者插管 氣道阻塞 緊急評(píng)估 l有無(wú)氣道阻塞 l有無(wú)呼吸，呼吸的頻率和程度 l有無(wú)脈搏，循環(huán)是否充分 l神志是否清楚 呼吸異常 呼之無(wú)反應(yīng)，無(wú)脈搏 心肺復(fù)蘇 無(wú)上述情況或經(jīng)處理解除危 及生命的情況后 穩(wěn)定后 l如無(wú)心肌梗死或缺血證據(jù)，允許出院 l停止活動(dòng)，絕對(duì)臥床休息，拒探視 l大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上 l阿司匹林160～325mg嚼服 l硝酸甘油0.5mg（舌下含化），無(wú)效5～20g/min靜脈滴注 l胸痛不能緩解則給予嗎啡2～4mg靜脈注射，必要時(shí)重復(fù) l建立大靜脈通道、監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸 20分鐘內(nèi) 10分鐘內(nèi) 是 是 否 否 l收住急診或者監(jiān)護(hù)病房： 連續(xù)心肌標(biāo)志物檢測(cè) 反復(fù)查心電圖，持續(xù)ST段監(jiān)護(hù) 精神應(yīng)急評(píng)估 診斷性冠脈造影 是否進(jìn)展為高中危心絞痛或肌鈣蛋白轉(zhuǎn)為陽(yáng)性 l收住監(jiān)護(hù)室進(jìn)行危險(xiǎn)分層，高危： 頑固性缺血性胸痛 反復(fù)或繼續(xù)ST段抬高 室性心動(dòng)過(guò)速 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 左心衰竭征象（如氣緊、咯血、肺啰音） 胸痛發(fā)作時(shí)間≤12小時(shí) 輔助治療**（根據(jù)禁忌癥調(diào)整） l硝酸甘油 lβ-受體阻滯劑 l氯吡格雷 l普通肝素/低分子肝素 l低危者GPⅡb/Ⅲa拮抗劑 輔助治療**（根據(jù)禁忌癥調(diào)整） l硝酸甘油 lβ-受體阻滯劑 l氯吡格雷 l普通肝素/低分子肝素 lGPⅡb/Ⅲa拮抗劑 l血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） l他汀類 輔助治療**（根據(jù)禁忌癥調(diào)節(jié)） lβ-受體阻滯劑（禁忌時(shí)改用鈣離子拮抗劑如地爾硫卓15～20mg緩慢靜脈推注） l氯吡格雷 l普通肝素/低分子肝素 l血管緊張素酶抑制劑（ACEI） l他汀類 l不能延遲心肌再灌注治療 ST段抬高性心肌梗死 （STEMI） 非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或高危性不穩(wěn)定型心絞痛（UA） 中低危性不穩(wěn)定型心絞痛（UA） ST段和T波正?；蜃兓療o(wú)意義 ST段抬高或新出現(xiàn)（或可能新）的LBBB* 回顧初次的12導(dǎo)聯(lián)心電圖 快速評(píng)估（<10分鐘） l迅速完成12導(dǎo)聯(lián)的心電圖 l簡(jiǎn)捷而有目的詢問(wèn)病史和體格檢查 l檢查心肌標(biāo)志物水平、電解質(zhì)和凝血功能 l必要時(shí)床邊X線檢查 ST段壓低或T波倒置 l急診PCI或溶栓治療 入院溶栓針劑至血管的時(shí)間≤30分鐘 入院至球囊介入的時(shí)間≤90分鐘 LBBB：左房室束支傳導(dǎo)阻滯 輔助治療藥物： lβ-受體阻滯劑：普奈洛爾10～30mg/次，3～4次/日或1～3mg緩慢靜脈注射；美托洛爾6.25～25mg Tid l氯吡格雷：首劑300mg，此后75mg/d，連續(xù)8天 l普通肝素60U/kg靜脈注射，后繼12U/（kgh）靜脈滴注；低分子肝素3000～5000U皮下注射，Bid l