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宮腹腔鏡聯(lián)合治療輸卵管阻塞進(jìn)展 解放軍208醫(yī)院主任醫(yī)師王麗博士 不孕癥是影響男女雙方身心健康和家庭幸福的實(shí)際問題 據(jù)聯(lián)合國1990年統(tǒng)計由于男性因素造成不孕占8 22 女性因素占25 37 雙方因素為21 38 近年來隨著性傳播疾病 宮內(nèi)感染 子宮內(nèi)膜異位癥的增多 女性不孕因素有增高的趨勢 一些發(fā)達(dá)國家統(tǒng)計甚至已超過40 輸卵管阻塞性不孕是女性不孕癥的主要原因 占女性不孕的1 3 也有人報道為40 60 輸卵管阻塞性不孕的治愈率達(dá)78 而傳統(tǒng)的檢查方法診斷準(zhǔn)確率低 治療作用有限 婦科內(nèi)鏡技術(shù)在輸卵管不孕的診療方面 取得了迅速的進(jìn)展 宮腹腔鏡聯(lián)合技術(shù)已成為診斷和治療不孕癥的金標(biāo)準(zhǔn)和首選方法 下面分幾方面介紹一下本專題的內(nèi)容 1 輸卵管閉塞的病因及病理形態(tài)有資料表明 在不孕癥患者約有10 20 的患者存在輸卵管近斷的阻塞 其中20 30 可能是由于生理性痙攣所致 大多數(shù)的情況下輸卵管內(nèi)造成的阻塞是由于組織碎屑或蛋白質(zhì)樣物質(zhì)的滯留所致 導(dǎo)致輸卵管近端閉塞的首位病理改變是輸卵管非特異性慢性炎癥 占67 02 其次是輸卵管管腔纖維閉塞和結(jié)節(jié)性輸卵管炎 各占11 54 再次為輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥 占6 60 輸卵管結(jié)核 輸卵管異物結(jié)節(jié)以及未見明顯病變者各占1 10 輸卵管中段和遠(yuǎn)端阻塞主要是由于輸卵管的炎癥引起 病理大多數(shù)是非特異性炎癥 子宮內(nèi)膜異位癥 纖維化改變 2 為什么采用宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)1 發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)的病變 導(dǎo)致子宮性不孕A 子宮畸形引起的不孕子宮和宮頸是從苗勒管衍化而來的 先天性苗勒管發(fā)育異常中80 將導(dǎo)致子宮縱隔畸形 縱隔組織是由富含膠原及少量細(xì)胞成份的肌纖維組成 其內(nèi)缺乏血管并且無內(nèi)膜生長 當(dāng)孕卵在該部位著床 可造成胎盤局部缺血或植入困難 導(dǎo)致習(xí)慣性流產(chǎn) 早產(chǎn) 甚至不孕 B 宮腔粘連引起的不孕宮腔粘連發(fā)病率逐年增加是引起不孕的重要原因 占繼發(fā)性閉經(jīng)1 7 占不孕癥的40 尤其在繼發(fā)于人工流產(chǎn)發(fā)病率明顯增高 C 子宮內(nèi)膜息肉 粘膜下子宮肌瘤摘除術(shù) D 宮內(nèi)異物的定位和取出干擾妊娠的宮內(nèi)異物特別是斷裂或 和 嵌頓的遺忘宮內(nèi)節(jié)育器 IDU 胎兒骨片 絲線接頭等處理使用有效 夏恩蘭等報道宮腔鏡子宮腔異物取出術(shù)是治療子宮內(nèi)膜鈣化的首選方法 只有宮腔鏡可以直接觀察到并取出殘留的胎骨 可代替?zhèn)鹘y(tǒng)的盲目刮宮和子宮切出術(shù) 未取凈嵌頓于基層的胎骨術(shù)后有可能妊娠 不必強(qiáng)求取凈嵌入基層的胎骨 