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肺移植 一 肺移植的歷史 1963年美國(guó)密西西比大學(xué)的JamesHardy和他的同事為一位58歲 左側(cè)肺門(mén)部鱗癌 對(duì)側(cè)肺氣腫的患者進(jìn)行了首例人類(lèi)肺移植 但患者僅存活了18天 此后的20年全世界共報(bào)道人肺移植40例 其中僅1例生存10個(gè)月 1983年多倫多小組為1例肺纖維化患者進(jìn)行了肺移植手術(shù) 獲得長(zhǎng)期生存 此后 肺移植有了快速的發(fā)展 截止至2002年 全世界施行了15000例肺移植手術(shù) 平均每年1400例 1979年北京結(jié)核病研究所辛育齡等進(jìn)行了2例肺移植手術(shù) 為國(guó)內(nèi)先例 但均因排斥反應(yīng)失敗 1995年北京安貞醫(yī)院陳玉平成功完成了我國(guó)第1例長(zhǎng)期生存的左單肺移植手術(shù) 全國(guó)現(xiàn)在至少有10多家醫(yī)院開(kāi)展了肺移植 包括北京 上海 廣州等城市 1978年來(lái)已開(kāi)展肺移植60多例 二 肺移植的適應(yīng)癥 成人單肺移植適應(yīng)癥 成人雙肺移植適應(yīng)癥 三 肺移植的禁忌癥 肺移植禁忌證 左心功能不全 射血分?jǐn)?shù) 45 有冠心病 不可逆的肝腎病變 特別是腎功能衰竭 內(nèi)生肌酐清除率 0 835m1 s 乙肝抗原 十 丙肝抗體 十 HIV 十 除基底細(xì)胞癌 皮膚癌除可手術(shù)治療效果又較好的外 2年內(nèi)有惡性病者禁忌 明顯的肺外全身性疾病又無(wú)法治療的 活動(dòng)性肺外感染 又不能治愈的 病人及家屬無(wú)法配合的 總之 有肺外嚴(yán)重病變 病人瀕臨死亡 病人及家屬難于配合治療的不適移植 相對(duì)禁忌證 出于技術(shù)的進(jìn)步 經(jīng)驗(yàn)的積累 過(guò)去認(rèn)為禁忌證的 有的已成相對(duì)禁忌證 需參考其他條件考慮 系統(tǒng)骨質(zhì)疏松癥事先要加以治療 嚴(yán)重的肌肉骨骼病 如駝背為相對(duì)禁忌證 現(xiàn)在用激素已不是禁忌證 但最好是 20mg d 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 體重 70 及 130 標(biāo)推體重 要事先調(diào)整好 乙醇 酒精 煙最少要禁用6個(gè)月 結(jié)核病需適當(dāng)治療 有敏感藥的 也不是禁忌證 長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)是手術(shù)禁忌證 因此時(shí)氣管支氣管中多已有感染 但在有力的抗感染治療下 已成為相對(duì)禁忌證 有真菌及非典型件分支桿菌感染的 如能有效地予以治療 也可以做 曾一側(cè)開(kāi)胸或正中胸骨切開(kāi)始肺移植造成困難 但不是禁忌 四 供體的選擇標(biāo)準(zhǔn) 1 供者年齡 55歲 既往無(wú)肺部疾病 胸部外傷及手術(shù)史 2 無(wú)全身性疾病 腫瘤和傳染病等 CMV抗體 一 HIV 一 HBsAg 一 3 支氣管鏡檢未見(jiàn)感染性分泌物 4 胸片正常 供肺大小 形態(tài)與受體肺相當(dāng) 5 供肺有良好的換氣功能儲(chǔ)備 復(fù)蘇期間吸氧FiO2100 PEEP5cmH2O時(shí)PaO2即可大于300mmHg 6 供受體ABO血型相同 五 肺移植術(shù)后的生存情況 肺移植的術(shù)后1 3 5年生存率為71 57 46 COPD患者進(jìn)行肺移植可取得較好的生存 COPD受體的1 3 5 10年生存率分別為79 9 62 4 46 8 33 7 雙肺移植受體的5年生存率達(dá)66 7 多倫多肺移植組報(bào)道的肺移植治療肺氣腫10年生存率為43 原發(fā)性肺高壓10年生存率則為59 活體肺葉移植術(shù)后1 3 5年生存率分別是70 54 45 六 主要并發(fā)癥 1 缺血再灌注損傷 IRI 15 20 的肺移植患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)缺血再灌注損傷 由此引起的死亡所占比例高達(dá)40 60 IRI的發(fā)病機(jī)理仍不很清楚 炎癥細(xì)胞的聚集和血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能障礙可能起著重要作用 臨床上表現(xiàn)為非心源性肺水腫和不明原因的漸進(jìn)性移植肺功能損害 大多于術(shù)后72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn) 治療上需要呼吸機(jī)支持 嚴(yán)重的需要使用體外膜肺 選擇合適的供肺和改善肺的保存能減少I(mǎi)RI的發(fā)生 2 排斥反應(yīng) 急性排斥反應(yīng)是肺移植術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥 大多數(shù)在1年至少發(fā)生1次 急性排斥反應(yīng)的臨床表現(xiàn)為呼吸困難 體溫升高 升高0 5 有意義 肺部浸潤(rùn)性改變 低氧血癥 白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等 但這些癥狀沒(méi)有特異性 診斷排斥反應(yīng)的金標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)支氣管鏡穿刺活檢 急性排斥反應(yīng)以血管外周及間質(zhì)單核細(xì)胞浸潤(rùn)為特征 并有氣道炎癥改變 急 慢性排斥反應(yīng)的鑒別以是否存在不可逆性的血管或氣道嗜酸性透明變?yōu)樘卣?慢性排斥反應(yīng)主要表現(xiàn)為慢性移植肺功能不全 發(fā)病機(jī)理不清 也沒(méi)有有效的預(yù)防手段 有效的治療措施是再次肺移植 3 感染 感染是肺移植后常見(jiàn)的并發(fā)癥和死亡原因 感染部位主要發(fā)生在下呼吸道 原因與呼吸道與空氣直接接觸 淋巴回流障礙和免疫抑制藥物的應(yīng)用有關(guān) 病原體包括細(xì)菌 霉菌 病毒 以細(xì)菌性肺炎多見(jiàn) 大多數(shù)經(jīng)靜脈給予抗生素能治愈 4 慢性移植體失去功能和細(xì)支氣管阻塞綜合征 BOS 慢性移植體失去功能是組織學(xué)上以細(xì)支氣管阻塞為特征的臨床病理綜合征 臨床表現(xiàn)為移植后3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間排除支氣管肺感染原因出現(xiàn)的進(jìn)行性嚴(yán)重呼吸困難 BOS是成人肺移植的主要死亡原因 在生存超過(guò)1年后 80 以上的死亡是肺的原因引起的 其中30 是由于支氣管阻塞 謝謝