GPⅡb/Ⅲa拮抗劑：阿昔單抗0.25mg/kg靜脈推注，繼以10g/（kgh）靜脈滴注12小時(shí)；替羅非班10g/kg靜脈推注，繼以0.15g/（kgmin）維持48小時(shí) lACEI/ARB：卡托普利6.25～50mg Tid ，氯沙坦50～100mg Qd，厄貝沙坦 150～300mg Qd l他汀類：洛伐他汀20～40mg Qn，普伐他汀 10～20mg Qn，辛伐他汀 20～40mg Qn；也可以選擇氟伐他汀、西立伐他汀 急性心衰急診救治流程 若頻死 啟動(dòng)CPCR 急性左心衰 建立靜脈通路 l 半坐臥位 l 心電圖 l 心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè) l 尿量監(jiān)測(cè)（必要時(shí)留置尿管） 保持氣道通暢，吸氧4L/分 液體復(fù)蘇 給予生理鹽水或平衡液500ml觀察血壓、心率及尿量變化 評(píng)估休克狀態(tài)（皮膚濕冷、脈壓減少、尿量減少、神志模糊、心肌缺血等） 平均動(dòng)脈壓＜70mmHg 病情趨穩(wěn)定后，收入心內(nèi)科或CCU進(jìn)一步治療 基礎(chǔ)疾病和合并疾病治療 抗感染治療、液體平衡、控制血糖 若無(wú)反應(yīng)，考慮有創(chuàng)輔助循環(huán)治療（IABP） 血管擴(kuò)張劑 l 硝酸甘油，靜脈滴注10μg/min起始，每10min評(píng)估反應(yīng)后加倍劑量 l 硝普鈉，靜脈滴注0.3μg/(kg.min) 起始,逐漸加量至5μg/(kg.min) 正性肌力藥或/和血管活性藥 l 多巴酚丁胺，靜脈滴注2.5~20μg/(kg.min) l 多巴胺，＜3μg/(kg.min)擴(kuò)張腎動(dòng)脈作用；3~5μg/(kg.min)正性肌力作用；＞5μg/(kg.min)升壓作用 繼續(xù)上述治療措施 SBP：85~110mmHg SBP大于110mmHg SBP＜85mmHg 評(píng)估上述治療的效果及患者的臨床情況 氣管插管，機(jī)械通氣 l 進(jìn)一步評(píng)估心衰病因和并發(fā)癥 l 明確基礎(chǔ)疾病和合并臨床狀況（完善床邊胸片，B超等） 若出現(xiàn) l 呼吸肌疲勞 l 呼吸頻率減少 l 呼吸衰竭 l 神志不清 嗎啡 嚴(yán)重焦慮/呼吸困難和缺血性胸痛者靜脈注射3mg 利尿劑 速尿，靜脈注射20~40mg （注：泵衰竭時(shí)考慮與血管活性藥物合用） 增加FiO2后仍SaO2＜90% 考慮無(wú)創(chuàng)通氣 平均動(dòng)脈壓＞70mmHg 血常規(guī) 電解質(zhì) 腎功能 血糖 腦鈉素 心肌標(biāo)志物 血?dú)夥治? 其他 加大FiO2，維持SaO2大于90% 急性腦卒中急診救治流程 疑似腦卒中患者 進(jìn)入搶救室 醫(yī)生 護(hù)士 1． 開(kāi)立顱腦CT申請(qǐng)單 2． 開(kāi)立化驗(yàn)單：血常規(guī)、生化、凝血四項(xiàng) 3． 通知CT室準(zhǔn)備 4． 督促整個(gè)流程實(shí)施 卒中緊急評(píng)估： 1． 意識(shí)與瞳孔 2． 眼球凝視 3． 肢體肌力 4． 語(yǔ)言 1. 建立靜脈通路（NS 250ml） 2. 吸氧、心電監(jiān)護(hù) 3. 測(cè)指尖血糖 4. ECG 5. 抽血：血常規(guī)、生化、凝血四項(xiàng) …………………………………………………………………………………… …20min 醫(yī)護(hù)人員陪同，送CT室檢查，途中密切觀察病人生命體征 通過(guò)圖文報(bào)告系統(tǒng)閱片初步判斷是否出血？ ……………………………………………………………………………………… …45min 1. 血壓管理 2. 顱內(nèi)壓管理 3. 