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上消化道出血的護理 主要內容 概述護理評估護理診斷及合作性問題護理目標護理措施護理評價 學習重點與難點 學習重點上消化道出血病人的身體狀況 主要護理診斷及合作性問題 病情觀察及治療配合 學習難點上消化道大出血的病情觀察及治療配合 注意 學習過程中注重聯(lián)系解剖 病理生理等相關知識 運用分析 判斷 歸納及比較等方法 加深對身體狀況 護理措施的掌握 概述 概念及臨床特點常見病因 一 上消化道出血的概念 上消化道出血是指屈氏 Treitz 韌帶以上的消化道 包括食管 胃 十二指腸 胰 膽道病變引起的出血 以及空腸吻合術后的空腸病變出血 是臨床常見的急癥 上消化道大量出血一般指在數(shù)小時內失血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20 二 上消化道出血的病因 上消化道出血的常見病因消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張破裂急性糜爛出血性胃炎胃癌 二 上消化道出血的病因 1 上胃腸道疾病 1 食管疾病和損傷 2 胃 十二指腸疾病 3 空腸疾病 二 上消化道出血的病因 1 肝硬化 2 門靜脈阻塞 2 門靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂出血 二 上消化道出血的病因 3 上胃腸道臨近器官或組織的疾病 1 膽道出血 2 胰腺疾病 3 主動脈瘤 肝或脾動脈瘤破裂入食管 胃或十二指腸 4 縱膈腫瘤或膿腫破入食管 4 全身性疾病 血管性疾病 血液病 尿毒癥 風濕性疾病 急性傳染性疾病 應激性潰瘍 二 上消化道出血的病因 三 臨床表現(xiàn) 1 嘔血與黑糞 一般為 惡心 嘔血 黑糞 是上消化道出血的特征性表現(xiàn) 出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑糞 幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑糞 但出血量少而速度慢的幽門以上病變亦可僅見黑糞 而出血量大 速度快的幽門以下病變可因血液反流入胃而出現(xiàn)嘔血 三 臨床表現(xiàn) 2 失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn) 嚴重時呈休克狀態(tài) 頭暈 乏力 出汗 心悸 口渴 心率增快 血壓偏低 暈厥等 表現(xiàn)為面色蒼白 血壓下降 脈壓變小 呼吸急促 四肢濕冷 口唇發(fā)紺 心率加快 煩躁不安或神志不清 休克未改善時尿量減少 三 臨床表現(xiàn) 3 發(fā)熱 38 5 持續(xù)3 5天 4 氮質血癥 5 血象變化 護理評估 健康史身體狀況心理 社會狀況輔助檢查 健康史 重點詢問有無 消化性潰瘍 胃癌 肝硬化等病史損害胃黏膜的因素急性應激既往出血史及治療情況 身體狀況 癥狀1 嘔血與黑便2 失血性周圍循環(huán)衰竭3 發(fā)熱4 氮質血癥5 貧血體征 生命體征如體溫不升或發(fā)熱 呼吸困難 脈搏細弱 血壓迅速下降 脈壓變小 心率加快 心律不齊 心音低鈍 精神和意識狀態(tài)如精神疲倦 煩躁不安 表情淡漠 嗜睡 意識不清甚至昏迷 周圍循環(huán)狀況如貧血面容 皮膚發(fā)紺 肢體濕冷 頸靜脈充盈等 心理 社會狀況 恐懼 緊張 焦慮 煩躁 反復出血的病人產生悲觀情緒 輔助檢查 實驗室檢查 1 血象 測定紅細胞 白細胞 血小板計數(shù) 血紅蛋白濃度 網(wǎng)織紅細胞計數(shù) 血細胞壓積等 2 其他 肝 腎功能 糞便隱血試驗等 估計失血量及動態(tài)觀察有無活動性出血 判斷治療效果及協(xié)助病因診斷 胃鏡檢查 多在出血后24 48h內做急診胃鏡檢查 明確診斷及對出血灶進行止血治療 是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法 X線鋇餐造影檢查 在出血停止數(shù)天和病情基本穩(wěn)定后進行檢查 對明確病因亦有價值 治療要點 治療原則 補充血容量止血去除病因防治并發(fā)癥 補充血容量 立即查驗血型和配血 用生理鹽水 右旋糖酐或其他血漿代用品盡快補充血容量 盡早輸入全血 以改善 恢復和維持血容量及有效循環(huán) 止血 非食管胃底靜脈曲張破裂出血 1 