以免發(fā)生子宮穿孔 E 發(fā)現(xiàn)宮腔的意外病變子宮內(nèi)膜結(jié)核 子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變甚至子宮內(nèi)膜癌 F IVF技術(shù)前必須的一項輔助檢查手段 胎骨殘留 2 發(fā)現(xiàn)盆腹腔內(nèi)的不孕因素卵巢疾病引起的不孕A 多囊卵巢綜合癥多囊卵巢綜合癥 PCOS 的傳統(tǒng)術(shù)式是卵巢楔形切除 術(shù)后?？烧T發(fā)排卵 但這種方法易發(fā)生卵巢周圍粘連 降低多囊卵巢綜合癥合并不孕癥的術(shù)后妊娠率 腹腔鏡手術(shù)術(shù)式簡單 損傷小 通過卵巢表面電灼打洞術(shù)即可達(dá)到促排卵的目的 據(jù)報道 多囊卵巢綜合癥經(jīng)腹腔鏡治療后排卵率可達(dá)92 PCOS合并不孕癥者術(shù)后妊娠率為84 在加用克羅米芬促排卵后 妊娠率可提高到89 有報道 卵巢表面電灼打洞術(shù)還有助于PCOS患者卵巢功能恢復(fù) 甚至包括雄激素分泌功能的恢復(fù) 而且經(jīng)過18到20年后三分之二的患者卵巢功能仍然保持正常 持續(xù)有排卵 B 卵巢腫瘤引起的不孕據(jù)報道 部分不孕是因卵巢腫瘤阻礙了輸卵管開口 卵子無法正常進(jìn)入所致 C 卵巢未破裂黃素化綜合征患者基礎(chǔ)體溫呈雙相 子宮內(nèi)膜呈分泌反應(yīng) 因此用基礎(chǔ)體溫測定和子宮內(nèi)膜的診刮及陰道脫落細(xì)胞檢查不能檢測出卵巢是否有真正的排卵功能 而結(jié)合腹腔鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)無卵泡破裂的痕跡 提高不孕因素的診斷率 D 慢性盆腔痛引起的不孕慢性盆腔痛是不孕因素之一 而子宮內(nèi)膜異位癥 盆腔粘連是導(dǎo)致慢性盆腔痛的重要因素 而腹腔鏡手術(shù)后慢性盆腔痛的緩解率可達(dá)80 以上 腹腔鏡為診斷內(nèi)異癥的必要檢查方法 特別是對不明原因不育或腹痛的患者應(yīng)首選腹腔鏡檢查給與明確診斷 由于內(nèi)異癥所致輸卵管梗阻較少發(fā)生 約為7 2 15 左右 因此內(nèi)異癥合并不孕癥患者腹腔鏡術(shù)后妊娠率較高 術(shù)后一年內(nèi)妊娠率可達(dá)48 66 左右 基于以上因素行宮腹腔鏡聯(lián)合檢查可以排除其它原因?qū)е碌牟辉?視頻演示一 3 診斷輸卵管阻塞常用的檢查方法輸卵管的通暢檢查是不孕癥研究的一項基本內(nèi)容 此種檢查常用方法包括輸卵管通氣 輸卵管通液術(shù)及輸卵管造影術(shù)等 各種方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)及實(shí)用價值 A 輸卵管通氣檢查診斷準(zhǔn)確率低 僅為45 50 所以 通氣試驗(yàn)不適宜作為輸卵管通暢性檢查的篩查方法 是現(xiàn)已經(jīng)被淘汰的方法 B 輸卵管通液檢查方法簡便易行 作為診斷輸卵管阻塞性不孕的一種初篩手段是必需的 但此種方法通暢程度靠推注感覺和進(jìn)水量大致估計 如注液后輸卵管積水或輸卵管卵巢積水內(nèi)可造成通暢假象 因此不能確定通暢或不通暢側(cè)別 同時也不能了解子宮及盆腔內(nèi)病變情況 誤診率較高 C HSG 子宮輸卵管造影 能快速顯示子宮腔形態(tài)及兩側(cè)輸卵管通暢程度 較精確地判定子宮及輸卵管內(nèi)病變的部位及性質(zhì) 