止血藥使用 缺血性 出血性 神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診 神經(jīng)外科會(huì)診 急診手術(shù) 住院?？浦委? 做好術(shù)前準(zhǔn)備 ………………………………………………………………………………………………60min 醫(yī)護(hù)人員陪同送住院或手術(shù)室，途中密切觀察病人生命體征，做好交接班 急性顱腦損傷急診救治流程 急診醫(yī)護(hù)人員接診顱腦損傷患者 判斷意識(shí)狀態(tài)和測(cè)血壓，了解病史 心電監(jiān)護(hù) 床頭抬高10-30度，躁動(dòng)患者給予約束 保持呼吸道通暢，必要時(shí)建立人工氣道 A 檢查意識(shí)水平，瞳孔，生命體征，肢體運(yùn)動(dòng)，反射改變，腦膜刺激征 B 評(píng)價(jià)頭顱損傷情況（頭皮裂傷，頭皮血腫和瘀斑，腦脊液漏） C評(píng)價(jià)可能的顱腦損傷機(jī)制（沖擊傷和對(duì)沖傷） D基礎(chǔ)情況（年齡，心血管，呼吸，糖尿病，妊娠狀態(tài)等） E 顱腦損傷分型及格拉斯哥(GCS)評(píng)分 5min………..…………………………………………………………………………………………………….. 生命體征平穩(wěn) 生命體征不平穩(wěn) 進(jìn)一步穩(wěn)定生命體征，包括呼吸機(jī)支持，擴(kuò)容升壓，輸血等 GCS 3-12分 GCS 13-15分 急診顱腦CT 進(jìn)入綠色通道，請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診 建立靜脈通道（靜脈留置針，首選平衡鹽液）；急查血常規(guī)、血型、交叉配血，凝血功能、腎功能、電解質(zhì)、術(shù)前項(xiàng)目I檢查 保持循環(huán)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上對(duì)腦疝患者快速脫水降低顱內(nèi)壓 初步明確診斷 45min………………………….. 必要時(shí)神經(jīng)外科會(huì)診 心跳驟停 病情允許時(shí)急診顱腦CT檢查 有住院指征 急診留觀或必要時(shí)住院治療 無(wú)住院指征 按心肺復(fù)蘇流程處理 神經(jīng)外科住院治療 急性呼吸衰竭急診救治流程 可疑呼衰：呼吸困難、發(fā)紺、肺部啰音、神志障礙 1. 立即一般評(píng)估、監(jiān)測(cè)生命體征（T、P、R、BP、SpO2） 2. 建立靜脈通路 3. 急查血?dú)夥治?、急診生化、血常規(guī)、D-二聚體、BNP、床邊胸片、ECG 氣道梗阻 l 清除氣道異物。保持氣道通暢；大管徑管吸痰 呼吸異常 心肺復(fù)蘇 呼之無(wú)反應(yīng)，無(wú)脈搏 無(wú)上述情況或經(jīng)處理解除危機(jī)生命的情況后 穩(wěn)定 氧療；了解病史；視血?dú)夥治鼋Y(jié)果初步判斷呼吸衰竭嚴(yán)重程度急分型；查找呼吸衰竭原因 治療原則 保持呼吸道通暢；改善和糾正缺氧和二氧化碳潴留；糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂；防治多器官功能損傷；治療基礎(chǔ)疾病及誘因 II型呼衰 I型呼衰 l 合理氧療：嚴(yán)格控制FiO2，原則上應(yīng)低濃度（＜33%）持續(xù)控制性吸氧 l 呼吸興奮劑治療 l 確定是否需使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)或根據(jù)病情判斷有無(wú)氣管插管、有創(chuàng)通氣治療指征 l 合理氧療：一般可吸入較高濃度的氧（35%~50%），使SpO2提高到60mmHg或SaO2在90% 以上；但要注意防治氧中毒 l 