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1,亞硝酸鹽中毒診斷及救治,2019年5月,2,,基本概念 中毒機(jī)制 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 臨床診斷 一般治療 特效解毒治療 輔助治療 特效解毒藥應(yīng)用注意事項(xiàng),3,基本概念,食物中毒的定義：食物中毒屬于食源性疾病的范疇是指食用了被生物性、化學(xué)性有毒有害物質(zhì)污染的食品或者食用了含有毒有害物質(zhì)的食品后出現(xiàn)的非傳染性的急性、亞急性食源性疾患。 不屬于傳染病,4,,食物中毒的分類1.細(xì)菌性食物中毒2.真菌性食物中毒3.動(dòng)物性食物中毒（河豚、魚膽）4.化學(xué)性食物中毒（亞硝酸鹽、毒鼠強(qiáng)等）5.植物性食物中毒（毒蘑菇、蓖麻籽等）,5,引起食物中毒常見(jiàn)原因,食品生產(chǎn)、運(yùn)輸或保存等環(huán)節(jié)衛(wèi)生管理不當(dāng)，造成食品被微生物或其他有毒物質(zhì)污染。 食品消費(fèi)者因缺乏相應(yīng)知識(shí)或鑒別能力，誤食有毒動(dòng)植物。 違法使用工業(yè)原料或其他含有有毒物質(zhì)的原料生產(chǎn)和銷售假冒偽劣食品。 人為投毒,6,化學(xué)性食物中毒,被有毒有害的化學(xué)物質(zhì)污染的食品。 誤作為食品、食品添加劑、營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)化劑的有毒有害的化學(xué)物質(zhì)。 添加非食品級(jí)或偽造的或禁止使用的食品添加劑、營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)化劑的食品，以及超量使用食品添加劑的食品。 食物成分發(fā)生有毒化學(xué)變化的食品，如油脂酸敗。,7,亞硝酸鹽的作用,亞硝酸鹽是一種常見(jiàn)的物質(zhì)，是廣泛用于食品加工業(yè)中的發(fā)色劑和防腐劑。它有三方面的功能：一、使肉制品呈現(xiàn)一種漂亮的鮮紅色；二、使肉類具有獨(dú)特的風(fēng)味；三、能夠抑制有害的肉毒桿菌的繁殖和分泌毒素。,8,,亞硝酸鈉是工業(yè)用鹽，它是一種白色不透明晶體，略帶有淺黃色，外觀很像食鹽，熔點(diǎn)為271℃ 。亞硝酸鹽對(duì)人體有害，可使血液中的低鐵血紅蛋白氧化成高鐵血紅蛋白，失去運(yùn)輸氧的能力而引起組織缺氧性損害。亞硝酸鹽不僅是致癌物質(zhì)，而且攝入0.2～0.5 g即可引起食物中毒，3 ~5g可致死。,9,,而亞硝酸鹽是食品添加劑的一種，起著色、防腐作用，廣泛用于熟肉類、灌腸類和罐頭等動(dòng)物性食品。鑒于亞硝酸鹽對(duì)肉類脆制具有多種有益的功能，現(xiàn)在世界各國(guó)仍允許用它來(lái)腌制肉類，但用量嚴(yán)加限制。,10,,,亞硝酸鹽主要指亞硝酸鈉，亞硝酸鈉為白色至淡黃色粉末或顆粒狀，味微咸，易溶于水。外觀及滋味都與食鹽相似，并在工業(yè)、建筑業(yè)中廣為使用，肉類制品中也允許作為發(fā)色劑限量使用。,11,亞硝酸鈉的性質(zhì),亞硝酸鈉為白色至淡黃色粉末或顆粒狀，味微咸，易溶于水。外觀及滋味都與食鹽相似，并在工業(yè)、建筑業(yè)中廣為使用，肉類制品中也允許作為發(fā)色劑限量使用。,12,食鹽：白色晶體,工業(yè)鹽：略帶淺黃色的白色固體,亞硝酸鈉與氯化鈉的區(qū)別,氯化鈉是立方晶體，或是細(xì)小的結(jié)晶粉末，呈白色；而亞硝酸鈉則是斜方晶體，略帶有淺黃色，通過(guò)兩者外觀上的差異可對(duì)它們進(jìn)行初步鑒別。,13,如何鑒別亞硝酸鈉和食鹽？,外觀差異,14,在室溫時(shí)，稱取1g等量的亞硝酸鈉和氯化鈉分別置于小試管中，加2mL水使其溶解。由于亞硝酸鈉溶解時(shí)吸熱，一支試管中的溶液溫度顯著下降（5℃左右），且固體逐漸溶解，此為亞硝酸鈉的試管；另一支試管為氯化鈉的試管。