可以發(fā)現(xiàn)某些盆腔疾患 如輸卵管周圍粘連 但其治療作用有限 D WHO1986年提議并推薦輸卵管通染液腹腔鏡檢查作為判斷輸卵管通暢度的方法 4 宮腔鏡在輸卵管阻塞性不孕診療中的作用 1 宮腔鏡輸卵管口插管加壓注藥術(shù) 使用宮腔鏡輸卵管口插管加壓注藥術(shù)的壓力為100mmhg左右 直接將液體注入輸卵管腔 使輸卵管腔部分粘連和輕中度阻塞得以分離 疏通 可以了解輸卵管絕育后復(fù)通術(shù)后的效果 宮腔鏡下通液可取代常規(guī)的輸卵管通液 宮腔鏡下既可檢查又起到治療的作用 還避免了放射線的照射 2 輸卵管間質(zhì)部或輸卵管腔插管疏通術(shù) 有學(xué)者提出阻塞物是輸卵管的分泌物和月經(jīng)周期中雌激素占優(yōu)勢時宮腔分泌物的反流 可以導(dǎo)致輸卵管不全或完全阻塞 如輸卵管壁無損傷 沖洗和導(dǎo)絲插入可使輸卵管重新通暢 有資料表明 造影顯示輸卵管近端阻塞的患者中約有1 4并無輸卵管阻塞 真性阻塞的患者行輸卵管插管通液 妊娠率31 9 但單純的宮腔鏡不能解決輸卵管腔外部和盆腔內(nèi)部的不孕因素 5 腹腔鏡在輸卵管阻塞性不孕治療中的作用 1 粘連松解術(shù) 盆腔炎 內(nèi)異癥手術(shù)后粘連等可以導(dǎo)致附件粘連 輸卵管卵巢粘連 輸卵管迂曲 打折 導(dǎo)致不孕 腹腔鏡手術(shù)可以松解粘連 使術(shù)后妊娠率達(dá)到81 0 2 輸卵管傘端成形術(shù) 炎癥后 輸卵管傘被纖維組織包裹 形成傘端的閉鎖和狹窄 在腹腔鏡下行傘端成形術(shù)后 可以提高妊娠率達(dá)50 3 輸卵管造口術(shù) 腹腔鏡下解除輸卵管的積水 提高妊娠率 但在有正常黏膜或黏膜皺褶中度衰減者術(shù)后妊娠率為44 0 而無皺褶或管內(nèi)黏膜粘連嚴(yán)重者術(shù)后妊娠率為0 因此 單獨(dú)的腹腔鏡手術(shù)受到了限制 4 腹腔鏡輸卵管吻合術(shù) 適用于輸卵管結(jié)扎術(shù)后要求復(fù)通的患者 先用美藍(lán)通液 確定結(jié)扎的部位 切除原輸卵管術(shù)后斑痕 用血管吻合線 間斷縫合2針 上下各一針 術(shù)后每天通液 注藥 防止再次粘連 術(shù)后復(fù)通率可達(dá)90 以上 高于開腹手術(shù) 視頻演示二 視頻演示三 視頻演示四 目前 腹腔鏡已成為現(xiàn)代婦科診斷與治療不可缺少的微創(chuàng)技術(shù) 對不孕癥的病因診斷有非常重要價值 除可準(zhǔn)確評價輸卵管的通暢情況 還能直視內(nèi)生殖器的形態(tài) 了解卵巢排卵功能以及盆腔內(nèi)有無炎癥 粘連及內(nèi)膜異位病灶等 同時可施行粘連松解術(shù) 輸卵管造口術(shù) 傘端成形術(shù) 但腹腔鏡對診治輸卵管近端的梗阻或管腔內(nèi)部病變效果不佳 此時依賴于宮腔鏡的聯(lián)合治療 6 宮 腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在輸卵管阻塞性不孕治療中的作用宮 腹腔鏡聯(lián)合手術(shù) 同時施行宮腔和腹腔兩種以上病變的診斷和治療 與單一內(nèi)鏡治療相比 聯(lián)合手術(shù)實(shí)現(xiàn)了兩種微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢互補(bǔ) 是目前最有效的治療方法 術(shù)中通過宮腔鏡經(jīng)輸卵管插管 分離粘連 疏通輸卵管 并注入美藍(lán)溶液 