確定是否需要使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)或根據(jù)病情判斷有無(wú)氣管插管、有創(chuàng)通氣治療指征 l 建立通暢的氣道 ①清除氣道分泌物：祛痰劑（按溴索）；霧化吸入（a-糜蛋白酶）促進(jìn)痰液排出；體位引流、吸痰等措施， 必要時(shí)可行纖支鏡吸痰 ②解除支氣管痙攣：首選短效β2受體激動(dòng)劑，連用抗膽堿能藥物，嚴(yán)重患者，考慮靜脈使用茶堿， l 增加通氣量 呼吸興奮劑的應(yīng)用，II型呼衰病人出現(xiàn)肺型腦病時(shí)可以使用呼吸興奮劑。常用有：可拉明、洛貝林 l 控制感染 ①檢驗(yàn)治療同時(shí)留取痰培養(yǎng)；②根據(jù)藥敏調(diào)整用藥 l 糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂 l 糖皮質(zhì)激素 l 防消化道出血 法莫替丁、PPI l 防休克 針對(duì)病因采取相應(yīng)措施 當(dāng)經(jīng)上述綜合治療后，呼衰仍不緩解或病情進(jìn)一步加重，應(yīng)盡早施行機(jī)械通氣；待病情相對(duì)穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入ICU 無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（NPPV）指證 1 神志基本清楚、依從性好，有一定配合和理解能力，氣道分泌物少或咳嗽咳痰能力較強(qiáng)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或僅需少量的血管活性藥物維持。 2 對(duì)于病情較輕（動(dòng)脈血pH＜7.35，PCO2＞45mmHg）的患者宜早用NPPV。 3 對(duì)于出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒（7.25＜pH＜7.35）及明顯呼吸困難（輔助呼吸肌參與、呼吸頻率＞25次/分）的AECOPD患者，推薦應(yīng)用NPPV。 4 對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的AECOPD患者，在嚴(yán)密觀察的前提下可短時(shí)間（1-2小時(shí)）試用NPPV。 有創(chuàng)通氣應(yīng)用指證 1 危急生命的低氧血癥（PaO2＜50mmHg或氧合指數(shù)小于200）； 2 PaCO2進(jìn)行性升高伴嚴(yán)重的酸中毒（pH≤7.20）； 3 嚴(yán)重的神志障礙（如昏睡、昏迷或譫妄）； 4 嚴(yán)重的呼吸窘迫癥狀（如呼吸頻率＞40次/分）或呼吸抑制（如呼吸頻率＜8次/分） 5 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定； 6 氣道分泌物多且引流障礙，氣道保護(hù)功能喪失； 7 NPPV治療失敗的嚴(yán)重呼吸衰竭患者。 常用NPPV模式：CPAP、PSV+PEEP（通常所稱雙水平正壓通氣BiPAP即只要為此種通氣模式）。 參數(shù)一般采取適應(yīng)性調(diào)節(jié)方式，呼氣相壓力從2~4cmH2O、吸氣相壓力從4~8 cmH2O開(kāi)始逐漸上調(diào)，待患者耐受后逐漸上調(diào)，直至達(dá)到滿意的通氣水平。 常用的模式：A/C、SIMV、PSV、SIMV+PSV； 參數(shù)調(diào)節(jié)：呼吸頻率（f）依不同模式而各異，吸氣時(shí)間（Ti）或吸呼比（I：E），Ti0.8~1.2秒，I：E與f及Ti有關(guān)；潮氣量（Vt）：6~8ml/kg；吸氧濃度（FiO2）能達(dá)到目標(biāo)氧合的適宜濃度，注意避免氧中毒。 