,氯化鈉和亞硝酸鈉雖然都溶解于水，但是兩者溶解度卻大不相同。溫度對(duì)氯化鈉溶解的影響很?。欢鴣喯跛徕c極易溶于水，且溶解時(shí)吸熱，其在熱水中溶解得更快。,溶解性,15,食品中亞硝酸鹽允許限量標(biāo)準(zhǔn),2002年食品添加劑聯(lián)合專家委員會(huì)(JECFA)確定亞硝酸鹽每日攝入量(ADI值)按體重計(jì)為0.07mg/kg。我國(guó)一般人群膳食每人每日攝入量為3.2mg，以體重60kg計(jì)，每日攝入量為0~4.2mg，不超過(guò)JECFA的標(biāo)準(zhǔn)(60kg計(jì)為4.2mg)，處于安全水平。,16,表 我國(guó)食品中亞硝酸鹽的限量衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn),17,亞硝酸鹽引起的食物中毒,中毒機(jī)制 亞硝酸鹽為強(qiáng)氧化劑 低鐵血紅蛋白氧化成高鐵血紅蛋白，從而失去輸送氧的功能，致使組織缺氧，出現(xiàn)青紫而中毒。亞硝酸鹽的中毒量為 0.3～0.5g，致死量為3~5g。,18,中毒機(jī)理,亞硝酸鹽→血液→Fe+2氧化為Fe+3 → 高鐵血紅蛋白→組織缺氧→腸原性青紫中樞神經(jīng)受累，大腦皮層抑制 使血紅蛋白轉(zhuǎn)變?yōu)楦哞F血紅蛋白，失去攜氧功能，導(dǎo)致缺氧發(fā)生。 直接作用于血管,而引起周圍血管擴(kuò)張。,19,亞硝酸鹽食物中毒,食入亞硝酸鹽來(lái)源：①貯存過(guò)久的新鮮蔬菜、腐爛蔬菜及放置過(guò)久的煮熟蔬菜②剛腌不久的蔬菜（暴腌菜）含有大量亞硝酸鹽，尤其是加鹽量少于12％、氣溫高于20℃的情況下，可使菜中亞硝酸鹽含量增高，一般于腌后20天消失。③苦井水含較多的硝酸鹽，當(dāng)用該水煮粥或食物，再在不潔的鍋內(nèi)放置過(guò)夜后，則硝酸鹽在細(xì)菌作用下還原成亞硝酸鹽。,20,④食用蔬菜過(guò)多時(shí)，大量硝酸鹽進(jìn)入腸道，消化功能欠佳者，其腸道內(nèi)的細(xì)菌可將蔬菜中硝酸鹽轉(zhuǎn)化為亞硝酸鹽，且在腸道內(nèi)過(guò)多過(guò)快的形成以至來(lái)不及分解，結(jié)果大量亞硝酸鹽進(jìn)入血液導(dǎo)致中毒，出現(xiàn)青紫，稱為“腸源性青紫癥”。⑤腌肉制品加入過(guò)量硝酸鹽及亞硝酸鹽，或誤將亞硝酸鹽當(dāng)作食鹽加入食品。,21,急性中毒,原因多為： 1.將亞硝酸鹽誤作食鹽、面堿等食用。 2.摻雜、使假。 3.投毒。 4.食用了含有大量亞硝酸鹽的蔬菜，尤其是不新鮮的葉類蔬菜。,22,慢性中毒（包括癌變）,原因多為： 1.飲用含硝酸鹽或亞硝酸鹽含量高的苦井水、蒸鍋水。 2.食用硝酸鹽或亞硝酸鹽含量較高的腌制肉制品、泡菜及變質(zhì)的蔬菜。,23,臨床表現(xiàn),中毒發(fā)病急速。 輕者表現(xiàn)為頭暈、頭痛、乏力、胸悶、惡心、嘔吐，口唇、耳廓、指（趾）甲輕度紫紺，血中高鐵血紅蛋白含量在10％～30％。 重者眼結(jié)膜、面部及全身皮膚紫紺，心律快，嗜睡或煩躁不安，呼吸困難，血液中高鐵血紅蛋白含量往往超過(guò)50％。 嚴(yán)重者昏迷、驚厥、大小便失禁，可因呼吸衰竭導(dǎo)致死亡。 當(dāng)體內(nèi)高鐵血紅蛋白達(dá)到20%～40%就出現(xiàn)缺氧癥狀，達(dá)到70%以上可導(dǎo)致死亡。,24,臨床表現(xiàn)---體征,體征 指端紫紺,25,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)與高鐵血紅蛋白濃度有關(guān)； 與呼吸困難不成比例。,26,實(shí)驗(yàn)室檢查,高鐵血紅蛋白濃度測(cè)定高鐵血紅蛋白達(dá)血紅蛋白總量的百分比衡量中毒的程度： Met Hb＞10~15%時(shí)出現(xiàn)缺氧癥狀； Met Hb＞30%為中度中毒； Met Hb＞50%為重度中毒可導(dǎo)致死亡。 