在腹腔鏡下動態(tài)觀察輸卵管的充盈和溢出情況 可以準(zhǔn)確判斷其通暢程度及梗阻部位 被公認(rèn)為最可靠的輸卵管通暢性檢查方法 文獻(xiàn)報道 二鏡聯(lián)合治療輸卵管梗阻 輸卵管復(fù)通率大大提高 宮內(nèi)妊娠率高達(dá)47 但仍存在術(shù)后再次粘連及梗阻的問題 宮腹腔鏡聯(lián)合治療輸卵管阻塞過程1 腹腔鏡檢查及手術(shù)過程采用經(jīng)氣管插管及靜脈復(fù)合麻醉成功后 用氣腹針形成氣腹 置入腹腔鏡依次檢查子宮 附件 直腸窩 盆腹膜以及大網(wǎng)膜 胃 腸 肝 膽等盆腹腔臟器 如術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔粘連直接行盆腔粘連松解術(shù) 見傘端積水 則行輸卵管造口術(shù) 并直接行通水術(shù)了解輸卵管通暢情況 2 宮腔鏡檢查及導(dǎo)絲插管術(shù)手術(shù)過程置入宮腔鏡后 觀察宮頸管及宮腔內(nèi)壁 輸卵管開口等情況 直視下指導(dǎo)宮腔鏡到達(dá)輸卵管開口 并將導(dǎo)引導(dǎo)管朝向輸卵管口 將頂端插入輸卵管口 注入美藍(lán)溶液 并用腹腔鏡觀察輸卵管傘端的溢出 如果傘端有溢出 證明輸卵管通暢 可結(jié)束手術(shù) 如果沒有看到傘端有液體溢出腹腔 必須從輸卵管近端置入內(nèi)管證實(shí)輸卵管堵塞 將有導(dǎo)絲的內(nèi)管置入導(dǎo)引導(dǎo)管 仔細(xì)運(yùn)動內(nèi)管 使有導(dǎo)絲的內(nèi)管逐步進(jìn)入子宮 輸卵管間質(zhì)部和峽部 除非遇到明顯的阻力 在腹腔鏡下可看到導(dǎo)絲進(jìn)入間質(zhì)部 顯示近端輸卵管或輸卵管峽部的特殊的弓 在腹腔鏡下用器械改變輸卵管位置或使變直可以有利于導(dǎo)絲置入 如遇到明顯阻力則停止 拔出輸卵管導(dǎo)絲 從內(nèi)管注入美藍(lán)溶液 觀察輸卵管情況 通液致輸卵管不全穿孔 視頻演示五 7 宮腹腔鏡聯(lián)合導(dǎo)絲治療輸卵管阻塞的并發(fā)癥和注意事項1 內(nèi)鏡聯(lián)合治療輸卵管梗阻 使得輸卵管復(fù)通率大大提高 宮內(nèi)妊娠率高達(dá)47 但仍存在著術(shù)后再次粘連及梗阻的問題 術(shù)后加用中藥輔助治療將促進(jìn)妊娠率的提高 但目前文獻(xiàn)報道較少見 2 輸卵管穿孔 發(fā)生的比率取決于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn) 導(dǎo)絲的質(zhì)量 3 該術(shù)式的手術(shù)時間選擇至關(guān)重要 月經(jīng)干凈后3 7天進(jìn)行 可以減少子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生 子宮內(nèi)膜較薄 視野清晰 縮短手術(shù)時間 和提高導(dǎo)絲插入成功的機(jī)會 減少并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)會 總之 治療輸卵管阻塞性不孕的目的是使輸卵管通暢 提高宮內(nèi)妊娠的機(jī)會 在內(nèi)鏡微創(chuàng)治療廣泛應(yīng)用的今天 如何選擇有效 損傷小 療效高的方法以及如何防止輸卵管阻塞疏通術(shù)后再次粘連問題是廣大醫(yī)務(wù)人員不斷探討的課題 祝愿患者生下健康的寶寶家庭幸福 最佳的辦法解決病人輸卵管阻塞的煩惱