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護理員培訓之翻身扣背 壓瘡預防 無錫市第二中醫(yī)醫(yī)院雷春華 一 翻身叩背 目的 1 協(xié)助不能自行移動的患者更換臥位 減輕局部組織壓力 預防壓瘡的發(fā)生2 對不能有效咳痰的患者進行拍背 促進痰液排出 保持呼吸道通暢 3 減少并發(fā)癥的發(fā)生 如墜積性肺炎等 護工要求 1 衣帽整潔 指甲等符合要求2 儀表大方 舉止端莊 護理流程 評估患者 1 患者病情 體重 意識狀態(tài) 皮膚情況 活動能力 進食時間 心理狀況及配合程度 2 患者損傷部位 傷口情況 全身導管情況 有無手術(shù) 骨折和牽引 聽診痰鳴音3 評估患者心功能狀況 有活動性內(nèi)出血 咯血 氣胸 肋骨骨折 肺水腫 低血壓等 禁止拍背叩擊 環(huán)境要求 安全 舒適 整潔操作前準備 護工 著裝整齊 洗手 戴口罩病人 情緒平穩(wěn) 了解操作目的和配合方法用物 治療盤 聽診器 紙杯 漱口液 紙巾 彎盤 軟枕 手消毒液 翻身卡 護理流程 操作過程 1 攜用物至床旁 再次核對患者 雙重核對2 關閉門窗 必要時屏風遮擋3 固定床腳剎車4 松開床尾 妥善處置各種管路5 協(xié)助患者平臥 雙手放于腹部 雙腿屈曲6 將患者肩部 臀部移向護士一側(cè)的床緣7 一手扶患者肩 另一只手扶患者膝 將患者推向?qū)?cè) 使之背向護士 檢查皮膚受壓情況 8 協(xié)助患者將對側(cè)下肢伸直 近側(cè)下肢彎曲9 護士手指彎曲并攏 使掌側(cè)呈杯狀 以手腕力量自下而上 由外向內(nèi) 迅速而有節(jié)奏的叩擊背部10 指導患者有效咳嗽 用紙巾將痰液擦拭干凈 協(xié)助漱口 再次聽診痰鳴音11 用軟枕將患者背部和肢體墊好12 妥善固定引流管13 整理床單元14 交代注意事項 打開門窗 操作過程 圖示 一人翻身法 圖示 二人翻身法 圖示 三人翻身法 叩背排痰 扣背 01 目的 判斷手勢是否正確的方法 胸部叩擊時聽到 空空 的扣擊聲不是 啪啪 的拍打聲 操作要點 1 翻身前應評估病人的病情是否允許翻身 翻身間隔時間視病情和局部皮膚受壓情況而定2 一人翻身時 不可拖拉 以免擦破皮膚 兩人翻身時 動作要協(xié)調(diào)3 翻身時注意妥善安置各種管道 為手術(shù)病人翻身時 應先檢查傷口敷料 必要時先更換傷口敷料再翻身4 顱腦手術(shù)后病人翻身時應有人扶頭部 防止頸部扭曲引起顱內(nèi)壓增高 只能臥于健側(cè)或平臥 5 頸椎和顱骨牽引的病人翻身時 不可放松牽引 脊柱脊髓手術(shù)后 注意軸線翻身6 石膏固定或傷口較大的患者翻身后應注意將傷處放于適當位置 防止受壓7 翻身后注意保持病人的肢體處于功能位8 翻身后應嚴密觀察病人的生命體征 如生命體征變化較大 必要時應恢復原先體位 操作要點 9 背部從第十肋間隙 胸部從第六肋間隙開始向上叩擊至肩部10 力度適宜 叩擊時避開乳房 心臟和骨突部位 避開紐扣 拉鏈等部位11 每次以5 15分鐘為宜 應該在餐后2小時或餐前30分鐘進行12 有咯血 氣胸 肋骨骨折 肺水腫 低血壓者 禁忌背部叩擊 操作要點 二 壓瘡預防 定義 皮膚或皮下組織由于壓力 剪切力或摩擦力而導致的皮膚 肌肉和皮下組織的局限性損傷 常發(fā)生的骨隆突處 有文獻報道 一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為2 5 8 8 高達11 6 脊髓損傷患者的發(fā)生率在25 85 且8 與死亡有關 老年患者 發(fā)生率為10 25 是基礎護理工作的重中之重 也是評價護理工作質(zhì)量的重要指標 也是護理領域中的難題 2 側(cè)臥位 3 俯臥位 4 坐位 5 3 8 0KPa 6 7KPa 10KPa 人體小動脈端平均壓力4 3KPa 1 仰臥位 常見部位 壓力 持續(xù)時間 壓瘡 壓力 kPa 持續(xù)時間組織損傷9 331 2h局部缺血9 33 2h不可逆損傷32間歇性緩解輕微變化 壓瘡的特征 發(fā)生在骨隆突部位由于受壓引起深淺不一通常存在壞死組織邊緣硬而干燥疼痛不明顯 壓瘡好發(fā)人群 1 肥胖老人過高的體重會造成骨隆處承受較大的壓力 2 身體極度消瘦者 其骨隆處的皮下組織較薄 3 服用鎮(zhèn)靜劑的老人 藥物作用使機體活動減少 4 因躁動不安而被約束致使無法自行翻身的老人 5 嚴重營養(yǎng)不良 特別是蛋白質(zhì)和維生素極度缺乏或吸收障礙的老人 6 發(fā)熱 長期大小便失禁者 7 身體下垂部位水腫的老人 壓瘡預防護理 2 保持皮膚清潔 干爽 避免二便刺激 床單清潔 干燥 平整 無渣屑 壓瘡預防護理 壓瘡預防護理 4 合理選用減壓 降溫裝置 壓瘡預防護理 氣圈及泡沫墊在臨床上基本淘汰 壓瘡預防護理 5 營養(yǎng)支持 根據(jù)病情指導患者飲食 無特殊禁忌給高蛋白 高熱量 高維生素飲食飲食 不能進食可采取鼻飼或腸道外營養(yǎng) 現(xiàn)代護理的發(fā)展方向 防治結(jié)合 預防重于治療 謝謝傾聽