相關(guān)臟器功能檢查心肌酶、肝功能、腎功能等,27,臨床診斷,判定原則 按WS／T86—1996《食源性急性亞硝酸鹽中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》執(zhí)行。 ①符合流行病學(xué)特點(diǎn)，確認(rèn)中毒由亞硝酸鹽引起； ②臨床表現(xiàn)符合亞硝酸鹽中毒； ③剩余食物或嘔吐物中檢出超過(guò)限量的亞硝酸鹽； ④血液中高鐵血紅蛋白含量超過(guò)10％。,28,一般治療措施,催吐 洗胃 導(dǎo)瀉 留取嘔吐物送檢 重者行心電、血壓等檢測(cè),29,特效解毒治療---亞甲藍(lán),用法和用量： 治療亞硝酸鹽中毒用1%溶液5~10ml（1~2mg/Kg），稀釋于25%葡萄糖溶液20~40ml中，緩慢靜脈注射（10分鐘注完）。若注射后30~60分鐘發(fā)紺不消退，可重復(fù)注射首次劑量一次。3~4小時(shí)后，根據(jù)病情還可注射半量。若口服本品，可用150~250mg，每4小時(shí)1次。亞甲藍(lán)注射液：20mg/2ml，避光保存于陰涼處。,30,輔助治療,大劑量維生素C可直接將高鐵血紅蛋白還原； 故此美藍(lán)、維生素C、葡萄糖三者合用效果較好。 有意識(shí)障礙、昏迷者用阿片受體拮抗劑納洛酮治療可取得較好療效。 危重病人可輸新鮮血200～400毫升，必要時(shí)，可考慮采用換血療法。,31,亞甲藍(lán)---應(yīng)用注意事項(xiàng),腎功能不全者慎用 用藥注意：①不可作皮下、肌內(nèi)或鞘內(nèi)注射，以免造成局部壞死和中樞器質(zhì)性損害。②治療高鐵血紅蛋白癥，本品一日用量約120mg即可，重者可用2~3日，不需大量反復(fù)應(yīng)用。因本品排泄需要3~5日，大量反復(fù)應(yīng)用，可導(dǎo)致體內(nèi)蓄積而產(chǎn)生不良反應(yīng)。,32,亞甲藍(lán)---不良反應(yīng),靜脈注射劑量過(guò)大（500mg）或注射速度過(guò)快時(shí)，可引起惡心、腹痛、眩暈、頭痛、呼吸困難、血壓降低、心前區(qū)痛、心律失常、出汗和神志不清等，嚴(yán)重者有心肌損害（一般靜脈注射速度，稀釋后的溶液每分鐘2ml左右。一次注射劑量不得超過(guò)200mg，24小時(shí)總量不得超過(guò)500mg）。 用藥后，尿呈藍(lán)綠色，有時(shí)有尿路刺激癥狀，如尿道灼痛等。,33,附：高鐵血紅蛋白血癥,概念正常人血紅蛋白含二價(jià)鐵（Fe+2），與氧結(jié)合為氧化血紅蛋白，如血紅蛋白中Fe+2被氧化為三價(jià)鐵（Fe+3）時(shí)，稱為高鐵血紅蛋白（Met Hb）。 Met Hb氧親和力高，使氧不能釋放到組織，體內(nèi)Met Hb＞10%時(shí)，稱高鐵血紅蛋白血癥。,34,附：高鐵血紅蛋白血癥,獲得性高鐵血紅蛋白血癥由于藥物或化學(xué)物質(zhì)（如硝酸鹽和含硝酸鹽化合物、苯胺、磺胺等）引起血紅素鐵氧化；臨床癥狀嚴(yán)重度取決于Met Hb含量、發(fā)病速度及患者心、肺和造血系統(tǒng)對(duì)缺氧的代償能力。,35,附：高鐵血紅蛋白血癥,Met Hb＞15%時(shí)，常有腦缺血癥狀；達(dá)10%時(shí)可產(chǎn)生心悸、乏力、呼吸困難等缺氧表現(xiàn)； ＞60%時(shí)可出現(xiàn)虛脫、出汗、昏迷甚至死亡。 慢性型多表現(xiàn)發(fā)紺，缺乏全身癥狀。不能用心、肺疾病解釋的發(fā)紺，且吸氧無(wú)效者，應(yīng)考慮本病。,36,附：高鐵血紅蛋白血癥,輕癥患者（Met Hb20%~30%）不需特殊處理，停服有關(guān)藥物或脫離化學(xué)物質(zhì)接觸24~72小時(shí)后， Met Hb自行降至正常。 如Met Hb＞40%，應(yīng)給亞甲藍(lán)1~2mg/Kg，加入25%葡萄糖液20~30毫升緩慢靜注，如青紫未退可重復(fù)治療，維持治療可口服亞甲藍(lán)（60mg，3~4次/日）或維生素C（300~600mg/d）。注：參見(jiàn)于實(shí)用內(nèi)科學(xué) 第14版 下冊(cè) 2349頁(yè),