抑制胃酸分泌藥物 常用H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑 如西咪替丁 雷尼替西 奧美拉唑等 2 內鏡直視下止血 3 手術治療 4 介入治療食管胃底靜脈曲張破裂出血 1 藥物止血 常用血管加壓素 生長抑素如奧曲肽 2 三 四 腔二囊管壓迫止血 3 內鏡直視下止血 4 手術治療 護理診斷及合作性問題 體液不足與上消化道出血有關 活動無耐力與失血后貧血 急性期禁食等因素有關 有受傷的危險與氣囊長時間壓迫食管胃底黏膜 氣囊阻塞氣道 血液或分泌物反流入氣管有關 恐懼與嘔血 黑糞等因素有關 潛在并發(fā)癥失血性休克 護理目標 病人組織灌注量改善 生命體征平穩(wěn) 乏力改善 活動耐力增加 食管胃底黏膜未因氣囊受壓而損傷 呼吸道通暢 無窒息 誤吸發(fā)生 恐懼減輕或改善 護理措施 一般護理病情觀察治療配合心理護理健康指導 一般護理 休息與體位 活動性大出血時 絕對臥床休息 病人取平臥位 下肢略抬高30度 以保證腦部供血 保持呼吸道通暢 嘔吐時頭偏向一側 避免誤吸 造成窒息 必要時用負壓吸引器清除氣道內的分泌物 血液或嘔吐物 及時給予吸氧 一般護理 飲食護理少量出血可適當進流質 大量出血者暫時禁食 出血停止后24 48h 給予溫涼流質 半流質及易消化的軟食 并應少量多餐 食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人 止血后限制蛋白質和鈉的攝入 一般護理 安全防范當有活動性出血時 病人應由護士或家屬陪同入廁或暫時改為床上排泄 病情觀察 病情監(jiān)測 觀察嘔吐物 黑糞的量 性質 次數(shù) 觀察生命體征 神志等 估計出血量及速度 觀察病人的全身癥狀 有無頭昏 口渴 乏力 心悸等癥狀 觀察靜脈充血情況 肢體溫度 皮膚和指甲的色澤 每小時的尿量 及時報告醫(yī)師并做好記錄 出血量的估計 繼續(xù)或再次出血的征象 反復嘔血 黑糞次數(shù)及量增多 或排出暗紅色甚至鮮紅色血便 伴腸鳴音亢進 在24h內經積極輸液 輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏 或經過迅速輸液 輸血后 中心靜脈壓仍在下降 繼續(xù)或再次出血的征象 血紅蛋白 紅細胞計數(shù)與血細胞比容繼續(xù)下降 網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高 在補液足量 尿量正常的情況下 血尿素氮持續(xù)或再次增高 原有脾大門靜脈高壓的病人 在出血后常暫時性縮小 如不見脾恢復腫大亦提示有繼續(xù)出血 治療配合 用藥護理 建立靜脈通道 遵醫(yī)囑盡快補充血容量 配合醫(yī)生實施止血治療 作好配血 備血及輸血準備 肝病導致出血者宜輸新鮮血 觀察治療效果及藥物不良反應 三腔雙氣囊管壓迫止血的護理 三腔二囊管 三腔氣囊管壓迫止血期的護理 1 經常抽吸胃內容物如新鮮血說明壓迫止血失敗 應適當調整2 病人感胸骨下不適出現(xiàn)惡心或頻繁早搏 應考慮是否有胃氣囊進入食道下端 擠壓心臟 應適當調整3 如提拉不慎 將胃氣囊拉出而阻塞咽喉部引起窒息 此時應立即將氣囊口放開或剪除三腔管放出氣體4 注意口鼻清潔 囑病人不要將唾液 痰液咽下 以免誤入氣管引起吸入性肺炎 每日2次向鼻腔滴少許石蠟油 以免三腔管粘附于鼻粘膜5 一般三腔管放置24小時后 食道氣囊應放氣15 30分鐘同時放松牽引 以暫解除胃底賁門壓力 然后再充氣牽引 以免局部粘膜受壓過久糜爛壞死6 出血停止后按醫(yī)囑定時從胃管內注入流質飲食 但必須確認為胃管后再注入 以免誤入氣囊 發(fā)生意外 心理護理 觀察病人的心理變化 解答病人或家屬的提問 幫助病人消除緊張 恐懼心理 保持穩(wěn)定情緒 更好地配合治療及護理 健康指導 疾病知識指導 幫助病人和家屬掌握上消化道出血的病因和誘因 預防 治療和護理知識 減少再次出血的危險 教會病人和家屬早期識別出血征象及應急措施 一旦出現(xiàn)異常應及時就診 健康指導 生活指導 指導病人保持良好的心境 避免長期精神緊張 合理安排休息與活動 注意飲食衛(wèi)生 攝入營養(yǎng)豐富 易消化的食物 避免過饑或暴飲暴食 避免粗糙食物 剌激性食物 或過冷 過熱 產氣多的食物 飲料等 護理評價 病人出血是否停止 生命體征平穩(wěn) 活動耐力是否增加 食管胃底黏膜是否因氣囊受壓而損傷 有無窒息 誤吸發(fā)生 恐懼是否減輕或改善 謝謝