人過(guò)四十，已然不惑。我們聽(tīng)過(guò)別人的歌，也唱過(guò)自己的曲，但誰(shuí)也逃不過(guò)歲月的審視，逃不過(guò)現(xiàn)實(shí)的殘酷。如若，把心中的雜念拋開(kāi)，茍且的日子里，其實(shí)也能無(wú)比詩(shī)意。 　　借一些時(shí)光，尋一處寧?kù)o，聽(tīng)聽(tīng)花開(kāi)，看看花落，翻一本愛(ài)讀的書，悟一段哲人的贈(zèng)言，原來(lái)，日升月落，一切還是那么美。 　　洗不凈的浮沉，留給雨天；悟不透的凡事，交給時(shí)間。很多時(shí)候，人生的遺憾，不是因?yàn)闆](méi)有實(shí)現(xiàn)，而是沉于悲傷，錯(cuò)過(guò)了打開(kāi)心結(jié)的時(shí)機(jī)。 　　有人說(shuō)工作忙、應(yīng)酬多，哪有那么多的閑情逸致??？記得魯迅有句話：“時(shí)間就像海綿里的水，只要擠總是有的?！? 　　不明花語(yǔ)，卻逢花季。一路行走，在漸行漸遠(yuǎn)的時(shí)光中，命運(yùn)會(huì)給你一次次洗牌，但玩牌的始終是你自己。 　　坦白的說(shuō)，我們遇到困擾，經(jīng)常會(huì)放大自己的苦，虐待自己，然后落個(gè)遍體鱗傷，可憐兮兮地向世界宣告：自己沒(méi)救了！可是，那又怎樣？因?yàn)椋蠖鄶?shù)人關(guān)心的都是自己。 　　一個(gè)人在成年后，最暢快的事，莫過(guò)于經(jīng)過(guò)一番努力后，重新認(rèn)識(shí)自己，改變自己。學(xué)會(huì)了獨(dú)自、沉默，不輕易訴說(shuō)。因?yàn)?，更多的時(shí)候，訴說(shuō)毫無(wú)意義。 　　傷心也好，開(kāi)心也好，過(guò)去了，都是曾經(jīng)。每個(gè)人都要追尋活下去的理由，心懷美好，期待美好，這個(gè)世界，就沒(méi)有那么糟糕。 　　或許，你也會(huì)有這樣的情節(jié)，兩個(gè)人坐在一起，雜亂無(wú)章的聊天，突然你感到無(wú)聊，你渴望安靜，你想一個(gè)人咀嚼內(nèi)心的悲與喜。 　　透過(guò)窗格，發(fā)著呆，走著神，搜索不到要附和的詞。那一刻，你明白了，這世間不缺一起品茗的人，缺的是一個(gè)與你同步的靈魂。 　　沒(méi)有了期望的懂，還是把故事留給自己吧！每個(gè)人都是一座孤島，顛沛流離，浪跡天涯。有時(shí)候，你以為找到了知己，其實(shí)，你們根本就是兩個(gè)世界的人。 　　花，只有在凋零的時(shí)候，才懂得永恒就是在落紅中重生；人，只有在落魄的時(shí)候，才明白力量就是在破土中崛起？. 　　因?yàn)榉纻?，因?yàn)榻?jīng)歷，我們學(xué)會(huì)了掩飾，掩飾自己內(nèi)心的某些真實(shí)，也在真實(shí)中，揚(yáng)起無(wú)懈可擊的微笑，解決一個(gè)又一個(gè)的困擾。 　　人生最容易犯的一個(gè)錯(cuò)誤，就是把逝去的當(dāng)作最美的風(fēng)景。所以，不要活在虛妄的世界，不要對(duì)曾經(jīng)存在假設(shè)，不要指望別人太多。 　　有些情，只可隨緣，不可勉強(qiáng)；有些人，只可淺交，不可入深；有些話，只可會(huì)意，不可說(shuō)穿。 　　或許，有這么一段情，陪你度過(guò)漫長(zhǎng)冰冷的寒冬；有那樣一個(gè)人，給你抑郁的天空畫上了溫暖的春陽(yáng)。 　　但時(shí)光，總會(huì)吹散很多往事，把過(guò)去一片片分割，移植到不同區(qū)域，并貼上標(biāo)簽，印著不同的定義，也定義著自己的人生態(tài)度。 　　正如莊子所說(shuō)：“唯至人乃能游于世不避，順人而不失己?！蓖庠诘氖澜?，只是一個(gè)形式，而你內(nèi)在的世界，才是真正的江山。